Recortando en sanidad... pero no a todos igual.

Tenemos en preparación un texto que trate de responder a las preguntas "¿hay alternativas a los recortes en sanidad?" y "¿se podían haber hecho unos recortes distintos en sanidad?"; mientras tanto, queremos compartir con vosotrxs 3 gráficas que ayudan a ver, de forma bastante simple (y tal vez simplificada) por qué la evolución del gasto sanitario en nuestro país entre los años 2009 y 2014 puede haber contribuido a incrementar las desigualades sociales en salud o, al menos, no ha hecho mucho para que se disminuyeran.

En el artículo de Y. González, I, Cuartango y A. Bacigalupe, de título, "Desigualdad social y salud en España: ¿Cómo influyen en la salud y en el uso de los sanitarios la clase social, el nivel educativo y la situación laboral?", se pueden observar dos imágenes en relación al uso de servicios sanitarios por niveles asistenciales según clase social y nivel educativo:

La primera muestra cómo la Atención Primaria es utilizada de forma más frecuente en los grupos de clase social más baja y en los de nivel de instrucción formal más bajo.

Por otro lado, en la siguiente gráfica se observa cómo la relación con el uso de consultas de atención especializada es diferente, siendo más utilizada por las personas de clase social más alta y mayor nivel de instrucción formal. (tanto esta gráfica como la anterior tiene un análisis de género que ha de realizarse, pero lo hemos omitido por la relación con la tercera gráfica).

Ante este texto, estos datos y estas gráficas uno podría pensar que durante los años de la crisis en los que los servicios públicos deben dirigirse a reducir las desigualdades y garantizar los derechos y la atención de aquellos que con mayor facilidad pueden quedarse atrás, deberíamos haber invertido en aquellos niveles asistenciales que mayor retorno supongan para dichos grupos de población. Sin embargo...

Podemos decir que el gasto sanitario en los años de la crisis ha evolucionado de modo que el nivel asistencial que presentaba unas diferencias en el uso pro-clase social baja ha sido desfinanciado y recortado intensamente, mientras que el nivel asistencial con desigualdades pro-clase social alta se ha mantenido estable y en el último año del que hay datos muestra clara tendencia al alza.

Sabemos que estos datos tienen mil y un matices, y los iremos dando en sucesivos posts, pero las imágenes pueden ir siendo grabadas en nuestras retinas para interpretar la realidad con ellas como gatillo.

[Análisis aparte supone la evolución del gasto en mutuas de funcionarios, y análisis aparte le dedicaremos].

El precio de los medicamentos, Hacienda y un sistema roto.

Habitualmente las declaraciones de Cristóbal Montoro suelen ser tan despreciables como prescindibles, pero en el día de hoy nos ha ofrecido un argumento que nos ha parecido más-que-clarificador, para justificar la desviación del Gobierno de España del objetivo de déficit para el pasado año: una parte importante de la culpa de dicha desviación la tiene la existencia de partidas puntuales de financiación, poniendo como ejemplo la partida para el pago de los nuevos medicamentos contra la hepatitis C.

Podríamos quedarnos en pensar que se ha tratado de una declaración más en la que la culpa de los malos resultados macroeconómicos del gobierno son culpa de las personas enfermas de hepatitis C y no ir más allá. Sin embargo lo que ha dicho Montoro en realidad tiene una lectura que compartimos plenamente, aunque seguramente él no sepa que esa lectura se podía extraer de sus declaraciones... podría enunciarse de la siguiente manera:

"Los precios de las innovaciones disruptivas de moderado/alto valor terapéutico llevan una tendencia de escalada de precios que puede poner en peligro la sostenibilidad no solo de los sistemas públicos de salud sino también de la financiación pública de políticas de otros ámbitos".

Lo hemos comentado aquí (1) y en otros lugares (2, 3) a raíz de la entrada del sofosbuvir en la escena farmacológica de nuestro país: el sistema actual de innovación en medicamentos y fijación de monopolios de explotación (patentes), conjuntamente con unos sistemas de información sobre costes de investigación y fijación de precios profundamente opacos nos lleva a una situación no solo de injusticia (acceso ligado a los recursos económicos de los individuos o, agregadamente, de los estados, no a la carga de enfermedad) e indefensión de las administraciones (que actúan como una especie de comprador único sin maniobra ante los argumentos de "es que los costes de I+D+i son muy altos" (4) o "es que incurrimos en grandes riesgos a la hora de invertir en investigaciones desde cero que no sabemos hacia dónde nos van a llevar), sino principalmente de inefectividad a la hora de promover una investigación que maximice las mejoras en salud obtenidas con los recursos invertidos en I+D+i.

Los precios de los medicamentos prescritos en asistencia especializada hospitalaria han multiplicado su precio por 2.5 en los últimos 7 años en Estados Unidos(5), siendo una escalada que está en consonancia con las cifras de tendencias del gasto farmacéutico hospitalario que se manejan en nuestro país (6). La tendencia de los medicamentos innovadores a incrementar su precio logró que el Wall Street Journal señalara el precio de los medicamentos como el problema de salud de 2015 (7).

Evolución del precio de los medicamentos en EEUU (8)

El problema del precio de los medicamentos es el elefante rosa en la habitación: está presente, es enorme pero nadie parece querer mirar a él. Reducciones de copagos, políticas de transparencia, financiaciones selectivas de medicamentos ligadas a procesos potentes de evaluación... todo eso son medidas necesarias pero que no serán más que patadas hacia delante si no se produce un cambio real en el modelo de innovación. Mirar más allá de la patente es la única manera de salvar una situación cuyos daños colaterales son años de enfermedad y vidas prematuramente terminadas, y existe una cierta urgencia a la hora de abordar este tema porque aspectos no puramente sanitarios como son la posible firma del TTIP podrían tener importantes efectos sobre el acceso a los medicamentos y sobre el control de precios por parte de los estados miembros de la Unión Europea, reduciendo aún más el poder de los Estados en los procesos de negociación de precios (9).

En los próximos días publicaremos la segunda parte de este post, donde trataremos de esbozar algunas alternativas que se pueden plantear para reformar el modelo de innovación biomédica, qué rol puede tener la industria farmacéutica en ello y cuál las instituciones públicas, cómo podemos vincular valor terapéutico a precio de medicamentos y otras propuestas relacionadas.

(1) Hepatitis C: del lado del paciente con visión de población. En médico crítico.

(2) Del derecho a la patente a los derechos de los pacientes: el dilema. En eldiario.es

(3) La penúltima batalla de los medicamentos genéricos. En Periódico Diagonal.

(4) Sobre esta afirmación nunca nos cansaremos de recomendar el artículo "Demythologizing the high costs of pharmaceutical research" (enlace al texto completo)

(5) Drug Trends Report 2015 (enlace)

(6) El gasto farmacéutico de los hospitales públicos se disparó un 25% en 2015 pro los nuevos fármacos de la hepatitis C. En: médicos y pacientes.

(7) Year in review: Top 10 health issues in 2015. En Wall Street Journal.

(8) The rise and rise of (Specialty) prescription drug prices. En: Health Populi

(9) Why should you be concerned about TTIP and access to medicines. En Health Action International.

Gasto sanitario: ¿euros por habitante o % del PIB?

El gasto sanitario de España en el año 2013 (últimos datos disponibles) fue de 1309 euros por habitante.

El gasto sanitario de España en el año 2013 (últimos datos disponibles) fue del 5.6% del Producto Interior Bruto.

Andalucía es la última comunidad de España en gasto sanitario por habitante.

Madrid es la última comunidad de España en gasto sanitario como porcentaje del PIB.

Elaboración propia. Datos: Estadística de Gasto Sanitario Público. MSSSI. España.

