Энциклопедия клинической педиатрии (fb2)

- Энциклопедия клинической педиатрии 1611K скачать: (fb2) - (epub) - (mobi) - Олеся Викторовна Ананьева

Олеся Ананьева
Энциклопедия клинической педиатрии

Глава I. Болезни обмена веществ

Гипотрофия

Гипотрофия – это патологическое состояние, возникающее у детей при хронических расстройствах питания, характеризующееся задержкой роста и развития, а также снижением сопротивляемости организма. Гипотрофия возникает вследствие неправильного вскармливания (количественного и качественного недокорма), врожденной патологии (синдром мальабсорбции, муковисцидоз и т. д.), острых или хронических заболеваний, воздействия токсических факторов (лекарственные отравления, гипервитаминозы), неправильного режима и ухода.

Этиология. Причинными факторами заболевания могут быть неблагоприятное течение внутриутробного и периода новорожденности, неадекватное вскармливание, наследственные нарушения обмена веществ или врожденные пороки развития, дефекты режима и выхаживания, позднее выявление и неправильное лечение сопутствующих заболеваний (анемии, рахита, дисбактериоза кишечника и т. д.).

Патогенез . Независимо от причины в патогенезе гипотрофии выделяются три фазы:

I фаза – голодного возбуждения, когда энергетические потребности организма обеспечиваются расходом резервных углеводов;

II фаза – переключения на расход энергетического жира. Основной обмен снижается;

III фаза – распад эндогенных белков для энергетических целей.

В I фазе углеводы используются для энергетических целей. В связи с этим снижается содержание эндогенного сахара, развивается выраженная гипогликемия.

Во II фазе в крови резко уменьшается содержание холестерина. Из мышц исчезает не только гликоген, но и жир.

В III фазе особенно резко страдает белковый обмен, хотя средние показатели содержания белка в сыворотке крови не выходят за пределы физиологической нормы. Отмечается диспротеинемия, выражающаяся в уменьшении количества альбуминов и увеличении глобулинов, за счет чего снижается альбумин-глобулиновый коэффициент, отмечается также дисглобулинемия. При умеренном увеличении количества гамма-глобулинов значительно увеличено содержание альфа– и бета-глобулинов.

Установлено, что белковая недостаточность в пище в первую очередь проявляется недостаточностью ферментов, обусловливающих процессы дезаминирования и переаминирования в печени, почках и других органах и тканях, в результате чего значительно повышается выделение аминокислот с мочой и снижается содержание их в крови, что ведет к нарушению соотношения между азотом мочевины и общим азотом мочи. Это отношение у здоровых детей равно 83–85 %, при гипотрофии всегда снижено (70–35 %).

Вследствие длительной белково-калорийной недостаточности нарушаются функции печени (белково-синтетическая, антитоксическая и др.), сердца, почек, легких, эндокринной системы, снижается ферментативная активность желудка, кишечника, поджелудочной железы пропорционально степени выраженности дефицита массы тела.

Установлено значительное снижение переваривания и всасывания жиров, что сопровождается выраженной стеатореей, в то время как в организме расходуются собственные жировые запасы.

В патогенезе гипотрофии существенное значение имеют структурно-функциональные нарушения клеточных мембран. Степень нарушения ультраструктуры биологических мембран возрастает в соответствии с увеличением степени гипотрофии и активации процессов перекисного окисления липидов. Усиление перекисного окисления липидов в конечном счете приводит к разрушению мембран и высвобождению из них фосфолипидов, при этом образуются дефекты, через которые в клетку проникают различные вещества.

При распаде клеток больной гипотрофией теряет много солей, особенно щелочных и щелочноземельных металлов, отмечается сдвиг кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза. У таких детей нередко выявляется анемия не только из-за дефицита белка, но и из-за дефицита микроэлементов (железа, меди, цинка и др.), а также витаминов (фолиевой кислоты, пиридоксина). Имеют место гипокальциемия, гипофосфатемия. Изменяется костная ткань (остеопороз, гипоплазия, остеодистрофия, остеосклероз, отклонения в развитии ядер окостенения). Отмечаются позднее прорезывание зубов, дистрофические изменения эмали зубов и самой костной ткани зуба (разрушение зубов, кариес). Нарушаются водный обмен (при тяжелой гипотрофии наблюдается сгущение крови), страдают органы зрения и слуха, прекращается развитие головного мозга.

Различают 3 степени тяжести гипотрофии в зависимости от выраженности дефицита массы тела: I степень – дефицит 10–20 %, II – 20–30 %, III – 30 % и более.

Клинические проявления . Различаются в зависимости от степени выраженности болезни.

Гипотрофия I степени. Характерны истончение подкожной жировой клетчатки на всех участках тела ребенка, но преимущественно на животе, дряблость жировой складки, снижение тонуса мышц, умеренная бледность кожи и слизистых оболочек, сниженные упругость и эластичность кожи. Рост ребенка не отстает от нормы, весовая кривая у маленьких детей уплощена (плохая прибавка массы). Общее самочувствие удовлетворительное, наблюдаются беспокойство, нарушения сна.

Гипотрофия II степени . Подкожно-жировой слой отсутствует на животе, иногда на груди, резко истончен на конечностях, но сохраняется на лице. Кожа бледно-сероватая, сухая, собирается в складки. Значительно снижены упругость тканей, мышечная масса и мышечный тонус. Чаще имеются признаки рахита и других гиповитаминозов. Намечается тенденция к отставанию в росте. Кривая нарастания массы тела плоская, аппетит снижен. Характерны раздражительность, слабость, беспокойство или вялость и апатия. Сон беспокойный, терморегуляция нарушена (колебания температуры тела в течение дня превышают 1 °С). Сопутствует гипотрофии II степени анемия, в сердце выслушиваются функциональные шумы. Стул неустойчивый (запоры или диспепсия). Иммунологическая реактивность снижена, могут развиться локальные воспалительные заболевания.

Гипотрофия III степени. Характеризуется крайней выраженностью истощения. Подкожно-жировая клетчатка отсутствует на животе, туловище и конечностях; на лице жировой слой резко истончен или практически отсутствует. Кожа бледно-серая, сухая, кожная складка не расправляется. Упругость ткани отсутствует, отмечается значительное снижение или полное отсутствие мышечного тонуса. Характерны ранние проявления рахита. Резкое отставание в росте сопровождается отрицательным характером весовой кривой (падение массы тела). Неврологически отмечаются вялость, адинамия, сниженная реакция на окружающее. Терморегуляция всегда нарушена (снижение температуры тела чередуется с ее подъемами до незначительно повышенных показателей). Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются приглушение тонов сердца, урежение сердечных сокращений, снижение артериального давления. Сопутствуют заболеванию метеоризм, неустойчивый стул (сопровождается дисбактериозом кишечника). Вследствие снижения иммунологической реактивности почти всегда отмечаются очаги инфекции.

Диагностика . Диагноз ставится на основании оценки клинических симптомов, отставания в массе тела. Для ориентировочной оценки состояния детей первого года жизни используется формула:

3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени – длина тела (см).

У доношенных детей при гипотрофии I степени индекс снижается до 10–15, II степени – до 0—10, III степени – становится отрицательным.

При гипотрофии у доношенных детей можно пользоваться массо-ростовым показателем для определения степени выраженности заболевания: масса тела при рождении (г) / длина тела (см).

При гипотрофии I степени массо-ростовой индекс составляет 56–59, II степени – 50–55, III – 49 и менее (у здоровых доношенных детей 60–80).

Прежде всего важно установить основную причину заболевания. Немаловажное значение имеет учет сопутствующих заболеваний: перинатального поражения головного мозга, анемии, рахита, дисбактериоза кишечника и т. д.

Осложнения. Гипостатура – основное осложнение гипотрофии II–III степени, приводящее к выраженной задержке ребенка в росте. Гипостатура чаще развивается при гипотрофии с дефицитом массы тела свыше 20 %.

Другое осложнение – квашиоркор – отечный вариант гипотрофии, обусловленный белково-энергетической недостаточностью питания детей раннего возраста.

Признаком квашиоркора являются отеки, причем не только кожи и подкожной клетчатки, но и внутренних органов. При резко выраженных отеках развивается чешуйчатый дерматоз. У детей, страдающих квашиоркором, не встречается крайних степеней истощения, хотя отставание в физическом развитии значительное (как в массе, так и в росте). Отмечаются мышечная атрофия, депигментация кожи и волос, их выпадение. У больных квашиоркором выражены апатия, сонливость, вялость, заторможенность, периодическая плаксивость, отставание в психомоторном развитии. У них лунообразное лицо, гепатомегалия и признаки полигиповитаминоза: А, В1, В2, В6 и др. Прогрессирует снижение зрения из-за отека сетчатки. Может исчезнуть слух из-за дегенеративных изменений в вестибулярном и кохлеарном нервах. У всех больных имеют место анемия, снижение иммунитета, что приводит к затяжному течению присоединившихся заболеваний.

