Уроки реформы российского здравоохранения

Мы публикуем полную расшифровку лекции исполнительного директора Ассоциации медицинских обществ по качеству, основателя крупнейшего в России медицинского издательства «ГЭОТАР-Медиа» Гузель Улумбековой, прочитанной 27 января 2010 года в Киеве, в «Доме ученых» в рамках проекта «Публичные лекции «Політ.UA».

«Публичные лекции Політ.UA» — ближайший родственник «Публичных лекций «Полит.ру». В рамках проекта «Публичные лекции «Політ.UA» проходят выступления ведущих ученых, экспертов, деятелей культуры России, Украины и других стран.

Добрий день, шановні колеги та друзі. Добрый день, дорогие друзья и коллеги. Я хочу начать свою лекцию со слов знаменитого художника и поэта Тараса Григорьевича Шевченко: «Не чурайтесь своего, но и чужого учитесь, если оно того заслуживает». А вот заслуживает ли российский опыт вашего внимания, мы узнаем из дискуссии, которая последует после лекции. И еще я хотела привести слова знаменитого советского и украинского ученого Александра Александровича Богомольца, именем которого назван Национальный медицинский университет, я завтра встречаюсь с ректором этого университета: «Никакого пресыщения, нужно беречь желание». У меня было давно желание приехать в Украину, я первый раз здесь. Надеюсь этим мы откроем более тесные контакты между российским и украинским медицинскими сообществами.
Итак, уроки реформирования здравоохранения России. Я являюсь председателем правления Ассоциации медицинских обществ по качеству, сокращенно АСМОК. АСМОК создана в 2005 году для повышения качества медицинского образования и медицинской помощи. Возглавляют АСМОК президенты — ведущие академики, ведущие ученые. Президентство длится где-то по году, полутора, и нынешний президент АСМОК, наверное, известный многим присутствующим в зале, академик Российской академии медицинских наук Игорь Николаевич Денисов. Входят в наше сообщество все крупнейшие российские профессиональные медицинские общества: Общество кардиологов, Общество врачей общей практики, Общество детских хирургов, Союз педиатров России и другие (всего 26 обществ).
Сегодня я расскажу о проблемах, которые сложились в состоянии здоровья населения Российской Федерации, о ключевых проблемах здравоохранения Российской Федерации, уроках крупнейших проектов, которые были реализованы в нашем здравоохранении. Это программа дополнительного лекарственного обеспечения и приоритетный национальный проект «Здоровье». О тех вызовах, которые ждут нашу систему здравоохранения до 2020 года - и на основании выводов обозначу те ключевые направления стратегии, которые сегодня стоят перед нашим российским здравоохранением. А в заключение несколько слов расскажу о деятельности Ассоциации медицинских обществ по качеству.

ОПЖ растет, но в 2007 г. — на 7 лет меньше, чем в «новых» странах ЕС и на 13 лет меньше, чем в «старых» странах ЕС. В РФ самая высокая в мире разница между ОПЖ женщин и мужчин — 12,5 лет.

Итак, состояние здоровья населения России.
Ключевой характеристикой состояния здоровья населения России, и не только России, но и любой страны, является ожидаемая продолжительность жизни. В России она сегодня составляет 67,5 лет. Вот здесь я привожу данные украинского Госкомстата или данные ВОЗ по Украине, чтобы вы могли сравнить состояние здоровья и некоторые другие показатели здравоохранения Российской Федерации и Украины. Некоторые из них, может быть, покажутся вам неточными, я думаю, вы меня поправите. Но я пользовалась последними данными украинского Госкомстата и ВОЗ, которые мне удалось найти. Итак, ожидаемая продолжительность жизни в России 67,5 лет, она растет, но по-прежнему на 7 лет короче, чем ожидаемая продолжительность жизни в новых странах Евросоюза, т.е. в бывших странах соцлагеря (эта вот вторая кривая), и на 13 лет короче, чем в старых странах Евросоюза. Красными стрелками помечены три подъема ожидаемой продолжительности жизни. Первый связан с так критикуемой антиалкогольной программой, которая, несмотря на ту критику, позволила увеличить ожидаемую продолжительность жизни мужчин на 3,2 года, а женщин на 1,3 года. Вторая красная стрелка показывает подъем ожидаемой продолжительности жизни, связанный с восстановлением здоровья населения после распада Советского Союза. А вот третий подъем связан с реализацией правительственных проектов: национальный проект «Здоровье» и программа ДЛО, о которых я позже расскажу подробнее.

Смертность населения в РФ падает, но остается в 1,3 раза выше, чем в «новых» странах ЕС и в 1,6 раз выше, чем в «старых» странах ЕС. В 1986 г. смертность населения в РФ была на уровне «старых» стран ЕС. Прирост произошел из-за роста смертности трудоспособного населения.

Общий коэффициент смертности — вторая важнейшая характеристика. В России он составляет 14,7 и падал за последние 3 года. Но, он по прежнему в 1,3 раза больше, чем в новых странах Евросоюза и в 1,6 раза выше, чем в старых странах ЕС. Обратите внимание, что во времена Советского Союза коэффициент смертности в России был на уровне старых стран ЕС и равнялся 10,5 на 1000 населения. Прирост смертности, который мы наблюдаем на этом графике, произошел преимущественно за счет увеличения смертности трудоспособного населения.

С 1990 г. рост заболеваемости — 39%. Рост заболеваний системы кровообращения  — в 2 раза, онкологических — на 60%, заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани — в 2 раза. При этом нормативы ПГГ остались на уровне 1999 г.

На слайде № 10 представлена заболеваемость населения на 100 тысяч. Вы видите, что она прогрессивно росла, начиная с 1990 года. И, практически, рост ее составил 39%. Причем, выросло число заболеваний системы кровообращения практически в два раза. Онкозаболевания выросли на 60%, а наиболее инвалидизирующие заболевания костно-мышечной системы (это третья кривая) выросли практически так же в два раза. А вот нормативы программы государственных гарантий — это то, что государство гарантирует населению бесплатно. Если здесь есть не медицинские работники, то я поясню: программа государственных гарантий - это некие гарантии государства, выраженные в финансовых нормативах и в объемах медицинской помощи, которую государство гарантирует населению бесплатно. Нормативы программы государственных гарантий за этот период не изменились, а потребности в медицинской помощи возросли.
Неравенство. Многие наши зарубежные страны определяют, когда говорят о показателях здоровья, как выглядят показатели здоровья между различными регионами и между жителями города — села. Так вот, в Российской Федерации ожидаемая продолжительность жизни между различными регионами составляет разницу до 5-7 лет. А коэффициент смертности в ряде субъектов, в основном это регионы Нечерноземья, в полтора раза выше, нежели чем в среднем по Российской Федерации. Сельские жители живут на 2,6 года короче, а смертность сельского населения на 20% выше, чем городского. Что повлияло на ухудшение здоровья населения России?

Здесь представлены ключевые факторы, которые влияют на здоровье населения. Это образ жизни, социально-экономическая обстановка; биологические факторы не изменились, экологическая обстановка вследствие остановки ряда промышленных предприятий, можно сказать, даже улучшилась. Так вот, ключевым фактором в ухудшении здоровья населения России является нездоровый образ жизни. Доля курящего населения в России в 2 раза выше, чем в странах ОЭСР. Страны ОЭСР (поясняю — это организация стран экономического сотрудничества и развития), которая включает в себя все страны ЕС, США, Канаду, Австралию, Новую Зеландию. И вот, в среднем, в этих странах сегодня курит в два раза меньше взрослого населения, чем в России. Потребление алкоголя на душу населения в пересчете на чистый спирт в год 18 литров — в два раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР.
Социальная экономическая обстановка.

Вот здесь представлены две кривые. Первая кривая — это динамика роста ВВП. А вторая, нижняя кривая, это динамика роста расходов на здравоохранение. И видно, что, начиная с 1999 года, темп роста расходов на здравоохранение отставал в два раза от темпа роста ВВП. А вот красная кривая показывает, что только с началом приоритетного национального проекта «Здоровье» и программы ДЛО, то есть с 2005 года уровень расходов на здравоохранение достиг уровня 1990 года в сопоставимых ценах. Это говорит о существенном недофинансировании системы здравоохранения и о том, что улучшение общей экономической обстановки в стране не было использовано для улучшения ситуации в здравоохранении.
Итак, нездоровый образ жизни — основная причина ухудшения здоровья населения РФ. Нездоровый образ жизни, неудовлетворительные условия труда на производстве: у нас сегодня каждый третий рабочий в добывающей промышленности и на транспорте, и каждый четвертый в энергетике и в обрабатывающей промышленности находятся в неудовлетворительных условиях, а также отсутствуют комплексные государственные программы по охране здоровья населения. У нас не было ни одной программы после антиалкогольной программы 1984-87 годов.
Недофинансирование здравоохранения. Почему это важно? Почему недофинансирование государственного здравоохранения, и я буду об этом говорить подробно, повлияло на ухудшение здоровья? Потому что сегодня одна четвертая населения России живет на уровне или менее прожиточного минимума и, соответственно, не может позволить себе платить за медицинскую помощь из собственного кармана.
Итак, ключевые проблемы здравоохранения. Может быть, не все присутствующие в зале медицинские работники. Я хочу кратко пояснить ключевые вехи в развитии здравоохранения России после распада Советского Союза. Ну, о том, какое у нас было здравоохранение, какая у нас система была в советские времена, мы все с вами прекрасно помним. Это система организации помощи имени Семашко — централизованное финансирование из бюджета. И я все-таки хочу напомнить несколько ключевых характеристик этой системы. Это — поликлиники, доступная первичная медико-санитарная помощь, доступная школьная медицина, доступная производственная медицина. Это раздельное обслуживание детей и взрослых, отдельная педиатрическая служба и четкие этапы и уровни в прохождении пациентов. Эта система была понятна и доступна и пациентам, и медицинским работникам. Итак, с началом распада Советского Союза первая реформа, которая у нас была в 1989 году, - это новый хозяйственный механизм еще при министре Евгении Ивановиче Чазове. Что такое новый хозяйственный механизм? Это когда руководителям лечебно-профилактических учреждений, которые привыкли работать по жесткой смете, вдруг было разрешено: вы имеете право управлять средствами так, как вы считаете возможным. И фондодержание. Фондодержание позволяло повысить эффективность на уровне первичного звена, эффективность работы первичного звена здравоохранения, в частности, эффективность работы поликлиник. В 1991 году, поскольку денег в здравоохранении не хватало, финансирование здравоохранения осталось на уровне 3% ВВП, был принят закон об обязательном медицинском страховании. И, соответственно, дополнительно к бюджетному финансированию здравоохранения появились источники обязательного медицинского страхования из единого социального налога, сейчас он называется страховым взносом. И с 1993 года началась практическая реализация обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. И сложилась смешанная бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения, которая существует и по сегодняшний день. В 1993 году был принят ключевой закон об охране здоровья граждан Российской Федерации (Основы Законодательства), который действует и по сегодняшний день. К сожалению, очень многие нормы этого закона носят не прямой характер и, безусловно, требуют обновления, и мы ждем, что в ближайшее время у нас появятся законы, законопроекты сначала, затем законы, которые будут содержать уже более актуализированные нормы прямого действия. В 1998 году была впервые утверждена программа государственных гарантий, которая устанавливала государственный минимальный подушевой норматив финансирования в год и нормативы объемов медицинской помощи. Это число посещений поликлиник, число койко-дней, наверное, многим из вас это знакомо. В 2003 году в рамках общей административной реформы, которая происходила в стране, произошло разграничение полномочий и в здравоохранении. И, соответственно, общая система здравоохранения была дезинтегрирована на уровни: федеральный, региональный и муниципальный. Высокотехнологичные виды медицинской помощи финансируются сегодня из федерального бюджета, соответственно, из федерального бюджета содержатся федеральные институты, университеты, которые оказывают высокотехнологичную помощь населению. Специализированная медицинская помощь — это ответственность уровня субъекта Российской Федерации, то есть региона. А вот организация первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи - это уже ответственность муниципалитета. В 2005 году благодаря активности министра (тогда пришел к руководству здравоохранением очень активный министр) мы приступили к первым и серьезным реформам — это программа дополнительного лекарственного обеспечения и национальный проект «Здоровье». Я более подробно расскажу об этом позже.
Как мы финансируем свое здравоохранение?

В относительных показателях (доле ВВП), финансирование государственной системы здравоохранения в 1,8 раз меньше, чем в странах ОЭСР.

Вот здесь опять представлена шкала стран ОЭСР. Украина у меня всегда показана фиолетовым цветом, а Россия — темно-синим, центральный столбик — это в среднем страны ОЭСР. Так вот, в целом общие расходы: и государственные, и частные в России составляют 5,5% ВВП. В странах Евросоюза — 9%. Под словом «государственный» я буду понимать общественные или солидарные источники финансирования, это средства обязательного медицинского страхования и средства бюджетов всех уровней. Вот - из государственных источников, в относительных показателях, мы финансируем здравоохранение на уровне 3,7% ВВП. А вот страны ОЭСР, так называемые страны, в которых развитой капитализм, они более социально ориентированы, и, соответственно, из государственных источников финансируют здравоохранение в размере 6,6% ВВП в среднем.
Абсолютные цифры.

