Salmo responsorial: devolver la libertad y responsabilidad individual.

Devolver la libertad y responsabilidad individual

ObamaCare will be replaced with something that actually works—bringing freedom and individual responsibility back to American health care.

— Vice President Pence (@VP) 22 de febrero de 2017

El vicepresidente de los Estados Unidos de América tuiteó ayer (despúes de soltar unos cuantas críticas al Obamacare) que 

"El Obamacare será reemplazado por algo que realmente funcione, devolviendo la libertad y la responsabilidad individual a la sanidad estadounidense".

Libertad y responsabilidad individual como sustitutas de un sistema de seguros obligatorios. La cosa sonaría estúpida sino fuera porque en realidad es malintencionada.

Devolver la libertad y responsabilidad individual

Comentamos en un post previo sobre Trump y el Obamacare que lo que se planteaba en el escenario sanitario estadounidense era un giro en la dinámica expansiva de la cobertura sanitaria. De un modelo que iba creciendo hacia los seguros obligatorios (sin plantarle demasiada cara a las aseguradoras, todo sea dicho) está pegando un giro hacia un modelo basado en "la libertad y la responsabilidad individual".

Esto, además de un giro político contra los sistemas colectivos de salud es, sobre todo, una negación (o mejor dicho, un desprecio) por el modelo de determinantes sociales de salud.

La libertad y responsabilidad individual es, en este caso, la desprotección pública de las personas cuyos determinantes sociales de salud siempre les han caído por el lado desfavorecido.

Devolver la libertad y responsabilidad individual

Lo contaba muy bien el otro día Antonio Maestre en lamarea.com ("El barrio donde naces marca tu futuro"); este negacionismo del contexto social tiene su correlato en políticas públicas que anteponen "la libertad y la responsabilidad individual" por encima de cualquier otro marco de análisis.

Si lo llevamos a nuestro marco, el de los determinantes sociales de salud, observamos que cuando por la boca de Pense se articula el concepto libertad individual en realidad lo que quiere decir es renta. Sin más. Libertad individual es el proxy liberaloide para quienes no osan decir que debe ser la renta la que condicione tu acceso a las prestaciones derivadas de las políticas públicas.

Ejemplos nos sobran, así que los comentaremos en base al modelo de determinantes sociales de salud, mirando simplemente el aspecto de los "hábitos de vida" clásicos, y cómo estos no se distribuyen de forma "basada en la libertad y las decisiones individuales", sino de forma algo más compleja.

Fuente: Observatorio de Salud de Asturias. Modificado de Dahlgreen y Whitehead.

• Alimentación: la adecuación de la alimentación a las pautas consideradas saludables es menor cuando el nivel educativo es más bajo; un buen ejemplo lo tenemos en un estudio de la cohorte italiana del estudio EPIC; así mismo, empeoramientos subjetivos del nivel de renta en una familia también son predictores del empeoramiento de la dieta de los niños de esa familia (Skafida. 2014)
• Ejercicio físico: los niños de clase social más baja presentan a lo largo de su vida hasta la edad adulta un menor tiempo dedicado a la actividad física en tiempo de ocio; esto no es fruto de un estudio, sino que existe abundante evidencia al respecto (por ejemplo -2 revisiones sistemáticas-: Juneau et al, Elhakeem et al)
• Obesidad y sobrepeso: las personas de clase social baja tienen mayor probabilidad de padecer obesidad y sobrepeso que las de las clases sociales más altas; esto se intensifica al cruzarse con otros determinantes como el género; en un texto de Álvarez-Dardet et al se afirmaba lo siguiente: "Las mujeres de clase social manual presentan un 49% más riesgo de tener sobrepeso y un 96% más riesgo de obesidad que las mujeres de clase social no-manual."
• Tabaquismo: el tabaquismo es uno de los hábitos más estudiados en relación con sus determinantes sociales; se ha visto que el desempleo o el bajo nivel de educación formal se relacionan con mayores tasas de consumo de tabaco (Barbeau et al, Pierce et al). Las desigualdades sociales en el hábito tabáquico no parece que sean algo destinado a la extinción, sino que han aumentado en los últimos 20 años (Bacigalupe et al)Por otro lado, existe un riesgo aumentado (doble) de consumo de tabaco o cannabis en personas cuya clase social ha bajado desde la infancia a la edad adulta fon respecto a las personas que se han mantenido en el mismo nivel (Bowes et al).

