Ellas no sabían... sobre la masculinización de la representación sanitaria.

Fuente: Diario Médico 

En la foto tenemos al Foro de Médicos de Atención Primaria.

No hace falta ni decir que hay algo raro en la foto para que veamos claramente que muy normal no puede ser que los órganos de representación de profesiones (o ámbitos de conocimiento) fuertemente feminizadas estén ocupados de forma exclusiva (o casi exclusiva, tal vez le dejaron a la mujer del grupo que hiciera la foto) por hombres.

Cómo lograr que los órganos de representación den entrada a las mujeres en un mundo diseñado, dirigido y controlado por hombres es un tema que siempre suscita polémicas. La respuesta más obvia es el establecimiento de cuotas de representación, pero es cierto que éstas pueden traer algunos problemas: el establecimiento de los grupos representados en las cuotas, el hecho de que estas cuotas no sirvan para obtener una representatividad efectiva (y no de fachada) de dichos grupos, la posibilidad de que las personas incluidas en dichas cuotas tomen esto como una afrente a su valía (que se halla por encima de su condición de "minoría" en los órganos de representación),...

Sin embargo se antojan clave algunos aspectos a este respecto:

1) La foto actual: las dos imágenes con las que empieza este post dejan claro que podemos discutir sobre cómo mejorar la representación, pero está claro que las instituciones sanitarias no (tampoco) han superado su olor a rancio en lo referente a su conformación. Hay muchos futuros posibles, pero el presente real huele a naftalina. -con independencia de que uno pueda pensar que unos u otros organismos y foros profesionales no sirvan para mucho-.

2) El establecimiento de medidas pasa por el reconocimiento de lo indeseable de la situación actual. En un colectivo con una feminización mayoritaria y creciente hay que responder a con urgencia a "¿pueden un montón de hombres conocer y defender los derechos de la mayoría a la que representan?". Esta crítica de la representatividad fue una de las críticas fundamentales que autoras feministas (Mckinon especialmente) hicieron a John Rawls -blanco, varón, de mediana edad y no pobre- acerca de su posición originaria para la decisión de la conformación de la sociedad. ¿Puedo yo, hombre, cis, blanco -bueno, blanco de España,- médico,... empatizar con todos los colectivos sociales de modo que un órgano de representación pudiera estar copado por una tribu de gente como yo? Existen ciertas características diferenciales -en particular las de la esfera de la maternidad, y en general todas aquellas que yo desde mi perspectiva no alcance a concebir- que justifican la búsqueda activa de la entrada de las mujeres en los órganos de representación.

3) ¿Incluso cuando la introducción de cuotas no se muestre como una medida revolucionaria, o incluso efectiva, ha de seguir manteniendo dichas cuotas? A este respecto Roberto Gargarella escribe lo siguiente cuando, en el apartado de su libro "Teorías de la justicia después de Rawls" dedicado al comunitarismo, habla sobre las cuotas:

"... es cierto que dicha política abre algunos riesgos indeseables, sin embargo, este tipo de medidas (esto es, cuotas) siguen siendo fundamentales para asegurar un tipo de representación que es indispensable para que el sistema institucional funcione de modo más apropiado. Es decir, lo que se perdería (en términos de asegurar un buen sistema de representación) sin un sistema de cuotas, resultaría peor que ciertas amenazas hipotéticas derivadas de la adopción de tal tipo de mecanismos."

Si piensas que los espacios de representación -o, fuera de la representación, los espacios intermedios y altos en las jerarquías sanitarias- no siguen manteniendo un dominio representativo (y de peso del discurso y la voz) masculino, no hay más que sentarse en una clase/reunión/foro de trabajo y ver quiénes mayoritariamente copan los turnos de palabra.

La frase de Akassa Hull "All the women are white, all the black are men, but some of us are brave" podría tener su homología sanitaria en "Todos los sanitarios son médicos, todos los enfermeros son hombres, pero algunas de nosotras somos valientes". [el rol de los hombres en los posicionamientos públicos -opinión- y de representación de la enfermería es algo para analizar muy de cerca].