В абсолютных показателях (в $ ППС на душу населения) финансирование государственной системы здравоохранения в 3,8 раз меньше, чем в странах ОЭСР.

Каковы абсолютные цифры финансирования здравоохранения на душу населения в год по паритету покупательной способности, то есть в сопоставимых величинах, которые можно сравнивать? Так вот, в России из государственных источников мы финансируем здравоохранение в год на душу населения 577 долларов ППС. В среднем, страны ОЭСР из государственных источников — в 3,8 раза больше, чем 2200 долларов на душу населения. Украина, по последним данным ВОЗ, я сейчас вернусь к этому слайду, 408 $ППС из всех источников и около 260 — из государственных источников.

Существует прямо пропорциональная зависимость между показателями здоровья и уровнем финансирования здравоохранения в зоне от 0 до 1500 $ППС.
Для достижения ОПЖ в 73-75 лет госрасходы должны быть 1200 $ППС.

Вот очень интересный, очень важный слайд для всех нас с вами. Он показывает прямо пропорциональную зависимость показателей здоровья населения от уровня государственного финансирования здравоохранения. И видно, что существует прямо пропорциональная зависимость ожидаемой продолжительности жизни от государственных расходов на здравоохранение в зоне от 0 до 1500 долларов. А дальше увеличение государственного финансирования уже не влияет на показатели здоровья. И вот, для того, чтобы иметь ожидаемую продолжительность жизни 73-75 лет, это та продолжительность жизни, которую сегодня имеют новые страны ЕС, бывшие страны соцлагеря, Венгрия, Польша, Чехия, нам надо финансировать в России здравоохранение в два раза выше, или на уровне 1200 $ППС на душу населения в год. И приоритетный национальный проект, он обозначен двумя маленькими кружочками, очень четко показал это. Увеличили финансирование здравоохранения в среднем на 10% в год - и моментально получили увеличение ожидаемой продолжительности жизни на 2,2 года.
Лекарственное обеспечение населения.

Лекарственными средствами в амбулаторных условиях население РФ обеспечено в 5,5 раз меньше, чем страны ОЭСР; в доле ВВП — в 3 раза меньше.

Очень много говорят сейчас о лекарственном обеспечении. Вот как в амбулаторных условиях, на какую сумму мы обеспечим население лекарствами? Достаточное обеспечение населения лекарственными средствами в амбулаторных условиях позволяет снизить обострение заболеваний и число госпитализаций в стационарах. Так вот, в России из государственных общественных источников тратится всего 45 долларов на душу населения в год. При этом практически большинство препаратов, которые закупаются за государственный счет, - это импортные препараты, и, соответственно, цена их равна зарубежной. А в странах Евросоюза эти расходы составляют 250 долларов на душу населения в год, то есть практически в 5,5 раза выше, чем в РФ, и это серьезная проблема, над которой нам необходимо работать. Данные по Украине я не нашла, к сожалению.
Теперь материально-технические ресурсы, кадровые ресурсы.

Врачей в РФ в 1,4 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР и число врачей пенсионного возраста — 30% (но смертность и заболеваемость населения у нас в 1,5 раз выше). Соотношение врачей первичного контакта и врачей-специалистов 1:6 (ОЭСР — 1:3), соотношение врачей и медсестер — 1:2,4 (ОЭСР — 1:3,1).

Существует миф, что в России, в бывших странах постсоветского пространства очень много медицинских кадров. Да, их больше, чем в среднем в странах Евросоюза, на 40%. Но заболеваемость у нас выше на 30%. И в России у нас сегодня медицинских кадров пенсионного и предпенсионного возраста практически около 30%. Если мы не изменим ситуацию, то в ближайшее время можем столкнуться с дефицитом медицинских кадров. Более того, серьезная проблема — у нас наблюдается диспропорция в соотношении между врачами первичного контакта и врачами-специалистами. Мы в два раза меньше обеспечены, по сравнению со странами ОЭСР, врачами первичного контакта. И, более того, у нас нехватка медицинских сестер. Соотношение врачей с медицинскими сестрами составляет 1:2,4. В Украине последние данные видела — 1:2,2. А в Европе это соотношение в развитых странах 1:3. К чему это приводит? Это приводит к тому, что врачи занимаются сестринскими функциями и не могут достаточно времени потратить на своих больных.
Оплата труда и квалификация медицинских работников.
Я сама принадлежу к медицинскому сообществу, я из медицинской семьи, из врачебной. Наверное, такого низкого престижа профессии, который сегодня у медицинских работников, не было никогда за всю историю Советского Союза и России. С чем это связано? В первую очередь с низкими заработными платами. Заработная плата медицинских работников на 30% ниже, чем средняя заработная плата по стране. В то время, как в Советском Союзе заработная плата медицинских работников была на уровне рабочих и на уровне средней заработной платы в экономике. В Германии зарплата врача в 3-4 раза выше, чем рабочих и чем в среднем по стране.
Квалификация кадров. Наверное, у вас сохранилась такая же система — повышение квалификации один раз в 5 лет. Но вот даже в эти положенные сроки в РФ по данным Росздравнадзора 15% врачей не проходили повышение квалификации. И вот я, кстати, сегодня была в Киевской академии последипломного образования и услышала, что вы сделали в этом направлении очень большой скачок. У вас работает система кредитов, и для того, чтобы врачи прошли ресертификацию раз в пять лет, они должны подтвердить, что они ежегодно накапливали определенное количество кредитов. Если это действительно так и ваше законодательство регулирует это, то вы действительно в этом отношении впереди России. Также важно, чтобы у медицинских работников был доступ в Интернет, чтобы на рабочих столах были современные источники информации, к которым они постоянно могли бы обращаться и повышать свою квалификацию на рабочих местах. И очень важно, чтобы были современные медицинские библиотеки, и, кстати, это требование входит в требования аккредитации практически всех стран Евросоюза при аккредитации медицинских учреждений.
Материально-технические ресурсы. Койки.
Слайд 25. Материально-технические ресурсы


Общее число коек в РФ и ОЭСР равно и составляет 8 на 1 тыс. населения. Но коек интенсивного лечения в 2 раза больше, а медико-социальных коек в 2 раза меньше (соответственно 4 и 8 на 1 тыс. населения).

Вот второй миф: говорят в России много коек. Да, в России много коек интенсивного лечения, в два раза больше, чем в среднем в странах ОЭСР. Но если мы возьмем и сосчитаем в странах ОЭСР все койки, а это койки интенсивного лечения, койки реабилитации и долечивания, койки длительного ухода, по-нашему медико-социальные койки, то тогда число коек в России и в среднем в странах ОЭСР окажется на одном и том же уровне. У нас имеется не избыток коек, а диспропорция в структуре коечного фонда. У нас переизбыток коек интенсивного лечения и их плохое оснащение, и недостаток практически в два раза коек реабилитации и коек длительного ухода.
Дмитрий Ицкович: А в Украине?

Гузель Улумбекова: Такая же ситуация, примерно столько же, 8-9 на 1000 населения. Поэтому стоит говорить не о переизбытке коечного фонда, а о неправильной структуре, о неоптимальной структуре коечного фонда в России.
Организация медицинской помощи.
Я уже говорила, с моей точки зрения лучшей системой организации медицинской помощи была система, созданная первым наркомом здравоохранения Советского Союза Николаем Александровичем Семашко. Ясная и понятная для врачей и пациентов, и сейчас очень многие страны, я не буду на этом останавливаться, стремятся достичь тех характеристик, которые у нас были тогда в Советском Союзе. Я могу еще раз только подчеркнуть, что законы о разграничении полномочий привели к дезинтеграции сложившегося порядка оказания медицинской помощи и снижению доступности первичной помощи населению, мощности школьной и производственной медицины существенно сократились. И профилактическая направленность снизилась, за исключением, наверное, последних двух лет, когда Правительство и министерство здравоохранения обращают внимание на развитие профилактической направленности медицинской помощи.
Управление. К сожалению, у нас до сих пор нет стратегии развития здравоохранения с конкретными механизмами, с конкретными целями по улучшению здоровья населения и с планом действий. Этот вопрос обсуждается сегодня на уровне министерства, работают над концепцией, я была год назад вовлечена в эту работу. Наверное, и книга, о которой я буду говорить, родилась, потому что я была членом комиссии по разработке концепции развития здравоохранения Российской Федерации. Но, к сожалению, такого документа до сих пор нет, однако мы очень надеемся, что в ближайшее время он будет.
Финансирование и администрирование медицинской помощи децентрализовано. И вот эта децентрализация - к чему она привела? К тому, что доступность первичной медико-санитарной помощи и доступность специализированной медицинской помощи для жителей различных субъектов Российской Федерации попала в зависимость от бюджетной обеспеченности этих субъектов. И, соответственно, программа государственных гарантий и нормативы программы государственных гарантий, которые утверждаются ежегодно, не выполняются в 70% субъектов Российской Федерации. И это серьезная проблема, которая и ведет к неравенству в показателях здоровья. Регулирования в здравоохранении недостаточно, у нас нет единых установленных тарифов. А вот к регулированию цен на лекарственные средства, как в государственном секторе, так и в рыночном, мы приступаем только сегодня. Контроль качества медицинской помощи и контроль безопасности пациентов не соответствуют современным международным стандартам, и над этим нам необходимо работать. Эффективность использования ресурсов низкая, отсутствует акцент на профилактике, на вложении в медицинские кадры, и даже такие технологии, как тепло и энергосбережение, не всегда используются в наших лечебно-профилактических учреждениях. В здравоохранении низкий управленческий потенциал, и нам необходимо серьезно повысить квалификацию управленческого персонала в здравоохранении.
Итак, уроки программы дополнительного лекарственного обеспечения и приоритетного национального проекта «Здоровье». Я не знаю, как у вас в Украине, но у нас в России прохождение законов, законопроектов занимает длительное время. И вот в 2005 году руководитель министерства, у нас тогда был очень активный министр Михаил Юрьевич Зурабов, который сегодня является послом РФ в Украине, смог убедить Правительство РФ в необходимости принятия срочных мер, направленных на ключевые болевые точки здравоохранения. Это были целевые программы. Мы, в силу длительности изменения законодательства, не смогли тогда принять новые законы, и все эти проекты проходили как целевые долгосрочные программы и проекты, а регулировались, в основном, Постановлениями Правительства. И вот первая программа дополнительного лекарственного обеспечения, или ДЛО, тогда подверглась очень серьезной критике. Но вот о чем говорят сухие цифры. Я хочу, чтобы вы их знали. Впервые в истории России были зафиксированы и формализованы обязательства государства по обеспечению лекарственными средствами льготных категорий населения. Сегодня мы тратим 641 рубль на одну душу, тогда в 2005 году, когда мы приступили к реализации этой программы, это было 400 рублей. Объем финансирования программы за один год с момента ее начала вырос в 2,5 раза. А на сегодня эта цифра больше в 6,3 раза.
Дмитрий Ицкович: За какой период?
Гузель Улумбекова: С 2004 по 2008 год. Это значит — дорогие, хорошие, качественные лекарства стали доступны людям, которые в них нуждались. А сам список этих лекарств был в десятки раз расширен. В то же время были недостатки у этой программы. Населению было предоставлено право выхода из программы. То есть можно было получить деньгами эту сумму, а можно было остаться в программе. И те, кто не страдали серьезными хроническими заболеваниями, предпочитали выйти из программы и взять деньги. И это ставило под риск тех, кто остался в программе и нуждался в дорогостоящих лекарствах. Лекарственное обеспечение было организованно не для всех категорий граждан, а только для больных хроническими заболеваниями, имеющих льготы. Часть населения обеспечивалась за счет федерального бюджета, а часть - за счет субъектов Российской Федерации. И вот те категории населения, которые получали лекарственные средства за счет средств бюджетов регионов, они, конечно, находились в неравном положении из-за различной обеспеченности субъектов РФ. Из-за того, что программа реализовывалась в достаточно короткие сроки, имела место неподготовленность регионов к реализации этой программы.
В 2006 году стартовал приоритетный национальный проект «Здоровье». В 2006 году было четыре основных направления этого проекта, которые были направлены на ключевые, болевые точки российского здравоохранения. Это развитие первичной медико-санитарной помощи, повышение зарплат врачей первичного звена, обучение кадров первичного звена, усиление профилактической направленности медицинской помощи, увеличение числа прививок, расширение национального календаря прививок, профилактика гепатитов, СПИДа. Третье направление - повышение доступности высокотехнологичной помощи и улучшение качества медицинской помощи женщинам в период беременности. Была введена система родового сертификата — очень эффективная программа. Все эти направления продолжаются с 2006 года и до сих пор. В 2007 году в 19 субъектах проводился плотный проект по модернизации здравоохранения, чуть позже подробнее расскажу про него. В 2008 году начались программы: по совершенствованию помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, пострадавшим при ДТП и программа по развитию службы крови. В 2009 году стартовали программы: совершенствования организации онкологической помощи населению и мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни у граждан.
Какие результаты мы получили за этот срок с 2006 по 2008 г. включительно?
О чем говорят цифры: более 36 тысяч врачей дополнительно прошли подготовку и переподготовку, 16% работников была повышена заработная плата, в первичное звено пришло дополнительно практически 8000 врачей и, соответственно, коэффициент совместительства резко упал. Более 47000 единиц оборудования было поставлено в первичное звено, соответственно, расширились диагностические возможности; на 70% был обновлен парк автомашин скорой помощи. В 4,5 раза уменьшилась заболеваемость краснухой, на 25% снизилась заболеваемость гепатитом, на 25% снизилась младенческая смертность и на 18% - материнская смертность. Вот о чем говорят сухие цифры.
Все это за три года реализации проекта привело к улучшению демографических показателей и показателей здоровья населения. Увеличилась рождаемость на 16%; увеличилась ожидаемая продолжительность жизни на 2,2 года, снизился общий коэффициент смертности на 10%. Сколько жизней спасено? Полмиллиона жизней российских граждан было сохранено дополнительно благодаря этому проекту.
Что показал проект? Важность вмешательства государства, важность увеличения финансирования, важность личного контроля со стороны первых лиц государства.
В части модернизации здравоохранения мы опробовали несколько механизмов. Первое — одноканальное финансирование. Я уже рассказывала, что деньги у нас в лечебные учреждения поступают из различных источников. Из системы ОМС, из фонда социального страхования, из бюджетов всех уровней, и это создает сложности для лечебного учреждения. Второе направление модернизации — расчет стоимости медицинской помощи по стандартам, которые были утверждены, третье — дифференцированная система оплаты труда медицинского персонала и система фондодержания. Этот проект стартовал в девятнадцати пилотных субъектах РФ, и там, где происходила его реализация, удовлетворенность населения доступностью медицинской помощью возросла на 35%.
Какие недостатки были у проекта? Все-таки это не комплексная стратегия, а отдельные проекты. Акцент был сделан, к сожалению, на инвестициях в инфраструктуру, 40% средств было потрачено на капитальное строительство. Недостаточно инвестиций было в медицинские кадры, от которых определяющим образом зависит эффективность системы здравоохранения. К сожалению, на их образование было потрачено только 0,2% от всех средств проекта, а на повышение оплаты труда врачам — только 21%. И все-таки одним из серьезных минусов была недостаточная разъяснительная работа среди медицинской общественности и среди населения о важности этого проекта. Но сегодня я могу сказать, так как много езжу по регионам РФ, медицинские работники и пациенты с благодарностью вспоминают этот проект и говорят: «Это было наше окно надежд».
Какие вызовы нас ждут в ближайшее десятилетие? На что должна реагировать наша система здравоохранения? В первую очередь демографические вызовы. По всем вариантам развития Росстата доля пожилого населения в России увеличится с 21% до 26%. Снижение доли трудоспособного населения произойдет до 55%. Будет наблюдаться снижение или стабилизация рождаемости из-за снижения числа женщин детородного возраста. Девочки, будущие матери, которые будут рожать в ближайшие 10 лет, уже родились, и их в два раза меньше, чем сегодня число женщин детородного возраста. Соответственно, мы должны понимать, что необходимо дальнейшее развитие педиатрической службы и неонтологии. Будет наблюдаться рост распространенности неинфекционных, социально значимых и социально обусловленных заболеваний.
Какие экономические вызовы нас ждут? Необходимость продления пенсионного возраста до 65 лет, я более подробно об этом расскажу дальше, дефицит рабочей силы и увеличение социальных выплат, связанное с увеличением доли пожилого населения. А также сокращение бюджетных расходов на здравоохранение, которое связано с экономическим кризисом.
Слайд 38. Вызовы системе здравоохранения до 2020 г.