Лечение . Комплексная терапия основывается на коррекции имеющихся расстройств и устранении причинных факторов и включает диетотерапию, создание рационального режима, соблюдение тщательного ухода за ребенком, своевременную санацию очагов инфекции, лечение рахита и других сопутствующих заболеваний.

Диетотерапия. Основополагающим принципом диетотерапии при гипотрофии является двухразовое питание. Первая фаза – выяснение толерантности в пище, вторая – фаза усиленного питания при постепенной пищевой нагрузке.

Терапию детей с гипотрофией I степени проводят на дому без ограничения режима, соответствующего возрасту ребенка.

Период выяснения толерантности к пище составляет 1–3 дня. Суточный объем пищи при гипотрофии I степени на первом году жизни должен соответствовать в начале лечения возрасту ребенка и его массе, а калораж составлять 110–130 ккал/кг/сут, а в период усиленного питания – 140–180 ккал/кг/сут. Объем пищи соответствует возрасту ребенка.

Лечение детей с гипотрофией II–III степени проводится в условиях стационара на фоне максимально щадящего режима. В помещении, где находится ребенок, температура должна быть 23–25 °С, но не выше 26–27 °С, влажность – 50–70 %. Рекомендуется максимальное пребывание ребенка на свежем воздухе при температуре не ниже –5 °С. Повышения эмоционального тонуса следует добиваться ласковым обращением с маленьким пациентом, использованием интересных для него игрушек, массажем, гимнастикой (при гипотрофии III степени массаж проводится только путем поглаживания).

Период выяснения толерантности к пище при II степени гипотрофии длится около 3–5 дней и при III – 7—10 дней. Начальный суточный объем молока или смеси – 1/2—2/3 от фактической массы, которую имеет ребенок. Калораж – 100—95 ккал/кг/сут. При очень тяжелой гипотрофии лечение начинают с суточного количества грудного молока или смеси в объеме 60 мл/кг (далее прибавляют по 20 мл/кг сут). Количество белка в этих случаях составляет около 0,6 г/кг/сут. Недостающее количество жидкости (до нормального по массе) вводят энтерально в виде глюкозо-солевых растворов. Суточное количество калия должно быть 4 ммоль/кг (т. е. в 1–1,5 раза выше, чем в норме), а натрия – не более 2–2,5 ммоль/кг.

Калиевые «добавки» дают около 2 недель. Необходимо проводить коррекцию содержания ионов кальция, фосфора, магния под контролем биохимических исследований.

Восстановление объема циркулирующей крови должно быть проведено в первые два дня терапии. С этой целью могут быть использованы растворы альбумина, плазмы. При гипотрофии II–III степени в период усиленного питания ребенок получает 180–200 ккал/кг/сут. При этом белки даются из расчета 3,5–4,0 г/кг массы тела. Большие количества белка могут способствовать развитию метаболического ацидоза, гепатомегалии.

Коррекцию белкового компонента рациона новорожденного ребенка осуществляют при помощи заменителей грудного молока и адаптированных смесей.

Жировой компонент рациона можно обогатить, увеличив в питании кормящей матери потребление растительного и сливочного масла.

Углеводный компонент можно корригировать введением разбавленных фруктовых соков, растворов глюкозы и т. д.

Расширение диеты для каждого ребенка проводится индивидуально под контролем прибавки массы тела и биохимических исследований крови (сахар, белок и его фракции).

Детей первых месяцев жизни желательно обеспечить материнским грудным молоком. Если ребенок родился доношенным, но его вес меньше 2500 г, допустимо использовать специализированные смеси-заменители грудного молока. На практике чаще приходится применять стандартные адаптированные смеси. Иногда хороший клинический эффект отмечается при использовании ацидофильных адаптированных смесей («Малютка» – отечественного производства, «Пеларгон» – Швейцария). Кисломолочные продукты способствуют стимуляции выработки пищеварительных соков, устраняют проявления дисбактериоза, легче перевариваются и утилизируются. Кефир не входит в число адаптированных смесей, и его можно использовать лишь в качестве прикорма (не ранее 6 месячного возраста) или для коррекции рациона в количестве 20–50 мл/сутки.

При прогрессирующей гипотрофии у новорожденных детей значительный положительный эффект можно получить, обеспечив полное или частичное внутривенное питание. Показания к назначению такого способа введения пищевых веществ определяются клиническим состоянием ребенка.

При всех формах и степенях гипотрофии показано назначение комплекса витаминов в лечебной возрастной дозировке. Особенно важно обеспечить поступление витаминов В1, В6 и С; в дальнейшем необходимо назначение витаминов А, РР, В12, В15, Е, а также фолиевой кислоты. Допускается использование поливитаминных препаратов.

Лекарственные препараты. Детям с гипотрофией показаны также ферментные препараты (абомин, раствор соляной кислоты с пепсином и т. д.). Продолжительность лечебного курса устанавливается индивидуально, но обычно составляет не менее 2–4 недель.

Для коррекции дисбактериоза кишечника показано назначение эубиотиков (бифидумбактерин, бактисубтил, доцидус) продолжительностью не менее 10–14 дней.

При тяжелой гипотрофии, плохо поддающейся лечению, показано назначение гормональной терапии. Назначают анаболические гормоны (неробол по 0,1–0,3 мг/кг/сутки и ретаболил по 1 мг/кг/сутки) в течение 2–3 недель.

Массаж и ЛФК показаны при гипотрофии I–II степени в стадии выздоровления для коррекции мышечного тонуса. При гипотрофии III степени показания для проведения массажа ограничены.

Профилактика . Включает рациональное вскармливание, соблюдение правильного режима, адекватный уход за ребенком. Необходимо своевременное выявление и лечение гипогалактии (недостаточности молока) у матерей. Чрезвычайно важна своевременная диагностика и лечение проявлений рахита, анемии, заболеваний желудочно-кишечного тракта и ЦНС.

Диатезы

Диатез – это полигенно наследуемая склонность к определенным заболеваниям, связанная с наличием определенных антигенов гистосовместимости. Диатез представляет собой пограничное состояние, которое может трансформироваться в патологию под воздействием различных повреждающих факторов или не проявиться вообще.

Для детей раннего возраста характерны неустойчивость обменных процессов; ферментные дисфункции; недостаточность иммунного ответа на инфекционные антигены.

Клинически выделяют три варианта диатеза: экссудативно-катаральный, лимфатико-гипопластический, нервно-артритический. Общей чертой всех диатезов является неадекватный ответ на обычные раздражители.

Экссудативно-катаральный диатез

Экссудативно-катаральный диатез представляет собой своеобразное состояние организма, сопровождающееся повышенной чувствительностью кожи и слизистых оболочек, лимфоидной гиперплазией, лабильностью водно-солевого обмена, склонностью к аллергическим реакциям и воспалительным заболеваниям. Манифестирует он у примерно 40–60 % детей часто в первые недели и месяцы жизни даже при естественном вскармливании и постепенно исчезает к 2–3 годам при условии правильного ухода. Около половины этих детей в дальнейшем страдают аплергическими заболеваниями.

Этиология . Этиологический фактор до настоящего времени не установлен. Вероятно, это состояние полиэтиологическое и является псевдоаллергической реакцией на фоне дисметаболических процессов, развивающихся внутриутробно. Способствуют развитию экссудативно-катарального диатеза большие пищевые нагрузки белками животного происхождения, углеводами, а также неограниченное употребление в пищу некоторых ягод (земляники, клубники) и цитрусовых.

Патогенез . Связан в основном с недостаточной дифференцировкой ферментных систем желудочно-кишечного тракта. Низкая активность ферментов, дефицит местных IgA приводят к неполному расщеплению белков пищи и всасыванию их в кровь. Являясь антигенами, они вызывают патохимическую и патофизиологическую фазы аллергической реакции немедленного типа с высвобождением гистамина и других биологически активных веществ.

Кроме того, у детей с экссудативно-катаральным диатезом нарушен водно-солевой обмен, что проявляется повышенной задержкой в организме воды, натрия и хлора в результате усиления минералокортикоидной и ослабления глюкокортикоидной функции надпочечников. Наблюдается тенденция к гипергликемии, гиперлипидемии, гипо– и дисальбуминемии. Особенностью обмена веществ является его ацидотическая направленность. Часты гиповитаминозы (A, D, С, Е, В1, В6), выявляется недостаток железа, цинка, меди, селена.