Y así podemos seguir hasta el infinito, sin tener muy claro qué es preferible, medir el gasto sanitario como % del PIB o como euros gastados por habitante.

Como todo, depende para qué, pero desde el principio adelantamos que aquí somos bastante defensores de hablar en euros por habitante en vez de en % del PIB, especialmente por los siguientes motivos:

1. El PIB es un mal medidor de la riqueza de un país, de la capacidad del estado para gastar en sanidad y políticas de salud y es un parámetro que raramente es bien comprendido por quien lo usa (lo cual no suele ser obstáculo para usarlo con fruición).
2. Vincular el gasto sanitario a un porcentaje del PIB ("vamos a subir el gasto sanitario hasta el 7% del PIB) nos aboca a relacionar el gasto en sanidad con un valor macro que difícilmente podemos ligar a las necesidades en salud de la población; mientras hablamos de empezar a pagar según el valor añadido en medicamentos o en gestión de profesionales, nos desmarcamos vinculando el gasto sanitario a algo que de relacionarse con la salud de la población lo hace de forma inversamente proporcional (aunque la existencia de relación tampoco está muy clara).
3. Si establecemos objetivos más o menos fijos de gasto sanitario como % del PIB, estamos diciendo que en momentos de contracción económica desfinanciaremos el sistema sanitario y en momentos de crecimiento económico incrementaremos su financiación; si realmente nos creemos aquello que nos dice la evidencia de que los sistemas públicos de salud pueden tener capacidad para amortiguar las desigualdades sociales en salud, la actitud de financiación que deberíamos llevar a cabo tendría que ser contracíclica, incrementando su financiación (con especial hincapié en que nadie quede atrás) en los momentos de crisis y manteniendo o reduciendo relativamente en momentos de crecimiento.
4. A día de hoy tenemos unos sistemas de información que deberían darnos la posibilidad de asignar recursos en función de las necesidades y establecer objetivos de financiación en función de éstas. Si la carga de enfermedad es mayor en Extremadura que en Navarra, ¿cómo establecer objetivos de financiación ligados a su Producto Interior Bruto en vez de a sus necesidades?

El gasto sanitario por habitante no es la panacea, está claro; si no ajustamos por algún parámetro relacionado con los precios (poder de paridad de compra o algo parecido) y las necesidades estaremos comparando Suecia y Grecia como si con 100 euros se pudieran obtener los mismos servicios en un sitio y en otro, sin embargo en comparaciones en pequeños entornos (entre Comunidades Autónomas o en una misma región de forma longitudinal) lo vemos más útil, más explicable y menos manipulable en función de variaciones de un factor cuyas variaciones nos suelen ser bastante ajenas (el PIB). Además, hablar en % del PIB viene revestido de ese aire de mira-cómo-manejo-terminología-económica-aunque-no-sepa-ni-lo-que-forma-el-PIB que tanto elitiza los debates y que, una vez más, muestra que cuando tenemos dos formas de comunicar datos siempre elegimos la que es conceptualmente más abstracta.

Hemos hablado de gasto sanitario, pero en realidad esto es aplicable a gasto público, en general, y de políticas de salud, en particular; políticas de salud en las que incluimos políticas de alimentación saludable, urbanismo o igualdad. Al final, todo el discurso que tenemos construido sobre sanidad debería servirnos para abrir el agujero metodológico-discursivo que parece que no logramos trascender a la hora de introducir la salud en todas las políticas.

Incrementar la financiación para tener músculo económico para innovar. Integrar lo social y lo sanitario para dar respuestas conjuntas a problemas complejos. Blindar los apartados más débiles de los sistemas integrados para que los hospitales y lo sanitario no se lleve toda la financiación. Construir un nuevo modelo de respuesta pública en salud para que no sigamos alimentando un monstruo que  de hipertrofiarse se volvió enfermo y enfermante.

¿Los viejos van a cargarse el sistema sanitario?

Si  los políticos sanitarios, los gestores de los servicios de salud y los periodistas que escriben sobre economía/salud/economía-de-la-salud les preguntáramos cuál es el mayor reto que debe afrontar el sistema sanitario en los próximos años, seguramente muchos de ellos dirían que:

"El envejecimiento de la población supone uno de los mayores retos para la sostenibilidad del sistema sanitario"

Es probable que personas distintas repitieran exactamente las mismas palabras, porque estamos asistiendo a la conversión del tándem "aumento del gasto sanitario - envejecimiento" en un auténtico fetiche ... pero... ¿es cierto que el envejecimiento de la población es responsable del gasto sanitario? ¿decir que el incremento de la esperanza de vida supone una amenaza para nuestro sistema sanitario está justificado? ¿se trata de una observación asépticamente técnica?

¿Es cierto que el envejecimiento de la población es responsable del gasto sanitario?

En un post que publicamos hace 3 años (¿Dónde va el dinero del sistema sanitario?) nos hacíamos eco de un informe de La Caixa, afirmando lo siguiente:

Habitualmente se tiende a echar la culpa del aumento del gasto al envejecimiento de la población (lo de culpabilizar a los ancianos, niños y mujeres siempre ha sido algo muy nuestro), pero por lo que parece los porcentajes de responsabilidad en el aumento interanual del gasto sanitario (en el total de los países de la OCDE) serían así:

- Incremento del gasto interanual: 3.6%

Esto se debería a:

     - Envejecimiento: 0.3%

     - Cambio de tecnologías médicas: 1.0%

     - Efectos del aumento de la renta: 2.3%

Recientemente hemos leído un texto publicado en 2011 por Martín JJ y López del Amo MP titulado "Revisión de la literatura sobre los determinantes del gasto sanitario" ("Review of the literature on the determinants of healthcare expenditure") [enlace al texto completo]; en él se afirma:

La revisión no nuestra evidencia empírica sólida que afirme que el envejecimiento de la población sea uno de los principales determinantes del gasto sanitaria, mientras que factores como el progreso tecnológico, la cercanía a la muerte y la descentralización territorial de la sanidad cobran mayor importancia en el desarrollo de modelos explicativos del gasto sanitario.

Sin embargo, también se afirma lo siguiente en esa misma revisión:

El hecho de que los resultados de esta revisión no constituyan una fuerte base teórica para afirmar que el envejecimiento de la población no es una variable significativa en el gasto sanitario puede deberse a varias causas. Primero, en los estudios previos a 1998, la generación del "baby boom" no formaba parte de la población mayor de 65 años. También, la emergencia de teorías como la de la cercanía al momento de la muerte ha causado que el mito del envejecimiento poblacional haya perdido protagonismo como determinante del gasto sanitario. Tercero, la existencia de multicolinearidad entre las variables explicativas del gasto sanitario puede devaluar su nivel de significatividad.

Esto es, no existen datos que apunten con claridad a que el envejecimiento de la población sea un determinante importante del incremento del gasto sanitario, aunque hay características de los datos que se analizan que hacen que haya que tomar esto con cautela. Lo que sí parece claro es que la introducción (en muchas ocasiones sin ningún tipo de evaluación económica) de nuevas tecnologías supone el principal factor de impulso del gasto sanitario.

¿Decir que el incremento de la esperanza de vida supone una amenaza para nuestro sistema sanitario está justificado?

En uno de los párrafos que hemos citados se comentan dos aspectos: el baby-boom y la teoría de la cercanía a la muerte como determinante del gasto sanitario. Esta teoría afirma -existiendo datos empíricos al respecto- que la mayor parte del gasto sanitario de un individuo se produce en el año previo a su fallecimiento, con independencia de la edad a la que éste se produzca.

Aplicando esto a nuestro entorno, un incremento de la esperanza de vida no supondría per se un incremento del gasto sanitario; sin embargo, la existencia de un baby-boom sí podría suponer un factor determinante de dicho incremento al existir un elevado número de personas que van a llegar de forma simultánea a una edad en la que se acercan a los últimos momentos de su vida, incrementándose el gasto sanitario.

