Suplementos e intervenciones dietéticas para la salud cardiovascular, lo que dicen los ensayos

La acumulación de estudios sobre los posibles efectos de un tipo de intervención relacionada con la alimentación es tal que de vez en cuando se agradecen las llamadas "revisiones de revisiones", es decir, aquellas publicaciones que hacen un repaso de todas las revisiones existentes. Y si además ese trabajo engloba una gran diversidad de intervenciones nos permitirá disponer de una especie de "superresumen" que nos puede ser útil para tener una perspectiva general de la evidencia existente.

En el ámbito de la nutrición las intervenciones suelen ser dietéticas o relacionadas con suplementos, y en ese campo es de destacar una reciente investigación "Effects of Nutritional Supplements and Dietary Interventions on Cardiovascular Outcomes An Umbrella Review and Evidence Map" (2019). El documento es de libre acceso, así que pueden leerlo completo pinchando en el enlace anterior. Sus autores intentaron sintetizar el nivel de la evidencia  que puede deducirse de los ensayos para una buena cantidad de intervenciones mediante cambios en la dieta o con suplementos,  respecto a sus efectos en la enfermedad y mortalidad cardiovascular. Estas características dan relevancia a la revisión, ya que por un lado, al centrarse solo en ensayos, se basa en datos más fiables; y por otro, los indicadores son relevantes, resultados directos de enfermedad y mortalidad, no indicadores intermedios. Es decir, está analizando si existe evidencia "de primera categoría".

Recomendaciones dietéticas: ¿basadas en nutrientes o alimentos?

Basta revisar cualquier documento con recomendaciones dietéticas oficiales (como por ejemplo las norteamericanas o las canadienses) para comprobar que con frecuencia se sugieren tanto directrices sobre alimentos (vegetales, frutas, pescado, carne, huevos...) como sobre nutrientes (sal, azúcar, grasa saturada...). Aunque es bastante obvio que las personas solemos interiorizar más fácilmente las relacionadas con alimentos, en principio el uso combinado podría parecer algo razonable. La utilización de ambas perspectivas permitiría añadir información y matices para una buena cantidad de consumidores, ya que la información sobre los nutrientes está presente en el etiquetado de la mayoría de los productos alimenticios.

¿Pero realmente es es así? ¿Esta doble perspectiva alimentos + nutrientes aporta valor y utilidad a las recomendaciones dietéticas para la población en general? Creo que es importante saberlo, ya que muchas iniciativas la utilizan, así que voy a dedicar este post a reflexionar sobre el tema.

¿Qué dicen las recomendaciones basadas en nutrientes?

El punto de partida puede ser el intentar identificar los criterios para utilizar una perspectiva u otra. En ese tema nos puede ayudar la revisión "A Global Review of Food-Based Dietary Guidelines" (2019), un trabajo del que ya hablé en este otro post y en el que se recopilaron las similitudes y diferencias de las recomendaciones dietéticas en el mundo. Basta ver uno de los gráficos para deducir el criterio principal:

Sal, hipertensión y salud, últimas revisiones y algunas reflexiones

Hace un tiempo escribí algunos post (1, 2, 3, 4) sobre los estudios que se estaban publicando en torno a la cantidad de sodio o sal que ingerimos y su relación con la salud. Si tuvieron la oportunidad de leerlos, comprobarían que era bastante complicado sacar conclusiones claras de ellos. El último que cité era de 2015 y lo cierto es que desde entonces se han publicado algunos más.

Sal e hipertensión: otro estudio no encuentra una relación clara

Resulta emocionante la gran cantidad de novedades dietéticas que la ciencia nos está aportando durante los últimos años, sobre todo desmontando algunos de los dogmas y mitos que han prevalecido durante mucho tiempo.

Una de las nuevas perspectivas que "pega con más fuerza" es la asociada al sodio (o sal comun), su relación con la presión arterial y las enfermedades cadiovasculares. Aunque la reducción drástica del consumo de sal entre personas con riesgo cardiovascular sigue practicándose con bastante asiduidad, como ya he escrito en posts anteriores, (por ejemplo en este, este, este otro o este), los estudios más recientes parecen indicar que esta relación es mucho menos clara de lo que se pensaba. Y que dicha reducción drástica hasta podría ser más dañina que beneficiosa.

Pues bien, se acaba de publicar otro gran estudio epidemiológico que aporta más pruebas en este sentido. Ha sido en la revista de los dietistas norteamericanos, Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, con el título "Association between High Blood Pressure and Intakes of Sodium and Potassium among Korean Adults: Korean National Health and Nutrition Examination Survey, 2007-2012". Se trata de una investigación que ha analizado la relación entre tres factores, la presión arterial, la ingesta de sodio (tradicionalmente asociado a mayor riesgo de hipertensión) y la de potasio (tradicionalmente asociado a menor riesgo de hipertensión), utilizando los datos de más de 20.000 personas en Corea durante cinco años.