Клинические проявления . В первые месяцы жизни экссудативно-катаральный диатез проявляется наличием гнейс (себорейных корочек на голове), стойкими опрелостями на ягодицах и в кожных складках, позже присоединяются покраснение и инфильтрация кожи («молочный струп»), эритематозные пятна на открытых частях тела, зудящая узелковая сыпь (строфулюс) на конечностях. Регионарные лимфатические узлы обычно бывают увеличены. Дети бледные, пастозные, рыхлые. Характерна неравномерность кривой прибавки массы тела – избыточная масса легко сменяется недостаточной. Стул часто неустойчивый, язык «географический». Тургор тканей и эластичность кожи понижены. В периферической крови отмечаются гипохромная, норморегенераторная анемия, умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, моно– и лимфоцитоз. Нередки воспалительные процессы различной локализации: затяжные блефариты, конъюнктивиты, риниты, отиты, ОРВИ.

Течение . Течение экссудативно-катарального диатеза волнообразное, обострение может быть вызвано любым фактором – пищевым, метеорологическим, инфекционным, профилактической прививкой, нервным стрессом. К концу второго года жизни экссудативные явления обычно смягчаются и постепенно ликвидируются.

Диагностика . При типичных проявлениях диагноз не вызывает затруднений. В период ремиссии диагностика экссудативно-катарального диатеза основывается на анамнезе и выявлении минимальных признаков заболевания. В анамнезе имеют значение течение беременности и питание женщины в этот период (токсикозы, нерациональное питание, медикаментозная терапия, различные заболевания).

Лечение . Один из важных аспектов лечения – правильное, желательно естественное, вскармливание , с уменьшением количества легкоусвояемых углеводов и увеличением в рационе доли овощей и фруктов, ощелачивающих внутреннюю среду и витаминизирующих организм. Необходимо ограничение потребления матерью и ребенком облигатных аллергенов, мясных бульонов и коровьего молока, которое употребляется только в виде кисломолочных продуктов.

Важным моментом является назначение витаминов : А – в течение 3 недель по 1000 МЕ/кг, но не более 10 000 МЕ/сут; В6 – до 50–70 мг/сут; В5 – 50—100 мг/сут короткими курсами.

Показаны также ферменты (панкреатин, панцитрат, креон и др.), лакто– и бифидобактерин 10-дневными курсами, антигистаминные препараты – фенистил, гисманал, супрастин – со сменой препарата каждые 7—10 дней. Местно применяются ванны с дубящими веществами (отруби, череда, ромашка), наружно – мази (камизан); индифферентные мази подбираются индивидуально под наблюдением дерматолога.

Профилактика . Антенатальная профилактика заключается в соблюдении рациональной диеты будущей матери с исключением облигатных аллергенов и ограничением молочных продуктов, осторожном применении лекарственных средств. В постнатальном периоде рекомендуется максимально длительное естественное вскармливание с поздним введением соков и прикормов, при искусственном вскармливании – использование кисломолочных продуктов, ведение «пищевого дневника», исключение пищевых и лекарственных аллергенов, гипоаллергенная обстановка дома, индивидуальный план прививок, выявление и санация очагов инфекции и сопутствующих заболеваний.

Прогноз . У большинства детей при щадящем режиме и отсутствии дополнительных антигенных раздражителей к 2–3 годам происходит дифференцировка ферментной и иммунной систем, повышаются барьерные функции кожи и слизистых оболочек, стабилизируются обменные процессы. Лишь у некоторых больных, обычно с генетически обусловленным экссудативно-катаральным диатезом и неблагоприятными условиями жизни, происходит трансформация в аллергические болезни (бронхиальная астма, нейродермит, экзема).

Лимфатико-гипопластический диатез

Лимфатико-гипопластический диатез встречается реже, чем экссудативно-катаральный, однако в последнее время имеется тенденция к возрастанию числа случаев (встречается примерно у 10–12 % детей). Для лимфатико-гипопластического диатеза характерны генерализованное увеличение лимфатических узлов или вилочковой железы, печени и селезенки, а также выраженная дисфункция эндокринной системы, сниженная способность адаптации к меняющимся условиям внешней среды, гипоплазия ряда внутренних органов, склонность к различным аллергическим реакциям.

Этиология . Основную роль в возникновении диатеза играют факторы внешней среды, действующие как внутриутробно (токсикозы беременных, заболевания матери, несбалансированное питание) и интранатально (длительная гипоксия, асфиксия в родах), так и внеутробно (тяжелые и длительно протекающие заболевания, интоксикации).

Патогенез . В основе лимфатико-гипопластического диатеза лежит дисфункция симпатико-адреналовой системы; снижение синтеза катехоламинов и глюкокортикоидов приводит к преобладанию минералокортикоидов и вторичной гиперплазии лимфоидной ткани, в том числе и вилочковой железы, к неустойчивости водно-солевого обмена, непереносимости стрессовых ситуаций. Этот вид диатеза формируется примерно к 2–3 годам и, как правило, заканчивается к моменту полового созревания.

Клинические проявления . Дети с лимфатико-гипопластическим диатезом обычно рождаются крупными, пастозными, легко теряют и набирают массу тела; тургор тканей и мышечный тонус у них снижены. Телосложение диспропорциональное, распределение подкожно-жировой клетчатки неравномерное. Туловище и шея короткие, лопатки узкие, с крыловидно выступающими углами. Отмечается сужение верхней части грудной клетки, горизонтальное расположение ребер, искривление нижних конечностей. Дети малоподвижны, не проявляют интереса к окружающему, быстро утомляются, плохо переносят длительные и сильные раздражения; при нарушениях диеты или заболеваниях быстро теряют массу тела.

Обращают на себя внимание вялость детей, адинамия, быстрая утомляемость, сниженное артериальное давление.

Частые респираторные заболевания обычно сопровождаются гипертермией, нарушением микроциркуляции и нейротоксикозом. Все группы лимфатических узлов, а также миндалины, аденоиды, нередко печень и селезенка увеличены. В общем анализе крови выявляются лимфо– и моноцитоз. При рентгенологическом исследовании отмечается увеличение вилочковой железы (в большинстве случаев). В то же время имеются множественные признаки дисэмбриогенеза: гипоплазия сердца и крупных сосудов, почек, наружных половых органов и других эндокринных желез, малые пороки развития.

Диагностика . Основывается на характерных клинических проявлениях диатеза. Однако у детей раннего возраста увеличение вилочковой железы имеет физиологический характер, а у детей 5–7 лет отмечается увеличение лимфатических узлов. Подтверждением диагноза лимфатико-гипопластического диатеза является снижение функциональной активности как коркового, так и мозгового слоя надпочечников, увеличение размеров тимуса.

Лечение . Наибольшее значение в терапии имеют режим дня, закаливание, массаж, гимнастика, ограничение контактов с больными детьми, строгое соблюдение индивидуального графика проведения прививок . Диета таких детей должна быть гипоаллергенной с преобладанием овощей и фруктов. Показано периодическое применение адаптогенов в возрастной дозировке (дибазол, корень солодки, пентоксил, метацил, оротат калия), особенно перед вступлением в детский коллектив.

Профилактика . Профилактика должна начинаться антенатально и заключаться в охранительном режиме беременной женщины, лечении инфекций, передаваемых половым путем, заболеваний, вызывающих гипоксию плода; следует обеспечить максимальную безопасность родов.

Постнатальная профилактика основана на соблюдении режима дня, проведении общегигиенических процедур, диетотерапии.

Прогноз . Летальность детей с тимомегалией и лимфатико-гипопластическим диатезом составляет около 10 %. Внезапная смерть возможна при стрессах, особенно инфекционного происхождения, вследствие острой надпочечниковой недостаточности, сопровождающейся, как правило, коллапсом и гипогликемией.

В большинстве же случаев признаки этого диатеза исчезают к периоду полового созревания, однако некоторые дети сохраняют все его проявления (тимико-лимфатический статус) на всю жизнь.

Нервно-артритический диатез

Нервно-артритический диатез наблюдается значительно реже, чем другие диатезы (примерно у 2–3 % детей), проявляется выраженными нарушениями обмена веществ (в основном генетически обусловленными) и связанной с ними повышенной возбудимостью центральной нервной системы.

Этиология . В основе развития диатеза лежит наследственная предрасположенность к некоторым нарушениям обмена веществ, с одной стороны, и влияние внешних факторов (питания, режима окружающей среды) – с другой.

Патогенез . Основой патогенеза является изменение активности ферментов печени, извращение белкового обмена (нарушение механизма повторного использования пуринов), усиление образования мочевой кислоты. Параллельно нарушаются жировой и углеводный обмен, что приводит к снижению усвоения углеводов и появлению склонности к ацидозу. Мочевая кислота и ее соли, а также ацидоз повышают возбудимость центральной нервной системы. Заболевание с одинаковой частотой проявляется симптомами неврастении, подагры, моче– и желчно-каменной болезни. Но появлению нервно-артритического диатеза, кроме эндогенных причин, могут предшествовать и воздействия окружающей среды: перегрузка рациона беременной женщины и ребенка раннего возраста белковыми, в первую очередь мясными, пищевыми продуктами.