¿Se trata de una observación asépticamente técnica?

Al igual que con el debate sobre la sostenibilidad del sistema sanitario, el uso del envejecimiento poblacional como factor principal de aumento del gasto sanitario introduce elementos de análisis que se alejan de lo técnico y se acercan a las preferencias de modelo de sociedad y sanidad. Frente a una situación en la que el principal factor determinante del aumento del gasto sanitario es la introducción de innovaciones tecnológicas -situación para cuyo abordaje se precisaría de la entonación de un mea culpa por parte de los decisores político-sanitarios de los últimos años y la asunción de responsabilidades para el cambio- se articula un discurso en el que los culpablesdel incremento del gasto es "el envejecimiento", esto es, "la población".

Es posible que el envejecimiento juegue un papel en el incremento del gasto sanitario; es probable que sea un papel meramente marginal, siendo más importante la pluripatología -no tanto la cronicidad-, la introducción de tecnologías sin evaluación previa, la ausencia de compromiso con la organización sanitaria por parte de los agentes de gasto -los trabajadores-,... Además, desde el punto de vista de la ética política, tal vez habría que sustituir el discurso culpabilizador del envejecimiento por uno que realmente pusiera en el centro aquello que parece ser más importante para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario (sostenibilidad externa -reforma fiscal- e interna -mejoras de la eficiencia, reforma de la incorporación de prestaciones,...-).

5 preguntas (y respuestas) sobre la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados

0. El contexto.

Hace unos días se publicó en Agenda Pública un artículo titulado "Reforma fiscal y seguros sanitarios privados: ampliando desigualdades", a raíz de la medida que previsiblemente se verá incluida en la reforma fiscal que próximamente aprobará el Gobierno, posibilitando la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados.

1. ¿De qué hablamos cuando hablamos de desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados?

Esta medida consistiría en que aquellas personas que, a nivel individual, tengan contratado un seguro sanitario privado, pudieran desgravarse en la declaración de la renta una cantidad aún por determinar (probablemente un 15% de su importe, según experiencias anteriores).

2. ¿Qué se busca con esta medida y qué se ha demostrado que se consiga con ella?

La justificación de esta medida reside en la afirmación de que las personas que tienen un seguro sanitario privado ahorran dinero a la sanidad pública al utilizar los servicios sanitarios privados en vez de los públicos. Esta afirmación, lejos de haberse demostrado como cierta, se ha convertido en un dogma de fe entre los defensores de la integración de la sanidad privada en el sistema nacional de salud, apareciendo de forma recurrente en los debates sin que haya ningún estudio -real, no propagandístico- que lo avale.

Además, como muestra el estudio "How does private finance affect public health care systems? Marshaling the evidence from OECD nations", en aquellos países en los que coexisten sistemas de financiación pública y privada, el sistema público tiene más posibilidades de salir perjudicado que reforzado/beneficiado. Esto, conjuntamente con los datos que señalan que un mayor porcentaje de financiación sanitaria pública (como parte de la financiación sanitaria total) se relaciona con mejores resultados en salud, hace que no haya pruebas para afirmar que la desgravación de los seguros sanitarios privados vaya a traer beneficios a los resultados en salud de la población o al sistema sanitario público.

Otra de las suposiciones sobre las que descansa la defensa de esta medida es que los servicios sanitarios prestados en la sanidad privada lo serían igualmente en la pública si el usuario no dispusiera de un seguro privado; sin embargo esto dista mucho de ser cierto; existen pruebas que indican que la sanidad privada es más medicalizadora (más pruebas, más controles, más consultas,...) sin que eso suponga una mejora en la salud de los pacientes. Es decir, los servicios sanitarios privados y públicos no se rigen por una lógica clínica superponible, sino que responden a incentivos distintos que modulan la intensidad de los servicios prestados; dicha intensidad es mayor en los servicios privados sin que ello suponga mejores resultados en salud, aunque sí un mayor gasto.

3. ¿Existe o ha existido algo parecido en nuestro país?

Sí. Antes del año 1999 existía una deducción fiscal del 15% del importe de los seguros sanitarios privados; en dicho año se eliminó dicha desgravación -argumentando, en parte, abusos y perversión de la norma-, instaurándose una bonificación en el impuesto de sociedades a aquellos empresarios que contrataran seguros sanitarios colectivos para sus empleados.

Lo previsible es que el gobierno mantenga esta bonificación sobre los seguros colectivos y añada -recupere- la desgravación sobre los seguros individuales. Esta última medida ya la han ido poniendo en práctica en los últimos años algunas comunidades autónomas en sus tramos autonómicos del IRPF (Aragón, Baleares y Cantabria).

4. ¿Quiénes son los beneficiados y quiénes los perjudicados con esta medida?

Obviamente, los beneficiados de esta medida son: 1) Las personas que se puedan permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado y 2) Las aseguradoras, que esperan obtener un incremento en la contratación de pólizas de seguros.

Las aseguradoras sanitarias privadas han visto cómo el número de asegurados privados ha disminuido tras marcar un máximo en el año 2010; esta medida parece ser la forma que tiene el gobierno de rescatar a estas aseguradoras y ejercer de contrapeso frente a los ciclos económicos a los que se ven expuestas.

¿Los perjudicados? Es una medida profundamente regresiva, de una forma doble; por un lado porque favorece fiscalmente a las personas que se pueden permitir económicamente la contratación de un seguro sanitario privado, por otro lado porque las personas de nivel socioeconómico más bajo son las que acumulan mayor carga de enfermedad; de esta forma podemos afirmar que es una medida que discrimina a los más pobres, que a su vez son los que mayor carga de enfermedad suelen llevar asociada.

Además, el otro gran perjudicado es el sistema público de salud. En el trabajo metodológicamente más correcto llevado a cabo en nuestro país sobre este tema ("Changes in the demand for private medical insurance following shift tax incentives") se afirmaba que reintroducir esta desgravación fiscal en Cataluña (con un importe del 15%) supondría una pérdida de ingresos fiscales superior al teórico aumento del gasto público que se derivaría de su no reintroducción.

5. Resumiendo, ¿qué supondría la introducción de la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados?

Copiando un párrafo del texto publicado en eldiario.es:

En los seguros privados se producen dos fenómenos que no ocurren en el aseguramiento público: la selección adversa –el individuo maneja información sobre su situación clínica que el asegurador desconoce y utiliza dicha información en su favor- y la selección de riesgos –el asegurador no cubre, o lo hace a un precio muy elevado, a aquellas personas con alta carga de enfermedad y que, previsiblemente, supondrán una carga económica para la empresa aseguradora- (Ibern P. 1999). Conocer la interacción de estos factores, así como los incentivos que actúan en las relaciones médico-paciente-empresa aseguradora, es clave para prever los efectos de promover y fomentar el doble aseguramiento sanitario.

La medida de (re)introducir la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados tiene una efectividad no contrastada para la reducción del gasto sanitario público y se enfrenta a graves problemas de equidad. En el contexto de nuestro sistema sanitario de cobertura casi-universal (aunque en proceso progresivo de adelgazamiento de la cobertura a marchas forzadas) es injustificable esta medida, sólo motivada por el intento de apoyar el negocio de la sanidad privada o por tratar de continuar adelgazando un sistema sanitario que no tiene un problema grave por la parte del gasto sino por la de los ingresos, y que se vería necesitado de una reforma fiscal, pero en el sentido contrario de la que previsiblemente anunciará este gobierno.

