3,283 ความรู้การช่วยเหลือและการปฐมพยาบาลผู้ป่วยที่ถูกพิษแมงกะพรุนกล่อง โดยสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ เฟซบุ๊กสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ

จากกรณีที่มผู้เสียชีวิตจากการถูกพิษของแมงกะพรุนกล่อง ที่เกาะพงันเมื่อเร็วๆนี้ วันนี้เราจึงนำวิธีการปฐมพยาบาลผู้ถูกพิษแมงกะพรุนกล่องมาฝากกันครับ
แมงกะพรุนกล่อง (Box jellyfish) เป็นหนึ่งในสัตว์มีพิษร้ายแรงที่สุดในโลก เพราะมีเข็มพิษอยู่ในเซลล์จำนวนล้านๆ เซลล์ มีหนวดที่ยาวมาก และใสจนแทบมองไม่เห็น บางตัวอาจมีความยาวถึง 3 เมตร พิษของแมงกะพรุนกล่อง มีพิษต่อหลายระบบในร่างกายทั้งเลือด เนื้อหนัง หัวใจ ประสาท ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง กล้ามเนื้อหน้าท้องและหลังเกร็ง เวียนหัว คลื่นไส้ ปวดหัว กระสับกระส่าย แน่นหน้าอก ส่วนใหญ่ผู้ได้รับพิษมักมีอาการปวดบริเวณแผล หรืออาจปวดไปทั่วร่างกายในบางราย อาจตายหรือจมน้ำก่อนใครจะช่วยทัน พิษของแมงกะพรุนจะทำให้บริเวณที่สัมผัสเป็นเส้นสีแดง คล้ายถูกแส้หรือถูกฟาดอย่างแรง
วิธีการช่วยเหลือและปฐมพยาบาล
1. ผู้ช่วยเหลือต้องแน่ใจว่าตัวเองปลอดภัยจากแมงกะพรุน
2. นำผู้บาดเจ็บขึ้นจากน้ำ หรือ ไปยังบริเวณที่ปลอดภัย
3. ให้ผู้บาดเจ็บอยู่นิ่งๆ เพื่อลดการยิงพิษจากแมงกะพรุน
4. ห้ามขัดถูบริเวณที่ถูกแมงกะพรุน
5. เรียกให้คนช่วย และโทร 1669 เรียกรถพยาบาลฉุกเฉิน ควรสังเกตประเมินอาการตลอดเวลา
6. หากหมดสติ ไม่หายใจ หรือไม่มีชีพจร ให้ทำการ CPR ทันที (** แก้ไขเพิ่มเติมข้อมูล โดยทั่วไปให้ทำ CPR ตาม guideline C-A-B แต่หากการจมน้ำ สำลักน้ำร่วมด้วยใช้หลัก A-B-C )
7. ล้างบริเวณที่ถูกพิษด้วยน้ำส้มสายชูบ้าน ความเข้มข้น 2-10 % นานอย่างน้อย 30 วินาที หากไม่มีให้ใช้น้ำทะเล
8. ใช้ถุงหมือหนา หรือแหนบคีบหนวดที่ยังติดอยู่ ห้ามใช้มือหยิบ
9. ให้ใช้วัสดุขอบเรียบ เช่น เปลือกหอย บัตร สันมีด ขูดเอาเมือกที่เหลืออยู่ออก
10. ในกรณีของแมงกระพรุนกล่อง ให้ใช้น้ำแข็งประคบลดอาการปวด หลังจากที่ล้างด้วยน้ำส้มสายชูแล้ว หรือใช้ผักบุ้งทะเลตำพอกที่แผล
11. นำส่งโรงพยาบาล
*** ข้อควรระวัง ***
-ห้ามใช้น้ำจืดล้าง เนื่องจากจะกระตุ้นเข็มพิษให้ทำงานมากยิ่งขึ้น ส่วนการใช้แอมโมเนียล้างจะยิ่งทำให้อาการปวดแย่ลง
-ห้ามถูหรือขยี้
-หลีกเลี่ยงการใช้เทคนิคพันรัดแน่นด้วยผ้ายืด

**ขอบคุณข้อมูลจาก
-ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลรามาธิบดี
-กองเวชศาสตร์ใต้น้ำและการบิน กรมแพทย์ทหารเรือ
-กรมทรัพยากรทางทะเลและชายฝั่ง

ข้อมูลจากเฟซบุ๊กสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ

3,220 Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest

Original article
N Engl J Med   June 11, 2015

ประชากรสามล้านคนในสวีเดนได้รับการฝึกฝนในการช่วยฟื้นคืนชีพ (cardiopulmonary resuscitation, CPR) ซึ่งอัตราการรอดชีวิตในกลุ่มคนที่มีภาวะหัวใจหยุดทำงานขณะอยู่นอกโรงพยาบาลยังคงเป็นคำถาม
ศึกษาโดยการวิเคราะห์ทั้งหมด 30,381 คนที่มีภาวะหัวใจหยุดทำงานขณะอยู่นอกโรงพยาบาลโดยมีผู้เห็นเหตุการณ์ในสวีเดนตั้งแต่ 1 มกราคม 1990 ถึง 31 ธันวาคม 2011 เพื่อตรวจสอบว่าการทำ CPR
ก่อนที่หน่วยการแพทย์ฉุกเฉิน (EMS) จะไปถึงและเพื่อดูว่าการทำ CPR ตั้งแต่แรกมีความสัมพันธ์กับการอยู่รอดหรือไม่
ผลการศึกษาพบว่าการช่วยฟื้นคืนชีพก่อนที่ EMS จะไปถึงมีความสัมพันธ์กับการอยู่รอดที่ 30 วันสูงเป็นสองเท่าของของการที่ไม่ได้ทำ CPR ก่อนที่ EMS จะไปถึง

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1405796

3,210 คู่มือแนวทางการปฏิบัติการฉุกเฉินทางน้ำและทางทะเล

โดยสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.)

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-หมวดที่ 1 แนวทางการป้องกันการป่วยเจ็บจากน้ำและทะเล
   Aquatic Safety and Prevention Guidelines
-หมวดที่ 2 แนวทางการช่วยชีวิตทางน้ำ
       Aquatic Rescue Guidelines
-หมวดที่ 3 แนวทางการดูแลผู้ป่วยเจ็บจากน้ำและทะเล
         Aquatic Casualties Care Guidelines
-หมวดที่ 4 แนวทางการลำเลียงและการส่งต่อทางน้ำ
     Aquatic Casualties Evacuation and
      Transportation Guidelines
-ภาคผนวก

ลิ้งค์ http://www.niems.go.th/th/DownloadFile.aspx?CateType=DataService&ContentId=25580514035925448

3,204 แนวทางการดูแลรักษาลิ้มเลือดอุดตันในปอด ในผู้ป่วยฉุกเฉิน

แนวทางการดูแลรักษาลิ้มเลือดอุดตันในปอด ในผู้ป่วยฉุกเฉิน 
(Management of massive and submassive pulmonary embolism in the emergency department)
โดย อ. นพ. ธนดล โรจนศานติกุล
เวชศ่สตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

ลิ้งค์ http://www.slideshare.net/sothep/ss-12053348

3,133 คู่มือการปฏิบัติงานกระบวนการรับแจ้งเหตุและประสานหน่วยปฏิบัติการออกให้การช่วยเหลือผู้เจ็บป่วยฉุกเฉิน

โดยศูนย์บริการการแพทย์ฉุกเฉินกรุงเทพมหานคร(ศูนย์เอราวัณ) สํานักการแพทย์ กรุงเทพมหานคร
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
-กระบวนการจัดบริการแพทย์ฉุกเฉิน
-แผนผังกระบวนการรับแจ้งเหตุและประสานหน่วยปฏิบัติการออกให้การช่วยเหลือผู้ป่วยฉุกเฉิน
-ขั้นตอนการปฏิบัติ มาตรฐานคุณภาพงาน และการติดตามประเมินผล เอกสารแบบฟอร์ม
-เอกสารอ้างอิง

ลิ้งค์ http://www.msd.bangkok.go.th/6guidework/4/2.pdf

3,128 สรุป Guideline CPR ภาษาไทย

โดย อ.นพ.ฉัตรกนก ทุมวิภาค
สาขาหทัยวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ลิ้งค์ คลิก

3,039 คู่มือแนวทางการปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉิน ด้วยอากาศยาน พ.ศ.2557

โดยสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
บทที่ 1 :  บทบาทของหน่วยบินสกายดอกเตอร์กับการปฏิบัติการแพทย์ฉุกเฉินทางอากาศในประเทศไทย
บทที่ 2 :  เกณฑ์วิธีการและแนวทางปฏิบัติการร้องขออากาศยานและชุดปฏิบัติการแพทย์ฉุกเฉินทางอากาศ
บทที่ 3 :  เอกสารสำหรับการปฏิบัติการฉุกเฉิน
บทท 4 :  แนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินที่เดินทางด้วยอากาศยาน
บทท 5 :  แนวทางปฏิบัติด้านความปลอดภัยขณะปฏิบัติการแพทย์ฉุกเฉินทางอากาศ
บทท 6 :  แนวทางการจัดตั้งชุดปฏิบัติการแพทย์ฉุกเฉนทางอากาศในระบบแพทย์ฉุกเฉิน