Devolver la libertad y responsabilidad individual

No solo los aspectos relacionados con la salud que podrían ser modificables tienen un importante componente de influencia contextual, sino que en sentido inverso, los aspectos sociales no vinculados a la libertad y responsabilidad individual también juegan un rol fundamental en la salud. Género y raza son los paradigmáticos; solamente pondremos un párrafo sobre el género, cuya influencia en la salud  está ampliamente descrita y establecida. Aquí rescatamos un párrafo de un post de hace unos años en este blog: 

¿Importa mucho que las mujeres perciban que tienen una peor salud o es solo un dato anecdótico porque lo que importa es la verdadera enfermedad -más allá de lo percibido-? Sí. Mucho. Desde hace años tenemos estudios que muestran que "La mala percepción de salud es un fuerte predictor de mortalidad, y esta asociación sólo se explica en parte por la historia médica, los factores de riesgo cardiovascular y el nivel educativo" (Heistaro 2001). Desde hace más de 20 años sabemos que "la percepción global de salud es un predictor independiente de mortalidad en casi todos los estudios" (Idler 1997), aunque eso no haya hecho que en las facultades de medicina se le preste más atención que a la hiperhomocisteinemia o condiciones similares

 Devolver la libertad y responsabilidad individual

Para terminar, copiamos unos párrafos de un libro que está a punto de salir; en concreto lo siguiente pertenece a un capítulo sobre justicia y salud.

La responsabilidad individual en el desarrollo de la enfermedad es un asunto fundamental para hacer análisis de decisiones como la planteada en 2016 en Italia de no financiar el tratamiento frente al cáncer de pulmón a las personas fumadoras u otras decisiones que se mueven en un ámbito argumental similar. Cada una de las teorías que hemos comentado anteriormente aporta una visión diferente para responder a la pregunta de “¿cómo de responsable es un individuo en el desarrollo de enfermedades que pueden estar relacionadas con hábitos de vida?” o, simplificando la pregunta, ¿la adopción de hábitos de vida poco saludables es el resultado de una elección individual sobre la que el individuo tiene plena responsabilidad?

Entre el determinismo social (en el cual la libertad del individuo quedaría abolida en virtud de una estructura social que determinaría sus elecciones) y el individualismo del liberalismo no igualitario, que defiende que es el individuo el único responsable de su situación social y de salud y por ello no cabe ningún ajuste por parte de la sociedad en su conjunto a este respecto, podemos encontrar algún abordaje interesante que nos ayude a plantear nuevos argumentos; ese es el caso del abordaje de las capacidades (especialmente de la aproximación en salud que hace Sridhar Venkatapuram en su libro Health Justice) y de la convergencia entre agencia y estructura planteada por William Cockerham.

La visión de Venkatapuram queda bien explicada en el siguiente párrafo (tomado del libro Health Justice):

"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

¿Vacunación obligatoria? Reflexiones a propósito de un informe.

Si las vacunas deben ser obligatorias es un debate que periódicamente sale a la opinión pública. Generalmente lo hace aprovechando el oportunismo de algún caso de enfermedad prevenible con la vacunación, por lo que leer análisis más sosegados suele ser bien recibido.

Hace unos días el Comité de Bioética de España publico el informe "Cuestiones ético-legales del rechazo a las vacunas y propuestas para un debate necesario".