Увеличение ожидаемой продолжительности жизни мужчин на 5 лет к 2020 г. .позволит продлить пенсионный возраст на этот же срок, т.е. до 65 лет будет доживать не 48% мужчин, а почти 60%.

Представлен очень важный слайд. Нижние кривые показывают, какое число мужчин у нас доживает до 65 лет. Первая нижняя кривая, черная, показывает, что сегодня у нас до 65 лет доживает только 48% мужчин. И поэтому говорить о продлении пенсионного возраста в таких условиях бессмысленно. Вторая нижняя кривая показывает, сколько мужчин будет доживать до 65, если продлить ожидаемую продолжительность жизни мужчин на 5 лет. Тогда до 65 лет, а это минимальный пенсионный возраст, который принят во всех развитых странах мира, у нас уже будет доживать практически 60% мужчин. Только тогда можно обсуждать вопрос о продлении пенсионного возраста.
Необходимо также учитывать, чего ждут наши пациенты. Во-первых, качественной медицинской помощи. Они хотят знать, что им оказывается квалифицированная медицинская помощь, они хотят верить врачам, которые их обслуживают. Они ожидают вежливого обращения со стороны медицинского персонала, доступной первичной помощи, то есть - когда нет очередей в поликлиниках, снижения объема платных услуг и снижения очередности на высокотехнологичную медицинскую помощь. Наши пациенты хотят знать, что им не надо будет продавать квартиры, если они будут нуждаться в серьезных дорогостоящих операциях. Чего ждут медицинские работники? Мы проводили эти исследования, и это в первую очередь — увеличение заработной платы, ее дифференциации в зависимости от того, сколько труда вкладывает медицинский работник, как качественно и квалифицированно он трудится. Уважение общества. Сегодня в СМИ, к сожалению, медицинские работники показаны как самые обездоленные, и мне всегда это больно. Они также ожидают правовой защищенности, возможности непрерывно повышать свою квалификацию и улучшения условий труда.
Я сейчас кратко расскажу о главных выводах, прежде чем перейду к основным направлениям Стратегии, которые сегодня обсуждаются в России.
Итак, основные причины ухудшения здоровья: нездоровый образ жизни и низкая доступность медицинской и профилактической помощи населению Российской Федерации, которые связаны с недофинансированием российского здравоохранения. Основные причины существенного неравенства в показателях здоровья между населением, проживающим в различных субъектах РФ, и населением города-села, связаны с меньшей доступностью медицинской помощи в относительно бедных субъектах и снижению доступности медицинской помощи на селе. Главная проблема российского здравоохранения - это недофинансирование из государственных источников как минимум в два раза и несправедливое распределение имеющихся ресурсов между субъектами РФ. Я уже говорила о несоответствии предоставляемых объемов медицинской помощи и потребностей населения в медицинской помощи. У нас заболеваемость увеличилась на 39%, соответственно потребность в помощи возросла, а объемы медицинской помощи остались на прежнем уровне. Неэффективное управление финансированием - у нас в наличии множество плательщиков, множество источников средств и множество распорядителей средств. Это приводит к дублированию государственных функций. Неэффективное кадровое и материально-техническое обеспечение, избыток узких специалистов и недостаток врачей первичного звена. В Российской Федерации нет переизбытка коечного фонда, а имеет место его неоптимальная структура. Существует как минимум в два раза переизбыток коек интенсивного лечения и недостаток коек долечивания и длительного ухода. Неэффективная организация медицинской помощи, низкая доступность первичной медико-санитарной помощи и недостаточное обеспечение населения лекарственными средствами в амбулаторных условиях. Неэффективное управление системой здравоохранения, которое проявляется в отсутствии стратегического планирования и ответственности руководителей всех уровней за достижение результатов. А также недостаточное использование экономически эффективных инструментов управления. И,  исходя из этих проблем, исходя из тех вызовов, которые ждут систему здравоохранения, обозначены ключевые направления Стратегии развития системы здравоохранения.
Цели Стратегии нам поставлены в правительственных документах. Два серьезных правительственных документа утверждены Президентом и Правительством РФ. Первый - это «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г.» и концепция, как мы ее называем «двадцать-двадцать» — «Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г.». Этот документ касается всех отраслей экономики, в том числе и здравоохранения. В этой Концепции поставлены цели: снизить коэффициент смертности в полтора раза к 2020 году и увеличить ожидаемую продолжительность жизни до 73 лет.
Какие принципы должны лечь в основу Стратегии? Далее, я буду говорить о той позиции, которой сегодня придерживаются профессиональные сообщества по Стратегии, а когда я буду говорить о своей личной позиции, я это подчеркну.
Итак, основным принципом Стратегии должна стать солидарность. Богатый платит за бедного, здоровый за больного. Равенство жителей различных регионов и жителей города и села в доступности к медицинской помощи. Справедливое распределение бремени расходов на медицинскую помощь между бедными и богатыми гражданами. Плюрализм мнений, открытость и доказательность принятия решений. Честность и отсутствие коррупции.
Достижение целей, поставленных Президентом и Правительством Российской Федерации, возможно только при условии увеличения государственного финансирования здравоохранения в 2,3 раза, причем в период до 2014 года, не до 2020 года, а до 2014 года. И для того, чтобы обеспечить доступность медицинской помощи для жителей всех регионов, государственные солидарные источники должны составлять не менее 80% от общих расходов на здравоохранение. Сегодня они составляют только 68%, остальное население платит из своего кармана. Откуда взять дополнительные деньги? Вопрос. Мое личное мнение — введение прогрессивной шкалы налогообложения и страховых взносов, которые приняты во всех развитых странах. Рост акцизов на алкоголь и табак в 3-4 раза, нормирование отчислений субъектов РФ, например, в привязке к доле ВВП или к доле валового регионального продукта и, возможно, установление взамен нерегулируемых платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения приемлемых, фиксированных соплатежей населения. При этом социально незащищенные слои населения необходимо освободить от этих соплатежей.
Главное направление Стратегии — это эффективное и справедливое распределение ресурсов между субъектами РФ, повышение заработной платы медицинских работников в два раза, адаптация существующей советской системы организации медицинской помощи к современным условиям. Повышение эффективности управления, в том числе - внедрение рыночных инструментов управления. Расширение автономии государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и усиление ответственности и публичной отчетности руководителей за реализацию целей и задач Стратегии. Разработка серьезных межведомственных программ по охране здоровья населения, которые должны и инициироваться, и курироваться Министерством здравоохранения. Чего это позволит достичь? Снижения смертности в полтора раза и увеличения ожидаемой продолжительности жизни, позволит дополнительно сохранить пять миллионов жизней российских граждан, а также увеличить поэтапно пенсионный возраст у женщин до 60 лет, а у мужчин до 65 лет. А это главный резерв роста ВВП страны — не менее 6% ВВП в год. Рентабельность дополнительных вложений в здравоохранение составляет 200%. Это что означает — что на каждый дополнительно вложенный в здравоохранение рубль рост ВВП составляет 3 рубля. В условиях экономического кризиса увеличение финансирования здравоохранения будет способствовать поддержанию социальной и политической стабильности в стране.