ลิงค์ http://www.niems.go.th/th/DownloadFile.aspx?CateType=DataService&ContentId=25571204025445042

3,035 หนังสือการปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล

หนังสือการปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล
(Interfacility Patient Transfer)
โดยสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ)

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
-บทนำ
-ระบบปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล (Interfacility patient transfer System)
-การจำแนกระดับความเฉียบพลันของอาการผู้ปวยในปฏิบัติการฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล (Levels of Patient Acuity for Interfacility Transfer)
-การบริหารทรัพยากรในปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่าง สถานพยาบาล
-การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินในปฏิบัติการฉุกเฉินในการส่งต่อผู้ป่วยระหว่างสถานพยาบาล
-การปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล รูปแบบพิเศษ

ลิ้งค์ http://www.niems.go.th/th/Upload/File/255712081158472567_mCQK5PohDF138Ds3.pdf

2,978 แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วย severe sepsis/septic shock 2557 (ฉบับร่าง)

สมาคมเวชบำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย
เนื้อหาโโยละเอียดประกอบด้วย
-บทนำ
-หลักการของแนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วย  severe sepsis และ septic shock
-กลยุทธในการดูแลรักษา
-Diagnosis of Sepsis and Severe Sepsis
-Early Recognition and Initial assessment
-Initial Septic workup การสืบคนเบื้องต้นในภาวะ sepsis
-Antibiotic therapy
-Source control
-Fluid therapy
-Vasopressor and inotropes
-Monitoring
-Respiratory support
-Renal Support
-Glycemic control
-Sedation
-Other supportive care ภาคผนวก

ลิ้งค์ Click

2,931 การแบ่งชนิดของโรคหืดกำเริบเฉียบพลัน

ในเวชปฏิบัติเราอาจไม่ค่อยได้แบ่งชนิดหรือลักษณะของการกำเริบเฉียบพลันในโรคหืด แต่พบว่ามีการศึกษาและแบ่งไว้
ซึ่งสามารถแบ่งโรคหืดกำเริบเฉียบพลันออกได้เป็น 2 ชนิด คือ
ชนิดที่  1: slow progression
-อาการกำเริบค่อยเป็นค่อยไป
-อาการแย่ลงในเวลามากกว่า 6 ชม. แต่มักเป็นวันหรือสัปดาห์
-พบ 80-90% ของผู้ป่วยที่มาห้องฉุกเฉิน
-ส่วนใหญ่เป็นผู้หญิง
-มักกำเริบจากจากการติดเชื้อทางเดินหายใจ
-อาการมักไม่รุนแรงเมื่อมา รพ.
-ตอบสนองต่อการรักษาช้ากว่า โอกาสนอน รพ. สูงกว่า
-กลไกเกิดจากการมีหลอดลมอักเสบ
-พบมี esosinophil ในเลือดสูง

ชนิดที่  2: sudden progression
-อาการกำเริบรวดเร็ว, อาการขาดอากาศหายใจ หรืออาจเรียกว่า brittle asthma หรือ hyperacute asthma
-อาการแย่ลงรวดเร็ว
-พบ 10-20% ของผู้ป่วยที่มาห้องฉุกเฉิน
-ส่วนใหญ่เป็นผู้ชาย
-มักกำเริบจากจากการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้, การออกกำลังกาย, สภาวะเครียดทางจิตใจ
-อาการมักรุนแรงเมื่อมา รพ.
-ตอบสนองต่อการรักษารวดเร็ว โอกาสนอน รพ. น้อยกว่า
-กลไกเกิดจากการมีหลอดลมตีบแคบ
-พบมี neutrotrophil ในเลือดสูง

Ref: http://www.bioline.org.br/pdf?cm05035

2,901 หลักในการหาสาเหตุของภาวะหัวใจหยุดเต้น (cardiac arrest) โดยการใช้ 5Hs และ 5Ts

5 Hs 
-Hypovolemia
-Hypoxia (Cerebral)
-Hyper / Hypokalemia
-Hypothermia
-Hyper/ Hypoglycemia
(บางอ้างอิงจะรวมเอา Hydrogen ion [เกี่ยวกับความเป็นกรดหรือ pH ของเลือด] เข้ามาด้วย)
5Ts 
-Tablets หรือ Toxins
-Tamponade, cardiac
-Tension pneumothorax
-Thrombosis coronary (myocardial infarction)
-Thromboembolism (pulmonary embolism)

Ref: หนังสือภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์ โดยราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย
http://quizlet.com/2752157/5-hs-an-5-ts-of-cardiac-arrest-flash-cards/

2,899 ข้อควรทราบเรื่องการใช้ epinephrine (adrenaline) ใน anaphylaxis

Epinephrine (adrenaline) เป็นยาที่เลือกใช้เป็นตัวแรกในการรักษาผู้ป่วยซึ่งเกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้รุนแรงเฉียบพลัน (anaphylaxis) กลไลในการรักษาคือการมีฤทธิ์กระตุ้นตัวรับ alpha 1 adrenergic ทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้นจากการหดตัวของหลอดเลือดแดงเล็กๆ (arteriole) และ precapillary sphincters ของอวัยวะต่างๆ โดยทั่วร่างกาย ส่วนผลของ beta1 จะเพิ่มอัตราการบีบตัวและความแรงของการบีบตัวหัวใจ ส่วนผลของ beta2 จะเกิดการขยายตัวของกล้ามเนื้อรอบหลอดลมทำให้หลอดลมขยายตัว ลดการอุดกั้นของหลอดลมและลดการบวมของเยื่อบุหลอดลม ลดการหลั่ง histamine, tryptase, และสารสื่อกลางการอักเสบอื่นๆ จากมาสเซลล์และเบโซฟิลล์ โดยมีข้อมูลหลักฐานของประโยชน์จากการใช้ epinephrine มากกว่า H1-antihistamines, H2-antihistamines, หรือ glucocorticoids ในการรักษาภาวะฉุกเฉินช่วงแรกของ anaphylaxis
การได้รับยาช้ามีแนวโน้มของความสัมพันธ์กับการเสียชีวิต ขนาดยาที่ให้คือ 0.01 มก/กก ในขนาดที่เจือจาง 1 : 1000 (ซึ่งคือขนาดที่บรรจุมาใน ampule ที่ใช้กันทั่วไป) สามารถให้ยาได้ขนาดสูงสุดไม่เกิน 0.5 มก. ในผู้ใหญ่ โดยการฉีดเช้ากล้ามเนื้อตรงบริเวณกึ่งกลางต้นขาด้านนอก หากไม่ตอบสนองต่อการรักษาสามารถให้ซ้ำได้ภายใน 5-15 นาที หากต้องให้ทางหลอดเลือดดำในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้เจือจางเป็น 1: 10,000 - 1: 100,000 หรือปริมาณยา 0.01-0.1 มก./ดล. และต้องมีการใช้เครื่องมือในการติดตามสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เพราะการให้ทางหลอดเลือดดำ มีความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียง เช่นหัวใจเต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้อหัวใจตาย ส่วนการให้ยาโดยไม่เจือจางจะทำในกรณีการช่วยฟื้นคืนชีพเท่านั้น ส่วนการฉีดใต้ผิวหนังจะทำให้เกิดการดูดซึมได้ช้าไม่เหมาะในการรักษาภาวะนี้

Ref: หนังสือภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์ โดยราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย
http://www.medscape.com/viewarticle/726456 

2,896 Early warning signs และ Modified early warning score (MEWS)