Terminamos con una cita de un artículo de Vicente Ortún, que resume a la perfección nuestra postura al respecto de este tema:

“La desgravación fiscal del seguro voluntario de salud resulta difícil de sostener en la medida que existe un seguro obligatorio financiado públicamente, que la disminución del coste público que supone tener un seguro duplicado no es contrastable, y que además la desgravación distorsiona las decisiones individuales e introduce inequidad porque no todos tendrán acceso.”

Hepatitis C, nuevos tratamientos y su financiación: ¿el equilibrio es imposible?

"El principio del fin de la hepatitis C", así titulaba el Lancet un artículo recientemente para hablar sobre los antivirales de acción directa, medicamentos que han entrado en el panorama del tratamiento de la hepatitis C (tras su aprobación por parte de la Agencia Europea del Medicamento) para plantear que es posible que podamos decir adiós -de forma más intensa de lo que lo decíamos ahora- a la hepatitis C.

Si estos medicamentos -a los que podemos llamas "sofosbuvir" y "daclastavir", entre otros- parecen ser eficaces y seguros -aunque ya sabemos que los ensayos clínicos no sirven demasiado, por su diseño, para hablar de seguridad, y por ello hay que ser prudentes-,...

...¿empezamos a usarlos ya con todos los pacientes?...

...Un momento. Toda decisión clínica precisa de otro aspecto: el coste. Vicente Baos lo comentaba en su blog, hablando de "El valor y el precio: sofosbuvir", y aquí hemos estado buscando cómo dar respuesta a la pregunta de ¿cómo puede ser que algo que aparentemente es tan eficaz y -parcialmente- revolucionario pueda tener tantas limitaciones por su precio?

Para dar respuesta a esta pregunta vamos a hacerlo siguiendo el esquema clásico de los procesos de financiación y desinversión sanitaria (pasos explicados aquí):

1. El tratamiento con los antivirales de acción directa: ¿es costo-efectivo?

Cuando se estudia la eficiencia (coste-efectividad, en este caso) de un medicamento, se hace con respecto a algo; en este caso se estudia añadir los nuevos medicamentos a los regímenes clásicos de tratamiento.

Si uno hace una somera búsqueda bibliográfica con los siguientes términos de búsqueda:

("Cost-Benefit Analysis"[Mesh] OR "economic evaluation" OR "cost-effectiveness" OR

 "Budget Impact Analysis") AND ("sofosbuvir" OR "direct-acting antivirals" OR "direct acting antivirals")

Encontramos 6 artículos, de los cuales destacamos los dos siguientes:

1. Obach D, Deuffic-Burban S, Esmat G, Anwar WA, Dewedar S, Canva V, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of immediate versus delayed treatment of hepatitis C virus-infected in a country with limited resources: the case of Egypt. Clin Infect Dis. 2014: señala que tratar a los pacientes de los estadios de fibrosis F3 y F4 es altamente costo-efectivo; sin embargo, tratar precozmente F1-F2 no parece ser tan costo efectivo, por lo que se recomienda priorizar F3-F4.
2. Cure S, Bianic F, Gavart S, Curtis S, Lee S, Dusheiko G. Cost-effectiveness of telaprevir in combination with pegylated interferon alpha and ribavirin in treatment-experienced chronic hepatitis C genotype 1 patients. J Med Econ. 2014;17(1):77-87. Aunque se trata de Telaprevir sólo para genotipo 1, pero dice que añadirlo es coste-efectivo respecto a la opción re Peg-interferon+ribavirina solo. Sale a unos 8000€/AVAC si responde bien y unos 26.000€/AVAC si no responde.

Por lo tanto, podríamos señalar que hay datos que indican que seleccionar aquellos pacientes con un estadio de enfermedad más avanzado incrementa la eficiencia de estos tratamientos, siendo el tratamiento de dichos pacientes una estrategia que, con independencia del marco de financiación de cada sistema sanitario, parece claramente coste-efectiva.

¿Y los pacientes con estadio de enfermedad menos avanzado -F1 y F2-? Aún no tenemos datos para emitir recomendaciones claras a ese respecto por no existir datos farmacoeconómicos claros al respecto... pero sigamos viendo...

2. ¿Cuál sería el impacto presupuestario de utilizar los antivirales de acción directa en el tratamiento de los pacientes con hepatitis C?

En un estudio publicado a principios de 2014, titulado "Minimum costs for producing hepatitis C direct-acting antivirals for use in large scale treatment access programs in developing countries", se planteaba por parte de los autores que el verdadero coste de producción de estos medicamentos es de 100-250 dólares para un tratamiento de 12 semanas. Aplicando los retornos de la inversión esperados y las tasas de descuento anuales habituales se estimaría que en 15 años tuviéramos estos fármacos a precio barato.

Dada la prevalencia de la hepatitis C en nuestro país (unos 900.000 casos, de los cuales aproximadamente 600.000-650.000 tendría hepatitis crónica), y el precio que se baraja para un tratamiento estándar con alguno de estos medicamentos (84.000 dólares para un tratamiento de 12 semanas en Estados Unidos) el impacto presupuestario que podría tener extender estos medicamentos a toda la población susceptible de utilizarlos podría poner en jaque los presupuestos de muchos hospitales y servicios autonómicos de salud.

3. ¿Dedicar los recursos disponibles a estos tratamientos es lo que más salud nos va a reportar o lo que va a hacerlo de una forma más equitativa/justa?

Esta es una buena pregunta, especialmente en tiempos de crisis. Mientras que el Ministerio de Sanidad (Igualdad y Servicios Sociales) ha decidido que su política de financiación medicamentos va a basarse en no reunirse (o reunirse menos) para no tener que tomar decisiones sobre financiación de medicamentos, es necesario tomar decisiones (informadas) de priorización en la financiación de innovaciones.

Probablemente el Ministerio de Sanidad acuerde la financiación de estos nuevos medicamentos para los pacientes con estadio más avanzado de enfermedad. Para el resto, si seguimos confirmando los resultados de los ensayos clínicos, tal vez puedan probarse modos de incrementar la coste-efecividad de estos pacientes... uno de esos modos podrían ser la negociación de un contrato de riesgo compartido. que básicamente trata de pagar por en función de los resultados que se obtengan con el tratamiento. En este caso sería algo así:

- Los F3-F4 los financio de la forma clásica y habitual.

- Los pacientes F1-F2 los comienzo a tratar con sofosbuvir pero en un punto intermedio del tratamiento establezco alguna medición de resultados intermedios que me pueda servir de predictor precoz de posible respuesta o no respuesta al tratamiento (algo que ha de ser definido por los clínicos, obviamente). Si el paciente responde, se sigue con el tratamiento y se financia el mismo; si el paciente no responde, se interrumpe el tratamiento y la empresa farmacéutica sólo se queda con una cantidad determinada del coste total del tratamiento administrado hasta ese momento (en torno a un 20%, por ejemplo).

- De este modo, la empresa farmacéutica obtiene la financiación en unos pacientes que de otro modo no se financiarían, pero sólo se financia si se obtienen resultados... de ahí el concepto de "riesgo compartido".

Probablemente no serán los nuevos medicamentos contra la hepatitis C los que se carguen nuestro sistema sanitario; en todo caso sería culpa del no establecimiento de mecanismos racionales y estandarizados de incorporación de prestaciones a nuestra cartera de servicios financiada... Lo que parece claro es que, con independencia de que se financien antes o después, estamos ante un verdadero avance en el tratamiento de la hepatitis C... ojalá pudiéramos estar hablando en estos términos en otras enfermedades como la diabetes, para la cual cada nuevo tratamiento no es sino la reformulación con nombre más fantasioso de algo ya existente.

7 conceptos de farmacoeconomía y una desprescripción desesperada

El viernes pasado tuve la oportunidad de participar en las II Jornadas de Jóvenes Médicos de Familia de la CAMFiC, en Barcelona. Hablamos de patentes, gasto farmacéutico, coste de oportunidad, prescripción prudente, desprescripción y mucho más.