Клинические проявления . Дебют диатеза этого вида возможен иногда в первые дни и месяцы жизни, но обычно он в это время не диагностируется из-за неспецифичности клинических проявлений; развернутая клиническая картина формируется примерно к 7—14 годам.

Клиника заболевания весьма разнообразна и зависит от возраста больных. Можно выделить несколько ведущих синдромов – кожный, неврастенический, спастический, синдром обменных нарушений. Кожный синдром (чаще встречается у детей старшего возраста) проявляется отеком Квинке, крапивницей, пруриго, нейродермитом, сухой и себорейной экземой; у некоторых детей – склонностью к ОРВИ, бронхоспазму, астматическому бронхиту.

Неврастенический синдром — наиболее частый; в клинической картине преобладают процессы возбуждения: дети крикливы, пугливы, мало и плохо спят, отмечается более раннее психическое и эмоциональное развитие, которое, однако, сопровождается эмоциональной лабильностью, нарушениями сна, ночными страхами, вегетодистоническими расстройствами, упорной анорексией. Возможны привычные рвоты, логоневроз, тикоподобный и хореический гиперкинезы, аэрофагия, энурез.

Синдром обменных нарушений проявляется суставными болями (преходящими, часто ночными), периодически возникающими дизурическими расстройствами, смешанной салурией. Особо нужно отметить возможность появления в возрасте от 2 до 10 лет периодической ацетонемической рвоты. Рвота возникает внезапно после пищевых погрешностей, стрессовых ситуаций, физической нагрузки, или после короткого (до суток) периода предвестников (недомогание, головная боль, отказ от еды, запор, слабоокрашенный или ахоличный стул, запах ацетона изо рта) и быстро принимает характер неукротимой. Часто она сопровождается обезвоживанием, интоксикацией, гипертермией, возможны симптомы менингизма и судороги. В крови отмечаются кетоацидоз, гипогликемия, гипохлоремия, ги-понатриемия, в моче в момент приступа обнаруживается ацетон, после приступа – уробилинурия. Длительность приступа составляет от нескольких часов до 1–2 дней, редко – до недели. Приступ прекращается так же внезапно, как и начинался, ребенок быстро выздоравливает.

Спастический синдром проявляется бронхоспазмом, мигренеподобными головными болями, почечными, печеночными, кишечными коликами, склонностью к запорам, гипертензии и кардиалгии.

Диагностика . В основном базируется на клинических проявлениях заболевания. Самым характерным лабораторным тестом является повышение уровня мочевой кислоты в крови и моче. Возможно выявление конкрементов в мочевой системе.

Лечение . В основе лечения лежит рациональная диетотерапия : исключаются мясные и рыбные бульоны, а также овощи, содержащие пуриновые основания и щавелевую кислоту (щавель, шпинат, редька, цветная капуста, помидоры). При ацетонемической рвоте показана голодная диета (до 12 ч), питье охлажденных солевых растворов и глюкозы малыми порциями.

В тяжелых случаях внутривенно вводят 5 %-ный раствор глюкозы, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту . Применяют очистительные клизмы, промывание желудка .

В комплексе проводится седативная терапия : настойка валерианы – 1 капля на год жизни 3 раза в день, элениум – 0,0025—0,005 г 2 раза в день, фенобарбитал – 0,005—0,01 г 1–2 раза в сутки.

Профилактика . В плане профилактики необходимы тщательный сбор генеалогического анамнеза, раннее выявление нарушений пуринового обмена, правильное воспитание и уход за детьми.

Прогноз . Возможно раннее развитие атеросклероза, гипертонической болезни, подагры, обменных артритов, диабета, моче– и желчно-каменной болезней, атопической бронхиальной астмы, мигреней. В связи с этим особое значение имеют правильное воспитание детей и возможно более раннее выявление нарушенного пуринового обмена.

Рахит и рахитоподобные заболевания

Рахит представляет собой полиэтиологическое обменное заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью растущего организма в фосфорно-кальциевых солях и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку и включение в метаболизм.

Этиология . В настоящее время считают, что ведущей причиной развития рахита является дефицит фосфатов и кальция. Он может быть следствием недоношенности, недостаточного поступления минералов с пищей, повышенной потребности в них в условиях интенсивного роста, нарушения транспорта фосфора и кальция в ЖКТ, почках, костях из-за незрелости ферментов, а также патологии этих органов и систем. Нарушению фосфорно-кальциевого обмена способствует также накопление в организме детей солей свинца, хрома, стронция.

Имеет значение наследственная предрасположенность к рахиту. Так, он встречается чаще и протекает тяжелее у мальчиков, реже развивается при группе крови 0 (I), чаще – при группе А (II). Гипокальциемия стимулирует деятельность паращитовидных желез. Их гормон (паратгормон) способствует поступлению в кровь солей кальция и фосфора из костей, одновременно подавляя синтез кальцитонина (гормона щитовидной железы), что стимулирует процессы минерализации и фиксации кальция в костной ткани. Паратгормон тормозит также реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах. Гипофосфатемия при рахите более выражена, чем гипокальциемия.

Неблагоприятный эндогенный фон, предрасполагающий к рахиту, создается, как уже упоминалось, в результате высокой скорости роста скелета и обусловленной этим большой потребности в различных витаминах и микроэлементах. Способствуют нарушениям фосфорно-кальциевого обмена вынужденная гипокинезия ребенка первого года жизни (гипокинетическая остеопатия), перинатальная гипоксия, недоношенность, а также заболевания матери и патология беременности.

Среди экзогенных факторов риска наибольшее значение имеют дефициты различных пищевых веществ, в частности ионизированного кальция, связанные с высокой потребностью в нем растущего организма (около 30 мг/кг/сутки) при относительно низком содержании в пище и недостаточном усвоении. Эта потребность значительно повышена у недоношенных, родившихся с недостаточными запасами кальция, и у быстро растущих детей. Важное значение имеет также соотношение кальция и фосфора в пище. Кроме того, причиной рахита может быть дефицит микроэлементов (Mg, Zn), полноценного белка, витаминов А и группы В, так как все они активно участвуют в остеогенезе. Известен и так называемый АТФ-дефицитный рахит, обусловленный энергетическим истощением клеток.

Нельзя исключить и возможность развития дефицита витамина D. Как правило, это встречается при значительных дефектах питания, при мальабсорбции различного генеза, хронических заболеваниях печени, почек, наследственных дефектах метаболизма витамина D, длительном приеме противосудорожных препаратов.

Патогенез . Недостаток 1,25-дегидрохолекальциферола вызывает снижение синтеза кальцийсвязывающего белка и всасывание солей кальция в кишечнике, уменьшает способность органической матрицы костей фиксировать их, вызывает снижение синтеза цитратов в тканях.

Снижение уровня кальция в крови ведет к усилению функции околощитовидных желез. Паратгормон стимулирует гидроксилирование 25-гидрокальциферола в 1,25-дегидрохолекальциферол, в результате чего повышается всасывание кальция в кишечнике, а также резорбция его из костей, при этом ликвидируется гипокальциемия за счет деминерализации костей.

Активность тиреокальцийтонина (гормона щитовидной железы, который тормозит рассасывание органической матрицы кости и стимулирует включение кальция в кость) при этом снижается. Паратгормон уменьшает реабсорцию фосфатов в почечных канальцах, вызывая развитие гипофосфатемии, гипопротеинемии, снижение щелочного резерва крови и возникновение ацидоза, который еще более усиливается в результате уменьшения образования цитратов и использования пировиноградной кислоты, обусловленных дефицитом витамина D. При гипофосфатемии компенсация происходит за счет отщепления фосфора от органических соединений, находящихся в оболочках нервных стволов и клеток, а также в мышцах. При этом нарушается энергетический обмен и снижается мышечный тонус. В результате ацидоза развивается дистония вегетативной нервной системы, чаще с преобладанием ваготонии, изменяются функции ЦНС и внутренних органов. При преобладании действия паратгормона над действием тиреокальцийтонина происходит вымывание солей кальция из костей; они становятся мягкими и легко искривляются, не выдерживая нормальной статической и динамической нагрузки. Соли кальция и фосфора при этом не откладываются в костной ткани, процессы обызвествления кости замедляются, нормальной резорбции хряща не происходит, разрастается остеоидная ткань, метафизы увеличиваются в диаметре. Границы между костью и хрящом становятся нечеткими.

Недостаток витамина D усиливает выделение с мочой аминокислот, нарушает структуру органической матрицы кости – коллагена, уменьшает содержание солерастворимой его фракции. Эти процессы усугубляют гипотрофия, недостаток других минеральных веществ (цинка, меди, магния и др.), витаминов, особенно витамина С.