Early warning signs คือ การเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยที่มารับการตรวจรักษาและ/หรือต้องนอนพักรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลทุกคน เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลและเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงหรืออาการทรุดลง ที่อาจมีผลกระทบรุนแรง ถ้าการเฝ้าระวังมีประสิทธิภาพจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองต่ออาการเปลี่ยนแปลงนั้นอย่างรวดเร็ว สามารถช่วยให้ผู้ป่วยพ้นจากภาวะวิกฤติได้และปลอดภัย ลดอัตราการเสียชีวิตได้ ประหยัดค่าใช้จ่ายและทรัพยากรที่ต้องใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยหรือเป็นการตรวจจับ sign ที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการแย่ลง
ซึ่งมีเครื่องมือที่ช่วยประเมิน ที่ใช้บ่อยๆ และแพร่หลายทั่วโลก เช่น Modified early warning score (MEWS) เป็นแนวทางที่ใช้ง่ายในการช่วยให้แพทย์ พยาบาล ตลอดจนบุคลากรทางการแพทย์ ได้ให้การช่วยเหลือทางการแพทย์อย่างรวดเร็ว
โดยการประเมินระดับความรุนแรงของผู้ป่วยจากข้อมูลจากสรีระวิทยาของผู้ป่วย 5 อย่าง อันได้แก่ ความดันโลหิตตัวบน (systolic blood pressure), อัตราการเต้นของหัวใจ (heart rate), อัตราการหายใจ (respiratory rate), อุณหภูมิร่างกาย (body temperature) และระดับความรู้สึกตัว (level of consciousness) โดยการประเมิน AVPU score ที่ประเมินว่าผู้ป่วย alert หรือมีปฏิกิริยาต่อ voice, pain หรือ unresponsive
การประเมินแลัวมีคะแนนตั้งแต่ห้าขึ้นไปพบว่ามีการเชื่อมโยงกับความเป็นไปได้ที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตหรือการเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก ซึ่งสามารถอ่านรายละเอียดของการประเมิน MEWS ได้จากลิ้งค์ด้านล่างครับ

Ref: http://www.gotoknow.org/posts/366886
http://en.wikipedia.org/wiki/Modified_early_warning_score

2,893 Burch-Wartofsky-Score เพื่อประเมิน thyroid crisis

แบ่งคะแนนออกเป็น  4 หมวด ได้แก่ ไข้  อาการทางระบบประสาท  ระบบทางเดินอาหาร ระบบหลอดเลือดและหัวใจ และการมีหรือไม่มีปัจจัยชักนำ
โดยถ้า 45 คะแนนขึ้นไปมีความเป็นไปได้สูง, 25–44 น่าจะเป็น, ถ้าต่ำกว่า 25 ไม่น่าจะเป็น

1. อุณหภูมิ (การมีไข้) 
-น้อยกว่า 37.7 °C  5 คะแนน
-37.8 - 38.3 °C      10 คะแนน
-38.4 - 38.8 °C 15 คะแนน
-38.9 - 39.4 °C   20 คะแนน
-39.5 - 39.9 °C 25 คะแนน
-ตั้งแต่  40 °C 30 คะแนน

2. อาการทางระบบประสาท
-ไม่มี     0 คะแนน
-เล็กน้อย (กระสับกระส่าย)   10 คะแนน
-ปานกลาง (สับสนเฉียบพลัน, อาการทางจิตเวช, ภาวะง่วงซึมอย่างมาก)  20 คะแนน
-รุนแรง (ชัก, ไม่รู้สึกตัว) 30 คะแนน

3. อาการทางระบบทางเดินอาหาร-การทำงานของตับ
-ไม่มี      0 คะแนน
-ปานกลาง (ท้องเสีย คลื่นใส้อาเจียน)   10 คะแนน
-รุนแรง (ภาวะเหลืองที่ไม่สามารถอธิบายได้)    20 คะแนน

4. ระบบหัวใจและหลอดเลือด
-มีภาวะหัวใจเต้นเร็ว
   90 - 109 / นาที 5 คะแนน
   110 - 119 / นาที 10 คะแนน
   120 - 129 / นาที 15 คะแนน
   130 - 139 / นาที 20 คะแนน
   ตั้งแต่ 140 / นาที 25 คะแนน
-ภาวะหัวใจล้มเหลว
   ไม่มี 0 คะแนน
   เล็กน้อย (ขาหรือเท้าบวม)   5 คะแนน
   ปานกลาง (มี crepitation ที่ชายปอดสองข้าง) 10 คะแนน
   รุนแรง (น้ำท่วมปอด)   15 คะแนน
-มี AF
   ไม่มี    0 คะแนน
    มี        10 คะแนน
ประวัติช่วยสนับสนุนหรือมีปัจจัยชักนำ
   ไม่มี    0 คะแนน
    มี       10 คะแนน

2,869 วันหยุดสบายๆมาเรียน drip SK กัน กะปิคุง แห่ง Thaiclinic.com

เนื่องจากว่าเค้าเคยอยู่โรงพยาบาลต้นทาง ก็เคยให้ SK แล้วพอมาอยู่ ปลายทาง ก็รับ refer/ consult fast track   ก็ขอแชร์ประสบการณ์ละกันงับๆ

เคสเดิมที่เคยโพสไปเมื่อปีที่แล้ว  เอามาสอน

พี่ๆมี comment อะไรเพิ่มเติมได้นะฮับ


ชายไทย คู่ อายุ 73 ปี

CC: เจ็บแน่นหน้าอก 2 hr ก่อนมาโรงพยาบาล

2 ชั่วโมงก่อน  แน่นหน้าอก คล้ายถูกของทับ ตรงกลาง ร้าวไปที่คอทั้งสองข้าง  ขณะกำลังเดินอยู่บ้าน  ใจสั่น คลื่นไส้อาเจียน  หน้ามืดไม่หมดสติ   แน่นประมาณ 30 นาที   ps 8/10

HT   ขาดยามา 5 เดือน
สูบบุหรี่  20 pack-year

V/S  BP 160/100 mmHg  , PR 60/min  , T 36.3 C  ,RR 19/min  SaO2 98% room air

A Thai elderly man , good consciousness , not pale , no jaundice
HEENT : no icteric sclerae , not pale conjunctivae
Heart : JVP not engorge ,normal S1,S2 no murmur , no S3 gallop
Lung : normal breath sound , no adventitious breath sounds
Abdomen : soft , not tender , no hepatosplenomegaly
Extremities : no edema

Dx STEMI inferior wall

เมื่อ STEMI มาถึงโรงพยาบาล  ก็จะแบ่งออกเป็น 2 ทางคือ  โรงพยาบาลที่มีศักยภาพทำ PCI กับ โรงพยาบาลที่ไม่มีศักยภาพในการทำ PCI

- โรงพยาบาลที่มีศักยภาพทำ PCI ได้ให้เลือกทำ PCI ก่อน

- โรงพยาบาลที่ไม่มีศักยภาพในการทำ PCI ก็ให้ดูว่าสามารถส่งไปห้อง CATH LAB ภายใน 120 นาที หรือเปล่า ( เวลานับตั้งแต่คนไข้เข้าประตูโรงพยาบาล  ติดต่อรีเฟอร์  จนกระทั่งล้อหมุน ภายใน 30 นาที   และใช้เวลาเดินทางให้น้อยกว่า 90 นาที  เผื่อเวลาสำหรับการเตรียมคนไข้ที่ ER ของโรงพยาบาลที่รับรีเฟอร์ prep skin site ที่จะ approach เวลาทำ PCI )

-  ถ้าโรงพยาบาลที่ไม่สามารถ refer ได้ภายใน 120 นาทีก็ควรจะมีระบบรองรับให้ drip SK ได้  (*ให้คิดเสมอว่า อย่ากลัวที่จะให้แล้ว bleed แต่ควรกลัวที่จะไม่ให้แล้วเกิด mortality  *)

- โรงพยาบาลชุมชนที่มีโรงพยาบาลแม่ข่าย ไม่ available PCI ตลอด 24 ชั่วโมง  ก็ควรจะมีช่องทางให้  fibrinolytic ได้เมื่อห้อง CATH ปิด

At ER

- ทำระบบให้สามารถทำ ECG ในผู้ป่วยที่มาด้วย chest pain ที่มา ER ให้ได้ ภายใน 10 นาที   Angry

- หลังจากนั้นก็ควรทำระบบให้มีแพทย์อ่าน ECG ได้เร็ว    Undecided

เวลาปรึกษาเคสที่สงสัย STEMI

- เพื่อให้การ consult รวดเร็ว    สิ่งที่ฝั่งรับรีเฟอร์อยากรู้เพื่อให้ "สั้นและกระชับ" มีเพียงแค่   "Onset" กับ  "รูป ECG ที่ยืนยันว่าเป็น STEMI" แค่นั้น

อย่างอื่น  typical chestpain หรือเปล่า ,เจ็บยังไง  เจ็บตรงไหน  ร้าวไปคอ  เหงื่อแตกใจสั่น , risk factor บลาๆ เป็นผมไม่อยากรู้อ่ะ  น้ำท่วมทุ่ง ผักบุ้งโหรงเหรง  ST ยกก็คือยก  Undecided

- ทีนี้พอปลางทาง รับ ECG ไม่ว่าจะส่งมาทาง line หรือทาง fax ก็จะผ่าน intern, resident==> fellow ==> staff ก็ตามแต่  รับเสร็จก็ส่ง ECG ลงไปใน line consult กันเป็นทอดๆ   กว่าจะถึงมือคนที่สั่งการรักษาได้มันก็ช้า อย่างน้อย 10-20 นาที  กว่าจะอ่าน  กว่าจะโหลดรูป อะไรอีก   Embarassed