El informe, en términos generales, nos parece bastante malo, teniendo errores de bulto en algunos aspecto de política sanitaria o economía de la salud, incluso en cuestiones de salud pública (bastante épicos los párrafos en los que hace de la baja cobertura de la vacuna antigripal una causa universal muestra de las derivas antivacunales -ignorando los factores que intercedieron en esa dinámica-, o la total ausencia de planteamientos relacionados con la exclusión y los determinantes sociales para explicar qué haya gente que no se vacune, hipertrofiando la representatividad de las no-vacunaciones por motivos ideológicos). El documento ha dejado titulares relacionados con la recomendación principal que emiten en forma de conclusiones:

"... parece adecuado que junto al impulso de medidas educación, información y promoción de conductas favorables por parte de la población a la vacunación como política de salud pública, puedan imponerse, en supuestos concretos, la vacunación obligatoria, por ejemplo, cuando las tasas de vacunación se aprecie que se ven reducidas de manera que se pierda el efecto rebaño, sin necesidad a que aparezca una epidemia o, incluso, un mero brote."

Dada la importancia del tema queremos hacer algunas anotaciones (un poco a vuelapluma) que pueden abrir el camino para futuros posts más monotemáticos y menos deslabazados...

1. ¿Cuál creemos que es la mayor razón para que algunas vacunas fueran obligatorias? Coincidimos con estos tweets de Joaquín Hortal en que el motivo fundamental, desde el punto de vista ético, y que apenas está mencionado en el documento del Comité de Bioética de España, sería la necesidad de generar una inmunidad de rebaño para que se pudieran beneficiar aquellas personas que no pueden vacunarse por motivos clínicos (inmunodepresión, fundamentalmente); la protección de los más indefensos -y que no se pueden defender, en este caso- es el motivo ético (lo de "bio" la verdad es que nos parece un poco monguer, con todos los respetos) más potente para sobreponer el beneficio de la colectividad a la autonomía individual.

2. ¿Las estrategias de calendario vacunal obligatoria son efectivas? A nuestro parecer, aquí se encuentra uno de los aspectos fundamentales de este debate si hacemos un abordaje de políticas basadas en la evidencia; parece claro que nadie plantea hacer obligatorias todas las vacunas del calendario vacunal, sino simplemente aquellas en las que exista un consenso acerca de su importancia y su papel en la salud pública (no tanto en la individual, como podrían ser las vacunas frente al tétanos o el virus del papiloma humano). A este respecto solamente queremos hacer dos anotaciones:

• La implantación de calendarios vacunales obligatorios en coexistencia con vacunas voluntarias puede disminuir la tasa de cobertura de las vacunas voluntarias (European Journal of Public Health, 2015) y favorecer la generación de comportamientos contrarios a la vacunación al fortalecer la visión del Estado como institución que ejerce el biopoder. Este podría ser considerado un efecto secundario de una política de coerción vacunal.
• Debido al punto anterior sería importante delimitar con claridad y precisión las vacunas que entrarían dentro de esa obligatoriedad, porque probablemente estaríamos condenando a las que quedaran fuera de ese calendario obligatorio a la disminución de cobertura.

Partiendo de la base de que el objetivo de las instituciones que impulsan los programas de vacunación es lograr que se vacune el mayor porcentaje posible de población, ¿eso lo vamos a conseguir mejor con un programa obligatorio o con uno voluntario? Esa fe ciega en la coerción como medio de acción política recuerda a quienes creen que al ilegalizar las interrupciones voluntarias del embarazo éstas disminuirán.

3. ¿y la obligatoriedad para las vacunas que bajen de un umbral de cobertura? Ese es uno de los planteamientos realizados por el informe del Comité Español de Bioética y pone en relieve un aspecto que pocas veces se trata: la calidad de los Sistemas de Información de Cobertura Vacunal. Si visitamos la web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad podemos encontrar las coberturas vacunales por Comunidades Autónomas y su serie histórica; ahí podemos observar la heterogeneidad de las fuentes utilizadas para determinar la cobertura vacunal en cada Comunidad Autónoma, derivada principalmente de la heterogeneidad de estrategias vacunales implantadas en cada región (escuelas, centros de salud,...). Para que las políticas de obligatoriedad vacunal se ejecuten según el gatillo de un dato es necesario que previamente esos datos tengan la fiabilidad necesaria para ello, y eso es algo que a día de hoy no podemos asegurar. Mejorar y coordinar los sistemas de información en materia de cobertura vacunal es una responsabilidad que el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud debería asumir como mandato ineludible de Salud Pública.