Более подробно, то о чем я сегодня говорила, написано в книге «Здравоохранение России. Что надо делать». Она вышла в декабре прошлого года, я ее отправила в Министерство здравоохранения Украины, всем руководителям медицинских вузов Украины, и я думаю, что многие из них уже получили эту книгу. Эта книга была написана благодаря тому, что мне в жизни посчастливилось общаться с выдающимися деятелями здравоохранения, это мои учителя и наставники: Игорь Николаевич Денисов, Евгений Иванович Чазов, Владимир Иванович Стародубов, Руслан Альбертович Хальфин. Мне посчастливилось также работать с министрами здравоохранения Российской Федерации, и среди них Юрий Леонидович Шевченко, Татьяна Борисовна Дмитриева, Михаил Юрьевич Зурабов, нынешний министр здравоохранения — Татьяна Алексеевна Голикова. Думаю, во многом то, что написано в этой книге, отражает позицию нашего профессионального медицинского сообщества.
Несколько слов о деятельности Ассоциации медицинских обществ по качеству. Мы сделали очень серьезный проект. Когда реализовывался приоритетный национальный проект «Здоровье», мы подготовили библиотеку врачей первичного звена, и многие российские врачи получили вот эту библиотечку из десяти книг именно по всем направлениям деятельности врачей первичного звена. Дмитрий Анатольевич Медведев, тогда первый вице-премьер Правительства Российской Федерации, который курировал национальные проекты, ныне Президент Российской Федерации,, сказал: «Ну что же вы, для врачей первичного звена книги сделали, а для врачей-специалистов — нет». И благодаря этому реализовался серьезный масштабный проект — создание серии «Национальных руководств». Вот только представьте себе — три тысячи докторов наук изо всех уголков России принимали участие в этом проекте. Подготовлено более 50 национальных руководств. И, что самое важное, в этих изданиях представлено консенсусное мнение всех ведущих специалистов, и разрабатывались руководства по единой стандартизованной программе. И я надеюсь, что в последующих изданиях этих руководств мы сможем с вами сотрудничать, что ведущие ученые Украины, медики, смогут принять в этом проекте участие, и мы вас приглашаем и будем очень рады этой совместной работе.
Что было создано? Российская электронная медицинская библиотека. Буквально за секунды при наличии доступа в Интернет врач по специальному паролю может найти необходимую ему информацию. Поверьте мне, я общаюсь с зарубежными коллегами, наша библиотека ни в чем не уступает зарубежным знаменитым аналогам — UP-to-Date и MD-Consult. Я очень надеюсь, что мы в этом направлении будем также с вами сотрудничать. Мы можем сделать совместный электронный ресурс на двух языках для того, чтобы наши врачи смогли иметь быстрый доступ к информации, как на рабочем месте, в ординаторских, так и дома. Мы добивались того, чтобы врач получал необходимую информацию за секунды. Под руководством АСМОК также были разработаны серии: «Здоровый образ жизни» для здоровых граждан и «Школа здоровья» для пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. Это такие издания, как «Жизнь после инсульта», «Жизнь после инфаркта», «Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний» и др. Причем информация представлена в трех вариантах: методичка для медицинского работника, который проводит школу здоровья; методичка для пациента и СD-диск, чтобы можно было показывать с экранов прямо в поликлиниках. И, в заключение, я бы хотела изложить в своем выступлении три ключевых тезиса. Проблемы России и Украины, я думаю, во многом схожи и в здравоохранении, и со здоровьем населения. А вот пути их решения различны. Я думаю, для того, чтобы мы взаимно обогащали друг друга опытом, нам необходимо более тесное экспертное сотрудничество. И мы открыты к этому сотрудничеству. Мы бы с удовольствием переводили на русский язык книги ваших лучших ученых медиков, издавали их на русском языке, распространяли среди российских врачей, и, соответственно, переводили лучшие книги, которые вам понравятся, на украинский язык. Мы готовы работать совместно над созданием библиотеки, над созданием системы непрерывного медицинского образования и дистанционных электронных образовательных модулей. Сегодня мне было очень приятно видеть вашу Академию последипломного образования, где буквально сделан прорыв в системе последипломном образования. Сотрудничество в этой сфере зависит только от нас с вами, от нашей доброй воли, мы бы очень хотели, чтобы оно продолжалось. И я думаю, наша сегодняшняя встреча, мой приезд в Киев, мои встречи с ректорами ведущих вузов Украины будут способствовать этому.
И второй важный тезис. Я думаю, многие присутствующие в этом зале - медицинские работники. Мы с вами работаем в особой области — в медицине и в здравоохранении. И от нас с вами зависит сбережение наших народов. И в том числе от того, как мы сможем доказать властям наших государств, какие имеются проблемы в здравоохранении и как их необходимо решать. Недаром 2,5 тысячи лет назад Конфуций сказал: «Как служить государю? Говорить правду и не давать покоя». И вот эти проблемы, которые сегодня назрели, я думаю, что их уже давно надо было решать, — это наша с вами ответственность. Никто не придет и не разрешит эти проблемы за нас. Например, когда я писала эту книгу, я ощущала огромную ответственность. Ответственность перед своими коллегами, с которыми я училась. Ответственность перед нашими пациентами, ответственность перед моими преподавателями, у которых я училась в Казанском мединституте, перед моими учителями и наставниками. И я надеюсь, что обмен опытом экспертов наших стран в этом направлении позволит найти более эффективные решения на пути сбережения народов Украины и России. У нас было единое государство, и мы тесно работали в прошлом, мы недостаточно тесно работали в настоящем и мы обязаны во благо наших народов и стран более тесно и эффективно работать в будущем.
В заключение скажу, что нас, медиков, должен объединять такой лозунг: «Даешь 6% ВВП на здравоохранение!» Вот тогда, я думаю, многие наши проблемы могли бы быть решены.
Дякуемо за увагу. Дорогие коллеги, спасибо за внимание.

Обсуждение лекции

Лиза Сурначева: Спасибо большое, Гузель Эрнстовна. Это было, пожалуй, самое зажигательное выступление, изложение стратегии здравоохранения до 2020 года. Честно. Даже я загорелась идеей, чтобы все это реализовалось. За 6% - это будет уже и мой любимый тост, видимо, тоже. У меня, собственно, вопрос. Напоминаю наш регламент. У нас два вопроса от ведущих в начале и, потом обсуждение в зале. Мы представляемся каждый раз перед вопросом и обращаемся к лектору - и развиваем дискуссию. У меня вопрос такой: вы говорили о проблемах реализации стратегии, что, например, получилось реализовать отдельные программы, но не получилось реализовать стратегию, не до конца, не так, как надо, не в той структуре повышенной заработной платы и прочее. Что помешало где-то выполнению каких-то пунктов программы и что в будущем может помешать?