- ดังนั้นฝั่งต้นทาง (รพช.) ก็ควรต้องอ่าน ECG STEMI ให้ได้ในระดับหนึ่ง  เพื่อให้ manage ได้เร็วมากขึ้น  เพื่อที่จะได้ไม่ต้องรอ consult   ECG ที่ควรจะอ่านได้

เนื่องจากเวลาสำคัญมาก  ทุกนาทีที่ผ่านไปคือกล้ามเนื้อหัวใจที่ตาย  โดยเฉพาะ 2 ชั่วโมงแรก ให้ SK จะดีมากถ้าให้ที่รพช.ได้

เมื่อรู้ว่าเป็น STEMI 

ถึงตอนนี้ แนวทางก็จะแบ่งออกเป็นสองทาง  "ให้ fibrinolytic"  หรือ  "refer" ให้ดูเป็นเคสๆไป

- เคสที่น่าจะ refer :
      - ถ้าใช้เวลาติดต่อ refer และรถออกได้ใน 30 นาที และ  เดินทางได้ใน 90 นาที และห้อง CATH เปิดได้ทันทีที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล  (ไม่ใช่ส่งมาตีสามแต่ดึกๆห้อง cathปิดอยู่ ให้ SKที่รพช.น่าจะดีกว่า )  Undecided
      - ถ้า  onset ชั่วโมงหลังๆ  ยิ่งนานไปจาก  2 ชั่วโมงแรกมากเท่าไหร่ ยิ่งควร refer(เช่น onset 10 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ก็  referไปทำ PCI ดีกว่าถ้าไม่ไกลมาก)
      -  อายุ > 75 ปี
      - cardiogenic shock ยกเว้นถ้าใช้เวลาเดินทางนานมาก เช่น เดินทาง 3 ชั่วโมงข้ามจังหวัด  ถ้าเป็นอย่างนี้ให้พยายามเอา BP ให้ขึ้นแล้ว drip SK ก่อน   Undecided  เชื่อเถอะ guideline applied ไม่ได้ทุกที่ในประเทศไทย
      - ถ้ามี contraindication for fibrinolytic (แต่ถ้าระยะเวลาเดินทางไปทำ PCIไกลมากมาก เช่น ใช้เวลาเดินทางนาน 3 ชั่วโมง ฉีด Enoxaparin 1 dose ก่อน refer ยังดีกว่าไม่ให้อะไร  อันนี้นอก guideline) Smiley

- เคสที่น่าจะให้ Fibrinolytic agent :
      -    มาเร็วมาก ยิ่งภายใน 2 ชั่วโมงยิ่งน่าใช้
       -    อายุ < 75 ปี  Cheesy
       -    ไม่มี contraindication for fibrinolytic
      -    ใช้ระยะเวลาในการเดินทางไปทำ PCI นานมาก

- สำหรับสถานที่ที่สามารถส่งไปทำ PCI ได้ภายใน 120 นาที  ในส่วนของการ refer ทำระบบอย่างไรให้รถรีเฟอร์ไม่ต้องรอนาน   ทันทีที่สั่ง refer ไปได้ทันที   (ไม่ต้องรอเปลี่ยนเวร รอเติมน้ำมัน รอโน่น นี่ นั่น)

ทีนี้ในส่วนของการ drip SK ทำอย่างไรให้ทำงาน  "ง่าย"  และ "เร็ว" ที่สุด ควรต้องมี "คำสั่งการรักษาสำเร็จรูป" , "check list contraindication" ,"ใบ counselling"  เตรียมไว้เป็นชุดเย็บไว้
 เวลาสั่ง drip SK ก็เซ็นชื่อ อย่างเดียว  ที่เหลือ ให้ระบบทำงาน

แล้วก็ควรจะมีใบนี้ป้องกันตัวเองด้วยในระดับหนึ่ง

อันนี้ก็คงรู้กันอยู่แล้วงับๆ  Grin

Initial Management

- ASA (gr V)  oral  เคี้ยวแล้วกลืน (ISIS-2)

- clopidogrel 300 mg oral load ในอายุ < 75 ปี    (ส่วนอายุมากกว่า 75 ก็ไม่ต้อง load) (CLARITY-TIMI 28 )  มีตัวเลือกเดียว
 Wink
 (ส่วน prasugrel ,ticagrelor ใช้ในกรณี PCI ไม่ใช้ใน fibrinolytic เพราะไม่มีข้อมูล)  Undecided

- O2  ไม่ต้องให้ในกรณี O2sat > 90%  เพราะการให้ oxygen เพิ่ม coronary vascular resistant  ให้เมื่อ O2sat < 90%

- Nitrate (NTG , isordil) ส่วนตัวจะสอนน้องว่าไม่ให้    เพราะกลัวว่าน้องจะใช้ในเคสที่มี contraindication คือ  ได้กิน Sildenafilก่อนมา ,  hypotension ,bradycardia , right ventricle infarction :ซึ่งต้องระวังในกรณีของ inferior wall STEMI ทีนี้ถ้าอ่าน wall ไม่แม่นก็จะแนะนำว่าอย่าให้เลย   Embarassed

-  ถ้าคนไข้ pain แนะนำให้ใช้  Morphine พยายามให้คนไข้ pain น้อยที่สุด

-  พยายามเปิด IV หรือ on saline lock แขนซ้าย   เพราะจะได้ง่ายต่อการทำ PCI หลังจากให้ SK

ก่อนจะ drip SK ก็ควรมี monitor  ECG  . BP q 15 min

เตรียมเครื่อง defibrillator ไว้ข้างเตียงในสภาพพร้อมใช้งาน

SK ผสม อย่าให้มีฟอง เพราะมันจะลด efficacy ของยา

ทีนี้ก็เวลาที่ drip SK เราก็ควรจะ monitor เอาไว้ เพราะระหว่าง drip ก็เกิด arrhythmia ได้   อย่างคนนี้ระหว่าง drip SK ไปได้สัก 10 นาที  BP ก็ drop จาก bradycardia (ถ้าเป็น inferior wall แล้วเป็น sinus bradycardia , first degree AV block , second degree AV block morbitz I)  บางทีมันเป็น vagal reflex (benzold jarish reflex) ก็แค่ฉีด atropine แล้ว drip SK ต่อ   Undecided

ช่วงตอนหลังๆของ VDO จะเห็นว่า ST มันก็ยกน้อยลง  pain น้อยลง Vital signs stable แสดงว่าหลอดเลือดเปิดล่ะ

 Drip SK 

เนื่องจากว่าเห็น สปสช. กำลังติดต่อบริษัทยา เพื่อที่จะเปลี่ยนไปใช้ TNK  เร็วๆนี้ก็อาจให้เป็น TNK แทน  ซึ่งปัญหาก็น่าจะน้อยลงเพราะให้เป็น bolus dose ให้เสร็จก็  referเลย

แต่เนื่องจากตอนนี้ยังเป็น SK อยู่ก็ใช้ไปก่อน

-  พยายามให้ SK อยู่ในจุดที่สามารถ access ได้ง่ายนอกเวลาราชการ  จะได้ไม่ต้องตามห้องยามาเปิดกุญแจห้อง   สต็อกยาไว้ประจำจุดที่ ER อย่างน้อยสำหรับผู้ป่วย 1 คน

- monitor โดยการเฝ้า  30-60 นาทีนี้  อย่าเพิ่งไปไหน    เตรียมเครื่อง defibrillator ไว้ข้างตัวคนไข้     ทันทีที่  VF ก็ defibrillation แล้ว  ไม่ต้องใส่ ETTถ้าคนไข้ตื่น   เราก็ drip SKต่อได้ไม่ต้องหยุด   Grin

-ถ้า คนไข้ post cardiac arrest > 10 นาที  ก็เป็นแค่ relative contraindication นะ  ก่อน drip ก็ประเมินว่าขณะ CPR trauma เยอะไหม ,มี Fracture ribs ไหม ,มี pneumo thorax ไหม , ETT มี bleed ไหม

-   อย่าพยายามทำหัตถการ แทง central line ใส่ internal pacemaker หรือแม้แต่การส่ง  CXR (ถ้าจะ CXR แนะนำให้ portable) ที่จะมีผลที่ทำให้เกิดการ delay การให้ SK   Shocked

-   ถ้าคนไข้ asystole ก็อย่าเพิ่ง CPR ให้ defibrillation ก่อน  ( เพราะอาจจะเป็น fine VF ก็ได้  เพราะเจอfine VFมากกว่า asystole ในผู้ป่วย STEMI)

-  ถ้าคนไข้เป็น inferior wall STEMI ==> sinus bradycardia , 1st degree AV block , second degree AV block mobitz I และ BP drop พวกนี้เป็น vagal tone จาก benzold jarish reflex อาจลองให้ atropine ดูก่อนได้   หรือถ้าแปะ external pacemaker ก็ไม่ได้ผิดอะไร   Undecided

-  ถ้าคนไข้เป็น anterior wall STEMI ==> 2nd degree AV block mobitz II , 3rd degree AV block  ก็แปะ external pacemaker แล้ว drip SK ต่อ   Wink