A continuación colgamos la presentación utilizada y damos el pistoletazo de salida para una serie de artículos (a razón de uno por semana) que iremos publicando en el blog sobre "conceptos básicos de economía de la salud para personas que no quieren saber de ello", el primer capítulo irá tratará sobre el coste de oportunidad y lo publicaremos a lo largo de la próxima semana.

Os dejamos con la presentación del pasado viernes.

7 conceptos de farmacoeconomía y una desprescripción desesperada from javithink

España y el precio de sus medicamentos... ¿entre los más baratos de Europa?

En algunas ocasiones hemos hablado sobre la utilización tendenciosa (o simplemente errónea) de los datos estadísticos para presentar datos relacionados con la salud y la sanidad [ver entrada reciente: "¿Hablando sobre cáncer? Léase antes de continuar"]. En esta ocasión, lo que nos ha hecho escribir un post ha sido una información publicada por Farmaindustria en su boletín "El mercado del medicamento en España"; en este documento podemos encontrar la siguiente gráfica para ilustrar el precio medio de los medicamentos por unidad estándar.

La interpretación dada por Farmaindustria y sectores afines es clara: el mercado del medicamento ha sufrido una gran contracción en los últimos años y, además, nos situamos a la cola de los precios en Europa, no quedando apenas margen para continuar con una bajada de precios que está asfixiando a la industria farmacéutica. [si alguien cree que se trata de un posicionamiento cricaturizado, le invitamos a que lea el informe previamente enlazado y declaraciones de directivos de Farmaindustria al respecto].

Al mirar el gráfico nos llaman la atención dos cosas:

1. La utilización de una cifra en términos relativos (-19.4%) para ilustrar la diferencia de 0.04 € en la variable estudiada; como hemos en ocasiones anteriores (ver "Estadística con sentido clínico") los datos en términos relativos se entienden peor que los datos absolutos por parte de la población y tienden a sobredimensionar as cifras manejadas.
2. El posicionamiento en los puestos de cabeza de países como Luxemburgo o Alemania, donde el nivel de vida y de precios se nos antojaba superior al de España.

Debido al segundo aspecto decidimos preguntar a la cuenta de twitter de Farmaindustria si se trataba de datos ajustados por poder de compra o alguna otra variable que dotara a esos datos de un contexto adquisitivo... y la respuesta fue que no... ¿cómo es posible comparar el precio de un medicamento en España o en Luxemburgo sin tener en cuenta que con 1€ se pueden comprar distintas cantidades de productos en España, Estonia o Luxemburgo?

Para echar una mano a Farmaindustria hemos hecho una pequeña aproximación de estar por casa utilizando una variable más estándar (paridad del poder de compra) y otra menos ortodoxa (precio de las bebidas no alcohólicas).

Precio de los medicamentos ajustado por poder de compra.

Obteniendo los datos del "purchase parity power" de la página de Eurostat y aplicándolos a los datos mostrados por Farmaindustria (procedentes de IMS), hemos podido confeccionar la siguiente gráfica.

Según este criterio, España estaría al mismo nivel que Portugal y Eslovenia, teniendo por debajo los precios de los medicamentos de Francia, Finlandia y Estonia, pero la desviación con respecto de la media representaría tan solo el 8.7% (frente al 19.4% con la representación de datos de Farmaindustria). Además, como se puede observar en la gráfica, la diferencia entre los extremos de la distribución se amortiguaría al tener el cuenta los contextos de precios de cada país.

Precio de los medicamentos ajustado por el precio de un café.

Eurostat nos ofrece también datos del precio de algunos alimentos en los diferentes países de la Unión Europea; una de las variables a la que tenemos libre acceso son las bebidas no alcohólicas; esta variable, al ponerla en el contexto de los medicamentos, nos recuerda a las palabras de José Ignacio Echániz según el cual "Las medicinas van a ser solo ocho euros: son cuatro cafés". Como nosotros no queremos ser menos que el señor Echániz, también utilizamos "El café" como variable para la comprensión del mercado.

Haciendo el mismo ejercicio que en el epígrafe anterior, los datos obtenidos son los siguientes:

En este caso, España se encontraría al nivel de la media (y de la mediana, esto es, el percentil 50) de la Eurozona, teniendo por debajo a Irlanda, Portugal, Eslovenia, Finlandia y Estonia. Además, el porcentaje de variación respecto a la media sería del 0%.

Podríamos haber terminado utilizando el índice Big Mac, pero no hemos encontrado datos de la eurozona desagregados.

Las conclusiones que podrían extraerse de los gráficos que hemos esbozado no se diferencian mucho de los análisis brillantes de Juan Simó en el blog "Salud, dinero y atención primaria"

¿Es la medicina preventiva y salud pública el mayor fraude de la historia de la medicina?

Hace unas semanas, Richard Horton, editor de la revista Lancet, publicó en su cuenta de twitter (@richardhorton1) una serie de mensajes bajo el título "Economics: the biggest fraud ever perpetrated on the world?" ("La economía: ¿el mayor fraude jamás perpetrado en el mundo?"); los mensajes en cuestión se pueden ver en la siguiente imagen.

Básicamente, más que un ejercicio de rigor académico, su objetivo era el de poner en el debate público cómo, en el ámbito de la salud (y en otros), la economía se ha constituido en una disciplina que puede considerarse superior incluso a las disciplinas que son su objeto de estudio y análisis; la crítica que subyace a la mayoría de los puntos es que la economía sólo concibe al ser humano en su faceta de homo economicus, despreciando en sus análisis cualquier otra faceta no medible por las variables de su disciplina.

Estos tuits fueron contestados por tres notables economistas del campo de la salud, en un artículo publicado en Lancet que merece la pena leer: "Economics: the biggest fraud ever perpetrated on the world?".

Tal vez sería un buen ejercicio de reflexión que cada uno de nosotros intentáramos ver si nuestra disciplina de trabajo es el mayor fraude de la historia de la medicina/sociología/filosofía/periodismo/mundomundial... y por ello vamos a intentar hacer este ejercicio aquí, en abierto para todos ustedes (aplausos).

¿Es la medicina preventiva y salud pública el mayor fraude de la historia de la medicina?

1. La medicina preventiva y salud pública (MPySP a partir de ahora) promociona el diagnóstico precoz como herramienta infalible para la mejora de la salud, sin explicar que esto puede tener trampa (1).
2. La MPySP insiste en la importancia de actuar en los pacientes de alto riesgo para obtener mayores beneficios, pero los abordajes globales se han mostrado más efectivos (2) (3)
3. La MPySP promueve un discurso basado en los determinantes sociales de salud, pero cuando se intentan realojar recursos económicos hacia esas áreas se acaban alzando las voces porque "hacen falta más médicos".
4. La MPySP implica en su discurso aspectos de fuerte posicionamiento ideológico, pero en los momentos críticos intenta mantener una pretendida equidistancia muy alejada de sus antecedentes (4).
5. La MPySP, con su estrategia de "más vale prevenir que curar" ha favorecido que cualquier proceso mínimamente incómodo (aunque sea fisiológicamente normal) sea susceptible de ser "prevenido"(5)
6. La MPySP ha añadido un corolario a la afirmación anterior (la de "más vale prevenir que curar"), afirmando que "prevenir es más barato que curar"; esto, conocido como la falacia de Beveridge, no se relaciona con la realidad, de modo que una mayor inversión en servicios de prevención, curación y rehabilitación rara vez termina en un ahorro económico (6).
7. La MPySP ha presumido siempre de gran rigor metodológico y dominio de la metodología de investigación; sin embargo, ha promovido la implantación a nivel poblacional de programas de evidencia más-que-dudosa como la vacunación contra el virus del papiloma humano o el cribado de cáncer de mama con mamografía.
8. Por último, la MPySP habla de trabajar sobre y con la población, pero uno de sus mayores retos es cómo incluir las preferencias de los individuos y las poblaciones en los programas de prevención y promoción en el ámbito de la salud... la base de su propuesta de participación parece ser la parte menos desarrollada de su modelo.