4. ¿Y las otras opciones para mejorar las coberturas vacunales? En el documento del Comité de Bioética de España se plantean fundamentalmente dos estrategias alternativas a la obligatoriedad para mejorar las coberturas vacunales: los incentivos y la educación. Sorprende la falta de crítica a las políticas de incentivos, que tan llenas de críticas están cuando se llevan al ámbito de la gestión clínica. Introducir variables de recompensa monetaria en aspectos que deberían basarse en éticas colectivas e informaciones científicas no parece muy adecuado, ni desde el punto de vista ético ni desde el meramente de políticas eficaces.

En nuestra opinión, antes de abordar medidas coercitivas o de incentivación económica, deberíamos priorizar los siguientes tres aspectos:

1. Lograr que los servicios de salud que realizan las vacunaciones lleguen a toda la población, con especial énfasis en aquellos colectivos en riesgo de exclusión (o excluidos) que son donde se suelen concentrar los casos de brotes de enfermedades prevenibles con la vacunación y que no representan un foco de oposición a la vacunación por motivos ideológicos.
2. Dejar de decir que "las campañas de información no funcionan" cuando realmente no hemos pasado de campañas aisladas con tono prescriptivo y paternal. De informar a promover y educar hay un salto cualitativamente importante y es justamente el que hemos de saltar. De los carteles en las paradas de autobús a la penetración en aquellos lugares donde existan colectivos contrarios a la vacunación, para incluirles en los programas de vacunación de modo que podamos conocer los porqués más allá de los clichés en los que habitualmente nos movemos [valga este momento para meter la cuña de que el que esto escribe participará con otrxs compañerxs en un proyecto encaminado al análisis de los discursos sobre la no-vacunación, tratando de darle algo de cualitatividad a la literatura generada en torno a este tema].
3. Trasladar la transparencia que se pide en otros ámbitos de decisión al diseño de los calendarios de vacunación. A pesar de que existe una guía de la ponencia de vacunas del Ministerio de Sanidad acerca de la toma de decisiones en materia de financiación vacunal, es imposible saber porqué unas vacunas quedan rápidamente incluidas en el calendario y otras se demoran décadas o se incluyen con una pauta contraria a la que dictamina la mejor evidencia disponible.

La idoneidad de las políticas que coloquen la vacunación como obligatoria nos puede poner en el debate típico de la ética de la salud pública en el que se contrapone la autonomía del individuo a los beneficios de la colectividad, pero en el terreno de la realidad material, las condiciones actuales están lejos de colocarnos en ese escenario, tanto por los niveles de oposición a la vacunación por motivos ideológicos como por el camino por delante que le quedan a los organismos públicos para actuar sin necesidad de recurrir a mecanismos de coerción.

Mamografías, ética y política: decidir con alta carga de incertidumbre.

La semana pasada tuve la suerte de participar en la Escuela de Verano de IFMSA-Spain (organización en la que milité en los años de facultad) hablando en un par de sesiones; la segunda trató sobre el cribado del cáncer de mama pero no desde el típico punto de vista de confrontación de la evidencia científica disponible, sino tratando de partir de una situación de incertidumbre para tratar de desbrozar qué aspectos de lo ético y de lo político podrían influir en la toma de una decisión de tanto calado como es el mantenimiento, modificación o supresión de una prestación que afecta a la mitad de la población.

Seguramente la diapositiva que mejor resume la situación a la que tenemos que enfrentarnos sea la siguiente: las instituciones toman una decisión (por acción o por omisión) y con el tiempo sabremos -o no- si esa decisión es la correcta, pudiéndose dar cualquiera de los cuatro escenarios representados en la siguiente imagen:

En un artículo publicado en Agenda Pública hace unos meses comentábamos lo sigueinte acerca de la toma de decisiones en política sanitaria y cómo evidencia y política se influyen mútuamente:

"La toma de decisiones políticas basada en la evidencia no puede ser vista como un anhelo tecnificado con pretensiones de desideologizar el ejercicio de la política, sino como un ejercicio de conjugar la participación de diferentes actores con los resultados observados en experiencias previas más o menos extrapolables a un contexto concreto. En salud puede ser especialmente difícil equilibrar las tensiones entre los diferenes actores, pero su importancia (cuantitativa y cualitativa) en el desempeño de las políticas públicas lo hace imprescindible."