-  ถ้าคนไข้เป็น RV infarct (V3R ,V4R elevation) ให้ IV fluid bolus

- ถ้า Cardiogenic shock ใน STEMI เวลาให้ fluid ค่อยๆ challenge ทีละ 100  ml แล้ววัด BP จนกว่าจะเริ่มมี lung crepitation หรือเหนื่อย  แล้วค่อยให้ dopamine , levophed รพช. ให้อะไรมาก็ได้ไม่ว่ากัน   Shocked

- ถ้าเจอ PVC , AIVR  ไม่ต้องทำอะไร

- ถ้าเจอ , non-sustain VT (VT < 30 sec) ก็ไม่ต้องทำอะไร

- ถ้าเจอ sustain VT (VT > 30 sec) ก็ตาม algorithm ACLS

 gapi-adjunctive.jpg
- ในกรณีที่ส่งไปไม่ได้ภายใน 3-24 ชั่วโมง เช่น  น้ำท่วม  ภูเขาถล่มขวางทางไว้  ติดเกาะไม่มีเรือเข้าฝั่ง  อยู่บนเขาต้องส่งโดยเฮลิคอปเตอร์แต่ลมฟ้าอากาศไม่ดี   ก็ให้ Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 hr ถ้า eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 ก็ลด dose เหลือ OD   เริ่มให้ก่อน 48 ชั่วโมงหลัง drip SK  จนกระทั่งถึงเวลา refer หรือ ถ้า discharge ไปก่อนก็ให้ 8 วัน  , ส่วน fondaparinux (OASIS-6) ไม่ค่อยอยากให้ใช้ เพราะเกิด stent thrombosis ได้มากกว่า

 หลัง drip SK 

- ECG post SK ที่ 0 , 30 , 60 ,90 นาที

- ถึงตอนนี้เราก็ควรส่งไปทำ PCI ให้ SK แล้ว success  โทรรีเฟอร์ แต่ไม่ต้องรีบมาก  มีเวลาภายใน 3-24 ชั่วโมง  เพราะ patency TIMI flow 2-3 ของ SK แค่ 60% แต่ถ้าเอาเฉพาะ TIMI flow 3 ก็จะเหลือแค่ 30%  ดังนั้นก็พยายามส่งไป PCI ให้หมด  หรือถ้า Fail ก็รีบหน่อยส่งไป PCI ให้เร็ว   Grin

- ในกรณีที่ส่งไปไม่ได้ภายใน 3-24 ชั่วโมง เช่น  น้ำท่วม  ภูเขาถล่มขวางทางไว้  ติดเกาะไม่มีเรือเข้าฝั่ง  อยู่บนเขาต้องส่งโดยเฮลิคอปเตอร์แต่ลมฟ้าอากาศไม่ดี   ก็ให้ Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 hr ถ้า eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 ก็ลด dose เหลือ OD   เริ่มให้ก่อน 48 ชั่วโมงหลัง drip SK  จนกระทั่งถึงเวลา refer หรือ ถ้า discharge ไปก่อนก็ให้ 8 วัน  , ส่วน fondaparinux (OASIS-6) ไม่ค่อยอยากให้ใช้ เพราะเกิด stent thrombosis ได้มากกว่า  Grin
 
- ACEI ให้ภายใน 24 ชั่วโมง ให้ได้ทุกตัว  (ตาม SAVE (Captopril) ,TRACE (Trandolapril), AIRE (Ramipril)) พยายามให้ทุกเคส  (ตาม clinical trials Cr > 2.5 เป็น exclusion) ก็ให้ทุกเคส ถ้าไม่มี contraindication  Grin

- ARB เมื่อ intolerate ต่อ ACEI (VALIANT) แต่เป็น non-inferiority trial

- betablocker ก็ให้ภายใน 24  ชั่วโมง ให้ได้ทุกตัว ถ้า uncomplicated ให้ atenolol (GUSTO-I),propranolol(BHAT)ก็ยังใช้ได้
      ถ้าคนไข้เป็น COPD ก็พยายามให้ beta1 selective betablocker (metoprolol)
      ถ้ามี LV dysfunction ก็ให้ betablocker ที่รักษา LV dysfunction ได้ (carvedilol (CAPRICORN) , metoprolol succinate XR , bisoprolol  )  Grin
      ถ้า Peripheral arterial disease ก็ให้ low dose แล้ว titrate เอา   Grin
      ถ้ามี contraindication สำหรับ betablocker ก็อย่าลืมพิจารณาอีกครั้งเมื่อจะ discharge ว่ายังให้ได้อีกใหม่ได้ไหม คือพยายามหาเรื่อง "ให้" ให้ได้  Grin

- Aldosterone antagonist (ตาม EPHESUS (eplerenone)) แต่เราก็ใช้ aldactone (25-50 mg) OD  (exclusion criteria Cr > 2.5 , K > 5 )  Grin

- Statin  ตาม guideline ให้เป็น High intensity Statins ตอนนี้มีแต่ Rosuvastatin 20 mg/day , Atorvastatin 80 mg/day แต่บัตรทองรักษาโรคถูกก็ให้ Simvastatin 40 mg/day (ซึ่งเป็น moderate intensity)  Grin

- ยานอนหลับ, ยาระบาย

- keep blood sugar < 180 mg%

- ห้ามให้  steriods , NSAIDs

- lipid profile เจาะภายใน 48 hr นับจาก onset ถ้าหลังจากนี้มันจะ false low ได้  เจาะอีกที โน่น -->  8 wks

- correct K > 4 , Mg > 2

หลังจาก drip SK  

- pain ลดลง

- vital Signs stable

- ST ยกลดลง

เป็นสัญญาณที่ดีงับๆ

โดย กะปิคุง แห่ง Thaiclinic.com

2,868 การรักษา VT/VF ในโรงเรียนแพทย์ (เก้ากระบี่เดียวดาย) โดย อ. 1412 แห่ง Thaiclinic. com

คนไข้ VT/VF หรือ cardiac arrest ในโรงเรียนแพทย์ 
ถือเป็นโอกาสที่ดีมากในการช่วยเหลือคนไข้ 
เนื่องจากมีเพื่อนแพทย์และอาจจารย์คอยช่วยเหลือ 
รวมทั้งอุปกรณ์ในการกู้ชีพครบครัน ที่สุดในประเทศ 
ฝากไว้สำหรับน้องๆที่อยู่ รรพ. 

สิ่งที่น้องๆมีเหนือกว่ารพ.อำเภอ 

1. ระหว่างการกู้ชีพ 

- แพทย์ที่ทำการกู้ชีพ มักจะเป็นแพทย์ประจำบ้านที่อยู่
ประจำวอร์ดนั้น หรือ ER โดยมีลูกทีมเป็นน้องๆนักเรียนแพทย์
กับพี่ๆพยาบาล อนึ่ง แพทย์ประจำบ้าน คือแพทย์ที่เรียนจบมาหลายปีแล้ว มีประสบการณ์
ความรู้ ความสามารถ ที่ได้รับการคัดเลือกจากอาจารย์
ให้กลับมาเทรนเป็นแพทย์เฉพาะทาง

- มีพี่ๆแพทย์ประจำบ้านต่อยอดทุกสาขาให้ได้ปรึกษา แต่มาทันรึเปล่าขึ้นกับบริบท

- มีอุปกรณ์แปลผลเลือดได้รวดเร็ว

- มี bedside ultrasound ที่ช่วยวินิจฉัย tamponade, acute massive PE หรือ acute MI

- มี bedside Transesophageal Echocardiogram ช่วยวินิจฉัย aortic dissection หรือ ประเมิน clot ใน pulmonary artery ได้ชัดเจนมากขึ้น

- สามารถทำการเจาะน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจได้ข้างเตียง
(ในชีวิตการเป็นแพทย์ของผม เคยเจาะได้ทันในคนไข้ที่ arrest อยู่ มีแต่ในห้อง cath ที่ tamponade เกิดขึ้นระหว่างทำ PCI เท่านั้น นอกห้อง cath ผมไม่เคยเจาะแล้วช่วยชีวิตคนไข้ได้ทันเลย อาจเป็นเพราะผมไม่มีความสามารถเพียงพอ)

- ในเรื่องของยาที่ใช้ในการกู้ชีพรวมทั้งเครื่อง defibrillator แทบไม่มีอะไรต่างจากรพ.อำเภอ


2. การรักษาหลังจากพ้นระยะ cardiac arrest แล้ว 

- มี ICU, CCU ที่ทันสมัย

- มีเครื่อง CT scan

- สามารถทำ therapeutic hypothermia

- มี cath lab ที่สามารถทำ primary PCI หรือ ดูด clot ออกจาก pulmonary artery รวมทั้งการให้ยาละลายลิ่มเลือดโดยตรง
ในรายที่เป็น PE ใช้ fluoroscopic ช่วยใส่อุปกรณ์ต่างๆเช่น  IABP หรือ temporary pacemaker

