Updated ACR Appropriateness Criteria

The American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria has recently been updated and published online on September 30, 2009.

The "Appropriateness Criteria" is evidence-based guidelines for physicians and providers to help making the most appropriate imaging or treatment decision for a given clinical condition. This latest release include 167 topics with over 800 variants addressing various radiology subspecialty, including radiation oncology.

Click here to go to the ACR Appropriateness Criteria page.

Screening for Hepatocellular Carcinoma in Cirrhotic Patients

Ultrasound image shows a large mixed echoic mass in a cirrhotic patient.

Which test is good for screening in cirrhotic patients?

• AFP >20 ng/ml -- sensitivity 58%, specificity 91%
  
• Ultrasound -- sensitivity 20-58%, specificity 92-96%
  
• CT -- sensitivity 54-85%, specificity 66-96%
  
• MRI -- sensitivity 44-92%, specificity 57-86%
  

What is the recommendation?

• Annual or biannual ultrasound combined with serum AFP
  
• If US is positive, or underlying liver is heterogeneous --> do contrast CT or MRI
  

Notes

• Survival benefit of screening is still not proven, but there are several potential curative Rx available for these patients.
  
• Ultrasound not sensitive but cost-effective, therefore it becomes a first-line imaging method.
• Annual risk of cirrhotic patients of developing HCC is 1-6%
  

References:

Miller JC, et al. Screening for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. J Am Coll Radiol 2008 (September 2008)

Three 'Reasonable and Appropriate' Indications for Coronary CTA for Detection of CAD

กล่าวตามบรรยายของ Dr. Mamuya ซึ่งเป็น MGH cardiologist รับเชิญมาพูดเกี่ยวกับ Clinical Role of Cardiac CTA ที่เพิ่งผ่านมาเร็วๆ นี้

Indications ที่เหมาะสมในการทำ Coronary CTA for detection of CAD มี 3 ข้อ

1. Symptomatic patients with intermediate pretest probability who have either uninterpretable EKG or unremarkable EKG
2. Symptomatic patients with uninterpretable stress test
3. Symptomatic patients with new onset of heart failure

จะเห็นว่า coronary CTA ไม่เหมาะสมที่จะทำในผู้ที่ไม่มีอาการ เนื่องจากอาจนำไปสู่ intervention ที่ไม่จำเป็นและเพิ่มความเสี่ยงอื่นๆ ต่อผู้ป่วยได้ และไม่เหมาะในผู้ป่วยที่เป็น high risk เนื่องจากการทำ cardiac catheterization เหมาะสมมากกว่า (สามารถทำ intervention ได้, gold standard)

สรุปว่า
Coronary CTA is appropriate in SYMPTOMATIC patients with INTERMEDIATE pretest probability

Reference:
Hendel, et al. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR Appropriateness Criteria for Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging. JACC (2006)

Clinical Role of Cardiac CTA (2008)

จากบรรยายของ Dr. Mamuya ได้สรุปไว้เป็นหัวข้อสั้นๆ ถึงบทบาทของ Cardiac CTA ในขณะนี้ที่ถือว่า ได้เดินทางมาพอควร แต่ยังไม่ไกลมากเนื่องจากมีข้อจำกัดทางเทคนิก และยังขาดข้อมูลที่น่าเชื่อถือมาสนับสนุน

Cardiac Anatomy: Coronary anomalies, congenital cardiac anomalies
Detection of CAD: Symptomatic patients with intermediate risk
Stent Evaluation: Good for stent size > 3 - 3.5 mm
Dilated Cardiomyopathy: to rule out ischemic cause
Prior to Non-coronary Cardiac Surgery (screen for status of coronary artery)

อย่าลืมว่าข้อจำกัดหลายๆ อย่าง และ study ใหม่ๆ ที่ออกมาในวงการ อาจส่งผลให้บทบาทของ cardiac CTA กว้างขวางและชัดเจนมากขึ้นครับ

When to Perform Breast MRI?