(1) Hablando sobre cáncer: léase antes de continuar. Médico Crítico.

(2) Rose G. Strategies of preventive medicine. Oxford Unviersity Press.

(3) Educación, investigación e infartos... tres partes de un todo. Médico Crítico.

(4) Labonté R. Health activism in a globalising era: lessons from past for efforts future. Lancet 2013;381(9884):2158-9 [texto completo]

(5) López Carrillo M. La medicalización de la vida y la salud de las mujeres. MyS.

(6) Fitzpatrick M. A miscalculation of sublime dimensions. Br J Gen Pract 2006;56(530):729. [texto completo]

Bloomberg, la eficiencia sanitaria y la inutilidad de muchos rankings internacionales

Hoy algunos medios de comunicación españoles se hacen eco de un ranking publicado por Bloomberg acerca de la eficiencia de los sistemas sanitarios, en el que España ocupa el 5º lugar (tras Hong-Kong, Singapur -de cuyo sistema sanitario recomendamos tres lecturas al final de este texto-, Israel y Japón).

Por otro lado, hace unos meses se publicó el Euro Health Consumer Index -el nombre ya dice por dónde van los tiros- que dejaba a España en un lugar mucho peor, otorgándole incluso el puesto 33º (de 35 países) en variables como la accesibilidad. En ese caso este índice fue enarbolado por algunos autodenominados liberales (en lo económico) para decir que nuestro sistema sanitario era una basura pseudosoviética.

A veces, incluso, sin necesidad de que salga ningún índice de ninguna empresa consultora hay quien se aventura a hacer sus propias clasificaciones atendiendo a variables tan lamentables como el número de resonancias magnéticas por habitantes que tiene cada país y otras que denotan el poco conocimiento del mundo de la evaluación de sistemas sanitarios que tiene quien eso escribe.

Ninguno de estos índices vale absolutamente para nada, principalmente porque utilizan unos indicadores de medición que poco tienen que ver con el desempeño de los sistemas sanitarios. Hoy vamos a detenernos en lo que nos dice Bloomberg sobre la metodología utilizada (traduzco del inglés):

Cada país fue clasificado atendiendo a tres criterios: esperanza de vida (peso del 60%), gasto sanitario relativo per capita (30%), y gasto sanitario absoluto per capita (10%). Los países recibieron puntuaciones para cada uno de los criterios y las puntuaciones fueron ponderadas y sumadas para obtener los índices de eficiencia. Elgasto relativo es el gasto sanitario como porcentaje del PIB per capita. El gasto absoluto es el gasto sanitario total, lo cual incluye actividades sanitarias preventivas y curativas, planificación familiar, actividades de nutrición y asistencia de urgencias. Se incluyeron aquellos países cuya población superara los 5 millones, cuyo PIB per capita fuera de al menos 5.000$ y cuya esperanza de vida fuera superior a los 70 años.

Es decir, traduciendo un poco ese párrafo:

1- Presenta una concepción clásica de la eficiencia, entendida como resultados/coste. En realidad, como se observa en la siguiente imagen (extraída de una presentación que utilizamos en una charla sobre modelos de gestión sanitaria), esa concepción de la eficiencia suele mostrar la equidad como un parámetro accesorio que disminuye la eficiencia de los sistemas sanitarios. Si realmente queremos medir los sistemas sanitarios desde una perspectiva poblacional habría que incluír la equidad como una variable más dentro de los resultados -cosa que no se hace eligiendo una variable única de resultados, especialmente si es tan simple como la esperanza de vida, como comentaremos a continuación-.

2- La variable que escoge para ilustrar los resultados del sistema sanitario es la esperanza de vida... Hace 3 años comentamos algo a este respecto tras la publicación de un ranking similar por parte de la revista Newsweek. Para medir la eficiencia de un sistema sanitario, el indicador que elijamos para medir los resultados de dicho sistema tiene que estar directamente relacionado con él; en este caso, la esperanza de vida NO es un resultado de salud que dependa de forma importante y directa del desempeño y la organización del sistema sanitario. Como podemos ver en la siguiente gráfica (tomada del modelo de determinantes de salud del Observatorio de Salud de Asturias), el sistema sanitario sólo sería responsable del 10% de los resultados finales de salud de una población -recomendamos abundar en las explicaciones metodológicas del Observatorio de Salud de Asturias o de los County Health Rankings para saber más sobre esta relación-.

Para medir los resultados del sistema sanitario podrían haberse elegido variables más directamente relacionadas con la calidad del mismo como podría ser la mortalidad evitable, los reingresos en pacientes EPOC u otros similares. Macinko, Starfield y Shi utilizaron algunos de estos criterios en su artículo "The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970–1998".

3. El uso del gasto sanitario per capita como porcentaje del PIB es el que, en la actualidad, reúne mayor consenso en la medición y comparación de gasto sanitario. Aunque tenga sus inconvenientes, no es ese el mayor problema de este índice.

Entonces, además de que utilicen una variable de resultados que no es directamente imputable al sistema sanitario (lo cual invalida por completo el ranking de Bloomberg), ¿alguna crítica más?

Sí... y es una crítica de futuro... en algunos medios de comunicación y blogs han dicho que España "aún/todavía" ocupa el 5º lugar, queriendo hacer ver que los recortes en sanidad por parte del gobierno harían caer a España en esta clasificación... Vamos a explicar por qué esa afirmación es errónea. El índice de eficiencia utilizado por Bloomberg puede modificarse según varíe el numerador de la eficiencia (esperanza de vida) o el denominador (gasto sanitario per capita); la hipótesis de los que creen que los recortes traerán una disminución del índice de eficiencia es que la esperanza de vida disminuirá y por ello caerá el índice de eficiencia; sin embargo, nuestra hipótesis (mucho más verosímil) es que si la esperanza de vida disminuye lo hará a una velocidad mucho menor que la disminución proyectada (y que se está llevando a cabo) del gasto sanitario per capita, por lo que la intensificación de los recortes podría llevar a que el índice de Bloomberg colocara a nuestro sistema sanitario como "aún más eficiente".

Hay que relegar a un segundo (o tercer) plano a estos índices confeccionados por consultoras con intereses más o menos claros y recoger datos de nuestra realidad sanitaria y social, tanto de los números macro como de las historias micro. Transformar los datos en información nos llevará a un conocimiento de nuestro sistema sanitario mucho más veraz que los índices superficialmente publicitarios que puedan venir de cualquier lado... y puestos a utilizar algún informe para compararnos con los demás, hasta que médicocrítico saque su propio índice, podéis conformaros con los informes de Health at a glance de la OCDE.

Resumiendo, no decimos que España tenga el 5º sistema sanitario más eficiente ni el 30º ni el 1º; lo que decimos es que nos venden informes de todo a 1 € y los asumimos como si realmente fueran útiles, cuando lo único que ocurre es que nos dicen lo que queremos escuchar pero utilizando datos superficiales y poco sólidos. Los argumentos para defender nuestro sistema sanitario público son muchos y mucho más sólidos y complejos que el índice de eficiencia de Bloomberg... ¡utilicémoslos! 

Los textos prometidos sobre el sistema sanitario de Singapur:
 1- Singapore's health system: commentary from the literature.
 2- About Singapores: part 1, part 2.

Anticonceptivos desfinanciados y sus alternativas: un mes después.