- มีทีม CVT สนับสนุน ในการทำ surgical embolectomy, emergent CABG หรือ ECMO

- มีแพทย์เฉพาะทางทุกสาขาให้ปรึกษาได้


ข้อสองที่หรูหรา จะไม่มีความหมายอะไรเลย
หากไม่สามารถรอดมาจากข้อแรก

การช่วยชีวิตคนไข้ออกมาจากความตาย
แก่นสำคัญอยู่ที่คนใช้ ... หาใช่อุปกรณ์
เหมือนในบทประพันนธ์ของโกวเล้ง ที่ว่า

'กระบี่อยู่้ที่ใจ แม้กิ่งไผ่ก็ไร้เทียมทาน'

โดย อ. 1412 แห่ง Thaiclinic. com

2,867 การรักษา VT/VF ที่รพ.อำเภอ ... เรียบง่ายแต่ทรงพลัง (กระบี่มือหนึ่ง) โดย อ. 1412 แห่ง Thaiclinic. com

เรื่องนี้เป็นเรื่องที่พี่เคยอยากเขียนให้น้องๆ 
ที่ทำงานอยู่ในรพ.อำเภอ หรือ จบไปเป็นแพทย์ใช้ทุน 
มานานแล้ว 

อาจจะยาวไปหน่อย 
ถ้าไม่อยากอ่าน 
อาจจะพริ้นท์เก็บไว้ในลิ้นชััก ที่วอร์ดหรือ ER ก็ได้ 
วันนึงที่อยากอ่าน ค่อยเอาออกมาอ่านก็ได้นะครับ 
 การรักษา VT VF หรือ cardiac arrest 
เป็นเรื่องที่เจอได้บ่อยๆในรพช. 
การรีเฟอร์เข้าไปรพ. ใหญ่ ทำไม่ทันอยู่แล้ว 
อุปกรณ์ในการรักษาที่รพ. ก็ค่อนข้างจำกัด 
มีแค่เครื่อง defib เก่าๆ 
ไกด์ไลน์ CPR ทีแปะอยู่ข้างฝา 
กับ ยาไม่กี่อย่าง 
บางครั้งการต้องต่อสู้กับสิ่งเหล่านี้โดยลำพัง 
มันท้อแท้ สิ้นหวัง เหงา ได้ครับ พี่เข้าใจดี 


1. ถ้าคนไข้เกิด cardiac arrest ขึ้น จำไว้เลยนะครับ
นั่นคือคนไข้เค้ากำลังจะตาย หรือตายตามธรรมชาติอยู่แล้ว
มนุุษย์ทุกคนเกิดมาต้องตายนะครับ
สิ่งที่เราจะทำจากนี้ไป ถือเป็นการยื้อหรือโกงความตาย
เป็นเหตุผลว่า ทำไมคนไข้บางรายเราตัดสินใจกับคนไข้หรือญาติว่าจะไม่ทำอะไรอีก ให้คนไข้จากไปอย่างสงบ


2. ถามใจตัวเองก่อน
เราอยากช่วยเค้าเพราะเป็น routine CPR
ทำเพราะเป็นหน้าที่ ตามไกด์ไลน์ ฟื้นก็ฟิ้น ไม่ฟื้นครบกี่นาทีก็เลิก
หรือ อยากช่วยชีวิตคนไข้ให้ฟื้นขึ้นมาจริงๆ
คำเรียก นายแพทย์ แพทย์หญิง บอร์ด ซับของซับบอร์ด หรือ อาจารย์
เป็นแค่หัวโขนนะครับ
แต่นี่เป็นหนึ่งในไม่กี่อย่าง ที่พิสูจน์ความเป็นแพทย์ที่แท้จริง


3. เริ่มกันเลย
เมื่อเกิด cardiac arrest สิ่งแรกที่ต้องทำ
จำให้ขึ้นใจ

'ยืนยันว่า arrest จริง? + arrest แบบไหน (Asystole, PEA, VT/VF)'

arrest แบบไหนสำคัญมาก
เพราะเป็นตัวกำหนดการรักษาที่ถูกต้องและมีประสิทธิภาพ


4. เป็นผู้นำที่แข็งแกร่ง เมื่อคนไข้ arrest
พยาบาล เจ้าหน้าที่ ญาติ อาจจะตกใจ
แต่เราต้องนิ่ง
เป็นผู้นำทีมกู้ชีพ ยืนข้างเตียง กำหนดหน้าที่ให้ลูกทีม
ตรวจสอบการกู้ชีพ ให้ถูกต้อง

เฉกเช่นประโยค คลาสสิกอันนึงที่เพื่อนผมเคยบอก
ตอนพวกเราเป็นนักเรียนแพทย์ปี 4  ยังจำมาจนทุกวันนี้
'ความรู้ไม่มีไม่เป็นไร แต่หน้ามะ-รึงต้องได้'


5. สามอย่างที่สำคัญในการกู้ชีพให้ได้ผล
* early defibrillation ถ้าเป็น VF หรือ unstable VT
* effective CPR ไม่ว่าจะเป็น chest compression
ventilation หรือการฉีด adrenaline
เป็าการทำเพื่อซื้อเวลาให้ SA node กลับมายึดหัวใจคืนได้สำเร็จ
ไม่ให้ อวัยวะสำคัญตายไปก่อนเท่านั้น
* หาสาเหตุที่ซ่อนอยู่ให้เจอ ในตำราเขียนไว้เยอะแยะ
แต่ที่พบบ่อยในชีวิตจริงคือ
severe acidosis ที่เจอบ่อยได้แก่ sepsis หรือ ภาวะไตวาย
secretion obstruction ในหลอดลม ทำให้เกิด hypoxemia
bleeding
plaque rupture
constrain หรือ restriction เช่น pneumothorax, tamponade
ดังนั้น drill ที่ต้องซ้อมให้แม่นยำในการกู้ชีพคือ
เปิดเส้น ซัคชั่นเปิด airway ฟังปอด ดู ST segment เจาะเลือด
ท่องไว้ตลอดที่ำทำ cycle ของ CPR ไปเรื่อยๆ
'เกิดจากอะไรวะ เกิดจากอะไรวะ เกิดจากอะไรวะ?
เพราะถ้าแก้ไม่ออก คนไข้อาจจะไม่รอดนะครับ'

การจัดการกับ VT/VF ถือว่าโหดมาก
โดยเฉพาะต้องอยู่ตัวคนเดียวในรพ.อำเภอ ณ เวลานั้น
กุญแจสำคัญในการปราบมัน ... คือ... ต้องเข้าใจมันครับ
ถ้าน้องอยากจะเอาคนไข้ให้รอดจริงๆ
ต้องเข้าใจกำเนิด ถึงจะ terminate มันได้


6. VT/VF ที่น้องๆจะเจอในรพ.อำเภอ
มีสองแบบใหญ่ๆคือ
แบบที่เกิดใน acute MI
กับแบบที่ไม่เกี่ยวกับ acute MI

พี่จะพยายามเขียนให้เข้าใจง่ายที่สุด
ไม่ลงละเอียดมากนัก แต่อาจจะยาวหน่อย
มาดูกันทีละอย่าง


7. VT ที่ไม่เกี่ยวกับ Acute MI
เช่นโดนโทรตามที่ ward หรือ ICU คนไข้ trauma ที่ ER
VT พวกนี้เกือบทั้งหมดเกิดจากกลไกที่เรียกว่า Re-entry
หมายความว่า มีการหมุนวนของกระแสไฟฟ้าเป็น loop
ไปเรื่อยๆ ไม่สิ้นสุด และปล่อยสัญญาณออกมา
ควบคุมการนำไฟฟ้าใน ventricles

การหมุนวนเป็น loop จะเสถียรได้นั้น จำเป็นต้องมีส่วน
ของวงจรที่เป็น excitable gap
เหมือนงูวิ่งงับหางตัวเอง แต่ไม่ถึง คือถ้าถึงก็จะสิ้นสุดวงจร

การจะทำลายวงจร re-entry สามารถทำได้สี่วิธีด้วยกัน

ก. ลดความเร็วของการนำไฟ้ฟาใน loop
เปิด gap ให้กว้างขึ้น
เพิ่มโอกาสให้
sinus node ส่งสัญญาณลงมากระแทก gap
gap ถูกกระตุ้นก่อนหัวมาถึง
พอหัวมาก็กระตุ้นไม่ได้ซะแล้ว ... terminate

ได้ผลดีใน กรณีที่ excitable gap มันค่อนข้างกว้างอยู่แล้้ว
(long gap)
ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Na blocker เช่น lidocaine หรือ procainamide
รพ. อำเภอเราไม่มี (จริงๆเอายาชามาผสมใช้ก็ได้นะ
แต่อย่าทำเลยครับ)