Ética y política no son solo ejes de análisis que se hagan presentes cuando el criterio técnico muestra un escenario lleno de incertidumbre, pero dado que suelen estar claramente fuera de los análisis realizados en los ámbitos más puramente científicos, estas situaciones son ideales para mostrar su importancia.

Os dejamos la presentación completa: 

Salud pública, ética y política en el diagnóstico precoz del cáncer de mama from javithink

¿Seleccionamos las prestaciones sanitarias según la forma en la que se ha enfermado?

Eldiario.es publicó ayer un artículo titulado:

 "El estado no financia la cura de la hepatitis C a quienes se infectaron en hospitales públicos"

Hace unas semanas escribimos algo sobre los nuevos antivirales para el tratamiento de la hepatitis C, pero en esta ocasión no es el fármaco el centro de nuestro artículo, sino los planteamientos en torno a la justicia de la financiación de medicamentos que aborda el artículo.

El texto explica que hay unos nuevos medicamentos para la hepatitis C que consiguen la curación en un importante porcentaje de pacientes pero a un coste muy elevado, y que el ministerio no va a financiarlo de forma generalizada (excepto en los casos más graves de disfunción hepática) ni siquiera para los pacientes que se infectaron en hospitales públicos en actividades relacionadas con la asistencia sanitaria.

Nuestro problema estriba en ese "ni siquiera" (no presente en el artículo pero implícito en el contenido). ¿Un sistema sanitario público debe limitar sus prestaciones en función de la manera en la que se ha llegado a desarrollar una enfermedad? ¿En los casos en los que no ha sido un contagio ligado a la asistencia sanitaria consideramos que el culpable de la infección es el paciente? ¿Podemos atribuir responsabilidad individual a los pacientes por la práctica de cualquier conducta sin tener en cuenta los condicionantes sociales, familiares e individuales de cada uno?

Hace unos meses rescatamos un párrafo de un libro ("Health Justice") de Venkatapuram, decía lo siguiente:

"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las eleccines que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

Ahondando más en este concepto de la responsabilidad individual y la capacidad de atribuir esta responsabilidad a la persona a la vez que se dota de contenido moralizador, es muy conveniente leer el siguiente párrafo, con el que Angel Puyol comienza su artículo "¿A quién debemos dejar morir?"

Hace varios meses, un hombre de 52 años ingresó de urgencias, tras varios infartos, en un hospital público, donde le diagnosticaron una grave cardiopatía crónica. Los médicos consideraron que a medio plazo sería imprescindible realizarle un trasplante de corazón para alargarle la vida. El caso no tendría mayor relevancia pública si no fuese porque, en esa ocasión, el hospital se negó a incluirle en la lista oficial de trasplantes por un motivo que aparentemente se escapaba a las disquisiciones estrictamente médicas. La razón del rechazo fue que el paciente vivía rodeado de unas condiciones sociales y laborales precarias. Sin domicilio y sin trabajo fijos, el enfermo no podía garantizar una adecuada recuperación tras el necesario trasplante. A la hora de priorizar a quién deberían ir destinados los nuevos órganos, el hospital no arguyó si la afección que padecía ese hombre era más o menos antigua o más o menos grave que la de cualquier otro, ni si su organismo era o no compatible con los órganos venideros. La baja posición social y laboral centralizó el principal argumento para excluirle de la lista de prioridades. La condición de pobre y no la dolencia física que padecía fue lo que, en la práctica, le cerró las puertas de los servicios públicos. 

La justificación clínica del caso que comenta Puyol es clara: tras un trasplante el paciente tiene que llevar un régimen de vida, cuidados y visitas médicas y de enfermería que precisan de un cierto apoyo y condiciones sociales para su consecución. Sin embargo el caso interpela directamente al sistema sanitario y a las instituciones públicas. ¿Podemos movernos en un sistema de distribución de recursos que, en su afán por maximizar los beneficios logrados con recursos limitados, concentre dichos recursos en aquellos con mayores capacidades para sacarles el mayor partido? Dicho de otra forma, ¿un sistema público de salud puede obviar los determinantes sociales a la hora de 1) atribuir responsabilidades individuales y 2) distribuir recursos?