Гузель Улумбекова: В первую очередь, я думаю, помешал экономический кризис. Потому что решать проблемы здравоохранения просто путем повышения эффективности системы, без дополнительных вложений нельзя — максимум мы сможем сэкономить, ну, 10-15% средств. Существенным для повышения эффективности здравоохранения является повышение финансирования здравоохранения. И это основа. А средств нам необходимо в два раза больше. Сегодня в России тратится около триллиона рублей изо всех государственных источников в абсолютных цифрах, вот нам нужно еще дополнительно увеличить финансирование на триллион к 2014 году. Но, конечно, эти средства можно выделять только при обязательном условии эффективной их траты и при условии реализации всех тех механизмов, повышающих эффективность здравоохранения, о которых сегодня не удалось подробно рассказать.
Дмитрий Ицкович: У меня такой вопрос, тоже в нарушение наших традиционных регламентов, чуть-чуть, потому что он обращен не только к Гузель Эрнстовне, но и к залу. Медицина - социальная отрасль, да? Это базовая социальная отрасль. И она не бывает не национальной в каком-то смысле. Не бывает во Франции германской медицины, то есть бывает германская клиника, но все равно медицина имеет свои национальные границы по разным, в общем, понятным причинам. В смысле аптечного обслуживания разница между Украиной и Россией заметна. Просто номенклатура не совсем совпадает и нужно искать аналоги. Это понятно, есть какие-то совершенно удивительные лекарства, попадались некоторое время назад, тут, на Западной Украине, про которые информацию я мог найти только в Интернете, искал специально эту фирму и обнаружил только, что в шести областях Украины она запрещена. Больше про нее ничего невозможно было найти. В России тоже такие вещи бывали. У меня вопрос: вот, кроме количества денег, которое тратится на здравоохранение, есть ли какие-то вещи, которые в Украине и в России стали расходиться или реализовывались по-разному?
Гузель Улумбекова: Я думаю, это, наверное, вопрос к залу, но из того, что мне удалось узнать, в Украине нет системы ОМС. По-моему, у вас так и не был принят закон об обязательном медицинском страховании, хотя было несколько его версий, и, по-моему, он даже в Думе вашей обсуждался, в Верховной Раде, да? И, по-моему, даже в третьем чтении, но вы не пришли к принятию этого закона об обязательном медицинском страховании. Второе - насколько я сегодня слышала из бесед в Медицинской академии, в Украине гораздо более интегрированная система здравоохранения по сравнению с Россией. И те правила, и нормативы, которые выходят на центральном уровне, имеют обязательное звучание и обязательное исполнение на уровне регионов и муниципалитетов. У меня также сложилось впечатление, что в Украине гораздо больше развит, может, аудитория меня поправит, институт врача общей практики. Но при этом, я надеюсь, вы сохранили педиатрическую службу.
Профессор Опанасенко: Я бы хотел ответить на вопрос ведущего, во-первых, в чем дивергенция между особенностями развития здравоохранения в России и Украине. Прежде чем ответить на этот вопрос, я бы хотел сказать, что я глубоко неудовлетворен Стратегией развития здравоохранения в России и в Украине, и в мире, вообще. Ведь существует парадокс, главная цель здравоохранения - это здоровье, а деньги вкладываются в болезнь. И главная проблема, и мы должны все это понимать — несоответствие между потребностями и возможностями в здравоохранении, - и связана она с постоянно увеличивающимся потоком больных людей. И до тех пор, пока мы не поставим препону увеличения этого, мы проблему не решим. Это не только у нас, не только в Украине, и во всем мире эта проблема существует. Речь идет о том, что ведь то, что делается сейчас, главным образом вкладываются деньги в больного человека, в том числе и в научных исследованиях вкладываются деньги в болезнь. Это разработка стратегии управления болезнью. Мы сформулировали в той Академии последипломного образования, в которой вы сегодня были, другую стратегию, стратегию управления здоровьем индивида, но это можно делать только в том случае, если заниматься здоровыми людьми. Так вот, дивергенция, которая возникла между Украиной и Россией в развитии здравоохранения, несмотря на то, что в теоретическом плане мы здесь впереди, но вы начали вкладывать деньги в здорового человека, речь идет о строительстве системы профилактических центров, хотя структура их, конечно, плохая, и функциональные обязанности, цели, задачи плохие. У вас в России нет специалистов по здоровью, вы угробили валеологию, понимаете. Разумов сейчас создал восстановительную медицину, но валеологии как таковой нет. У нас есть валеология, у нас есть кафедра валеологии, у нас есть специалисты, врачи-валеологи.
Гузель Улумбекова: Абсолютно с вами согласна. Абсолютно. Необходимо наряду с программами, направленными на медицинскую помощь, активно вкладывать в здоровое население и сохранение его здоровья.
Профессор Опанасенко: Спасибо.
Гузель Улумбекова: И, кстати, это еще одно направление для нашего тесного сотрудничества.
Профессор Опанасенко: Я готов.
Гузель Улумбекова: И, кстати, это зависит от нашей доброй воли, как я сказала.
Профессор Опанасенко: Согласен. Необходимо учитывать, что влияние образа жизни на показатели здоровья в десятки раз выше, чем влияние медицинской помощи.
Гузель Улумбекова: Абсолютно согласна.
Данута Подковская, начальник управления здравоохранения Святошинской администрации: Это один из районов города Киева, Святошинский. Живу и работаю тридцать лет в Киеве и именно в этом районе. Спасибо вам огромное, и хотела у вас спросить, практикуются ли у вас реформы в здравоохранении в отдельном взятом городе? Вот, например, у нас, в столице, отдельно взятый город, так скажем, свое реформирование происходит с 2007 года. Так ли у вас? В Москве свое реформирование, по стране свое реформирование? Хочу сказать, что из вашего доклада я поняла, что такого у вас не происходит. И из той информации, которую вы получили в нашей Академии, ну, очень так вам все красиво представили, так вот, когда вы будете встречаться с ректором медицинского университета, может быть, с руководством главного управления здравоохранения, то задайте им этот вопрос. Значит, наше Управление здравоохранением реформирует систему уже с 2007 года, то есть реформирует, на мой взгляд - врача с тридцатилетним стажем и управленец я больше двадцати лет, - реформирует очень неэффективно и с элементами огромной коррупции. Поэтому, если у вас будет такая возможность познакомиться с этим реформированием, пожалуйста, мы вас ждем в гости.
Гузель Улумбекова: Отрицательный опыт — тоже опыт. Спасибо большое за приглашение. Я попробую на первую часть вопроса ответить. Локальных реформ, конечно, нет, поскольку все регулируется федеральными законами. И для того, чтобы серьезно что-то реформировать, нужно изменить систему финансирования, в частности - организовать систему одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования, затем необходимо изменить статус лечебно-профилактических учреждений, для этого тоже нужны федеральные законы. Поэтому о серьезном реформировании на местном уровне без изменения федерального законодательства говорить не приходится. Отдельные программы, безусловно, реализуются и региональными правительствами, и в крупных городах, муниципалитетах.
Реплика из зала: Это целевые программы?
Гузель Улумбекова: Да, это целевые программы на уровне субъектов РФ.
Дмитрий Ицкович: Мы недавно вели передачу с Гузель Эрнстовной на российском радио, и в этом разговоре одна мысль прозвучала, по-моему, достаточно кардинальная. Что медицина устроена таким образом, что она должна касаться всех одинаково. Что даже, когда финансируются по-разному разные группы населения, ну, там, бедные, богатые, то это хуже, чем когда самые богатые и самые бедные финансируются одинаково. Просто хуже работает.
Лиза Сурначева: Почему?
Гузель Улумбекова: Дмитрий, не совсем поняла вопрос, когда мы такое обсуждали?
Дмитрий Ицкович: Когда рассказывали про Германию, говорили, что программа гарантий для всех одинаковая. И это лучше работает, чем когда выборочно отдельные группы населения.
Гузель Улумбекова: Сейчас я тогда немножко поясню. Технологии, безусловно, сейчас одинаковые, лекарственные средства в основной своей массе тоже одинаковые, стандарты лечения пациентов также одинаковые и, соответственно, и вся медицинская помощь должна быть одинаковой. Человеческие организмы и болезни, более или менее, если говорить о жителях Европы, также одинаковые, соответственно, и технологии лечения, и лекарственное обеспечение должны быть одинаковые. А вот средства тратятся на здравоохранение различные, соответственно различаются обеспеченность оборудованием, заработная плата врачей, которая существенно ниже в РФ, чем в странах Евросоюза. А вот цены на лекарственные средства, технологии лечения, стоимость дорогостоящего оборудования вся такая же. И, соответственно, чтобы получить тот же результат и вылечить пациентов на том уровне, как это происходит за рубежом, нужны деньги, технологии, высококвалифицированные кадры. А доступность медицинской помощи для всех жителей одной страны должна быть равная, это неэтично - одних лечить лучше и качественнее, чем других.
Журавская Любовь Петровна, Киевские профсоюзы медиков: Спасибо большое. Я так думаю, что я выражу не только свое мнение. Такой анализ за такое короткое время: глубокий анализ, который вы сделали российской реформы, и последствий, и трудностей... У нас на Украине сегодня найти трудно специалиста, чтобы вот так проанализировал, поэтому большое спасибо. Это первое. Второе. Мы представляем и защищаем интересы медицинских работников города Киева. И это интересы социально-экономического характера, социального характера, и нас волнует такой вопрос, вы правильно отметили, что есть пять законопроектов в Верховной Раде Украины по обязательному медицинскому страхованию. Так как вашей страховой медицине уже десять лет, то интересный вопрос заключается в том, что сопровождается, и как сопровождается эта реформа обязательного страхования и какими правовыми актами, нормативными документами, которые защищают интересы именно медицинских работников, потому много рисков много, я знаю, исковых обращений в органы правовые по отношению к медикам за ошибки. Что можете на эту тему сказать?
Гузель Улумбекова: Любовь Петровна, вы, наверное, говорите, как минимум, о двух составляющих. Одна составляющая связана с заработной платой, если я правильно поняла, а вторая — страховая защита, связанная с рисками. В этом направлении я могу два тезиса высказать. Первое - у нас с 2011 года будут увеличены взносы в систему обязательного медицинского страхования, из которой, собственно, и выплачивается заработная плата врачей. То есть 3,1% от фонда оплаты труда мы платим сегодня в систему обязательного медицинского страхования, а с 2011 года этот взнос возрастет на 2% и будет составлять 5,1%. И вот в этой связи мы думаем, надеемся, что объем средств, который будет направлен на здравоохранение через систему ОМС, в том числе объем средств на заработную плату медицинских работников возрастет. И второе - о том, что делается в области страхования гражданской ответственности медицинских работников или медицинских учреждений. Совсем недавно, позавчера, я была на заседании в Росздравнадзоре. Это специальный орган, который создан для контроля над качеством медицинской помощи и для лицензирования лечебно-профилактических учреждений, и вот там обсуждался вопрос о страховании гражданской ответственности в здравоохранении, в лекарственном обращении, и, в том числе, обсуждался вопрос о механизмах такого страхования. Но на данном этапе очень много вопросов, которые, наверное, в рамках концепции, которая будет разрабатываться, будут решены. Для меня одним из самых серьезных вопросов является, из каких средств будет финансироваться это страхование. Это первый вопрос. Второй - будут ли доходить дела, связанные с врачебными ошибками, до суда, потому что во многих странах Евросоюза эти дела во многих случаях рассматриваются в досудебном порядке. Ведь задача не в том, чтобы застраховать или наказать медицинского работника, задача в том, чтобы предотвратить эти случаи, которые могут привести к некачественному лечению, к врачебным ошибкам. Если будут готовы какие-то публичные документы по этому вопросу, то с удовольствием пришлю Вам. И третье, что у нас в этом направлении создается. Вы садитесь, пожалуйста, а то как-то неловко. Многим из вас знакомо по телепередачам имя Леонида Михайловича Рошаля, он возглавлял комитет по здравоохранению в Российской Общественной палате, и вот сегодня им создается Национальная Медицинская палата, которая будет частично решать вопросы, связанные с врачебным саморегулированием, в том числе, вопросы защиты медицинских работников и вопросы о повышении их квалификации. В том числе, одной из задач этой палаты будет страхование гражданской ответственности врачей. Но, мне кажется, сначала этому всему должны предшествовать серьезные расчеты, надо сосчитать, а насколько это удовлетворит наших страховщиков, какие будут компенсации пациентам, и, исходя из этого, понять, откуда мы возьмем эти средства.