Más allá de esa valentía es necesario crear las estructuras que den el impulso hacia una igualdad efectiva de oportunidades (y estaría por discutir si de algo más que oportunidades), por el bien de cada componente de las organizaciones sanitarias, por el bien de la sociedad en su conjunto que se beneficiaría de la pluralidad en los órganos de decisión y porque, más allá de resultados, es una acción deontológicamente correcta -porque trata de revertir no tanto aspectos de representación como los efectos de la discriminación que desemboca en esta representación desigual e injusta-.

Terminando con palabras de Fernando Aguiar en "A favor de las cuotas femeninas" (publicado en la revista "Claves":

"Las cuotas no son una medida para corregir la falta de representación de las mujeres, sino la discriminación social; o dicho de otra forma, las cuotas pueden resolver el problema de la infrarrepresentación generada por la discriminación de género, que es lo que la cuota trata realmente de corregir."

P.S: Cuando decimos que la representación no tiene porqué traducir mejor las necesidades de los grupos representados podemos poner como ejemplo a Ana Mato o Leire Pajín. Deficientes profesionales, por supuesto, pero igual de deficientes que muchos de sus compañeros de tareas (Arias Cañete o Pepe Blanco, por ejemplo), con la diferencia de que ellos nunca son juzgados como ministros florero o está ahí para rellenar, mientras que si ellas no hubieran estado esos seguirían siendo puestos dehombresyparahombres sin que mediara más razón para ello que un patriarcado que lo posibilita.

Familiares y médicos de vida y muerte.

Que no debes ser el médico de tus familiares es algo que más o menos tengo claro. Está claro que puedes aclarar dudas, ofrecer información y ser una “red de seguridad” si alguna vez piensas que otro médico está metiendo la pata con tu familiar. Incluso el New England dice que cuidadito con estas prácticas, que puede ser que te acabes pasando la ética por el forro. 

Lo que no dice el New England –ni te cuentan en clase- es que en tu afán por no ser médico para ser familiar/amigo/conocido/loquesea a veces te pasas de frenada y te quedas en ponerle mucho empeño a lo de no ser médico y poco a lo de ser familiar/… 

Mi abuela –y la de mi hermana, mi hermano y mi prima- murió hace unos días. Hace cinco años ya se murió un poco, cuando el Alzheimer la redujo a la expresión simplificada de lo que ella era (de ser cariñosa a dar besos si te acercabas, de ser alegre a poner una sonrisa que durara cinco años, de querer mucho a su gente a agarrar mucho –y muy fuerte- a su gente). Ahora se murió lo que quedaba. Una vez sabes que como médico no se te espera es mucho más fácil ser familiar. A veces te sales un poco del foco para dar el refuerzo que se necesita –que no deja de ser el mismo comentario que hace tu madre pero añadiéndole seis años de carrera y mucho menos sentido común-: que si no sufrió y eso es lo importante, que si no tuvo conciencia de apagarse del todo, que si el Alzheimer es una enfermedad muy cruel. 

Porque esta última frase –“el Alzheimer es una enfermedad muy cruel”- no falta en ningún diálogo sobre alguien con Alzheimer. Cruel por lo que es, por aquello de lo que te desposee -los recuerdos y la conciencia del otro-, pero también porque haya quien a base de promesas de mejorías inventadas intente centrar la ayuda a los enfermos y sus familiares en pastillas y parches que aunque no lo son, ejercen de ansiolíticos-concepto más que otra cosa*. 

Y es que hay veces en las que para lo más que sirve nuestra profesión es para esto que dijo John Berger (y que ya hemos citado aquí hasta el agotamiento): 

El médico es el familiar de la muerte. Cuando llamamos a un médico le pedimos que nos cure y alivie nuestro sufrimiento, pero si no puede curarnos también le pedimos que sea testigo de nuestra muerte. El valor del testigo es que ya vio morir a muchos otros [...]. Es el intermediario viviente entre nosotros y los innumerables muertos. Está con nosotros y estuvo con ellos, y el consuelo difícil pero real que los muertos ofrecen por su intermedio es el de la fraternidad. 

En realidad, ser testigos de vida y muerte es a lo más que alguien puede aspirar, especialmente con sus familiares, y tiene poco de prueba intelectual y mucho de desafío humano.