En el caso con el que comenzamos este post, ¿tiene sentido que un sistema público de salud -y hacemos hincapié en el carácter público de la institución porque su perspectiva tiene que ser social- seleccione los pacientes a los que se realice la cobertura de una prestación en función de quién considera que es el responsable del desarrollo de la enfermedad en cuestión? ¿Por qué los pacientes que adquirieron el virus de la hepatitis C en una transfusión deberían ser merecedores de un tratamiento que habría que negarle a los que se infectaron por el consumo de drogas por vía parenteral? ¿Y los que se infectaron al ser tratados de procesos a los que podemos, socialmente, atribuir una responsabilidad individual directa dentro de algún marco ideológico -problemas relacionados con el alcohol o las prácticas sexuales, por ejemplo?

Venimos de un sistema de conocimiento que, inserto en un tipo de sociedad concreto, ha tendido a atribuir conductas a individuos sin plantear sus determinantes sociales más allá de los marcos teóricos. Ese marco basado en las conductas y responsabilidades individuales se refleja en el concepto social de gestión y distribución de recursos... Ahora mismo seguimos, en gran parte, instalados en una visión utilitarista con trazas de anarcocapitalismo -en lo relacionado con la atribución individual de las responsabilidades-... y cambiarlo es un proceso cuya responsabilidad es colectiva.

PS1: ejemplos de financiación diferencial según la responsabilidad de instituciones concretas (o similar) la podemos tener en nuestro país con casos como el aceite de colza.

PS2: en relación con la responsabilidad del sistema sanitario en relación a los pacientes infectados en actividades relacionadas con la asistencia sanitaria habría mucho que debatir, principalmente en aquellos casos que sucedieron hace mucho tiempo cuando los servicios de salud no tenían conocimiento o responsabilidad de analizar los hemoderivados que produjeron la infección con posterioridad.

Tráfico de influencias

Estos días (y por días queremos decir meses) se esta escribiendo y hablando mucho sobre tráfico de influencias a cuenta del caso Noos (esa organización sinónimo de lucro) y la imputación (o no) de la infausta Cristina.

Agencia EFE (Visto en El País)

Se han empleado páginas y horas de radio en explicar cómo la bonita estafa de los duques de Palma consistente en transferir dinero de las arcas públicas a sus cuentas privadas, no hubiera sido posible si el Sr Urmangarín no fuera quien es. Si todavía no se lo cree, haga usted la prueba: monte un chiringuito y póngale un nombre que suene a filantropía. Redacte un proyecto para unas jornadas en las que no queda claro que se va a tratar ni que actividades se van a desarrollar. Pídale al alcalde de su pueblo y al presidente de su comunidad varios millones de euros para el proyecto. A ver cuanto le dan si no es usted de la familia del primero de los españoles.

Parece evidente que el otrora yerno bueno del rey (lo qué se debe estar riendo Marichalar) utilizó su posición para conseguir un trato de favor.

Ahora haga otra prueba. Vaya a su hospital de referencia y dígale a cualquier médico que se encuentre por el pasillo que su madre ha pegado un bajón y pregúntele que día de la semana que viene se la pueda traer para que la vea. Así, sin pasar por su médico de cabecera, sin derivación ni cita, ni ná. La auténtica consulta de pasillo.
Y otro experimento, que solo podrá poner en práctica si algún familiar requiere ingreso hospitalario. Pídale al médico que ingresen a su familiar en una habitación para él solo.
En ambos casos el resultado será el mismo de pedirle al alcalde unos millones para su fundación tapadera. Salvo que sea usted médico o sanitario en general (en algunos casos puede valer haber trabajado el tiempo suficiente en la cafetería del hospital).
Entonces no hay derivación, ni listas de espera, ni compañeros de habitación ruidosos. Podría haber quien interprete que usted, utilizando su posición, habrá conseguido un trato de favor a costa de otro contribuyente cuya revisión, prueba, intervención, o ingreso en habitación individual estaba situada por delante de la de su familiar. Pero usted es de la casa. Todo el mundo lo hace y los trabajadores de Endesa no pagan luz, alguna ventaja tenemos que disfrutar.

