Radiology Clinical Training in USA (1.1)

1. ทางเลือกในการเรียนต่อทางรังสีวิทยา
• ทำไมถึงจะเรียนรังสีวิทยา
• เรียนต่อ Resident, Clinical Fellow เมืองไทย หรือ อเมริกา?
  
2. การเตรียมตัวเพื่อเรียนต่อรังสีวิทยาในสหรัฐอเมริกา
• ตัดสินใจ และเตรียมพร้อม
  
• USMLE
3. การเตรียมตัวสมัครเรียนต่อรังสีิวิทยาในสหรัฐอเมริกา
4. การสอบสัมภาษณ์และประกาศผล
5. การเตรียมตัวเพื่อเข้าเรียนหลังจากได้รับการตอบรับแล้ว
• ชีวิตการเรียนในอเมริกา
• ชีวิตส่วนตัวในอเมริกา
  
6. แนะนำรุ่นพี่ตัวอย่างที่เป็นแรงบันดาลใจให้กับน้องๆ
7. พยายามแล้วไม่สำเร็จ ทำยังไง

ทำไมถึงจะเรียนรังสีวิทยา?
คำถามนีี้คงอยู่ในใจหลายๆ คนที่เป็นนักศึกษา/นิสิตแพทย์ที่ใกล้เรียนจบ หรือกระทั่งแพทย์ใช้ทุนนะครับ แต่คงมีหลายๆ คนที่ยังตั้งคำถามนีี้กับตัวเองแม้ว่าจะเป็น resident, fellow หรือว่าเป็นรังสีแพทย์ไปแล้ว ว่าเอ๊ะ ทำไมเราถึงเรียนรังสีวิทยา

เรื่องนี้คงตอบไม่ยาก และไม่ง่ายนะครับ หลายคนคงยอมรับว่าเราไม่รู้ว่าเราชอบ Radiology รึเปล่าตอนเป็นนักศึกษา/นิสิตแพทย์ เพราะว่าหลักสูตรการเรียนรู้ใน 6 ปีไม่เปิดโอกาสให้เราสัมผัส Radiology มากนัก เพราะฉะนั้นความคิด และความประทับใจอาจเกิดในช่วงเวลาสั้นๆ ที่ได้สัมผัสใน rotation หรือตอนทำงานใช้ทุน

สำหรับนักศึกษา/นิสิตแพทย์
คงจะเป็นการยากนะครับ ที่เราจะรู้ว่าเราจะชอบสาขาวิชาที่เราเลือกเรียนหรือไม่ โดยเฉพาะสาขาที่เราไม่ค่อยได้สัมผัสอย่าง Radiology แต่ขอให้เลือกสาขาที่เรียนจากข้อมูลที่เรามี (ต้องพยายามหาข้อมูลให้มากเข้าไว้ จากแหล่งที่เชื่อถือได้) และเหมาะกับ lifestyle ที่เราชอบ ผมบอกได้ว่า Radiology เป็นสาขาที่มีอนาคตอีกยาวไกล เนื่องจากมีการพัฒนาเทคนิกใหม่ๆ มาตลอดไม่ว่าจะเป็นเพื่อการวินิจฉัยโรค หรือรักษาโรคแบบ noninvasive สาขานี้ไม่ได้สัมผัสคนไข้น้อยไปกว่าสาขาอื่น ถ้ามองไปที่รังสีแพทย์ที่ทำงานด้าน interventional radiology ก็ทำงานร่วมกับพยาบาล เทคนิเชี่ยน และได้เจอคนไข้ การตรวจอัลตราซาวด์ก็เป็น patient interaction ชนิดหนึ่ง และรังสีแพทย์ที่ดีก็ไม่ได้ทำหน้าที่เป็นคนออก report เท่านั้นครับ เรามีบทบาทเป็นที่ปรึกษากับแพทย์สาขาอื่น เราช่วยให้การดูแลคนไข้รวดเร็วขึ้นและดีขึ้นได้ครับ

สำหรับผู้ที่เรียนรังสีวิทยาอยู่แล้ว
มีหลายๆ คนอาจกำลังคิดว่าเราตัดสินใจถูกรึเปล่าที่มาเรียนวิชานี้ บางคนสงสัยว่าเราอยากตรวจคนไข้มากกว่านี้ เราอยากสั่งยา เราอยากเป็นมากกว่าคนรับใบ request แล้วต้องทำตามที่คนอื่นบอก (สั่ง) มา. ผมอยากฝากเอาไว้ว่าเราเลือกได้นะครับ เราเลือกที่จะเป็นรังสีแพทย์ในแบบที่เราต้องการจะเป็น เราอยากสัมผัสคนไข้ เราอยากเป็นรังสีแพทย์ที่มีประโยชน์ เราเลือกเป้าหมายและทำให้ไปถึงเป้าหมายได้ด้วยตัวเราเอง