ภาพด้านบน: MRI of both breasts (with gadolinium, subtraction image) แสดงให้เห็น irregular enhancing mass in the left breast ผล biopsy พบว่าเป็น invasive ductal carcinoma (สังเกตว่า เวลาอ่าน breast MRI, right breast จะอยู่ด้านซ้ายของภาพ และ left breast อยู่ด้านขวาของภาพเนื่องจากผู้ป่วยนอนคว่ำขณะทำการตรวจ)

คงเป็นที่ทราบกันดีนะครับว่าการทำ breast cancer screening ในปัจจุบันได้รวมการตรวจทางรังสีวิทยาด้วยการทำ mammography เข้าไว้ด้วย และถือเป็นองค์ประกอบที่สำคัญมาก ในการวินิจฉัย breast cancer พบว่ารังสีแพทย์มีบทบาทในการวินิจฉัย breast cancer มากขึ้นเรื่อยๆ เนื่องจากผู้ป่วยส่วนหนึ่งมาทำ mammogram และเมื่อพบความผิดปกติ รังสีแพทย์ก็ทำ biopsy เลย และในหลายๆ ครั้งก็เป็นหมอคนแรกที่ให้การวินิจฉัยแล้วจึงส่งต่อไปยังศัลยแพทย์ครับ ประโยชน์ของการทำ mammogram นั้นเป็นที่ประจักษ์อยู่ในบทความและหนังสือทั่วไปมากมายนะครับ

อย่างไรก็ตาม ทั้งการตรวจเต้านมและการทำ mammography ก็มีข้อจำกัดที่ไม่สามารถตรวจพบ cancer ได้ 100%. Sensitivity ของ clinical exam นั้นอยู่ที่ 50% ในขณะที่ mammography 68% ถ้ารวมกันจะมี sensitivity สูงขึ้นเป็น 77% ซึ่งก็ถือว่าสูงพอสมควร

ฺBreast MRI ได้เข้ามามีบทบาทมากขึ้นเรื่อยๆ เนื่องจากมี sensitivity สูงมากกว่า 90% ในการ detect breast cancer แต่ข้อด้อยอยู่ที่ specificity ที่ค่อนข้างต่ำกว่าวิธีการตรวจอื่นๆ ปัจจุบัน American Cancer Society (ACS) ก็ได้นำ breast MRI เข้ามาใน recommendation ด้วยครับ

Recommended Indication for Breast MRI Screening (as an Adjunct to Mammography)
1. >20% - 25% calculated lifetime risk of breast cancer (สามารถคำนวณได้จาก website ของ ACS แต่ข้อมูลปัจจุบันยังจำกัดอยู่กับคน Caucasian)
2. Documented BRCA mutation
3. First-degree relative with BRCA mutation
4. First-degree relative with premenopausal breast cancer
5. Radiation to chest between age 10 and 30 years
6. Li-Fraumeni, Cowden, or Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndromes, or a first-degree relative with these syndromes

สิ่งควรรู้

• ไม่แนะนำให้ทำ annual breast screening with MRI ในบุคคลทั่วไปเนื่องจาก false positive เยอะ ทำให้อัตราการ biopsy ที่ไม่จำเป็นสูง
• อาจพิจารณาทำ MRI ในผู้หญิงที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น breast cancer ใหม่ เพื่อค้นหา additional lesion ใน breast ข้างเดียวกันและข้างตรงข้าม (พบว่าผู้ป่วยที่มี breast cancer มี second focus of cancer ใน breast ข้างเดียวกัน 10% ซึ่งอาจเปลี่ยนแนวทางการรักษาจาก lumpectomy เป็น mastectomy)
  
• แนะนำให้ทำ breast MRI ในกรณีที่พบว่าผู้ป่วยมีแต่ axillary nodal metastasis แต่ไม่พบ primary
  

Reference:
1. Miller JC, et al. When is breast magnetic resonance imaging recommended for cancer detection? J Am Coll Radiol 2008;224-226.
2. Saslow D, et al. American cancer society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 2007;57:75-89.