Lo mismo pensaba el pobre Urdangarín. Claro que utilizó sus influencias, todo el mundo lo hace y los trabajadores de Endesa no pagan luz (espero que algún trabajador de Endesa este leyendo esto y nos aclare ese extremo). Pues si él tiene una empresa cuyo objeto es recibir subvenciones, ¿que hay de malo en presentarse como el Duque de Palma? "Mira, President Matas, es que soy compañero". " Buenos días, Rita Barberá, yo no tengo cita, pero es que soy de la casa (real)". Lo normal.

Por eso los médicos no nos escandalizamos ante el trato de favor y el tráfico de influencias ni podemos criticar a Urdangarín. Porque lo practicamos a diario y con absoluta naturalidad.
Igual que ningún médico que haya ido a cenar o se haya alojado en un hotel a cargo de una empresa farmacéutica puede criticar a Camps por recibir unos trajes, o al (ex?) marido de la ministra de sanidad por recibir un Jaguar. Cohecho impropio llaman a algunos a las cenas de los laboratorios. Pero eso es otro tema, que siempre estamos con lo mismo. Vean esta noche a Jordi Évole que seguro que lo cuenta con muchas más gracia que nosotros.

Podría decirse que no es lo mismo recibir subvenciones millonarias que enchufar a tu madre para que se salte la lista de espera. Y desde luego cuantitativamente no es lo mismo. Pero ya saben que en este blog somos muy amantes de lo cuali. Y cualitativamente, no hay mucha diferencia.

Existe otra consideración, además de la evidente injusticia que supone este trato de favor. Los sanitarios lo llamamos el síndrome del recomendado , y popularmente alude a la mala suerte o el gafe cuando se trata a familiares o amigos de compañeros, que aparentemente sufren más complicaciones que la población general. El síndrome del recomendado existe, pero no se debe a ninguna maldición ni a ningún suceso paranormal. Cuando te realizan más exploraciones de las necesarias, te mantienen los ingresos por más tiempo y te sobremedican, y además hacen todo esto con un registro deficiente, con consultas de pasillo y sin anotarlo en la historia, no se llama gafe. Se llama yatrogenia y mala praxis.
Y tráfico de influencias.

Firmando con tachones sobre éticas imborrables...

     Cuando uno trabaja en una empresa es lógico pensar que ésta tenga unos objetivos y unas estrategias concebidas para la consecución de dichos objetivos y que los trabajadores deben seguir para contribuir al buen rumbo de la organización.

     Cuando uno trabaja en un servicio de salud (sea autonómico, provincial, nacional o universal) el objetivo que esta "empresa" debe buscar es, principalmente, la mejora de la salud de la población a la que atiende mediante la utilización de unos recursos que maximicen su efecto.

     En España existe una estructura organizativa y de gestión que hace que para lograr estos objetivos (y algunas variables intermedias que muchos ilusamente creen que son objetivos finales) los directivos establezcan con sus trabajadores (a título individual -médicos- y a nivel colectivo -centro de salud- en el caso que atañe a mi trabajo particular-) unos acuerdos en los que se establezcan unos objetivos que de ser cumplidos redundarán en el cobro de unos incentivos económicos -mayormente- por parte de los profesionales que se afanen con éxito en su consecución.

     Hasta ahí de acuerdo; el problema surge cuando un profesional (o muchos) siente (o sienten) que se le están ofreciendo unos incentivos económicos a cambio de lograr unos objetivos que no ponen el énfasis en la mejora de la salud de la población u otros parámetros similares, sino que más allá de esto vienen a plantear dilemas éticos en sus planteamientos y a incrementar las inequidades existentes entre diferentes niveles asistenciales. [ojo, esto puede suceder incluso con los médicos que más escrupulosamente cumplieran esos objetivos... estamos hablando de ética, no de operatividad]...