ข. ยืดระยะ refractory period ออกเพื่อปิด gap
ทำให้ส่วนที่เป็น
excitable gap ไม่สามารถถูกกระตุ้นได้อีก
ได้ผลดีในกรณีที่ gap ค่อนข้างสั้น
ได้แ่ก่การให้ยาที่ block K channel ได้ผลเร็ว
เช่น procainamide
แต่ที่รพ. อำเภอก็มีแต่ amiodarone
amiodarone ที่ให้ในรูป IV form
ฤทธิ์ในการ block K น้อยมากในระยะแรกที่ให้
แต่ตรงข้ามกลับเป็น Na blocker แทนในระยะแรกที่ load
แถมด้วย beta- และ alpha- blocker นิดหน่อย

การจะให้ amiodarone ออกฤทธิ์เหล่านี้
จำเป็นต้อง load
น้องเอามา drip เฉยๆ จะแทบไม่ได้ผล
เป็นเหตุผลในแง่ของ pharmacokinetic ของยา
แต่การ load อาจเสี่ยงต่อการเกิด hypotension ได้
เพราะอะไร?
ผลหลักๆมากจาก polysorbate ที่ผสมใน amiodarone
คือต้องเข้าใจว่า amiodarone มันไม่ละลายน้ำนะครับ
จำเป็นต้องผสม polysorbate เข้าไป
ซึ่งถ้า load เร็ว อาจจะทำให้เกิด vasodilate และ BP drop ได้

ค. ช่วย SA node โดยการ pace ventricle เร็วๆ
เพื่อหวังว่า จะมีซักดอกที่อัดโดน excitable gap จังๆ
เราเรียกวิธีนี้ว่า antitachycardia pacing
เราอาจจะัเคยได้ยินว่า antitachycardia pacing ใช้รักษา
VT ที่เกิดจากกลไกแบบ EAD หรือ Torsades
แต่จริงๆแล้ว มัน terminate re-entry VT ได้เช่นกัน
ทำได้โดยคนไข้มีเครื่อง
กระตุ้นหััวใจเช่น ICD อยู่แล้ว
เครื่องจะมีโปรแกรม terminate VT ด้วยวิธีนี้อยู่
ข้อ ค ลืมไปได้เลยครับในรพ. อำเภอ

ง. มาถึงวิธีที่ได้ผลที่สุด shock ด้วยไฟฟ้า
เรื่องมากนัก ก็ activate ทุกส่วนพร้อมกันไปเลย
เพื่อหวังให้ gap หายไป
และ SA node กลับมา ควบคุมสัญญาณเหมือนเดิม
การ shock มีสองแบบ

- แบบที่ปล่อยไฟเข้าไปตรงกับ QRS พอดีเพื่อกันไม่ให้ไฟไปตก T wave และเิกิด degenerate เป็น VF เรียกวิธีนี้ว่า synchronized cardioversion ทำใน monomorphic VT คือมี well-organized QRS complex

- แบบที่ปล่อยไปเลยแบบไม่สนสี่สนแปด
เรียกว่า asynchronized หรือ defibrillation ทำใน polymorphic VT หรือ VF

น้องต้องเรียนรู้การปรับปุ่มบนเครื่อง defib ที่รพ.เราให้ชำนาญ
ทั้งสี่วิธีีที่ว่าไป คือการ terminate VT/VF แบบชั่วคราว
แต่ถ้าเรายังหาสาเหตุที่ซ่อนอยู่ไม่เจอ หรือแก้ไม่ได้
มันก็จะคืนชีพกลับมาได้อีก
บางทีจะกลายเป็นพายุที่บ้าคลั่ง พรากชีวิตคนไข้ไปเลย

เวลาเกิด VT/VF arrest มันมักจะมี
เชื้อเพลิง + หัวใจที่นำไฟฟ้าได้ไม่สม่ำเสมอนัก

เช่น catecholamine กระตุ้น PVC ใหุ้จุด re-entry ขึ้นมาใหม่
การให้ amiodarone iv อาจจะมีประโยชน์ในแง่ beta-blockade
กันเรื่องของ PVC บ้าง

กลไกอื่นนอกจาก Re-entry การทำ defibrillation
อาจจะไม่ได้ผล เช่น torsade

torsade de pointes เกิดจากการที่ action potential duration
ถูกยืดออก เพราะ K channel ทำงานได้น้อยลง จากยา หรือ อะไรก็แล้วแต่
ทำให้เำกิดการกระตุ้นในช่วงหลัง depolarization ได้อีกเป็นระลอกคลื่น
เราเรียกกลไกแบบนี้ว่า Early Afterdepolarization (EAD)
ถ้าเป็น Torsade ก็ต้องรักษาโดยการลด action potential duration ลง
เช่น กระตุ้นให้ heart rate เร็วขึ้นด้วยยา หรือ ใส่ pace กระตุ้น ventricle เร็ว ที่เรียกว่า antitachycardia pacing แบบหนึ่ง
ทำไม่ได้ที่รพ.อำเภอ
เรารักษาโดยการให้ native Ca-channel blocker
เพื่อลดการกระตุ้น ในช่วงหลัง depolarization ลง
นั่นก็คือ Magnesium IV นั่้นเอง
อาจได้ผลน้อยกว่าวิธีแรก แต่ก็ดีกว่าไม่ทำอะไร


8. VT ที่เกิดในกรณีที่มี Acute MI
หรือ ischemic ventricular arrhythmia
เรื่องนี้น่าสนใจมาก
โดยเฉพาะที่เราพยายามให้น้องๆให้ SK จากรพช.
ก่อนนำส่งคนไข้ STEMI มาทำ PCI

เี่รามาดูธรรมชาติการกำเนิดของมันในระยะต่างๆ
และการรักษากันครับ

phase I - ในช่วง 15 นาทีแรก เราแทบไม่ได้เห็นอยู่แล้วเพราะคนไข้ยังมาไม่ถึงรพ. ถ้าเป็นต่างประเทศอาจได้เห็นใน ambulance
เซลล์ที่ขาดเลือด จะเสียประจุบวกออกจากเซลล์ในช่วงหลัง depolarization ใหม่ๆ
ทำให้เกิดความต่างศักย์ขึ้นระหว่างเนื้อ myocardium
เกิดเป็น phase 2 re-entry
เห็นเป็น nonsustained VT รัวมาเป็นชุดๆแล้วหายไป
แทบไม่มีผลต่อ hemodynamics
น้อยมากที่จะ degenerate เป็น VF
ไม่ต้องทำอะไร

phase II - เป็นช่วงที่เราอาจจะเจอที่ ER ก่อนให้ SK หรือนำส่ง
15 นาที - 1 ชั่วโมง
มักจะเกิด VT ในกลไกแบบ re-entry นะครับ เนื่องจาก
เริ่มมี catecholamine release มากขึ้น
มี slow conduction zone ที่เกิดจาก cell-to-cell electrical uncoupling
(คือ cell ที่ตายกับเซลล์มีชีวิต)
แถมด้วย PVC ที่คอยจุดชนวน
PVC พวกนี้ อาจเกิดได้จาก mechanical stretch โดย
viable myocardium กับ ischemic zone

VT พวกนี้สามารถเืทิร์นเป็น VF ได้
การรักษาที่รพ. อำเภอ ที่ทำได้ดีที่สุดคือ
ให้ adequate pain control ด้วย morphine หรือ sedation
เพือลด catecholamine release
ให้ beta blocker ถ้าไม่มีข้อห้ามเช่น cardiogenic shock
propranolol ที่รพช. สามารถให้ได้นะครับ
คอยเฝ้าระวังและทำ sync cardioversion หรือ defib ถ้าจำเป็น
drip amiodarone ไม่ได้ช่วยอะไรมาก

phase III - เลย 90 นาทีไปแล้ว หรือ หลังได้ SK หรือ early after primary PCI
ช่วงนี้เิิกิด VT ได้ทุกกลไก

ที่โดดเด่นคือ abnormal automaticity ของ surviving purkinje
เราอาจจะเห็น accelerated idioventricular rhythm (AIVR)
ซึ่งไม่ต้องทำอะไร ไม่ค่อยมีผลกับ hemodynamic

ที่อันตราย และเรามักมองข้าม
ที่หลายคนพูดว่า
'หลังให้ SK มันจะมี reperfusion arrhythmia ได้นะ แต่ไม่เป็นอันตรายไม่ต้องทำอะไร'
พูดออกมาได้ยังไง เป็นความเข้าใจที่ผิดนะครับ

มันสามารถเกิด
- polymorphic VT จาก Ca overload ใน cell ที่ตาย
ด้วยกลไกแบบ delayed afterdepolarization (DAD)
- re-entry VT ในรูปแบบของ monomorphic VT ได้ เพียงแต่ไม่บ่อยเท่านั้น
และต้องรักษา ปล่อยไว้คนไข้ตายนะครับ

อย่างแรก ป้องกันได้โดยการให้ beta blocker เร็วหน่อย
อย่างที่สองคือ cardioversion/defib หรือ ให้ lidocaine/procainamide iv รวมทั้งประเมินเรื่องของ
ภาวะแทรกซ้อนหลังทำ PCI ใน tertiary center รับคนไข้มา


เท่านี้ก็สามารถให้การรักษา VT/VF ได้อย่าง
มีประสิทธิภาพ ด้วยอุปกรณ์เท่าที่เรามีอยู่้แค่นั้น
ถ้าเข้าใจกลไกการเกิด และสิ่งซ่อนเร้นเบื้องหลัง VT เหล่านั้น
ไม่แน่น้องๆอาจจะช่วยคนไข้ได้มากกว่า คนไข้มา arrest ที่รรพ.ก็ได้
เพราะน้องคือ 'กระบี่มือหนึ่ง' ของคนไข้ที่รพช.