На фоне активного рахитического процесса нарушается обмен белков, изменяется качественный и количественный состав аминокислот крови, липо– и гликопротеидов, снижается уровень альбуминов с одновременным увеличением альфа1-, альфа2-, гамма-глобулиновых фракций. Изменяются углеводный и липидный обмен, уменьшается образование цитратов из пировиноградной кислоты в цикле трикарбоновых кислот, отмечаются отклонения иммунного гомеостаза. Потеря клетками кальция и фосфора предшествует уменьшению содержания этих элементов в крови, что в конечном итоге приводит к нарушению роста и развития детей.

Клинические проявления . В течении рахита выделяют следующие периоды: начальный, разгара, реконвалесценции и остаточных явлений.

Первые признаки заболевания ( начальный период ) возникают чаще на 2—3-м месяце жизни. Характерно изменение поведения ребенка: появляются беспокойство, легкая возбудимость, вздрагивание при громком звуке, внезапной вспышке света. Сон становится поверхностным, тревожным. Отмечается повышенное потоотделение, пот при этом имеет кислый запах и раздражает кожу, вызывая зуд. Ребенок трется головкой о подушку, волосы на затылке вытираются. Появляются потница, стойкий красный дермографизм. При ощупывании костей черепа можно выявить податливость швов и краев большого родничка, намечаются утолщения на ребрах («четки»). Патологические изменения внутренних органов отсутствуют. При рентгенографическом исследовании костей запястья выявляется лишь незначительный остеопороз. Биохимическое исследование обнаруживает нормальное или даже несколько повышенное содержание кальция и сниженный уровень фосфора в сыворотке крови.

Период разгара приходится чаще всего на конец 1-го полугодия жизни и характеризуется еще более значительными нервно-мышечными и вегетативными расстройствами. Процессы остеомаляции, особенно ярко выраженные при остром течении, приводят к размягчению чешуи затылочной кости (краниотабес) с последующим, часто односторонним, уплощением затылка, к податливости и деформации грудной клетки с вдавлением в нижней трети грудины («грудь сапожника») или выбуханием ее («куриная грудь»), втяжением по ходу прикрепления диафрагмы («гаррисонова борозда»), а также к искривлению длинных трубчатых костей и формированию суженного плоскорахитического таза. Гиперплазия костной ткани, преобладающая при подостром течении рахита, проявляется образованием лобных и теменных бугров, утолщением в области запястья, в местах перехода костной части в хрящевую на ребрах, межфаланговых суставах пальцев рук с образованием «браслетов», «четок», «нитей жемчуга».

При рентгенографическом исследовании длинных трубчатых костей выявляются значительный остеопороз, бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления. Лабораторно отчетливо выражены гипофосфатемия, умеренная гипокальциемия.

Для периода реконвалесценции характерны улучшение самочувствия и состояния ребенка, ликвидация неврологических расстройств. Улучшаются или нормализуются статические функции, однако мышечная гипотония и деформация скелета сохраняются длительно.

На рентгенограммах конечностей видны изменения в виде неравномерного уплотнения зон роста. Уровень фосфора сыворотки крови достигает нормы или несколько превышает ее. Небольшая гипокальциемия может сохраняться, а иногда даже увеличиваться. Нормализация биохимических показателей свидетельствует о переходе рахита из активной в неактивную фазу – период остаточных явлений .

По тяжести проявлений различают три степени рахита.

Рахит I степени характеризуется преимущественно нервно-мышечными проявлениями и минимальными расстройствами процессов костеобразования (краниотабес, уплощение затылка, незначительное разрастание остеоидной ткани в зонах роста).

Рахит II степени, помимо нервно-мышечных изменений, сопровождается умеренными, но отчетливыми деформациями черепа, грудной клетки и конечностей, небольшими функциональными изменениями внутренних органов.

Рахит III степени отличается резко выраженными костными и мышечными изменениями, разболтанностью связочно-суставного аппарата, задержкой развития статических и моторных функций, а также отчетливыми нарушениями функций внутренних органов, которые вызваны наличием ацидоза и сопутствующими расстройствами микроциркуляции.

Течение . Течение рахита может быть острым или подострым. Для острого течения характерны бурное развитие всех симптомов, яркие неврологические расстройства, значительная гипофосфатемия, преобладание процессов остеомаляции. Подострому течению заболевания свойственны умеренно выраженные или почти незаметные неврологические нарушения, нерезкие биохимические сдвиги, превалирование процессов остеоидной гиперплазии.

Рахит у недоношенных детей имеет свои особенности: раннее начало (на 2—3-й неделе), преобладание костных изменений (локальная остеомаляция в височных областях, уплощение черепа в сагиттальной плоскости, увеличение размеров большого родничка), неотчетливость нервно-мышечных расстройств до возраста 2–3 месяцев, значительное снижение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови, выраженное тем больше, чем меньше срок гестации.

Диагностика . Рахит диагностируется на основании анамнеза, клинических проявлений и данных лабораторно-инструментальных исследований, среди которых первостепенное значение имеет определение содержания витамина D и его метаболитов в крови. Характерно снижение содержания и (или) нарушение соотношения кальция, фосфора и цитратов при одновременном повышении уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови и увеличении выделения с мочой аминокислот, нарушение процессов костеобразования по данным рентгенограмм; хороший эффект от применения витамина D.

Дифференциальная диагностика . Тяжелые формы классического рахита дифференцируют от вторичного рахита, витамин-D-зависимого рахита, витамин-D-резистентного рахита, врожденных нарушений окостенения и гипотиреоза.

Лечение . Лечение рахита подразделяется на специфическое и неспецифическое. Ведущая роль принадлежит неспецифическому лечению, которое включает правильное вскармливание, хороший уход, массаж, гимнастику, закаливание, лечение сопутствующих заболеваний.

Этиологическая терапия включает назначение витамина D. В лечебной практике применяется витамин D2-эргокальциферол и витамин D3-холекальциферол.

При рахите I степени у доношенного ребенка курсовая доза лечения составляет 300 000–400 000 ME. При рахите II степени – 400 000–600 000 ME, при рахите III степени – 600 000–800 000 ME. На курсовую дозу не оказывают влияния характер течения, период заболевания и возраст. Она зависит только от степени тяжести. Суточная доза определяется в зависимости от характера течения. При остром течении рахита вся курсовая доза делится на 10–14 дней.

В связи с большой активностью витамина D, наличием случаев гипервитаминоза, связанного с индивидуальной повышенной чувствительностью к витамину D, не рекомендуется превышать суточную дозу лечения у доношенных детей более 2000 МЕ, у недоношенных – более 4000 ME. Максимальная доза витамина D2 даже в самых тяжелых случаях проявления рахита не должна превышать 8000 ME на 1 кг массы тела ребенка. Лечение препаратом витамина D контролируется пробой Сулковича, выявляющей гиперкальциурию. При выпадении положительной реакции доза уменьшается или препарат отменяется совсем.

Реактив Сулковича состоит из следующих компонентов: щавелевая кислота – 2,5; щавелево-кислый аммоний – 2,5; ледяная уксусная кислота – 5,0; дистиллированная вода – 150,0.

Витамин D2 (эргокальциферол) выпускается в виде следующих лекарственных форм:

1) драже эргокальциферола по 500 ME (профилактика у взрослых);

2) раствор эргокальциферола в масле по 500 ME и 1000 ME в капсулах;

3) раствор эргокальциферола в масле 0,0625 %, 0,125 %, 0,5 %, соответственно в 1 мл – 25 000 ME, 50 000 ME, 200 000 ME;

4) раствор эргокальциферола в спирте 0,5 % – в 1 мл – 200 000 ME.

Одна капля содержит около 4000 ME;

а) видехол (молекулярное соединение холекальциферола – витамин D3) с холестерином, форма выпуска – раствор в масле – 0,125 %, 0,25 %;

б) видеокаротин;

в) альфа-D3-тева (альфакальцидол), капсулы по 0,25 мкг и 1 мкг;

г) каль-С-вита (эргокальциферол 300 ME, аскорбиновая кислота 1,0, пиридоксин 15 мг, кальций 250 мг, натрий 170 мг), шипучие таблетки;

д) кальцимакс + D (кальций карбонат 0,6 г и холекальциферол 125 ME), таблетки для разжевывания;

е) кальцинова (ретинол – 100 ME, витамин D3 – 1000 ME, аскорбиновая кислота – 15 ME, пиридоксин – 0,4 мг, кальций – 1 г, фосфор – 0,077 г), таблетки для рассасывания;

ж) рокальтрол D3 (назначается при псевдодефицитном D-резистентном рахите);

з) витантол холекальд (20 000 ME в 1 мл) в масле, 1–2 капли – 500 ME; витанова D (витамины А – 1000 ME, D3 – 50 ME, С – 25 мг, В1 – 0,5 мг, В2 – 0,7 мг, кальция пантотенат, пиридоксин, никотинамид, витамин В12) и др.