(*) Hace unos días fue el día del Alzheimer y Rafa Bravo lo clavó con este post sobre el “Día de otra información sobre la enfermedad de Alzheimer”. 

Eficiencia, equidad y clases dominantes: quién define qué en sanidad.

Antes de ingresar en la universidad creía algo que aún hoy creo y que probablemente la gran mayoría de ustedes comparta. Me refiero a la convicción de que para decidir si determinado periodo económico es bueno o malo en términos económicos hace falta evaluar el bienestar de la población en general durante el periodo en cuestión. Si en términos generales las personas estuvieron bien, el periodo es bueno; si no, es malo. Dado que tenía esta idea antes de entrar a la universidad, me sorprendió algo que oí en una de mis primeras clases, impartida por Frank Cyril James, ya fallecido, quien casualmente se graduó como Bachelor of Commerce en este mismo lugar, la London School of Economics, en 1923. En ese momento, James era director y vicerrector de la McGill University; allí, además de ocupar la dirección, todos los años impartía clases acerca de la historia económica del mundo, desde sus oscuros orígenes hasta el mismo año en que estuviera dictándolas. En mi caso -el año era 1958-, y en la clase acerca de la cual quisiera hablarles, James describía específicamente un segmento de la historia moderna, un cuarto de siglo, o poco más; lamento decirles que no logro recordar cuál era.

Pero sí recuerdo algo de lo que dijo al respecto, "Estos", dijo, haciendo referencia a los años en cuestión, "fueron tiempos excelentes en lo económico. Los precios era altos; los salarios eran bajos". Y prosiguió, pero no pude oír el resto de la oración.

No pude hacerlo porque me distraje tratando de descifrar si el profesor había querido decir lo que había dicho o si tal vez había intercambiado, por error, las palabras "altos" y "bajos": aunque no había estudiado economía, yo estaba convencido de que precios altos y salarios bajos suponían tiempos difíciles, no de bonanza. A su debido tiempo llegué a la conclusión de que James era demasiado cauteloso para haber cometido un error. Esto suponía que efectivamente había querido decir lo que había dicho. Y suponía, también, que al afirmar que habían sido tiempos de bonanza había querido decir que lo habían sido para las clases empleadoras, la gente de la que se revelaba así como vocero, ya que la combinación de salarios bajos y precios altos permite hacer mucho dinero a expensas de los trabajadores asalariados.

Por una vuelta al socialismo: o cómo el capitalismo nos hace menos libres. Gerald A. Cohen. 

Además de lo que dice sobre el papel de la economía y la instrumentalización de su buen o mal camino en función de los intereses de las clases dominantes, estos párrafos de Cohen pueden aplicarse a diversos ámbitos de la sociedad para recordar que las narrativas dominantes son, generalmente, las narrativas de la clase dominante.

En el ámbito sanitario tenemos varios ejes en los que se desarrollan dichas narrativas, existiendo en la actualidad un eje de especial tensión entre el discurso de la clase dominante y el discurso de las clases (vía la atomización de la clase obrera) de las clases dominadas: el eje "eficiencia clásica-equidad".

Decía Friedrich von Hayek (oráculo de la escuela austriaca de economía -liberales no igualitaristas-) que "debemos afrontar el hecho de que la preservación de la libertad individual es incompatible con una plena satisfacción de nuestros deseos de justicia distributiva".... ; en el panorama sanitario actual la libertad individual de la que habla Hayek se expresa, como dice Cohen, por medio de la libertad de mercado; esta libertad de mercado, en los sistemas sanitarios públicos se manifiesta a través de procesos como la entrada de la iniciativa privada en alguno de los puntos de la asistencia sanitaria (financiación, control, propiedad, provisión) o el impulso al funcionamiento de los servicios públicos con las características de las empresas privadas.

La eficiencia clásica es esa que genera la tensión frente a la equidad en salud, mientras que, como ya hemos comentado en este blog en otras ocasiones -haciendo referencia al genial artículo de Reidpath-, existe una visión de la eficiencia que integra la equidad sin llegar a presentar estos dos conceptos como antagónicos.