บทความชุดนี้ ผมขอมอบให้กับคนหลายคนที่เป็นแรงบันดาลใจ ให้ผมมาได้จนถึงจุดที่อยู่ปัจจุบันครับ พ่อแม่ น้อง ที่สนับสนุนทุกทางไม่ว่าจะเป็นเรื่องเงินทอง เวลา และกำลังใจ. อ.จิรพร เหล่าธรรมทัศน์ และ อ.จามรี เชื้อเพชรโสภณ รุ่นพี่ตัวอย่างที่ประสบความสำเร็จอย่างสูง ทั้งทางวิชาการและการบริหารจัดการ. อ.วิทย์ วราวิทย์, อ.ชีวรัตน์ วิโรจน์ธนุกูล, พี่นัศวดี เพียงเจษฎา, บัณฑิต ตันติวงโกสีย์ ที่เป็นผู้ช่วยเหลือตั้งแต่ตอนเริ่มคิด สอบ และส่งแรงให้ผมได้มาอยู่ตรงนี้

Wunderlich Syndrome

ภาพ axial CT scan without IV contrast ข้างบน แสดงให้เห็น crescend hyperdense collection (H, red) surrounding left kidney (LK, yellow), causing anteromedial displacement of the left kidney. นอกจากนั้นยังมี abnormal fat containing area (M, blue) รอบๆ collection ด้วย

ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดสีข้างฉับพลันและความดันโลหิตต่ำ. ร่วมกับ clinical picture, ลักษณะที่เห็นจาก CT scan เข้าได้กับ spontaneous perirenal hemorrhage หรือ Wunderlich Syndrome. Fat density ที่เห็นรอบ hemorrhage อาจเป็น fat-containing renal lesion หรือ normal perirenal fat

Differential Diagnosis of Spontaneous Perirenal Hemorrhage (Wunderlich Syndrome)

• Renal tumors e.g. renal cell carcinoma, renal angiomyolipoma (AML)
  
• Renal vascular lesions
• Bleeding disorders
  

Diagnosis: Spontaneous perirenal hemorrhage from renal AML (confirmed by follow up scans)

Spontaneous Perirenal/Retroperitoneal Hemorrhage from Renal AML

• Bleeding เกิดจาก micro- และ macroaneurysms ภายในตัว tumor ซึ่งสามารถ rupture
• Risk of bleeding ขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น ขนาด (> 4 cm), presence of aneurysm formation
• Bleeding อาจเข้าไปใน perirenal space และ/หรือ retroperitoneal space (อาจเข้าไปใน renal pelvis ได้เช่นกัน)
• Treatment ทางเลือกประกอบด้วย surgery, embolization, หรือ observation (ขึ้นกับอาการผู้ป่วย, ขนาด tumor และโรคอื่นที่พบร่วมด้วย)
• ถ้ารักษาด้วย embolization หรือ observation, ควรทำ follow up CT เพื่อ confirm การวินิจฉัย
  

References:
1. Steiner MS, et al. Natural history of renal angiomyolipoma. J Urol 1993;150:1782-1786.
2. Bissler JJ, et al. Renal angiomyolipomata. Kidney International 2004;66:924-934.

Multiple Osteolytic Lesions

รูป 1 - เอกซเรย์ของ right proximal femur ในผู้ป่วยอายุ 60 ปีที่มาด้วยอาการปวดขาหลังจากล้ม พบว่ามี multiple osteolytic lesions ที่ mid femur ใน medullary cavity. จากภาพดังกล่าวทำให้รังสีแพทย์ request ถ่ายเอกซเรย์เพิ่มเติม

ภาพ 2 - เอกซเรย์ lateral skull แสดงให้เห็นว่ามี multiple ill-defined osteolytic lesions of varying size ใน skull

Differential Diagnosis of Multiple Osteolytic Lesions (well defined, medullary, no sclerosis, no bone expansion): Metastasis, multiple myeloma, eosinophilic granuloma


Diagnosis: Multiple myeloma (confirmed by bone marrow biopsy).

ข้อควรรู้

• MM เป็น หนึ่งในกลุ่มโรคที่มี spectrum ตั้งแต่ monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS) ไปจนถึง plasma cell leukemia
• วินิจฉัยได้จาก serum protein electrophoresis, urine Bence Jones protein และ immunoglobulin
• ภาพทางเอกซเรย์
  
• multiple, well defined, lytic, punch-out lesions ใน medullary cavity มีหลายขนาด
  
• ไม่มี rim sclerosis, bony expansion
• skull, spine และ pelvis
• มองหา impending fracture
  

Left Ventricular Mass in Patient with Old Myocardial Infarction

ภาพ 1 - axial CT with IV contrast แสดงให้เห็น thinning of the apical and septal wall และ fat density ใน subendocardium บริเวณเดียวกัน (ลูกศรเหลือง).