Desde que hace poco menos de un mes el Ministerio de Sanidad anunciara la desfinanciación de algunos anticonceptivos de tercera generación se ha escrito mucho sobre el tema. En este blog publicamos un texto al respecto y otros han hecho lo mismo (V. Baos o A. Rodríguez, por ejemplo).

Aunque los motivos para la desfinanciación que todos veríamos como lógicos se basan en temas de seguridad, el ministerio de sanidad dio argumentos puramente economicistas (un desacuerdo en la fijación de precios).

Tras el momento inicial es el momento para leer con más calma sobre el tema y plantear qué alternativas son mejores a los anticonceptivos desfinanciados (y plantearnos por qué no las estábamos usando con anterioridad si ya se sabía de su superioridad). Para ello os ponemos a continuación un texto de Andrés Fernández y Marta Bañuls, del centro de orientación y planificación familiar de Jaraíz de la Vera-Plasencia, donde se hace una gran síntesis de la evidencia científica disponible sobre este tema y se esbozan recomendaciones para afrontar la prescripción de anticonceptivos hormonales.

Desfinanciación anticonceptivos tercera generación. from javithink

Anticonceptivos desfinanciados: una buena medida.

Hoy desayunamos con esta noticia:

(en otros medios los titulares eran mucho más "jugosos")

Lo primero que uno piensa es "otro recorte más", "están abonando la reforma de la ley del aborto con una medida que incrementará los embarazos no deseados", "esta es una medida que afecta más a las mujeres con menos recursos" (comentarios sacados de la red).

Entre los anticonceptivos desfinanciados (aquí somos fans de los criterios de desfinanciación de medicamentos que tiene este gobierno) se encuentran los de tercera generación cuyo componente progestágeno es la drospirenona.

Si echamos la vista atrás y volvemos al año 2011 -cuando estos anticonceptivos se incorporaron a  la financiación pública- podemos observar que no fue una medida libre de polémica.

Ya hemos comentado en múltiples ocasiones que para recomendar la utilización de un medicamento éste debe ser efectivo, seguro y valer lo que cuesta (ser eficiente). El problema con la dospirenona es puramente de seguridad, como señalan los siguientes textos:

- FDA: Birth control pills containing drospirenone: possible increased risk of blood clots. (Oct-2011) (1)
- BMJ: Risk of non-fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives containing drospirenone compared woth women using oral contraceptives containing levonorgestrel: case-control study using United States claims data. (texto completo) (Abr-2011)
- BMJ: Risk of venous thromboembolism in users of oral contraceptives containing drospirenone or levonorgestrel: nested case-control study based on UK General Practice Research Database (texto completo) (Abr-2011)
- El Comprimido: Anticonceptivos orales con drospirenona: riesgo tromboembólico vs financiación pública. (May-2011)

Lo que vienen a decir estos textos (con un nivel de acuerdo entre ellos bastante poco usual en el mundo de las novedades terapéuticas) es que si bien los anticonceptivos con drospirenona pueden tener alguna ventaja -la disminución de la dosis de estrógeno acompañante, principalmente- muestran un riesgo incrementado de aparición de eventos tromboembólicos importante con respecto al progestágeno más utilizado, conocido y seguro, el levonorgestrel. Esa información era con la que contaba el Ministerio de Sanidad en el año 2011 cuando decidió incluir esos medicamentos en la financiación pública. Entonces ya hubo muchas voces planteando que tal vez no era lo más sensato financiar unos medicamentos cuya seguridad estaba poniéndose en entredicho, especialmente cuando existían otros anticonceptivos de igual efectividad pero con una seguridad mucho más contrastada.

El Ministerio de Sanidad hizo oídos sordos a las consideraciones en materia de seguridad y financió los anticonceptivos con drospirenona... pero los datos científicos no quisieron que el debate terminara ahí, de modo que el mes pasado el BJOG (An International Journal of Obstetrics and Gynaecology) publicó un artículo llamado "Drospirenone-containing oral contraceptive pills and the risk of venous and arterial thrombosis: a systematic review" (enlace al resumen); en dicho texto se concluye que las mujeres que toman anticonceptivos con drospirenona tienen un riesgo de eventos tromboembólicos venosos entre 4 y 6 veces superior a las mujeres que no toman anticonceptivos, mientras que las que toman anticonceptivos con levonorgestrel tienen un riesgo entre 1.0 y 3.3 veces superior a las que no toman anticonceptivos. Además, señalan que todos (repito: TODOS) los estudios tenidos en cuenta en esta revisión sistemática encontraron un incremento de este riesgo.

Hemos de ser conscientes de que el riesgo de enfermedad tromboembólica asociado a la toma de anticonceptivos de tercera generación sigue siendo inferior al riesgo de enfermedad tromboembólica asociado al embarazo o a la práctica de un aborto (recordemos esta gráfica al respecto). No podemos caer en el maniqueísmo de pensar que la alternativa que se propone desde este blog o desde otras mentes afines sea la no utilización de anticonceptivos, sino que lo que reclamamos es una financiación pública que prime los medicamentos e intervenciones más efectivos, seguros y eficientes, frente a otros que no cumplan esas características.

Según hemos podido leer en la prensa, los medicamentos que saldrían de la financiación serían Dretine, Dretinelle, Drosure, Drosurelle, Drosiane, Drosianelle, Liofora y Yira, todos ellos con drospirenona como progestágeno. Seguiría quedando financiado el Ovoplex (que tiene levonorgestrel en vez de drospirenona) y, a no ser que digan lo contrario, Loette (también con levonorgestrel pero con menores dosis de éste y de etinilestradiol -el estrógeno que comparte con el resto de presentaciones desfinanciadas-).

En resumen, en 2011 se comenzaron a financiar unos anticonceptivos sobre los cuales existían serios cuestionamientos (que ya son certezas) acerca de su perfil de seguridad; en 2013 se desfinancian muchos de esos anticonceptivos pero se mantiene la financiación de otros con el mismo patrón de efectividad pero más seguros (con menos efectos secundarios importantes). Lo que debería hacernos clamar al cielo es que se introdujeran en 2011, no que se retiren ahora, porque sigue habiendo en el mercado una alternativa efectiva, segura y financiada por el Sistema Nacional de Salud.

Pero ya que estamos, podemos decir algunas medidas recientemente tomadas por el gobierno y que sí pueden ser un verdadero obstáculo para la planificación familiar y la salud reproductiva de la mujer, especialmente de aquellas con menos recursos (en general, cualquier medida que afecte a alguno de los ejes de las desigualdades):

• La reforma laboral.
• El proyecto de reforma del aborto.
• La mayor dificultad de acceso a la Universidad (por aumento de las tasas) para las personas sin recursos.
• La disminución en las ayudas a la dependencia (¿o quién creéis que va a dejar su trabajo -si lo tiene- para cuidar al abuelo?)
• ...

Para terminar, simplemente añadir que da la sensación de que esta medida es acertada pero perfectamente podría haberse tomado una que no lo fuera (el criterio utilizado no ha sido el científico-técnico, que lo había); mientras sigamos sin contar con una Agencia de Evaluación de Tecnologías cuya metodología de trabajo esté claramente explicitada y que muestre resultados de sus análisis de forma transparente, siempre nos quedará la duda de si estamos ante ciencia u ocurrencia (aunque el resultado final de ambas en ocasiones pueda coincidir).

En resumen podríamos decir que, atendiendo a las tres variables comentadas al principio, nos quedamos con unos medicamentos financiados que son IGUAL de efectivos, MÁS seguros y MÁS eficientes... poca discusión cabe.