Назначению препаратов витаминов D должно предшествовать применение препаратов кальция в течение не менее 3–5 дней для предупреждения развития спазмофилии.

Препараты кальция:

1) кальций + аскорбиновая кислота, лактат кальция и (или) карбонат кальция;

2) кальций добцелат (капсулы по 0,5 мг);

3) кальций С (аскорбиновая кислота – 500 мг, кальция лактатглюценат – 500 мг, кальция карбонат – 165,6 мг);

4) кальций-форте (кальция лактатглюконат + кальция карбонат, 0,5 г ионизированного кальция), шипучие таблетки;

5) кальцимакс, таблетки по 0,3 г;

6) кальция глицерофосфат, таблетки по 0,5 г;

7) кальция глюконат, таблетки и ампулы для инъекций;

8) кальция пантотенат, таблетки и ампулы для инъекций;

9) кальция хлорид.

В комплекс лечения включается цитратная смесь : лимонно-кислый натрий 10,0 (25 %-ный раствор); лимонная кислота 6,0 (20 %-ный раствор); дистиллированная вода 100,0 мг.

Назначают по 1 ч. л. 4–5 раз в день.

Многие специалисты рекомендуют назначать, особенно недоношенным детям, препараты фосфора . Нередко применяют также препараты магния, что мобилизует использование естественных резервов витамина D, фосфора и кальция.

Лечение дополняется витаминотерапией (витамины А, В1, В2, В5, В6, глютаминовая кислота, аскорбиновая кислота), применяются также препараты железа. Помогают в терапии рахита (нормализуя гомеостаз) препараты, широко применяемые при перинатальном поражении ЦНС, – пирацетам, витамин Е, дибазол и др.

После курса витамина D назначаются 20–25 сеансов облучения ртутно-кварцевой лампой или поддерживающее лечение профилактической дозы витамина D (500 ME).

В период стихания активности процесса назначается физиотерапия : соляные и хвойные ванны, диатермия мышц и костей, массаж и лечебная гимнастика, морские и солнечные ванны.

Профилактика . Антенатальная профилактика включает в себя полноценное питание беременной, длительные прогулки на свежем воздухе, соблюдение режима дня, прием комплекса витаминов с микро– и макроэлементами, специально разработанного для беременных («Центрум», «Таксофит», «Юникап» и др.). В настоящее время беременным не назначают ультрафиолетовое облучение и витамин D в больших дозах.

Постнатальная профилактика заключается в правильном естественном вскармливании, соблюдении режима дня, проведении массажа, гимнастики, закаливания, ежедневных прогулках на свежем воздухе. Недостаточная обеспеченность витаминами даже здоровых детей требует назначения с первых месяцев жизни поливитаминных препаратов в комплексе с микро– и макроэлементами, особенно в осенне-зимнее время. Они содержат и профилактическую дозу витамина D (400 ME). Однако необходимо помнить, что в весенний период года увеличиваются темпы роста тела в длину, что повышает потребность в фосфорно-кальциевых соединениях, витаминах. Осенью, напротив, происходит замедление темпов роста, поэтому потребность в микронутриентах снижается.

Прогноз . Определяется степенью тяжести и своевременностью диагностики. Распознанный в начальном периоде и адекватно леченный рахит не оставляет последствий. В противном случае он приводит к формированию тяжелых деформаций скелета, замедлению нервно-психического и физического развития, нарушениям зрения, способствует тяжелому течению пневмоний и желудочно-кишечных расстройств.

Гипервитаминоз D

Гипервитаминоз D (D-витаминная интоксикация) – это заболевание, обусловленное повышенным содержанием кальция в крови и моче с отложением солей кальция в стенках сосудов и необратимыми изменениями внутренних органов, в первую очередь почек и сердца. Этиология . Гипервитаминоз D может развиться при бесконтрольном приеме препаратов витамина D во время лечения и профилактики рахита, при ошибочном приеме большого количества масляных растворов витамина D, предназначенных для животных и птиц, а также при повышенной индивидуальной чувствительности к витамину D.

Патогенез . Витамин D оказывает прямое токсическое действие на мембраны клеток; при этом нарушается нормальный транспорт ионов, в частности калия и магния. В результате возникает дефицит ионов в тканях, что сопровождается нарушением функции различных органов (сердца, печени, почек и др.). В кишечнике усиливается процесс всасывания кальция, что приводит к гиперкальциемии, гиперкальциурии и гиперфосфатурии с последующим отложением кальция в почках, стенках сосудов, миокарде, клапанах сердца, альвеолах, стенке желудка и кишечника, происходит преждевременное закрытие зон роста в костях. Под влиянием высоких концентраций витамина D происходит повреждение тканей и образование очагов обызвествления.

При гипервитаминозе D у детей также обнаруживается жировая дегенерация печени, нарушение реабсорбции фосфора, отложение кальция в почках, гипертрофия надпочечников, инволюция вилочковой железы, снижение иммунологической реактивности организма.

Клинические проявления . Острая D-витаминная интоксикация развивается чаще у детей 1-го полугодия жизни при массивном приеме витамина D в течение относительно короткого времени (2–3 недели) или появляется почти с самого начала введения препарата в дозах, близких к физиологическим (при индивидуальной гиперчувствительности). При этом отмечаются признаки кишечного токсикоза: резко снижается аппетит, часто наблюдается рвота, быстро уменьшается масса тела, возникает обезвоживание, развивается жажда; имеется склонность к запорам, но в некоторых случаях стул может быть неустойчивым и жидким.

Хроническая D-витаминная интоксикация возникает на фоне длительного (6–8 месяцев и более) применения препарата в умеренных, но превышающих физиологическую потребность дозах. Характеризуется данная форма менее выраженной клинической картиной. Отмечаются повышенная раздражительность, плохой сон, постепенное нарастание дистрофии, преждевременное закрытие большого родничка, изменения со стороны сердечно-сосудистой и мочевой систем.

Диагностика . Диагноз ставится на основании характерного анамнеза, клинических проявлений и подтверждается исследованием содержания витамина D в крови, а также определением содержания кальция в крови и моче (уровень кальция в крови выше 1,89 ммоль/л, в моче резко положительная реакция Сулковича). Патогномоничными являются гиперхолестеринемия, ацидоз, диспротеинемия с увеличением количества альфа2-глобулинов и уменьшением содержания гамма-глобулинов и альбуминов. В периферической крови отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера, увеличение СОЭ, снижение содержания гемоглобина. В моче – протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия.

При рентгенологическом исследовании костей отмечаются признаки остеопороза, участки обызвествления вокруг тел позвонков и плюсневых костей, утолщения надкостницы.

При ультразвуковом исследовании могут выявляться кальцификаты в различных органах.

Дифференциальный диагноз. Гипервитаминоз D дифференцируют от гиперкальциемических состояний (гиперпаратиреоз, идиопатический кальциноз, синдром кальциноза). При этих заболеваниях обычно отсутствуют связь с приемом препаратов витамина D и признаки острой или хронической интоксикации; характерно их возникновение в более старшем возрасте, развитие метастатических очагов кальциноза в органах и тканях.

Лечение . Прежде всего необходимо исключение из рациона больных продуктов, содержащих много кальция (творог, овощи).

С целью прекращения всасывания кальция в кишечнике назначают вазелиновое масло, глюкокортикоиды, фенобарбитал в дозе 5–7 мг/кг/сутки.

Проводят инфузионную терапию с учетом функциональной возможности почек, мероприятия по ликвидации ацидоза.

Назначают также антикальциевые препараты :

1) верапамил внутрь 0,5 мг/кг 2–3 раза в день или внутривенно струйно в 15–20 мл 5 %-ного раствора глюкозы;

2) фенигидин;

3) лазикс (интенсифицирует выделение кальция с мочой) в дозе 2–3 мг/кг; кальцитонин по 75—150 ЕД ежедневно;

4) 3 %-ный раствор хлорида аммония по 1 ч. л. 3 раза в сутки;

5) панангин по 1 драже 1–2 раза в день, холестирамин – 0,5 г/кг 2–3 раза в день;

6) трилон Б по 50 мг/кг 2–3 раза в сутки.

Профилактика . Заключается в строгом соблюдении правил применения лекарственных форм витамина D; индивидуальном подходе к назначению этих препаратов; врачебном контроле за детьми, получающими витамин D; периодической проверке уровня кальция и фосфора в крови и регулярном определении кальция в моче (с периодичностью 1 раз в 7—10 дней). При возникшем подозрении на интоксикацию витамином D препарат следует немедленно отменить и провести лабораторный контроль уровня кальция крови.