El discurso de las clases dominantes nos dice que hay que limitar los efectos redistributivos que pudiera tener un sistema sanitario público en favor de una selección de prestaciones que hagan de la eficiencia el principio rector del sistema. Ante ese discurso, se hace necesario articular una respuesta que muestre que la mejor forma de que un sistema sanitario obtenga buenos resultados, es que los obtenga de modo que sea la necesidad, y no la capacidad de pago o el padecimiento de enfermedades y procesos rentables, la que dirija el sistema.

El ébola: cuanto peor, más olvidado.

El ébola sigue ahí, que no aquí, por lo que ya no interesa... o interesa menos, porque en nuestro entorno se siguien escribiendo cosas que merece la pena leer:

Una es "¿Por qué el ébola mata más a las mujeres?", de Ana Álvarez;  un artículo que, a nuestro parecer, aborda de una forma maravillosamente clara y bien expresada la forma en la que los roles de género acaban determinando la mayor mortalidad para una parte de la población. Como dice el artículo, "la mortalidad durante el brote está condicionada por los roles de género", lo cual ejemplifica a la perfección la tantas veces citada frase de Virchow "La medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina a gran escala".

Otro artículo que no pierde de vista lo que está ocurriendo es el de Óscar Zurriaga, "¿Os acordáis del ébola?", donde deja claro que los países occidentales han dejado de mirar al foco del problema y eso no hace sino agravarlo.

La Organización de las Naciones Unidas decía esta semana que serían necesarios mil millones de dólares (nueve ceros) para atajar el brote de ébola. El Banco Mundial, hablando de lo que sabe, dice que el brote de ébola puede tener gravísimas consecuencias económicas para la región.

Cuanto más tiempo pase en atajarse el brote de ébola más recursos se necesitarán para ello y mayores serán las pérdidas sociales e individuales en los países afectados. Cuanto más tiempo pase en atajarse el brote de ébola, más tiempo habrá pasado desde que nos olvidamos de él.

[Os dejamos a continuación el audio del programa Siglo 21 de Radio 3 donde participamos el otro día; la pieza sobre el ébola está a partir del minuto 37:20].
                       

   
   

                        

Seguridad de la vacuna del papiloma y desmayos masivos: transparencia y campo de juego.

Mañana participo en una mesa de debate sobre la seguridad de la vacuna frente a algunos tipos del virus del papiloma humano. Los que seguís habitualmente este blog sabéis que es un tema que nos ha interesado en los últimos tiempos y que nos ha costado algún que otro jaleo.

La presentación que utilizaré mañana es la que podéis ver a continuación (si tengo tiempo grabaré un audio para acompañar a las imágenes -pero eso no será hoy ni mañana-). Es una revisión algo exhaustiva de los efectos adversos que se han publicado en la literatura científica y algunas reflexiones sobre nuestras limitaciones a la hora de determinar la seguridad vacunal y discernir con claridad las relaciones de riesgo-beneficio de algunas intervenciones poblacionales.

Seguridad de la vacuna frente al virus del papiloma humano: evidencias, tendencias y causalidad. from javithink

Coincidentemente con esta mesa de debate hemos podido leer en prensa algunas noticias en relación a un caso ocurrido en una región de  Colombia, donde tras la vacunación frente al virus del papiloma humano más de 200 niñas han presentado síntomas relacionados con los desmayos, náuseas y tremoración similar a la convulsiva. En un primer momento la atribución de un episodio así a mecanismos psicógenos de sugestión parece buscar la explicación simple e inmediata a un hecho complejo e importante; sin embargo, cuando un tira de la literatura publicada puede observar cómo hay cientos de publicaciones documentando este tipo de casos en otras situaciones anteriores. Un par de ejemplos con muchos casos asociados a un episodio:

• Jordán. 800 casos. Vacuna de la polio.
• Taiwán. 350 casos agrupados en 23 grupos. Vacuna frente al virus influenza H1N1.

El problema en Colombia parece estar siendo el que con frecuencia padecemos en comunicación de riesgos... la falta de rendición de cuentas y transparencia en la toma de decisiones y en la explicación de los sucesos. En vez de basarse en la literatura disponible y la experiencia acumulada para dar una base de tranquilidad colectiva mientras se da cobertura sanitaria y de apoyo a los casos individuales sucedidos, el presidente colombiano ha preferido acudir a los argumentos de autoridad de las organizaciones supranacionales.