ตอนนี้รู้เท่านี้ก็พอแล้วครับ แต่ถ้าอยากรู้มากกว่านี้
ถ้ามีโอกาสได้เจอกันในอนาคต
พี่จะสอนให้เองครับ

โดย อ. 1412 แห่ง Thaiclinic. com

2,795 Insertion of an intraosseous needle in adults

Videos in clinical medicine
N Engl J Med June 12, 2014

การเปิดเส้นที่หลอดเลือดดำส่วนปลายเป็นสิ่งที่ท้าทายโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อสภาพแวดล้อมที่ไม่เอื้ออำนวย (เช่น ก่อนมาถึงโรงพยาบาล ในระหว่างเหตุการณ์ที่เกิดอุบัติเหตุจำนวนมาก หรือในระหว่างการปฏิบัติการทางทหาร) ส่วนการเปิดเข้าหลอดเลือดดำส่วนกลางมีความเสี่ยงของการเกิดลมรั่วในปอด (pneumothorax) และการบาดเจ็บของหลอดเลือดแดง ซึ่งต้องใช้ความเชี่ยวชาญเป็นอย่างมาก ในกรณีส่วนใหญ่ไม่สามารถที่จะดำเนินการได้ภายนอกโรงพยาบาล การสอดใส่เข็มเข้าโพรงกระดูก (intraosseous) จึงเป็นทางเลือกสำหรับการเข้าถึงหลอดเลือดในสถานการณ์เช่นนี้ ซึงควรใช้วิธีการนี้หลังจากที่ไม่ประสบความสำเร็จจากวิธีอื่น ๆ  แม้ว่าการสอดใส่เข็มเข้าโพรงกระดูกมีการทำครั้งแรกในการกู้ชีพผู้ป่วยเด็ก และได้รับการยอมรับสำหรับการทำในผู้ใหญ่โดยเฉพาะอย่างยิ่งตั้งแต่มีอุปกรณ๋ที่ช่วยในการทำ (mechanical insertion device) ซึ่งวิดีโอนี้จะมุ่งเน้นไปที่การสอดใส่เข็มเข้าโพรงกระดูกในผู้ป่วยผู้ใหญ่

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Overview
-Indications
-Contraindications
-Anatomy
-Site Selection
-Preparation for Mechanical Insertion
-Intraosseous Needle Insertion with a Mechanical Device
-Preparation for Manual Insertion
-Manual Intraosseous Needle Insertion
-Complications
-Summary

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1211371?query=featured_home

2,791 Malignant middle cerebral artery (MCA) infarction

เป็นคำที่ใช้อธิบายการเปลี่ยนแปลงที่เลวลงอย่างรวดเร็วของระบบประสาทเนื่องจากผลกระทบจากการบวมของพื้นที่ในสมองจากการขาดเลือดของหลอดเลือด middle cerebral artery (MCA) ซึ่งในช่วงแรกลักษณะและอาการทางระบบประสาทได้แก่ อาการปวดศรีษะและอาเจียนซึ่งเป็นสิ่งที่แพทย์ควรตระหนักถึงกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นนี้ โดยมีหลักฐานสนับสนุนจากภาพถ่ายรังสีพบการมีสมองบวมและมีอาการเนื่องจากแรงกดผลักดันจากก้อน (mass effect) ของซีกเนื้อสมองในส่วนนอกที่มีขนาดใหญ่
การพยากรณ์โรคโดยทั่วไปจะไม่ดี และการเสียชีวิตมักจะเกิดขึ้นเนื่องจากผลของการเลื่อนของสมองแบบ transtentorial herniation และการกดเบียดก้านสมอง  (brainstem compression)
การรักษาได้แก่การดูแลทั่วไปและการใช้ยาเพื่อที่จะจำกัดขอบเขตของการบวม และการผ่าตัดเพื่อลดผลของความดันที่จะไปกดเบียดเนื้อสมอง (surgical decompression) จนกระทั่งเมื่อเร็ว ๆ นี้ได้มีหลักฐานเล็กน้อยเพื่อเป็นแนวทางการรักษาที่เหมาะสม แต่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาข้อมูลจากการสุ่มได้รับการเผยแพร่ถึงบทบาทของ surgical decompression ซึ่งการวิเคราะห์รวบรวมจาก 3 การศึกษาในยุโรปโดยการทดลองแบบสุ่มที่มีตัวควบคุมสนับสนุนว่าการผ่าตัดเปิดกะโหลกแบบ hemicraniectomy ซึ่งทำภายใน 48 ชั่วโมงช่วยลดอัตราการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ และทำให้ผลลัพท์ในด้านการช่วยเหลือตัวเอง-การทำงานต่างๆ (functional outcome) ในผู้ป่วยดีขึ้น และสิ่งเหล่านี้ได้สะท้อนไปถึงแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยในระดับชาติเมื่อไม่นานมานี้

Ref: http://pmj.bmj.com/content/86/1014/235

2,790 ห่วงโช่แห่งการรอดชีวิต (chain of survival) กับการใช้เครื่องกระตุกหัวใจไฟฟ้าชนิดอัตโนมัติ

ห่วงโช่แห่งการรอดชีวิต (chain of survival) ตามบัญญัติของสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา  (American College of Cardiology, ACC ) ประกอบด้วยขั้นตอนที่สำคัญต่อเนื่องได้แก่
1. การประเมินผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นทันทีและเรียกรถพยาบาล
2. เริ่มการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน เน้นการกดหน้าอก
3. ทำการว็อกไฟฟ้าอย่างรวดเร็ว
4. การช่วยชีวิตขั้นสูงที่มีประสิทธิภาพ
5. การดูแลหลังมีภาวะหัวใจหยุดเต้น

ซึ่งในขั้นตอนที่ 3 นี้ก็ถือว่าเป็๋นขั้นตอนที่สำคัญมาก โดยปัจจุบันมีเครื่องกระตุกหัวใจไฟฟ้าชนิดอัตโนมัติ (Automated External Defibrillator, AED) เป็นอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์แบบพกพาชนิดหนึ่ง สามารถวินิจฉัยภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิต โดยเฉพาะ VT และ VF ยิ่่งถ้าสามารถเริ่มต้นการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานโดยการกดหน้าอกร่วมกับการใช้เครื่อง AEDได้อย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ เพียงใด ก็จะยิ่งเพิ่มโอกาสการรอดชีวิตของผู้ป่วยมากขึ้นเท่านั้น ซึ่งในปัจุบันสามารถทำได้โดยบุคคลทั่วไปแม้จะไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์ แต่ได้รับการฝึกฝนจนสามารถใช้งานเครื่องได้ และในอนาคตคงจะมีการติดตั้งเครื่องนี้ไว้ตามสถานที่ต่างๆ ให้เกิดความพร้อมและรวดเร็วในการใช้งานได้มากขึ้น
ซึ่งขั้นตอนหลักในการใช้งาน AED มีดังนี้
1. การเปิดเครื่อง
2. การติดแผ่นนำไฟฟ้า
3. การใช้เครื่องวิเคราะห์คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
4. ห้ามแตะต้องตัวผู้ป่วยในระหว่างที่จะทำการ SHOCK
5. ปฏิบิติตามที่เครื่องบอกได้แก่ ให้ SHOCK หรือทำการกดนวดหัวใจ โดยถ้าเป็นผู้ใหญ่ให้ทำการกดหน้าอก 2 ครั้ง สลับกับการช่วยหายใจ (รวมเวลาจะประมาณ 2 นาที)
หรือจนกว่าเรื่องจะวิเคราะห์คลื่นไฟฟ้าหัวใจอีกครั้งอีกครั้ง
(โดยขั้นตอนที่ 1 และ 2 ไม่ควรเกิน 30 วินาที)

Ref: เอกสารประกอบการอบรมโครงการปฏิบัติการช่วยฟื้นคืนชีพ (CPR)
http://www.heart.org/HEARTORG/CPRAndECC/WhatisCPR/AboutEmergencyCardiovascularCareECC/Chain-of-Survival_UCM_307516_Article.jsp