Прогноз . Прогноз определяется в основном тяжестью поражения отдельных органов, а также степенью и длительностью гиперкальциемии. При острой интоксикации высока вероятность летального исхода в связи с токсическим поражением сердца или печени, а также острой почечной недостаточностью. Исходом хронической формы гипервитаминоза D могут быть кальциноз сосудов и отдельных органов, ранний атеросклероз.

Рахитоподобные заболевания

Рахитоподобные заболевания встречаются примерно у 1 из 20 000 родившихся. Они отличаются от рахита по патогенезу и характеру наследования, однако имеют сходство клинических проявлений (деформацию скелета), в основе которого лежит фосфорно-кальциевый метаболизм. Выделяют следующие группы этих заболеваний.

1.  Витамин-D-резистентный рахит, или фосфат-диабет, относится к тубулопатиям и связан с первичным нарушением реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, дефектом всасывания фосфора и кальция в кишечнике, или же с избыточной секрецией паратгормона. В клинике отмечаются опережение костного возраста на 2–3 года, варусная деформация коленных суставов, часто наблюдается остеомаляция. Лабораторно определяются гипофосфатемия, гиперфосфатурия, уровень кальция в крови в пределах нормы.

2.  Витамин-D-зависимый рахит характеризуется недостатком или отсутствием в почках фермента, под действием которого происходит переход малоактивных метаболитов витамина D в высокоактивные, вследствие чего нарушается всасывание кальция в кишечнике. У таких больных развивается гипокальциемия при нормальном содержании фосфора. Выражены гиперфосфатурия, генерализованная гипераминоацидурия. Параметры костного возраста нормальные; характерна варусная деформация в нижней трети голеней и вальгусная – коленных суставов, часто обнаруживается остеомаляция.

3.  Болезнь Де Тони-Дебре-Фанкони — наиболее тяжелая из группы рахитоподобных заболеваний. Характерна комбинированная тубулопатия (тяжелый генетический дефект и проксимальных, и дистальных почечных канальцев) с нарушением транспорта фосфатов, глюкозы, аминокислот. В клинической картине, кроме рахитических признаков, отмечаются полиурия, полидипсия, рвота, грубая задержка физического развития, вялость, слабость. В крови снижены уровни кальция, фосфора, калия, в моче выявляются гиперфосфатурия, глюкозурия, гипераминоацидурия. При данной патологии возможны как варусная и вальгусная, так и смешанная деформация коленных суставов; характерно отставание костного возраста, чаще встречаются остеопороз и остеосклероз.

4.  Почечный тубулярный ацидоз. При этой форме чаще всего поражаются проксимальные почечные канальцы, из-за чего снижается реабсорбция бикарбонатов, развивается метаболический ацидоз. В крови отмечают снижение уровней кальция и фосфора, в моче – гиперкальцийурию. Наблюдается склонность к образованию камней, нефролитиазу.

Диагностика . В диагностике перечисленных заболеваний помогает семейный анамнез (низкорослые родственники, деформация у них костной системы), клинические проявления – отставание в росте, мочевой синдром, О– или Х-образное искривление голеней, которое развивается поздно и сохраняется после 3–4 лет.

Лечение . Лечение должен проводить специалист совместно с генетиками, нефрологами, при постоянном биохимическом контроле мочи и крови. При своевременной постановке диагноза и правильном лечении у большинства детей отмечается ремиссия. При отсутствии лечения к 5–7 годам острое течение заболевания переходит в подострое. К 13–15 годам возможна реконвалесценция, но чаще формируется хроническая почечная недостаточность.

Глава II. Болезни органов дыхания

Бронхит

Бронхит – это воспалительное заболевание бронхов различной этиологии, характерным симптомом которого является кашель.

Этиология . Возбудителями заболевания являются вирусы (наиболее часто вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный и аденовирусы), бактериальная флора, микоплазмы. При ОРВИ цилиндрический реснитчатый эпителий может поражаться от верхних дыхательных путей до дистальных отделов на уровне терминальных и респираторных бронхов, поэтому бронхит сопровождается ринитом, назофарингитом, ларингитом, трахеитом, но может быть и как самостоятельное заболевание.

Предрасполагающими факторами являются газо– и парообразные химические вещества, аллергены животного и растительного происхождения, табачный дым, инородные тела, попавшие в бронхи, аспирация жидкости, а также термические факторы (нарушение гемоцилиарного барьера при охлаждении, вдыхании холодного воздуха).

Патогенез . При бронхите поражается эпителий дыхательных путей, нарушается трофика бронхиального дерева. Отек слизистой оболочки, патологический секрет в просвете бронхов, сниженная эвакуаторная способность, частичный бронхоспазм приводят к нарушению вентиляции легких.

Бактериальный бронхит может развиться изолированно или сопутствовать бактериальному катару верхних дыхательных путей. Экссудат при этом приобретает гнойный характер, реже наблюдается развитие фибринозно-некротического процесса.

В патогенезе бронхита выделяют три ведущих синдрома: синдром обструкции бронхов, гиперсекреции и гипертрофии слизистой.

Синдром обструкции развивается в результате сужения просвета бронхов (особенно мелких и бронхиол), вследствие утолщения стенки бронхов за счет отека и инфильтрации, а также за счет скопления слизи и клеточного детрита. Бронхоспазм имеет меньшее значение, он может отсутствовать. Гиперсекреция чаще развивается при вирусных бронхитах. Гипертрофия слизистой оболочки характерна для парагриппа (в виде подушкообразных разрастаний эпителия), респираторно-синтициальной инфекции (возникает за счет увеличения размеров эпителиальных клеток и образования сосочковидных разрастаний, занимающих большую часть просвета бронхов).

Клинические проявления . Выделяют острый, обструктивный, рецидивирующий бронхит и бронхиолит.

Острый (простой) бронхит – самая частая форма поражения органов дыхания у детей, при которой признаки обструкции дыхательных путей выражены незначительно. Острый бронхит в подавляющем большинстве случаев бывает проявлением респираторной вирусной или бактериальной инфекции, когда ведущими клиническими синдромами являются признаки поражения слизистой оболочки бронхов.

Заболевание чаще начинается постепенно, с ухудшения общего состояния и повышения температуры тела. Дети старшего возраста жалуются на головную боль, чувство стеснения и жжения за грудиной (при трахеобронхите). В начале заболевания кашель сухой, отрывистый, болезненный, упорный, усиливающийся ночью и по утрам, может быть приступообразным; у детей раннего возраста иногда сопровождается рвотой. На 5—8-й день кашель становится мягким, влажным с отделением скудной тягучей слизистой мокроты, которая с течением времени принимает слизисто-гнойный и даже гнойный характер, может содержать прожилки крови. Дети младшего возраста мокроту обычно заглатывают, однако мягкость и влажность кашля можно определить, услышав его даже на расстоянии.

При объективном обследовании перкуторный звук над легкими не изменен; аускультативно на всем протяжении легких или в задненижних отделах прослушиваются сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы. Количество хрипов уменьшается или они совсем исчезают после кашля, затем снова появляются; могут выслушиваться на различных участках грудной клетки, чаще – рассеянные симметричные.

Острый бронхит обычно является двусторонним процессом и заканчивается выздоровлением через 2–3 недели. Иногда клинические признаки его затягиваются на 4–5 недель и больше. Обычно затяжное течение бронхита отмечается у детей с отягощенным преморбидным фоном (рахит, очаги хронической инфекции).

Обструктивный бронхит чаще встречается у детей раннего и дошкольного возраста, что обусловлено узостью бронхов, рыхлостью подслизистого слоя, быстро развивающимся отеком, обильным количеством слизи и секрета в дыхательных путях, уменьшением силы ретракции легкого. Заболевание протекает с выраженными признаками обструкции бронхов в результате скопления большого количества слизи. Обструктивный синдром обычно развивается на 2—3-й день ОРВИ, иногда выраженные дыхательные расстройства возникают в первый день болезни. Основными клиническими особенностями являются удлиненный свистящий выдох, сопровождающийся хрипами, которые слышны на расстоянии и могут ощущаться пальпаторно. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. В отличие от бронхиолита удушья или ощущения недостаточности воздуха не возникает.

Через 2–3 дня дыхательные расстройства уменьшаются, но удлинение выдоха и свистящие хрипы могут прослушиваться еще в течение 2 недель. У некоторых детей обструктивный синдром держится упорно, что часто связано с продолжающимся действием предрасполагающего фактора.

Рецидивирующий бронхит – бронхит, повторяющийся в течение года три и более раз. Длительность каждого обострения – не менее 2 недель. Различают первичный и вторичный рецидивирующий бронхит. Развитие первичного бронхита обычно связано с инфекцией, чаще микоплазменной, гемофилюсной, пневмококковой; вторичный возникает на фоне попадания инородных тел в дыхательные пути, аномалий развития органов дыхания, наследственных иммунодефицитных состояний.