     ...y es que hay gente que utiliza la ética y la coherencia para cambiar... haciendo suya la frase de "no puedo cambiar el mundo pero sí mi micromundo. Sumatorio"...

     Os dejamos con un relato de nuestro amigo Enrique Gavilán...

Acabo de venir de firmar que no me adhiero al contrato de gestión.
¿Motivos?
- No me gusta la idea de que no me sustituyan, en caso de que caiga enfermo, hasta el 8º día, según las escrituras. Ni que no paguen el acúmulo de tareas a mis compañeros en caso de que no pueda sustituirme nadie en el trabajo.
- No me gusta disponer sólo de dos días de permiso al año de formación continuada retribuídos y sustituidos. Y que no hagan distinción entre docente y discente. A estas alturas de año ya he llegado a ese límite de dos días de permiso y aún tengo 2 compromisos, para los que muy probablemente tenga que pedirme días de libre disposición para poder asistir como ponente/docente. Por ese motivo, me he visto obligado a decir que no a otras dos invitaciones a eventos en los que me hubiera gustado participar, renunciar a la idea de ir a otras tantas actividades y desplazar un curso a un sábado para poder impartirlo.
- No me gusta la idea de que me negaran el acceso a la lectura de un contrato de gestión de un servicio cualquiera de mi hospital de referencia. Sospecho que a ellos les cuenta como incentivo las primeras consultas (las que nosotros les derivamos desde Atención Primaria), y que no tienen incluídos indicadores de "calidad" de prescripción (ICP) ni programas de intercambiabilidad terapéutica (PIT), entre otras cosas.
- No me gustan los ICP, que no miran la adecuación ni miden resultados en salud, y que incentivan un uso pretenciosamente racional de los medicamentos sin tener en cuenta la prescripción inducida y sin poner coto a la sangría hospitalaria.
- No me gustan los PIT que nos animan, por ejemplo, a prescribir simvastatinas en vez de rosu o atorvastatinas, incluso en prevención primaria, sabiendo como sé que no tiene sentido utilizar ninguna de ellas para esa indicación.
- No me gusta que me utilicen para "racionalizar" las órdenes de transporte sanitario (volantes para ambulancias) incentivándonos para que no sobrepasemos un tope anual, ya que muchas de estas órdenes son para consultas de revisiones hospitalarias (encima de hacerles el papeleo a los compañeros del hospital nos contabilizan a nosotros...), y no tienen en cuenta la dispersión geográfica, el envejecimiento de la población y sus problemas de movilidad y transferencia, la ruralidad ni los problemas de transporte público (problemas estos últimos a los que no podrían perfectamente dar solución con una adecuada coordinación intersectorial).
- No me gusta que me pongan un tope de derivaciones a consulta hospitalaria y al mismo tiempo, sospecho, premien a los hospitalarios por el mismo motivo, origen esta perversión de muchos desencuentros entre niveles asistenciales que suele pagar a alto precio el paciente.
- No me gusta que me premien por adherirme a protocolos que no resuelven los problemas clínicos con los que diariamente nos encontramos y que contemplan el uso de recursos y tratamientos que en otros apartados del mismo contrato nos limitan, porque no me quiero volver loco con tantas órdenes contradictorias e incongruentes.
Podría dar alguno más, pero creo que con éstos motivos, los más significativos, es suficiente.
La mayoría de mis compañeros imagino que habrán firmado. Muchos creo que no estarán de acuerdo con ellos (otros ni se lo habrán planteado nunca), pero intuyo que no quieren renunciar a los incentivos. No juzgo a nadie, cada cual es consecuente con lo que es y con cómo se comporte. Yo, desde luego, no puedo firmar algo con lo que estoy tan profundamente en desacuerdo.
Me imagino, también, que al moribundo equipo directivo del SES le importará bien poco el que un simple médico no firme el contrato. Y los que lleguen tendrán otras prioridades que hacer caso a un pringao que no quiere cobrar los incentivos.
Por tanto, no es una medida de fuerza a lo Dr. Casado dimitiendo de su cargo como director de Equipo. Es que simplemente no puedo...