Реплика из зала: Содержит ли российский закон об ОМС нормы по защите врачей, их заработной платы?
Гузель Улумбекова: Нет, это достаточно общий закон, вы знаете, он у нас формировался в 1991 году, когда еще практика применения медицинского страхования не была развита. Но мы очень надеемся, что в новой версии закона, который сейчас разрабатывается, такие нормы будут. Кстати, во многих странах частично взнос за страхование гражданской ответственности врачей оплачивает государство, где-то - профессиональные общества. Я, честно говоря, не представляю, как при таких небольших заработных платах врачей формировать отчисления на страхования их гражданской ответственности. То, что мы делаем в этом направлении, может быть, немного, но движемся, в любом случае.
Гурко Иван Петрович, пенсионер, Киев: Ровно за час вы изложили, что очень хорошо, что плохо. Плохого, конечно, гораздо больше, так услышали. Из хорошего прозвучало то, что вы не забыли о советской медицине. Так вот у меня уже вопрос: ваши предложения почему бы не рассмотреть в таком аспекте - какая-то адаптация советской медицины в современные условия, почему целиком не взять ее? Что там? Там нет ничего. Ну, взять, что-то изменить немножко, но вот эти многосложности ни в какие врата не лезут. Богатые бедным помогут, ну это же из области утопии. Понимаете меня, да? В советской медицине, несмотря на то, что было там сказано, там была профилактика, были дома отдыха. У нас были профилактории, где человек не лечился, а оздоравливался, значит, меньше тогда больных было. Тогда легче лечить, верно, да? Кстати, у вас как-то не прозвучала профилактика. И второй вопрос. Не прозвучала у вас нетрадиционная медицина, а она у вас есть и у нас есть. Знаете, о чем говорю? Ваши 6%, извините, не помогут, потому что эти шесть процентов, вы знаете, куда пойдут? На эти 200% стоимости лекарств. Всего на всего. Раз - и вылетят туда в трубу. Никто их и не увидит. Если вы возьметесь за нетрадиционную медицину, а она у вас очень сильная, вот тогда 6%, может, и помогут.
Гузель Улумбекова: Я, к сожалению, в рамках часа, выделенного мне на эту лекцию, не смогла осветить все вопросы, но вернуться, конечно, полностью, к советской медицине мы с вами не можем. Мы с вами живем уже в других государствах, с другими организационными структурами и экономическим строем, а вот элементы, лучшие элементы, которые были в организации медицинской помощи в Советском Союзе, обязательно должны взять. А именно - доступность первичного звена, школьная, производственная медицина, профилактическая направленность, возможно, участковый принцип прикрепления населения. Вот эти элементы, безусловно, мы должны взять и развивать их. Например, я знаю, что в Соединенных Штатах Америки сегодня на крупных предприятиях просто сажают врача общей практики непосредственно на производстве, дают ему кабинет, он там и профилактикой занимается, и всем остальным, то есть создают то, что было у нас с вами в Советском Союзе. Во многих странах врачи объединяются в подобие поликлиник. Вот я совсем недавно была на международном конгрессе в США, есть такой международный конгресс организаторов здравоохранения, он ежегодно проходит, и последний проходил в Соединенных Штатах Америки, и представители крупных производств рассказывали, что у них делается, чтобы сохранить здоровье работников. Первое - создание подобий наших цеховых врачебных участков, второе - объединение нескольких специалистов, которые занимаются профилактикой, и все это происходит буквально на производстве. Т.е. пытаются добиться того, что уже было у нас с вами, и мы за это время, в ряде случаев, утеряли.
Реплика из зала: А как же нетрадиционная медицина?
Гузель Улумбекова: Второй вопрос о нетрадиционной медицине? К сожалению, я сама принадлежу к традиционной медицине, мне очень сложно сказать, но, наверное, лучше этот вопрос задать специалистам. Я, к сожалению, недостаточно компетентна, чтобы ответить на него. Зона моей компетенции распространяется на традиционную медицину. Но, наверное, там, где она помогает, нетрадиционная медицина должна быть использована.
Лиза Сурначева: Я думаю, нам стоит написать национальный проект «Пиявка в каждый дом» или «Иглоукалывание в народ», и это обязательно поможет. Я хочу чуть-чуть подробнее про отраслевые поликлиники спросить, вот было ли какое-то исследование, как именно предприятие заботится о здоровье сотрудников, где это лучше, где это хуже. Предположим, какая врачебная практика при «Норильском никеле»? Как заботятся о своих сотрудниках здесь, в Украине, в общем, какая практика именно отраслевых врачей именно при каких-то предприятиях?
Гузель Улумбекова: Ну, я могу пример привести из сохранившихся со времен Советского Союза ведомственной медицины ОАО РЖД. У нас отраслевая медицина сохранилась в ОАО Газпром. И я могу сказать, что заболеваемость работников ОАО РЖД ниже, чем по РФ в среднем. Я совсем недавно общалась с вице-президентом ОАО РЖД Олегом Юрьевичем Атьковым, который курирует всю социальную сферу, заболеваемость железнодорожников. И число дней нетрудоспособности, которые связаны, соответственно, с потерями для работодателя, у них также ниже, чем в среднем по Российской Федерации. Это говорит о том, что они работают со своим контингентом - и вот результат. А как в Украине, — это вопрос к аудитории.
Реплика из зала: У нас имеются остатки отдельных служб — железнодорожников, газовщиков.
Гузель Улумбекова: Остатки, да?
Не представились: В очень урезанном варианте. А как в России?
Гузель Улумбекова: Железнодорожная ведомственная медицина сохранилась. Да, в полном объеме, а вот мощности медсанчастей на других производствах существенно сокращены.
Лиза Сурначева: Есть еще у кого-то в зале вопросы?
Ирина: Можно вопрос не по медицинской части?
Гузель Улумбекова: Я постараюсь, если смогу.
Ирина: Я не отношусь, слава Богу, к медицине и надеюсь в ближайшее время не пользоваться услугами ни украинской, ни русской. Про ожидаемую продолжительность жизни что-то мне не очень понятно. Значит, программа начала действовать, она действовала два года, ожидаемая продолжительность жизни выросла на 2,2 года. Как вы ее рассчитываете? Методом экстраполяции? Насколько это вообще достоверная информация - что продолжительность жизни увеличилась на два года в результате действия вашей программы? Действительно ли она зависела от того, что включилась ваша программа? Может, кушать стали лучше, или воздух стал чище? Где доказательства, что это именно действие вашей программы? Такой у меня первый вопрос. А если можно, сразу второй, чтобы я потом не вставала, а то так угреешься, а потом вставать. Второй вопрос такой: вот вы напрямую связываете, вернее как, сначала мы должны увеличить продолжительность жизни, а потом увеличим пенсионный возраст, нет ли тут обратной зависимости? У меня нет исследований богатых, я сужу по своим родственникам, которые уехали в Соединенные Штаты. Когда они уезжали в предпенсионном возрасте, они уже готовились клубнику собирать, приехали туда, а там нужно еще 15 лет работать, и прекрасно работают и здоровы, и живы, и сил невпроворот. Может быть, сначала людям, установка должна быть дожить до 65, до 70, дожить, доработать, после этого уже можно собирать клубнику. Не надо ли наоборот сделать, не потому ли наши люди мрут, что они рано становятся невостребованными? Это второй вопрос, спасибо.
Гузель Улумбекова: Хорошо, я поняла вопросы, Ирина. Я еще раз хочу вернуться к результатам приоритетного национального проекта «Здоровье». Проект стартовал в 2006 году, и Росстат публикует ежегодно статистику по ожидаемой продолжительности жизни населения. Вот мы зафиксировали эту цифру. И дальше берем 2008 год (на конец года). Зафиксировали эту цифру. Вот разница между ожидаемой продолжительностью жизни граждан в 2008 году и на начало 2006 года, то есть, за три года, 2006, 2007, 2008 составила 2,2 года. Что касается увеличения рождаемости. Вот здесь да, можно сказать, здесь есть элемент влияния так называемого, структурного фактора, то есть увеличилось число женщин детородного возраста. Но вот в предыдущий период, до реализации правительственных программ в области рождаемости, число женщин детородного возраста также увеличилось, по сравнению с предыдущим периодом, но рождаемость ежегодно тогда выросла только на 4%. А в период реализации государственных программ рождаемость росла ежегодно на 7-8%, то есть выше. Влияние структурного фактора увеличения числа женщин детородного возраста, безусловно, есть, но и, в том числе, повлияли государственные программы. Снижение смертности считается по общему коэффициенту смертности и разнице между этим коэффициентом на конец 2008 г. и на начало 2006 г. Официальная статистика.
Реплика из зала: А что такое ожидаемая продолжительность жизни?
Гузель Улумбекова: Это, знаете, я, может, в частном порядке поясню, вот у меня есть глоссарий здесь. Упрощенно ожидаемая продолжительность жизни при рождении — это сколько гипотетически проживет человек, рожденный в данный год, если на протяжении его жизни будет такой же уровень смертности, сложившийся в данный период. Это одна из ключевых демографических характеристик. А более точное определение могу прочитать из глоссария. Сейчас найдем. А пока я отвечу на второй вопрос по поводу установки. Понимаете, есть такая наука - статистика. Вот сегодня, какую установку ни давай, но все равно до 65 лет доживает только 48% мужчин. Ну что тут с установкой делать? Кому продлевать возраст, кто будет работать? Это статистика, факты. А если мы продлим их ожидаемую продолжительность жизни путем сохранения и улучшения здоровья, то до 65 лет будет доживать уже почти 60% мужчин. А для этого вкладывать надо в здравоохранение, в профилактические программы, адекватная медицинская помощь нужна. Работать надо, вот это и есть наша с вами задача.
Реплика из зала: За какой срок произошли изменения в здоровье граждан?
Гузель Улумбекова: За три года.
Дмитрий Ицкович: Можно в микрофон?
Наташа Семенова: Я хочу спросить, я тоже из профсоюзной организации, представляю район Днепровский, районный председатель профсоюза медицинских работников. Я хочу сказать, что вы десять лет уже работаете в таком эксперименте, работаете со страховой медициной, скажите, на ваш взгляд, лучше ли стало обслуживание медицинское, и лучше ли стали жить ваши медицинские работники. В финансовом вопросе, может быть, вы решаете какие-то социальные программы, общежития, жилищные вопросы какие-то решаете.