ภาพ 2 - axial CT รูปล่างลงมาพบว่ามี filling defect (ลูกศรแดง) ที่บริเวณ apex ของ left ventricle

สาเหตุของ cardiac mass มีหลายอย่าง เช่น thrombus, tumor (primary or metastasis).

Diagnosis: LV thrombus with old myocardial infarction.

ข้อควรรู้

• Cardiac thrombi เป็น most common cause of cardiac mass
• พบได้ 5% - 23% หลังเกิด acute MI
  
• เสี่ยงต่อการเกิด systemic embolization
  
• ผู้ป่วยที่มีความเสี่ย่งในการเกิด cardiac thrombus เช่น ผู้ที่มี abnormal endocardium, loss of atrial contraction, arrhythmia, chamber dilatation และ impaired LV function

Reference:
Rehan A, et al. Incidence of post myocardial infarction left ventricular thrombus formation in the era of primary percutaneous intervention and glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. A prospective observational study. Cardiovasc Ultrasound (Apr 2006)

Radiology Clinical Training in USA (0)

เกริ่นก่อน

สวัสดีครับ บางท่านอาจจะคุ้นๆ กับหัวข้อข้างบนนะครับ บทความนี้ถูกเขียนไว้เป็นภาษาอังกฤษ ที่ www.rathachai.com สักพักหนึ่งแล้วซึ่งตอนนี้ก็ได้ยกออกไป เนื่องจากผมตั้งใจจะมาเขียนใหม่ที่นี่ครับ เจตนาคือต้องการเปิดมุมมองให้นักศึกษาแพทย์ แพทย์ประจำบ้านและรังสีแพทย์ในบ้านเราได้เห็นโอกาส ที่จะมาศึกษาต่อที่สหรัฐอเมริกาในรูปแบบของ Clinical Fellow หรือ Resident ครับ

ต้องขอออกตัวไว้ก่อนนะครับว่าผมไม่ใช่ expert อะไร เพียงแต่ต้องการแลกเปลี่ยนประสบการณ์ที่มีกับเพื่อนๆ รุ่นพี่และรุ่นน้องเท่านั้น ถ้ามีอะไรขาดตกบกพร่อง หรือไม่ตรงกับที่ท่านเคยทราบ รบกวนช่วยฝากไว้ใน comment หรืออีเมล์มาหาได้ครับ

เรื่องจะแบ่งเป็นตอนๆ ดังนี้ครับ

1. ทางเลือกในการเรียนต่อทางรังสีวิทยา
• ทำไมถึงจะเรียนรังสีวิทยา
• เรียนต่อ Resident, Clinical Fellow เมืองไทย หรือ อเมริกา?
  
2. การเตรียมตัวเพื่อเรียนต่อรังสีวิทยาในสหรัฐอเมริกา
• ตัดสินใจ และเตรียมพร้อม
  
• USMLE
3. การเตรียมตัวสมัครเรียนต่อรังสีิวิทยาในสหรัฐอเมริกา
4. การสอบสัมภาษณ์และประกาศผล
5. การเตรียมตัวเพื่อเข้าเรียนหลังจากได้รับการตอบรับแล้ว
• ชีวิตการเรียนในอเมริกา
• ชีวิตส่วนตัวในอเมริกา
  
6. แนะนำรุ่นพี่ตัวอย่างที่เป็นแรงบันดาลใจให้กับน้องๆ
7. พยายามแล้วไม่สำเร็จ ทำยังไง
   

เรื่องจะลงเป็นตอนๆ ต่อๆ กันไป และจะปนไปกับ Posts ทั่วไปนะครับ ถ้าสนใจเฉพาะเรื่องก็สามารถคลิ๊กได้จาก category "Education/Training" ที่อยู่ใน list ด้านขวามือนะครับ


บทความชุดนี้ ผมขอมอบให้กับคนหลายคนที่เป็นแรงบันดาลใจ ให้ผมมาได้จนถึงจุดที่อยู่ปัจจุบันครับ พ่อแม่ น้อง ที่สนับสนุนทุกทางไม่ว่าจะเป็นเรื่องเงินทอง เวลา และกำลังใจ. อ.จิรพร เหล่าธรรมทัศน์ และ อ.จามรี เชื้อเพชรโสภณ รุ่นพี่ตัวอย่างที่ประสบความสำเร็จอย่างสูง ทั้งทางวิชาการและการบริหารจัดการ. อ.วิทย์ วราวิทย์, อ.ชีวรัตน์ วิโรจน์ธนุกูล, พี่นัศวดี เพียงเจษฎา, บัณฑิต ตันติวงโกสีย์ ที่เป็นผู้ช่วยเหลือตั้งแต่ตอนเริ่มคิด สอบ และส่งแรงให้ผมได้มาอยู่ตรงนี้