Para abordar el estudio de la seguridad de las vacunas necesitamos de mejores herramientas y, posiblemente, de un campo de juego epistemológico más rico. Para abordar la comunicación de riesgos y eventos adversos precisamos de instituciones más fuertes y sin miedo a afrontar la rendición de cuentas como la sociedad actual les debería exigir.

Gobierno de España: aumentando las desigualdades sociales en salud.

En el año 2010, la Comisión para Reducir de las Desigualdades Sociales en Salud en España Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España". Ese texto pretendía ser guía para un gobierno que quisiera abordar el problema de las desigualdades sociales y su influencia en la salud de su población.publicó un informe titulado "

Leer ese texto ahora es un ejercicio para ver qué pensaban algunos de los mayores expertos en desigualdades sociales en salud en nuestro país y cuáles han sido las políticas del gobierno en los últimos años. Podríamos repasar todos los apartados del informe, pero aprovechando el segundo aniversario de la entrada en vigor del Real Decreto 16/2012 y con él la pérdida de la universalidad de nuestro sistema sanitario, vamos a centrarnos solo en las recomendaciones de "prioridad máxima" realizadas en materia de sanidad.

En negrita señalaremos aquellos aspectos en los que las medidas instauradas en los últimos años atentan de forma frontal contra la equidad.

Recomendación 1: Incluir en todos los Planes de Salud y Planes Directores estatales, autonómicos y locales objetivos específicos de disminución de las desigualdades en el estado de salud y en el acceso, calidad y efectividad de los sistemas sanitarios.

Recomendación 2: Promover la participación e incorporación de los puntos de vista de la ciudadanía y personas usuarias en los procesos de toma de decisión del Sistema de Salud, empezando por el nivel local.

• La participación, la rendición de cuentas y la transparencia en la toma de decisiones no son aspectos que se hayan incorporado, en absoluto, en el funcionamiento de la sanidad de los últimos años. A nivel ministerial, llama la atención la sordera total a los reclamos de movimientos sociales y diversos colectivos para la restitución del derecho a la asistencia sanitaria a los grupos de población que fueron desposeídos del mismo.

Recomendación 3: Asegurar la correcta aplicación de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y de Atención a las Personas en situación de Dependencia, y potenciar la oferta de servicios públicos de calidad para cubrir las necesidades de las personas dependientes y cuidadoras, especialmente en los grupos más desfavorecidos y con mayor riesgo de empobrecimiento y exclusión laboral y social.

• La denominada "ley de dependencia" murió de inanición, manteniéndose de forma parcial, y con equilibrios presupuestarios, en aquellas comunidades autónomas que han decidido priorizarla y hacer un esfuerzo por su mantenimiento, al menos, en la población más necesitada.

Recomendación 4: Garantizar la plena universalización de la atención sanitaria para todos los residentes en España, con una cobertura del 100% y sin discriminación en función del tipo de afiliación a la Seguridad Social.

• Poco más hay que decir de esto. Nuestra sanidad no es universal y cada vez lo es menos. Es curioso cómo esta recomendación, hecha un par de años antes de la redacción del RD16/2012 vaticina cómo el modo de romper la universalidad pasa por volver a vincular el derecho a la asistencia sanitaria con las cotizaciones a la Seguridad Social.

Recomendación 5: Ampliar la cobertura pública de prestaciones que actualmente son deficitarias (ej.: bucodental, rehabilitación, ayudas visuales y auditivas) priorizando, según criterios de equidad, aquellos procesos que, por su prevalencia e ineludibilidad, provocan en mayor medida el recurso al sistema privado por parte de población con recursos limitados.

• Este punto "ni está ni se le espera". La tendencia tras el RD16/2012 ha sido a segmentar la cartera de servicios para acotar de forma más restrictiva las prestaciones incluidas. España seguirá siendo un país en el que para mirar la clase social es más significativo mirar la salud bucodental que la renta declarada.