Гузель Улумбекова: Я сейчас объясню, здесь есть нюансы. У нас средства обязательного медицинского страхования, когда был принят этот закон, рассматривались как дополнительный источник финансирования государственной системы. У нас смешанная модель финансирования медицинской помощи. Из средств обязательного медицинского страхования оплачивается только пять статей, пять расходных статей медицинского учреждения: заработная плата, начисления на заработную плату, лекарственные средства в стационарах, расходные материалы и мягкий инвентарь. За счет этого дополнительного источника финансирования объемы средств здравоохранения, в том числе идущие на заработную плату, по сравнению с уровнем 1991-1992 годов, конечно, увеличились. А если говорить о конечном результате, то сегодня заработная плата в здравоохранении по-прежнему на 30% ниже, чем в среднем по стране, и это результат неудовлетворительный. Вот я, кстати, нашла определение ожидаемой продолжительности жизни при рождении - «Это число лет, которые в среднем предстояло бы прожить одному человеку из некоторого гипотетического поколения, родившемуся при условии, что на протяжении всей жизни этого поколения уровень смертности в каждом возрасте остается таким, как в год, для которого вычислен этот показатель. Ожидаемая продолжительность жизни является наиболее адекватной обобщающей характеристикой общего уровня смертности во всех возрастах».
Руслан Горох, предприниматель, Киев: У меня такой вопрос: мы все знаем, что есть болезни, которые не могут лечить в России и на Украине в силу тех или иных причин, что нет такого оборудования или нет каких-то знаний, но они есть там, за рубежом. Из каких источников и как финансируется и есть ли вообще помощь тем людям, которые нуждаются в таком лечении, например, своих детей за границей, которого не могут предоставить у нас? Это первый вопрос. И второй вопрос: может ли увеличение стоимости алкогольных и табачных изделий в России, скажем так, раза в два повлиять на общее состояние здоровья российского населения?
Гузель Улумбекова: Руслан, не совсем так. Начну с последнего вопроса. Я говорила о возможных источниках увеличения финансирования здравоохранения, и, в том числе, это могло бы быть увеличение акцизов на алкоголь и табак. А если говорить о том, как снизить потребление алкоголя и табака, то тогда, безусловно, увеличение стоимости этих товаров - это только одна из многочисленных мер, которые необходимо принять для снижения потребления табака и алкоголя. Но мы не будем сейчас обсуждать весь комплекс мер, это, например, предотвращение продажи табака рядом со школами, ограничение продажи по возрасту и многие, многие другие мероприятия. Вот сейчас у нас, кстати, Правительством Российской Федерации утверждена антиалкогольная концепция, я ее, к сожалению, не видела еще, ее только вывесили на сайт, посмотрим, какие мероприятия предусмотрены в рамках этой концепции. Теперь, что касается высокотехнологичной медицинской помощи, которую, допустим, на данный момент невозможно оказать в Российской Федерации. Но сначала, хочу сказать, что благодаря приоритетному национальному проекту «Здоровье» возможность оказания высокотехнологичной помощи, т.е. ее объемы в ценовом выражении были увеличены в 6,5 раз. Это с 2006 года по 2008 год. И, соответственно, доступность этих видов помощи для жителей России возросла, и намного. Но вот когда уже, наверное, речь идет о каких-то, возможно, уникальных методиках, я не совсем компетентна в этом вопросе, но наверняка у государства есть какое-то определенное количество квот, чтобы организовать это лечение за рубежом. Но, конечно, я думаю, что любое государство должно стараться сделать это в рамках своей территории, в рамках своих возможностей и постоянно расширять эти возможности. И это очень важно.
Руслан Горох: И что у вас делают люди?
Гузель Улумбекова: Обращаются в критических случаях в благотворительные организации, обращаются к знакомым.
Реплика из зала: Т.е. просят подаяния. А кто несет за это ответственность?
Гузель Улумбекова: Государство. Вот я говорю о том, что государство старается делать для того, чтобы не обращались, например, по телевизору за этой помощью, и о том, что надо финансировать здравоохранение адекватно; надо чтобы высокотехнологичная помощь была доступна всем, но для этого необходимы дополнительные средства.
Дмитрий Ицкович: Можно вопрос. А почему это называют подаянием, и почему такой негатив явный к благотворительной деятельности, когда собираются деньги на очень дорогие или там какие-то эксклюзивные вещи. Я немного представляю себе, как это устроено, есть благотворительный рынок, есть люди, которые делают благотворительные продукты, это вообще  довольно проблемная область, которая не может быть направлена на что угодно, она есть сердечная, у нас есть сколиоз, есть несколько болезней, которые хорошо лечатся, про которые понятно, сколько они стоят, и понятно, что это адресная и очень точная помощь. Есть люди, которые получают удовольствие от того, что они помогают другим. Я не понимаю, почему вы это называете подаянием.
Руслан Горох: Я вынужден просить, а ведь государство могло предоставить эту помощь.
Дмитрий Ицкович: Люди всегда вынуждены, это же слава Богу, что мы можем попросить друг у друга.
Гузель Улумбекова: Мне не слышно, простите, я не слышу вопрос.
Реплика из зала: У меня просто дополнение к вопросу Руслана, я хотела спросить, вы говорите, мы стараемся, интересно, конкретные цифры какие-то есть? 15 детей в год, какая-то сумма, которая на это выделяется.
Гузель Улумбекова: По России не могу ответить на этот вопрос, на вопрос по Украине тем более. Минздрав решает, какие размеры квот должны быть.
Профессор Овсянникова Людмила Михайловна, Научно-координационное управление Академии медицинских наук: Спасибо за информативный доклад, а вопрос следующий: как в России разработки научно-исследовательских медицинских учреждений внедряются в практику здравоохранения? Есть ли контроль?
Гузель Улумбекова: За эффективностью внедрения?
Профессор Овсянникова Людмила Михайловна: Да, за эффективностью.
Гузель Улумбекова: Что касается российской науки, то, наверное, нужно сказать, что в целом мы финансируем нашу науку недостаточно удовлетворительно. У нас на эти цели идет 0,03% ВВП, что очень мало, потому что в среднем по странам ЕС этот показатель на порядок выше. Например, в том же Китае, мы обсуждали это на передаче «Вестей FM», 0,3% ВВП идет на финансирование медицинской науки, и это практически 20% от всех вложений в науку в Китае. И благодаря этому они создали 100 новых лекарств и бурно развивают медицинскую фармацевтическую науку. К сожалению, в России ситуация требует улучшения, и уровню финансирования соответствуют и научные разработки. Это немного далекая от меня сфера, но я знаю, что даже в этих условиях есть какие-то хорошие научные наработки, но за эффективностью их внедрения, я думаю, сегодня контроль ослаблен. Я думаю, что да.
Ирина: У меня еще такой вопрос. Вы сказали в своей лекции, что основная причина снижения продолжительности жизни, из всех факторов, - это изменение образа жизни. Предположим, Правительство дало вам тот триллион, который нужен. Как этот триллион может изменить образ жизни людей, чтобы они смогли жить дольше?
Гузель Улумбекова: Хороший вопрос. Ирина, да? Ирина, вы знаете, очень много спорят, я начну немного издалека, очень много спорят о том, а что зависит от Министерства здравоохранения? Вот на сколько процентов зависит от Министерства здравоохранения здоровье населения, соответственно, насколько оно может улучшить его? Говорят - 10-15%. Да, 10-15%, но в хорошо финансируемых системах здравоохранения и только учитывая влияние только медицинской помощи заболевшим. Сегодня Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает роль Министерств здравоохранения более широко. Она спрашивает: «А вот кто выступит инициатором программ по охране здоровья населения? Кто скажет, что надо меньше пить, кто организует специальные программы межведомственные, кто привлечет другие институты, например, церковь, общественные организации, школу? Кто скажет Правительству: «Нам необходимо реализовывать межведомственные программы»? Ответ — это должно быть Министерство здравоохранения. Оно должно выступить инициатором и координатором этих программ. И если вот так широко рассматривать роль Министерства здравоохранения и включить профилактику и сохранение здоровья уже здоровых людей (это то, о чем сейчас говорил уважаемый профессор, о валеологии) в зону ответственности министерства, вот тогда роль системы здравоохранения можно оценить гораздо выше. И, безусловно, в том триллионе, который мы собираемся потратить на сохранение здоровья населения, должны быть межведомственные программы, направленные на профилактику, на охрану здоровья граждан. А инициатором и координатором этих программ должно выступить, безусловно, Министерство здравоохранения.
Реплика из зала: А ведется ли в РФ работа над Стратегией здравоохранения?
Гузель Улумбекова: Конечно. Конечно. Может быть, действительно, доклад прозвучал несколько критичным, но критичным именно потому, что только зная проблемы, можно правильно сформулировать и решать их, правильно сформировать политику в области здравоохранения, только так. Поэтому, именно анализируя эти проблемы, я надеюсь, мы сможем в ближайшее время сформировать серьезные программы по реформированию здравоохранения, и работа над этим идет.
Нина Лазарева: Спасибо за доклад. У меня вопрос по поводу принципов. Вы заявили, что у вас есть принципы, и первый же из них меня озадачил, это солидаризм. То есть и больной человек, который сознательно гробил свое здоровье, и здоровый, который помогал окружающим, воспитывал там соседских детей в любви к спорту, они, получается, имеют одинаковое право. Я понимаю, что очень сложный вопрос с точки зрения нравственности, но в системе полностью страховой медицины как-то решается это достаточно прагматично и справедливо. То есть если у вас есть лично вами заработанный риск, вы больше платите страховых отчислений, вам другую программу предложат, а что делать в той социалистической модели, о которой вы говорили? 80% государственного и чисто условные социальные отчисления, личные человека. Как вот вы решаете эту справедливость?
Гузель Улумбекова: Простите, как ваше отчество? Нина Анатольевна, есть два вопроса. Безусловно, должна быть ответственность не только государственная, но и гражданина, но, в целом, вы понимаете, все-таки, в странах Евросоюза, в целом, принцип солидарности присутствует. И, если человек заболел, то вне зависимости от того, вел ли он здоровый или нездоровый образ жизни, он получает равный доступ к медицинской помощи. Правда, последние годы в Германии в системе обязательного медицинского страхования пытаются внедрить финансовые стимулы к тому, чтобы человек вел здоровый образ жизни и вовремя проходил необходимые обследования. Поскольку средства системы обязательного медицинского страхования складываются из средств работника и работодателя, а также есть еще соплатежи населения — это то, что платят пациенты из своего кармана в момент обращения к врачу. Там эта система соплатежей была введена, наверное, не для увеличения средств в здравоохранении, а для того, чтобы ограничить потребление медицинской помощи. Чтобы, когда нет нужды, не ходить к врачу. И вот в системе обязательного медицинского страхования в больничных кассах было введено такое требование. В Германии, например, если пациент вовремя проходит скрининговое обследование, то есть обследование, которое позволило бы выявить заболевание и лечить его на ранних стадиях, то размер его содоплат (соплатежей) уменьшается. А те, кто не проходят, им просто напоминают, работают с ними. Было бы, наверное, с точки зрения этики несправедливо лишать этих людей полноценной медицинской помощи. А вот тех, кто вовремя все делает и ведет здоровый образ жизни, например, надо поощрять и снять эти содоплаты. Это, наверное, был бы более правильный путь. Теперь о том, кто сколько платит и за кого. Все равно, система должна быть солидарной. Хотим, чтобы люди были здоровы, система должна быть солидарной. Системы, в которых одна четвертая населения, по последним данным Росстата, живет на уровне или ниже прожиточного минимума, а ему еще, кстати, надо питаться, такой человек из своего кармана, как бы он ни захотел, заплатить за медицинскую помощь сам не сможет. И за него должно, безусловно, платиться из солидарных источников, из общественных источников, и пока эта система существует практически во всех развитых странах. Единственная страна из стран ОЭСР - это Соединенные Штаты Америки, в которой добровольное медицинское страхование покрывает около 50% на здравоохранение; то есть кто сколько имеет, тот столько и платит. В результате к чему привело это? К тому, что сегодня в США вообще не застраховано 16% населения, и в этой системе требуются серьезные реформы системы здравоохранения. И сегодня американцы опираются на уроки стран Евросоюза, который имеет солидарные системы финансирования здравоохранения и тотального 100% покрытия населения государственными гарантиями. То есть все-таки должны быть солидарные системы здравоохранения, и объем солидарных средств, как минимум, должен составлять 75-80% от общих расходов на здравоохранение. Только тогда будет справедливой эта система и можно будет оказать помощь всем нуждающимся. Если уж так делают такие богатые страны Евросоюза, так нам и подавно надо, у нас люди беднее.
Денис Горбач, журналист еженедельника «Бизнес»: У меня вопрос тоже с идеологической нагрузкой, но с противоположным знаком. Вы упомянули в своей лекции о том, что необходимо внедрять самые разные механизмы для улучшения эффективности медицины, системы здравоохранения, в том числе и рыночные механизмы. У меня вопрос, какие именно и можно ли говорить о вмешательстве рынка в медицину?
Гузель Улумбекова: Денис, отчество как ваше? Денис Андреевич, хороший вопрос, хороший вопрос, я думала, будет — не будет вопрос по этому поводу, заинтересует ли это аудиторию. Значит, какова позиция развитых стран, как это происходит в странах Евросоюза? Где место рынку в здравоохранении? В части финансирования, мы только что это обсуждали, должна быть солидарная государственная система финансирования. В части распределения средств тоже должна быть государственная система или жестко управляемая государством система. Это могут быть фонды обязательного медицинского страхования или больничные кассы, если говорить о системах, которые финансируют здравоохранение по принципу обязательного медицинского страхования, как, например, в Германии, во Франции. Или, например, средства могут распределяться между поставщиками медицинских услуг через государственную систему, региональные Министерства здравоохранения. Так происходит в странах, которые финансируют свое здравоохранение из бюджетов, например, в Великобритании, северных странах ЕС. А вот кто на уровне поставщиков медицинских услуг может задействовать рыночные механизмы — это конкуренция между ними, там, где это возможно, это первая позиция. Второй рыночный механизм — это дифференцированная оплата труда медицинских работников.
Реплика из зала: А как будут конкурировать между собой больницы?
Гузель Улумбекова: Пусть конкурируют, показывают, что они качественно лечат больных в учреждении. Второй рыночный механизм — это дифференцированная оплата труда персонала. Не жесткая тарифная сетка, а, как минимум, 25-30% от фонда оплаты труда должно идти на стимулирование персонала за какие-то достижения, за качественную работу.
Дмитрий Ицкович: А какие критерии?
Гузель Улумбекова: Ну, критерии разрабатывать надо, это серьезное дело, можно использовать международный опыт. Например, есть такие показатели, как «индикаторы качества», которые оценивают качество оказанной медицинской помощи. Например, коллектив решает, что качество работы врачей будет оцениваться по таким показателям. Этих показателей уже много, в том числе, среди них есть такой, как удовлетворенность пациента. Сегодня уже есть международные критерии для того, что бы как-то пообъективнее оценить работу врачей.
Денис Горбач: Конкуренция между разными больницами разве возможна?
Гузель Улумбекова: Да, между поставщиками услуг.
Денис Горбач: Получается, две районные поликлиники будут конкурировать за пациентов?
Гузель Улумбекова: Вы знаете, в России сегодня говорить о конкуренции между поставщиками медицинских услуг можно только в условиях крупных мегаполисов, где есть множество поставщиков медицинских услуг, в том числе частных. Но у нас, кстати, не очень развита частная медицина, и, в основном, это стоматологические услуги, косметология, урология. Сегодня у нас среди амбулаторно-поликлинических учреждений около 18% — частные учреждения (0,33% частных коек), а среди больничных — около 2% . Частники не торопятся строить многопрофильные стационары, когда такие низкие тарифы на медицинскую помощь. Конечно, частнику такие направления невыгодны, естественно, они туда и не идут. Когда будет больше денег в здравоохранении, надеюсь, когда-то этот день настанет, тогда, возможно, предложение со стороны поставщиков медицинских услуг, в том числе частной формы собственности, возрастет. А вот, например, в сельской районной больнице или в центральной районной больнице, у вас, наверное, сохранились эти лечебно-профилактические учреждения, им не с кем конкурировать, — это понятно. Об этом речи нет. Хочу сказать, что лично я против приватизации государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений, то есть это крайняя форма так называемого рынка в здравоохранении.
Anonimus: Спасибо, я так громко говорю, что микрофон не нужен. Есть ли такое понятие, как медицинская помощь и медицинская услуга? Есть какие-то разграничения у вас — помощь и услуга? Нет? Потому что нас все время этим, так сказать…
Гузель Улумбекова: Я, наверное, некомпетентна в этом вопросе, это к специалистам-теоретикам. Мне кажется, что медицинская помощь — это более широкое понятие, медицинская услуга — это когда мы начинаем к медицинской помощи какие-то тарифы приклеивать, наверное, вот об этом речь идет.
Anonimus: У вас в государственных учреждениях вводятся платные услуги обязательные? Платные услуги. Вот так, чтобы врача обязать сдавать определенный план в месяц своему руководству. Вот такие платные услуги.
Гузель Улумбекова: Да, платные услуги у нас есть. К сожалению, объем этих платных услуг четко не определен, поскольку программа государственных гарантий жестко не определена, то есть, сложно разделить, что гарантирует государство - и за что надо платить. И это, кстати, достаточно сложно в любой стране определить — что гарантировано, а что не гарантировано. В этой связи сложно контролировать объем этих платных услуг. В том числе не регулируются и тарифы на них — каждое лечебно-профилактическое учреждение устанавливает их на свое усмотрение. Иногда даже через дорогу тарифы на платные услуги бывают разные. Например, в федеральных учреждениях здравоохранения объем платных услуг достигает 40%. Если говорить о центральных районных больницах, то это где-то 5-10% — там просто у людей денег нет, чтобы платить за эти услуги. Городские больницы — это зависит всё от субъекта Российской Федерации. К сожалению, они имеют место быть, но это связано с тем, что государственная система недофинансирована.
Лиза Сурначева: Вопросы еще у кого-то остались?
Anonimus: При тех триллионах, которые вы просите, надо будет доплачивать людям за лечение, услуги?
Гузель Улумбекова: Да, надо будет. И ни в одной стране за счет общественных солидарных средств не покрываются все потребности в медицинской помощи. Богатые могут платить из своих источников, благотворительность может быть, это дополнительный источник. Я думаю, возможно, ввести приемлемые соплатежи населения, которые существуют в каждой из развитых стран, например, за лекарственные средства в амбулаторных условиях. Часть оплачивает государство, часть оплачивается из своего кармана. Но вот общий объем частных средств должен составлять не более 20%, мы это уже обсуждали. Оптимум для достижения удовлетворенности пациентов качеством и доступностью медицинской помощью, это — 80% средств от общих расходов на здравоохранение оплачивается из солидарных общественные средств.
Лиза Сурначева: У меня еще остался вопрос о добровольном медицинском страховании. Есть ли какая-то статистика в России и на Украине, тут уже расскажут присутствующие, какой процент людей готов платить за страховку медицинскую частную и какова средняя цена, там, например, «я готов платить 15 тысяч в год» или «я готов платить 30 тысяч в год».
Гузель Улумбекова: Так, тогда еще другую статистику приведу. В основном добровольное медицинское страхование у нас держится на корпоративных клиентах. То есть это крупные ведомства. Вот, например, Российские железные дороги — у них есть своя страховая компания ЖАСО, она и страхует их. ОАО Газпром имеет СОГАЗ, страховую компанию. В основном, средства ДМС складываются из взносов крупных работодателей. Что касается населения, то доля их ничтожна. Общий объем средств добровольного медицинского страхования составляет 8% от общих средств на здравоохранение, включая и корпоративных, и индивидуальных клиентов. Доля индивидуальных клиентов, по разным подсчетам, не более 10% в объеме этих средств. Связано это, наверное, вот с чем. Приведу статистику. Сегодня вышел последний справочник Росстата за 2008 год, у нас число граждан, имеющих среднедушевой доход 15 тысяч рублей и меньше составляет 65% населения. Из этих денег нужно заплатить за квартиру, питание, то есть на добровольное медицинское страхование не остается… Вот вам и ответ на этот вопрос.
Дмитрий Ицкович: А налоговое стимулирование?
Гузель Улумбекова: Налоговое стимулирование у нас сегодня есть. У нас до 6% от фонда оплаты предприятия, потраченных на ДМС, можно отнести на себестоимость. Но вот лично я противник этого по той простой причине, что, собственно, эти налоговые стимулирования — это скрытые вычеты из общего бюджета страны, из которого и формируются общественные средства на здравоохранение. Почему, собственно, если кто-то может себе позволить индивидуальное добровольное медицинское страхование, должен платить меньше налогов? Пусть лучше побольше платит в общую солидарную систему. Не надо делать ему льготное налогообложение. С моей точки зрения, даже то, что сегодня существует налоговое стимулирование, то есть, налоговые льготы тем работодателям, которые оплатили взносы в систему ДМС, я не вижу в этом необходимости. Нам надо государственную систему развивать, солидарную систему, а не льготы для развития частных форм страхования. Это моя точка зрения.