Sigue la "guerra" de estudios sobre la sal: Otro concluye que el rango de consumo de menos riesgo es el habitual

Los habituales de este blog recordarán los anteriores posts publicados sobre al sal, en los que se apreciaba con bastante claridad el debate científico existente, sobre todo en torno a las recomendaciones para su reducción más extrema. Leyendo todas las investigaciones más rigurosas y recientes es bastante evidente que tomamos cantidades significativas de sal, pero no está tan claro que reducirla a cantidades menores a unos cinco o seis gramos diarios (que es lo que se suele recomendar en los casos de mayor riesgo)  aporte beneficios. Les recomiendo leerlos detenidamente, porque podrán apreciar como el tema está calentito.

Y parece que va a seguir caldeado, porque se acaba de publicar en American Journal of Hypertension el meta-análisis Compared With Usual Sodium Intake, Low- and Excessive-Sodium Diets Are Associated With Increased Mortality:A Meta-Analysis, un estudio bastante especial y polémico. Los investigadores daneses que lo han realizado han querido comprobar cómo se relaciona la mortalidad cardiovascular con el consumo de sal por encima o por debajo de la "cantidad habitual" (el rango de consumo para el 90% de la población mundial), de acuerdo a los siguientes valores:

Más leña al fuego de la controversia sobre la reducción extrema de sal

Hace unos días publiqué un post comentando los resultados de la última revisión Cochrane sobre el consumo de sal, "Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials", en la que los autores  encontraron claras evidencias de beneficios a la reducción de este compuesto, y en sus recomendaciones finales sugerían que "cuanto menos, mejor". Recomiendo leerlo antes de seguir avanzando en este post.

Sin embargo, anteriores revisiones promovidas también por la iniciativa Cochrane y realizadas por otros expertos, no llegaron a conclusiones tan tajantes, identificando el posible empeoramiento de algunos indicadores (por ejemplo, los triglicéridos y el colesterol), especialmente si la reducción era acusada. Puede comprobarlo leyendo los trabajos correspondientes (desarrollados por diferentes equipos), ambos de 2011, "Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized controlled trials" y "Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglycerides". Y puede ser testigo de cómo el autor de uno de ellos mantuvo un tenso y enfrentado debate con otro de los de la última revisión, en el apartado de comentarios del British medical Journal, accesible desde este enlace.

Sal, últimos estudios y meta-análisis

Tras un pequeño intercambio de pareceres el pasado 3 de abril con el amigo Juan Revenga respecto a un interesante post suyo sobre el consumo de sal y lo que dicen los últimos estudios disponibles, ocurrió una de esas coincidencias que, si fuera menos escéptico, pensaría que se deben al destino. Resulta que, justo al día siguiente de nuestro diálogo, el British Medical Journal, una de las más prestigiosas revistas médicas del mundo, decide publicar dos recientísimas revisiones sobre el tema.

En mi comentario le transmití a Juan los resultados de unos recientes y prestigiosos estudios sobre el consumo de sal, que como ya comenté en un post anterior, habían llegado a conclusiones controvertidas o poco claras. Y deduzco que aquellas investigaciones debieron despertar la inquietud de bastante gente, ya que ahora nos han llegado estas nuevas revisiones, quizás iniciadas poco después y pretendiendo buscar respuestas clarificadoras.

¿Es la sal realmente tan mala para la salud?

Junto con el colesterol y las grasas, la sal es otro de esos demonios de la dieta desde hace décadas. Nos han enseñado que la comida hay que comerla natural, sosa, casi tal cual, porque si comemos demasiada sal estaremos poniendo en riesgo nuestra salud cardiovascular.

El razonamiento que nos han transmitido es otro de esos razonamientos simples basados en mecanismos básicos: Si se come mucha sal, el organismo retiene más líquidos para reducir la concentración de sodio , y se eleva la presión arterial. Suena lógico.

Pero ¿significa entonces que esa presión arterial aumentará demasiado hasta causar hipertensión y que el riesgo de enfermedad cardíaca (y por lo tanto, riesgo de muerte prematura) aumentará? Así se ha pensado durante décadas. Pero esto es algo que, aunque suene extraño, no está tan claro. El peligro de la sal es otro de esos dogmas, deducidos en base estudios incompletos y simplificaciones  químicas y metabólicas para los que la evidencia científica era escasa.

Recientemente nos han llegado los resultados de las mayores revisiones sistemáticas y rigurosas, una de ellas de la mano de la inciativa Cochrane (la que se utiliza como refderencia mundial para trasladar resultados científicos en recomendaciones médicas):