[Editado 10/07/13; 17.15: Nota de prensa del Ministerio de Sanidad diciendo lo que hemos dicho nosotros pero peor y con menos argumentos... http://www.msssi.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=2916]

P.S: el argumento repetido "por expertos" (según algunos medios de comunicación) de que esto significa volver a los años 80... 3 cositas: 1) El descubrimiento del  ácido acetil salicílico data del año 1828, la síntesis química de la morfina de 1951, por nombrar dos de los medicamentos más útiles y utilizados de la actualidad; 2) La modernidad NO es un criterio válido en la evaluación farmacoterapéutica, como tampoco lo es el prestigio; en los últimos años se han retirado multitud de fármacos modernos que se habían vendido como si fueran maravillas que luego no fueron (véase rosiglitazona o las restricciones de uso de dronedarona) y 3) Intentemos dar argumentos más allá de la frase impactante; este post es complicado sintetizarlo en un titular, pero a mi no me pagan por ello... los "expertos" y demás argumentos de autoridad deben quedar a un lado cuando la complejidad de un asunto supera la dicotomía ("a favor" o "en contra").

[para escépticos, los artículos científicos referenciados se pueden encontrar con una búsqueda en PubMed bajo los términos: ("Thromboembolism"[Mesh] OR "Venous Thromboembolism"[Mesh]) AND "drospirenone" [Supplementary Concept] -enlace-]

De austeridad, VIH y Tailandia. Errores que han de evitarse.

Desde que el Partido Popular llegó al Gobierno y comenzó a aplicar sus políticas de austeridad (cuyo significado aplicado a nuestra realidad quiere decir "austeridad" para los servicios públicos esenciales y nacionalización de inversiones desastrosas de los colegas -bancos, autopistas de peaje, equipos de fútbol, et al-) se han ido sucediendo las noticias que alertaban sobre la reducción de fondos y el riesgo de desaparición del Plan Nacional sobre el SIDA (ejemplos: 1, 2, 3, 4).

Es complicado aprender de los errores sufridos por terceras personas (más aún si en vez de personas son terceros países), pero no está de más leer, releer y tener bien presentes estos párrafos extraídos del libro "¿Por qué la austeridad mata?" (sobre el cual publicaremos próximamente una reseña).

La austeridad también supuso una vuelta atrás en la lucha contra el VIH, debido al recorte de algunos programas de salud pública sumamente eficaces. Antes de la crisis, a principios de los noventa, Tailandia había sido el epicentro de la epidemia de VIH en Asia. En 1990 registró aproximadamente 100.000 nuevos casos de VIH; tres años después, la cifra se había disparado hasta más de un millón de casos. El doctor Wiwat Rojanapithayakorn, director de la oficina central para Asia oriental de la Organización Mundial de la Salud, vio horrorizado cómo el virus se propagaba desde las ciudades de Tailandoa al campo y viceversa. Sus investigadores contribuyeron a descubrir que el 97 por ciento de todos los casos tenían su origen en la transmisión por parte de las trabajadoras del sexo, un tercio de las cuales era seropositivo en 1994. No obstante, aquel descubrimiento tenía un aspecto optimista. Significaba que se podía encontrar una solución. Una forma esencial de prevenir nuevos casos era centrar las intervenciones en lugares específicos, acudiendo a los burdeles e instando a las trabajadoras del sexo y a sus clientes a que utilizaran preservativos.

Una campaña de estas características iba más allá del tipo de cualificación del doctor Rojanapithayakorn, de modo que se asoció con Meechai Viravaidya, un activista social -que pasó a ser conocido por el apodo de "Señor Condón"-, para difundir el mensaje de "sin condón, no hay sexo". Ambos viajaron por todo el país, repartiendo preservativos gratis en los locales de masaje y en los burdeles e insistiendo en que las trabajadoras del sexo y sus clientes tenían que utilizarlos. En caso de que se negara, la policía podía cerrarles el negocio.

Los resultados fueron asombrosos. En el plazo de menos de dos meses, el programa "uso del condón al 100%" redujo el número de nuevas infecciones por VIH entre las trabajadoras del sexo de la provincia de Ratchaburi del 13 por ciento a menos del 1 por ciento.

Con esas pruebas en la mano, Rojanapithayakorn acudió al gobierno tailandés en busca de ayuda. El gobierno dispuso que cada hora las emisoras de radio y televisión de todo el país emitieran mensajes para la prevención del VIH. Por supuesto, todo aquello requería financiación y el presupuesto anual para la prevención del VIH aumentó de 2 millones de dólares en 1992 a 88 millones de dólares en 1996. En el plazo de tres años, el uso del preservativo entre las trabajadoras del sexo aumentó del 25 por ciento a más del 90 por ciento.

Pero entonces llegó la crisis financiera asiática. Para cumplir los objetivos de austeridad impuestos por el FMI, el gobierno tailandés aplicó drásticos recortes a la financiación de la distribución de preservativos y a las medidas de salud pública asociadas a aquella campaña. En total, el presupuesto para el fomento de la salud en el país se recortó en un 54%. Las autoridades intentaron mantener el presupuesto para el tratamiento y la prevención del VIH, pero en 1998 también lo redujeron en un 33 por ciento, a instancias del FMI. En 2000, la financiación nacional para la prevención del VIH ascendía a menos de la cuarta parte de su cuantía antes de la crisis.

[...]

Los progresos de Tailandia en materia de prevención de enfermedades infecciosas como el VIH quedaron prácticamente anulados*. Entre la década de 1950 y 1996, las muertes por enfermedades infecciosas habían ido disminuyendo a un ritmo anual de 3.2 fallecidos por cada 100.000 habitantes. Ese progreso empezó a invertirse en 1998, cuando las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas empezaron a crecer a un ritmo anual de 7.6 fallecidos por cada 100.000 habitantes. La causa principal del aumento de la mortalidad fue el VIH sin tratamiento y sus complicaciones, la neumonía y la tuberculosis.

[...]

A diferencia de Tailandia, Malasia decidió ignorar el consejo del FMI para que recortara sus presupuestos y, por el contrario, aumentó el gasto real en atención sanitaria en un 8 por ciento aproximadamente entre 1998 y 1999. El aumento de la financiación de la atención sanitaria se tradujo en un incremento aproximado del 18 por ciento del número de pacientes tratados en el sistema de la sanidad pública. El mayor presupuesto para el control del VIH permitió que Malasia introdujera un programa para prevenir la transmisión de madre a hijo, siguiendo el modelo tailandés. En otras palabras, en el mismo momento en que se iba a pique el buque insignia de los programas de salud pública de Tailandia, Malasia puso en práctica un programa idéntico. Y durante la crisis no hubo un aumento significativo del VIH en Malasia, ni siquiera cuando el control de la enfermedad empezó a flaquear en Indonesia y en Tailandia

En nuestro país aún no disponemos de datos oficiales de infección por VIH en el último año... cuando aparezcan, esperemos ser más Malasia que Tailandia...


* Como se puede observar en una gráfica disponible en el libro, la tasa de mortalidad experimentó un incremento espectacular a partir de 1998, pasando de menos de menos de 40 fallecimientos por 100.000 habitantes (debidos a enfermedades infecciosas) hasta casi 80 fallecimientos por 100.000 habitantes en el año 2003; esto es, las muertes por enfermedades infecciosas se duplicaron en un periodo de tan solo 5 años.

Sobre incentivos monetarios y motivaciones

¿Control o autonomía?

¿Motivación intrínseca o extrínseca?

¿Objetivos imupestos de forma jerárquica o consensuados de manera horizontal?

En nuestros servicios autonómicos de salud todas estas respuestas suelen tener una respuesta simple en forma de incentivos económicos de diseño fracasado. Tal vez sería necesario echar un vistazo a este vídeo (al que hemos llegado a través de twitter gracias a @IriaMelendez).

Los 10 minutos mejor invertidos del día.