В циклах «Публичные лекции «Полит.ру» и «Публичные лекции «Полiт.ua» выступили:

• Наталья Яковенко. Концепция нового учебника украинской истории
• Андрей Ланьков. Модернизация в Восточной Азии, 1945 — 2010 гг.
• Роман Лейбов. Современная литература и Интернет
• Сергей Случ. Зачем Сталину был нужен пакт о ненападении с Гитлером
• Гузель Улумбекова. Уроки реформ российского здравоохранения
• Джошуа Райт. Антитраст: экономисты против политиков
• Рубен Мнацаканян. Высшее образование после перелома
• Андрей Рябов. Промежуточные итоги и некоторые особенности постсоветских трансформаций
• Владимир Четвернин. Современная юридическая теория либертаризма
• Николай Дронин. Изменение глобального климата и Киотский протокол: итоги десятилетия
• Юрий Пивоваров. Исторические корни русской политической культуры
• Александр Филиппов. Дискурсы о государстве
• Юрий Пивоваров. Эволюция русской политической культуры
• Павел Печенкин. Документальное кино как гуманитарная технология
• Вадим Радаев. Революция в торговле: влияние на жизнь и потребление
• Егор Гайдар. Смуты и институты
• Анатолий Вишневский. Конец североцентризма
• Алек Эпштейн. Почему не болит чужая боль? Память и забвение в Израиле и в России
• Татьяна Черниговская. Как мы мыслим? Разноязычие и кибернетика мозга
• Сергей Алексашенко. Год кризиса: что случилось? что сделано? чего ждать?
• Алексей Миллер. Историческая политика: update
• Владимир Пастухов. Сила взаимного отталкивания: Россия и Украина — две версии одной трансформации
• Александр Юрьев. Психология человеческого капитала в России
• Андрей Зорин. Гуманитарное образование в трех национальных образовательных системах
• Александр Аузан. Национальная формула модернизации
• Владимир Плунгян. Почему современная лингвистика должна быть лингвистикой корпусов
• Никита Петров. Преступный характер сталинского режима: юридические основания
• Сергей Чебанов. Рефренность мира
• Андрей Зубов. Восточноевропейский и послесоветский пути возвращения к плюралистической государственности
• Виктор Живов. Русский грех и русское спасение
• Виктор Вахштайн. Конец социологизма: перспективы социологии науки
• Теодор Шанин. О жизни и науке
• Яков Паппэ. Российский крупный бизнес в период кризиса
• Евгений Онищенко. Конкурсная поддержка науки: как это происходит в России
• Николай Петров. Российская политическая механика и кризис
• Александр Аузан. Общественный договор: взгляд из 2009 года
• Сергей Гуриев. Как изменит кризис мировую экономику и экономическую науку
• Александр Асеев. Академгородки как центры науки, образования и инноваций в современной России
• Олег Мудрак. Язык во времени. Классификация тюркских языков
• Тамара Морщакова. Правосудие: результаты и перспективы реформ
• Амитай Этциони. Новая глобальная архитектура: механизмы перехода
• Ростислав Капелюшников. Конец российской модели рынка труда
• Сергей Иванов. Второй Рим глазами Третьего: Эволюция образа Византии в российском общественном сознании
• Даниил Александров. Школа как место национальной сборки
• Евгений Гонтмахер. Социальная политика в контексте российского кризиса
• Вадим Волков. Трансформация российского государства после 2000 года
• Лев Лифшиц. Что и зачем мы охраняем? Ценностная структура объекта культурного наследия
• Максим Кронгауз. Язык и коммуникация: новые тенденции
• Павел Уваров. У истоков университетской корпорации
• Владимир Бобровников. Безбожники рисуют ислам: советская (анти)религиозная пропаганда в комментариях востоковеда
• Владислав Иноземцев. Сценарии посткризисного развития России
• Алексей Левинсон. Средний класс и кризис
• Марина Бутовская. Эволюционные основы агрессии и примирения у человека
• Николай Розов. Циклы истории России: порождающий механизм и контекст мировой динамики
• Алексей Миллер. Понятие «нация» и «народность» в России XIX века
• Леонид Ионин. Социокультурные последствия кризиса
• Елена Зубкова. Сталинский проект в Прибалтике
• Александр Долгин. Перепроизводство свободы как первопричина кризиса
• Публичное обсуждение. Климатический кризис: вызов России и миру
• Татьяна Черниговская. Язык и сознание: что делает нас людьми?
• Георгий Касьянов. «Национализация» истории в Украине
• Игорь Кон. Раздельное обучение: плюсы и минусы
• Константин Сонин. Экономика финансового кризиса
• Адам Михник. Польша, Россия, Европа
• Ольга Бессонова. Образ будущего России в контексте теории раздаточной экономики
• Александр Кынев. Результаты региональных выборов и тенденции политического процесса
• Александр Аузан. Национальные ценности и российская модернизация: пересчет маршрута
• Леонид Григорьев. Как нам жить с мировым финансовым кризисом
• Евсей Гурвич. Институциональные факторы экономического кризиса
• Дмитрий Тренин. Мир после Августа
• Анатолий Ремнев. Азиатские окраины Российской империи: география политическая и ментальная
• Светлана Бурлак. О неизбежности происхождения человеческого языка
• Лев Гудков. Проблема абортивной модернизации и морали
• Евгений Штейнер. Ориентальный миф и миф об ориентализме
• Михаил Цфасман. Судьбы математики в России
• Наталья Душкина. Понятие «подлинности» и архитектурное наследие
• Сергей Пашин. Какой могла бы быть судебная реформа в современной России
• Ольга Крыштановская. Российская элита на переходе
• Эмиль Паин. Традиции и квазитрадиции: о природе российской «исторической колеи»
• Григорий Ревзин. Современная московская архитектура
• Алексей Миллер. «Историческая политика» в Восточной Европе: плоды вовлеченного наблюдения
• Светлана Боринская. Молекулярно-генетическая эволюция человека
• Михаил Гельфанд. Геномы и эволюция
• Джонатан Андерсон. Экономический рост и государство в Китае
• Кирилл Еськов. Палеонтология и макроэволюция
• Элла Панеях. Экономика и государство: подходы социальных наук
• Сергей Неклюдов. Предмет и методы современной фольклористики
• Владимир Гельман. Трансформация российской партийной системы
• Леонид Вальдман. Американская экономика: 2008 год
• Сергей Зуев. Культуры регионального развития
• Публичное обсуждение. Как строить модернизационную стратегию России
• Григорий Померанц. Возникновение и становление личности
• Владимир Кантор. Российское государство: империя или национализм
• Евгений Штейнер. Азбука как культурный код: Россия и Япония
• Борис Дубин. Культуры современной России
• Андрей Илларионов. Девиация в общественном развитии
• Михаил Блинкин. Этиология и патогенез московских пробок
• Борис Родоман. Автомобильный тупик России и мира
• Виктор Каплун. Российский республиканизм как социо-культурная традиция
• Александр Аузан. Национальные ценности и конституционный строй
• Анатолий Вишневский. Россия в мировом демографическом контексте
• Татьяна Ворожейкина. Власть, собственность и тип политического режима
• Олег Хархордин. Что такое республиканская традиция
• Сергей Рыженков. Российский политический режим: модели и реальность
• Михаил Дмитриев. Россия-2020: долгосрочные вызовы развития
• Сергей Неклюдов. Гуманитарное знание и народная традиция
• Александр Янов. Николай Данилевский и исторические перспективы России
• Владимир Ядов. Современное состояние мировой социологии
• Дмитрий Фурман. Проблема 2008: общее и особенное в процессах перехода постсоветских государств
• Владимир Мартынов. Музыка и слово
• Игорь Ефимов. Как лечить разбитые сердца?
• Юхан Норберг. Могут ли глобальные угрозы остановить глобализацию?
• Иванов Вяч. Вс. Задачи и перспективы наук о человеке
• Сергей Сельянов. Кино 2000-х
• Мария Амелина. Лучше поздно чем никогда? Демократия, самоуправление и развитие в российской деревне
• Алексей Лидов. Иеротопия. Создание сакральных пространств как вид художественого творчества
• Александр Аузан. Договор-2008: новый взгляд
• Энн Эпплбаум. Покаяние как социальный институт
• Кристоф Агитон. Сетевые сообщества и будущее Интернет технологий. Web 2.0
• Георгий Гачев. Национальные образы мира
• Дмитрий Александрович Пригов. Культура: зоны выживания
• Владимир Каганский. Неизвестная Россия
• Алексей Миллер. Дебаты о нации в современной России
• Алексей Миллер. Триада графа Уварова
• Алексей Малашенко. Ислам в России
• Сергей Гуриев. Экономическая наука в формировании институтов современного общества
• Юрий Плюснин. Идеология провинциального человека: изменения в сознании, душе и поведении за последние 15 лет
• Дмитрий Бак. Университет XXI века: удовлетворение образовательных потребностей или подготовка специалистов
• Ярослав Кузьминов. Состояние и перспективы гражданского общества в России
• Андрей Ланьков. Естественная смерть северокорейского сталинизма
• Владимир Клименко. Климатическая сенсация. Что нас ожидает в ближайшем и отдаленном будущем?
• Михаил Юрьев. Новая Российская империя. Экономический раздел
• Игорь Кузнецов. Россия как контактная цивилизация
• Андрей Илларионов. Итоги пятнадцатилетия
• Михаил Давыдов. Столыпинская аграрная реформа: замысел и реализация
• Игорь Кон. Мужчина в меняющемся мире
• Александр Аузан. Договор-2008: повестка дня
• Сергей Васильев. Итоги и перспективы модернизации стран среднего уровня развития
• Андрей Зализняк. Новгородская Русь (по берестяным грамотам)
• Алексей Песков. Соревновательная парадигма русской истории
• Федор Богомолов. Новые перспективы науки
• Симон Шноль. История российской науки. На пороге краха
• Алла Язькова. Южный Кавказ и Россия
• Теодор Шанин, Ревекка Фрумкина и Александр Никулин. Государства благих намерений
• Нильс Кристи. Современное преступление
• Даниэль Дефер. Трансфер политических технологий
• Дмитрий Куликов. Россия без Украины, Украина без России
• Мартин ван Кревельд. Война и современное государство
• Леонид Сюкияйнен. Ислам и перспективы развития мусульманского мира
• Леонид Григорьев. Энергетика: каждому своя безопасность
• Дмитрий Тренин. Угрозы XXI века
• Модест Колеров. Что мы знаем о постсоветских странах?
• Сергей Шишкин. Можно ли реформировать российское здравоохранение?
• Виктор Полтерович. Искусство реформ
• Тимофей Сергейцев. Политическая позиция и политическая деятельность
• Алексей Миллер. Империя Романовых и евреи
• Григорий Томчин. Гражданское общество в России: о чем речь
• Александр Ослон: Общественное мнение в контексте социальной реальности
• Валерий Абрамкин. «Мента тюрьма корежит круче арестанта»
• Александр Аузан. Договор-2008: критерии справедливости
• Александр Галкин. Фашизм как болезнь
• Бринк Линдси. Глобализация: развитие, катастрофа и снова развитие...
• Игорь Клямкин. Приказ и закон. Проблема модернизации
• Мариэтта Чудакова. ХХ век и ХХ съезд
• Алексей Миллер. Почему все континентальные империи распались в результате I мировой войны
• Леонид Вальдман. Американская экономика: 2006 год
• Эдуард Лимонов. Русская литература и российская история
• Григорий Гольц. Происхождение российского менталитета
• Вадим Радаев. Легализация бизнеса: баланс принуждения и доверия
• Людмила Алексеева. История и мировоззрение правозащитного движения в СССР и России
• Александр Пятигорский. Мифология и сознание современного человека
• Александр Аузан. Новый цикл: Договор-2008
• Николай Петров. О регионализме и географическом кретинизме
• Александр Архангельский. Культура как фактор политики
• Виталий Найшуль. Букварь городской Руси. Семантический каркас русского общественно-политического языка
• Даниил Александров. Ученые без науки: институциональный анализ сферы
• Евгений Штейнер. Япония и японщина в России и на Западе
• Лев Якобсон. Социальная политика: консервативная перспектива
• Борис Салтыков. Наука и общество: кому нужна сфера науки
• Валерий Фадеев. Экономическая доктрина России, или Почему нам придется вернуть глобальное лидерство
• Том Палмер. Либерализм, Глобализация и проблема национального суверенитета
• Петр Мостовой. Есть ли будущее у общества потребления?
• Илья Пономарев, Карин Клеман, Алексей Цветков. Левые в России и левая повестка дня
• Александр Каменский. Реформы в России с точки зрения историка
• Олег Мудрак. История языков
• Григорий Померанц. История России в свете теории цивилизаций
• Владимир Клименко. Глобальный Климат: Вчера, сегодня, завтра
• Евгений Ясин. Приживется ли у нас демократия
• Татьяна Заславская. Человеческий фактор в трансформации российского общества
• Даниэль Кон-Бендит. Культурная революция. 1968 год и «Зеленые»
• Дмитрий Фурман. От Российской империи до распада СНГ
• Рифат Шайхутдинов. Проблема власти в России
• Александр Зиновьев. Постсоветизм
• Анатолий Вишневский. Демографические альтернативы для России
• Вячеслав Вс. Иванов. Дуальные структуры в обществах
• Яков Паппэ. Конец эры олигархов. Новое лицо российского крупного бизнеса
• Альфред Кох. К полемике о «европейскости» России
• Леонид Григорьев. «Глобус России». Экономическое развитие российских регионов
• Григорий Явлинский. «Дорожная карта» российских реформ
• Леонид Косалс. Бизнес-активность работников правоохранительных органов в современной России
• Александр Аузан. Гражданское общество и гражданская политика
• Владислав Иноземцев. Россия и мировые центры силы
• Гарри Каспаров. Зачем быть гражданином (и участвовать в политике)
• Андрей Илларионов. Либералы и либерализм
• Ремо Бодеи. Политика и принцип нереальности
• Михаил Дмитриев. Перспективы реформ в России
• Антон Данилов-Данильян. Снижение административного давления как гражданская инициатива
• Алексей Миллер. Нация и империя с точки зрения русского национализма. Взгляд историка
• Валерий Подорога. Философия и литература
• Теодор Шанин. История поколений и поколенческая история России
• Валерий Абрамкин и Людмила Альперн. Тюрьма и Россия
• Александр Неклесcа. Новый интеллектуальный класс
• Сергей Кургинян. Логика политического кризиса в России
• Бруно Гроппо. Как быть с «темным» историческим прошлым
• Глеб Павловский. Оппозиция и власть в России: критерии эффективности
• Виталий Найшуль. Реформы в России. Часть вторая
• Михаил Тарусин. Средний класс и стратификация российского общества
• Жанна Зайончковская. Миграционная ситуация современной России
• Александр Аузан. Общественный договор и гражданское общество
• Юрий Левада. Что может и чего не может социология
• Георгий Сатаров. Социология коррупции (к сожалению, по техническим причинам большая часть записи лекции утеряна)
• Ольга Седакова. Посредственность как социальная опасность
• Алесандр Лившиц. Что ждет бизнес от власти
• Евсей Гурвич. Что тормозит российскую экономику
• Владимир Слипченко. К какой войне должна быть готова Россия
• Владмир Каганский. Россия и регионы — преодоление советского пространства
• Борис Родоман. Россия — административно-территориальный монстр
• Дмитрий Орешкин. Судьба выборов в России
• Даниил Дондурей. Террор: Война за смысл
• Алексей Ханютин, Андрей Зорин «Водка. Национальный продукт №  1»
• Сергей Хоружий. Духовная и культурная традиции России в их конфликтном взаимодействии
• Вячеслав Глазычев «Глубинная Россия наших дней»
• Михаил Блинкин и Александр Сарычев «Российские дороги и европейская цивилизация»
• Андрей Зорин «История эмоций»
• Алексей Левинсон «Биография и социография»
• Юрий Шмидт «Судебная реформа: успехи и неудачи»
• Александр Аузан «Экономические основания гражданских институтов»
• Симон Кордонский «Социальная реальность современной России»
• Сергей Сельянов «Сказки, сюжеты и сценарии современной России»
• Виталий Найшуль «История реформ 90-х и ее уроки»
• Юрий Левада «Человек советский»
• Олег Генисаретский «Проект и традиция в России»
• Махмут Гареев «Россия в войнах ХХ века»