Recomendación 6: Evitar que las áreas socioeconómicamente menos favorecidas o los grupos sociales más desfavorecidos tengan menos servicios y/o de peor calidad que las más ricas. Las infraestructuras preferentemente deberían ser de propiedad y gestión públicas.

• En alguna ocasión hemos comentado en este blog que unos de los problemas que afrontan países como Reino Unido y Suecia, con importantes participaciones privadas en la gestión de sus centros sanitarios, es que las áreas de alto nivel socioeconómico se ven sobredotadas de infraestructuras sanitarias mientras que las áreas de bajo nivel socioeconómico se ven infradotadas. En España posiblemente sea el eje urbano-rural uno de los más determinantes a este respecto -especialmente en épocas de crisis-, pero un aspecto en el que no nos estamos quedando atrás es en el de introducir la gestión privada  en nuestro sistema...

Recomendación 7: Reducir las barreras administrativas al empadronamiento y a la consecución de la tarjeta sanitaria en todos los centros sanitarios, actuando sobre los requisitos legales y vigilando las inequidades en las prácticas locales.

• La "recomendación 4" hace que esto ya pierda importancia, al haber instaurado una barrera más infranqueable que ésta. De todos modos, merece la pena añadir que a los españoles (o ciudadanos de la Unión Europea) mayores de 26 años que no hayan cotizado o que no perciban prestación por desempleo se les exige que se saquen el "carnet de pobre" para poder obtener la condición de "asegurado"... más trabas legales y administrativas a diferentes niveles.

Recomendación 8: Mejorar el acceso a medicamentos gratuitos a aquellas personas en situación más desfavorecida.

• Aquí tenemos "noticias" positivas y negativas. A los parados sin prestación (cada vez más) se les excluyó del copago, por lo que tienen acceso gratuito a los medicamentos de prescripción. Sin embargo, no solo se subió el porcentaje de participación de los usuarios en el pago de los medicamentos, sino que se incluyó en dicha participación a los pensionistas, cosa que en una situación de ruptura del tejido laboral y responsabilización económica de los mayores en el mantenimiento de las familias de sus hijxs, parece una medida, cuanto menos, discutible, por mucho que se intentara hacer un -chapucero- ajuste por renta.

Recomendación 9: Desaconsejar el recurso al copago como instrumento para paliar los problemas de financiación de la atención sanitaria, por sus impactos regresivos en la equidad económica y en salud.

• La remodelación y aumento al alza del copago farmacéutico se ha complementado con diversos intentos de introducción de copagos -transporte sanitario no urgente, medicamentos hospitalarios,...- y los últimos rumores del copago por el "uso inadecuado" de los servicios de urgencias. Es decir, no solo nos encontramos con el uso del copago como medida de mejora de la financiación, sino que además se utiliza con un componente moralizador que casi nos podría escandalizar más.

Recomendación 10: Incorporar sistemáticamente el consejo y tratamiento antitabáquico en la atención primaria de salud, sobre todo en los centros de las áreas menos favorecidas, teniendo en cuenta la perspectiva de género y clase social, así como las diferencias culturales relacionadas con el país de origen.

• No tenemos un sistema sanitario que funcione con perspectiva de género y clase social, aunque haya profesionales que sí que lo hagan desde sus consultas.

Recomendación 11: Facilitar el acceso territorial a los servicios de salud sexual y reproductiva, así como a los preservativos, a otros métodos contraceptivos, a la anticoncepción de emergencia y a la interrupción voluntaria del embarazo.

• Otro de los grandes temas del gobierno actual es la reforma de la ley del aborto, basándose en supuestos epidemiológicos más que cuestionables. Las medidas actuales en materia de salud sexual y reproductiva no van más allá de la prohibición a nivel legislativo y el abordaje sanitarizado y con poca visión de género.

Resulta sorprendente cómo se puede legislar tan de espaldas a las recomendaciones que tu propio ministerio (pero de signo partidista distinto) pidió a una serie de expertos unos meses antes. Leer el documento entero da una idea de que las medidas tomadas no son el resultado de la elección aleatoria de caminos diversos, sino que forman un cuerpo de medidas coherentes entre si y que nos guían hacia el aumento de las desigualdades sociales en salud.