В период обострения появляются клинические признаки острого бронхита. В стадии ремиссии необратимые морфологические и функциональные изменения бронхолегочной системы отсутствуют, но сохраняется повышенная кашлевая готовность: появление кашля при охлаждении, физической нагрузке, нервно-психическом напряжении.

У детей, страдающих рецидивирующим бронхитом, не выявляется иммунодефицитных состояний; у них может изменяться содержание иммуноглобулинов, преимущественно А и G, во время рецидива, однако в стадии ремиссии их уровень нормализуется.

Перехода в хронический процесс не возникает даже через 4–5 лет наблюдения.

Острый бронхиолит (капиллярный бронхит) – это один из вариантов обструктивного бронхита. Чаще возникает при респираторно-синтициальной или парагриппозной инфекции, но может быть и при ОРВИ другой этиологии. Характеризуется поражением мелких бронхов и бронхиол с развитием выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Болеют преимущественно дети первых двух лет жизни, особенно первого полугодия. В этом возрасте имеется относительная узость просвета бронхиол, которая усиливается под влиянием гиперсекреции и незначительного бронхоспазма. Заболевание обычно развивается в первые 3 дня вирусной инфекции и характеризуется значительной тяжестью течения. В зависимости от возбудителя температура в начале заболевания может быть гипертермической или фебрильной. Кожные покровы приобретают серо-цианотическую окраску, выражена синюшность слизистых оболочек, губ и полости рта. Дыхание учащается до 60–80 и более дыхательных движений в 1 мин, становится шумным, «пыхтящим», поверхностным. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Грудная клетка вздута, увеличена в объеме. Нарушение дыхания способствует развитию гипоксии, что клинически проявляется возбуждением, двигательным беспокойством, появлением судорог. Во время мучительного кашля возможна рефлекторная остановка дыхания.

При обследовании в легких перкуторно определяется коробочный оттенок звука, аускультативно – над всей поверхностью выслушиваются множественные мелкопузырчатые хрипы, местами крепетирующие – «симптом влажного легкого». Аускультативная картина меняется при кашле, но при очень выраженной одышке и поверхностном дыхании хрипы почти не выслушиваются. Границы сердца расширены, тоны приглушены. Тяжесть состояния больных обусловлена дыхательной недостаточностью обструктивного характера в результате отека слизистой и выделения секрета в просвет бронхиол. Обычно печень и селезенка не увеличены, но они всегда выступают из-под края реберной дуги, так как диафрагма опущена.

Рентгенологически для бронхиолита характерна повышенная прозрачность легких (расширение межреберных промежутков и низкое стояние диафрагмы).

Диагностика . Диагностика острого бронхита в большинстве случаев затруднений не вызывает. Этиологию заболевания можно предположить по характерным клиническим симптомам: вид мокроты (прозрачная при вирусных, мутная или гнойная при бактериальных), наличие предшествующего или одновременного заболевания носоглотки, эпидобстановка. С целью уточнения вида возбудителя проводят вирусологическое, серологическое, бактериологическое исследования.

В общем анализе крови при бронхите обнаруживают лейкопению или лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопению.

Рентгенологически при остром бронхите наблюдается симметричное усиление легочного рисунка, распространяющегося в прикорневые и средние зоны. При обструктивном синдроме может быть повышена воздушность легких. Бронхиолит рентгенологически характеризуется усилением сосудистого рисунка, который прослеживается до периферии легких. При рецидивирующем бронхите рентгенологически в периоде ремиссии отмечается усиление легочного рисунка. Во время рецидива эти изменения выражены сильнее.

Лечение . Направлено на ликвидацию возбудителя заболевания и нормализацию функций трахеобронхиального дерева.

Больной должен находиться в хорошо проветриваемом помещении с высокой влажностью воздуха. При вирусной этиологии заболевания в первые 2–3 дня назначаются лейкоцитарный интерферон, гамма-глобулин, ДНКаза. В случае вирусно-бактериальной инфекции показано назначение антибиотиков. У детей старшего возраста при нетяжелом течении бронхита можно ограничиться применением сульфаниламидных препаратов. Для разжижения и облегчения эвакуации мокроты применяют обильное теплое питье (боржоми или питьевая сода с молоком), отхаркивающие микстуры, мукалтин, нашатырно-анисовые капли, пертуссин, бромгексин, грудные сборы трав (мать-и-мачеха, листья подорожника).

Подавлять кашель с помощью лекарственных средств не следует, так как он является защитной реакцией и при обильном количестве мокроты отсутствие кашля может привести к обструкции бронхов. При наличии вязкой трудноотделяемой мокроты показаны паровые щелочные ингаляции и аэрозоли с протеолитическими ферментами . Для снятия бронхоспазма и улучшения легочного кровотока применяют эуфиллин . Болезненные ощущения за грудиной уменьшаются после применения горчичников на грудину и межлопаточную область, согревающих компрессов, горчичных ножных ванн . С целью восстановления кровообращения в бронхах рекомендуется физиотерапия: индуктотермия, ультрафиолетовое облучение, микроволновая терапия, электрофорез с калия йодидом, кальцием, магнием, эуфиллином на область грудной клетки. Целесообразно проведение лечебной физкультуры, постурального дренажа и вибрационного массажа.

Основное лечение больных обструктивным бронхитом и бронхиолитом заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей . Для решения этой проблемы вначале удаляют мокроту из носоглотки, затем последовательно проводят ингаляции, перкуссионный массаж, постуральный дренаж и оксигенотерапию. Больным с тяжелым течением заболевания осуществляется вспомогательная вентиляция легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях. На фоне инфузионной терапии показано введение эуфиллина и глюкокортикоидов.

В лечении больных рецидивирующим бронхитом вне обострения большое внимание уделяется лечебной и дыхательной гимнастике, санации очагов хронической инфекции, десенсибилизирующей терапии .

Профилактика . Профилактика бронхитов у детей направлена прежде всего на своевременную диагностику и лечение острых респираторных заболеваний, санацию очагов хронической инфекции, особенно носоглотки. В плане профилактики рекомендуется проводить занятия физкультурой, массаж, закаливание ребенка.

Прогноз . Прогноз при своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятный.

Пневмония

Острая пневмония

Пневмония – это острое воспалительное заболевание легких инфекционной природы с преимущественным поражением альвеол. Пневмония относится к наиболее частым и тяжелым заболеваниям детского возраста.

Этиология . Причиной развития воспалительного процесса в легких могут быть различные виды агентов: патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, гемофилюс, легионелла,), вирусы (гриппа, РС-, адено-, энтеро– и цитомегаловирусы), микоплазма, паразиты (пневмоциста, хламидии), патогенные грибы (кандиды) и др. Нередко при пневмонии обнаруживается смешанная флора: бактериальная, бактериально-вирусная и др.

В возникновении заболевания решающую роль играет состояние макроорганизма – его реактивность, сенсибилизация различными антигенами, ателектазы, аспирация содержимого носоглотки и снижение уровня сурфактанта, наследственная предрасположенность к заболеваниям органов дыхания. Способствуют развитию пневмонии морфологическая и функциональная незрелость ребенка раннего возраста, врожденные дефекты органов дыхания и ферментных систем, аномалии конституции, иммунодефицитные состояния, недоношенность, осложненные роды, очаги хронической инфекции в носоглотке. Большое значение имеет переохлаждение организма.

Патогенез . Основной путь проникновения инфекции в легкие – бронхогенный. Возможны также лимфогенный и гематогенный пути инфицирования. В патогенезе пневмонии ведущая роль принадлежит нарушению бронхиальной проходимости и ослаблению механизма защиты легких. В результате этого инфекционный агент легко достигает терминальных бронхиол и альвеол, проникает в паренхиму легких и вызывает воспалительные изменения. Недостаточная вентиляция легких и нарушение перфузии газов приводят к изменению газового состава крови с развитием гипоксемии и гипоксии. Гипоксия и токсическое воздействие инфекционных агентов нарушают функцию центральной нервной, сердечно-сосудистой и других систем, способствуя развитию ацидоза и усилению гипоксии. Нарушаются все виды обмена, снижаются клеточный и гуморальный иммунитет.

В процесс всегда вовлекаются регионарные лимфатические узлы (бронхопульмональные, бифуркационные), снижается уровень сурфактанта, меняется соотношение вентиляция – кровоток в легких.

Анатомически пневмония характеризуется инфильтративным процессом с большим количеством жидкого экссудата.

Клинические проявления . Для пневмонии характерна стойкость локальных изменений в легких, подтверждающихся перкуторными, аускультативными и рентгенологическими данными.

Тяжесть течения пневмонии определяется выраженностью токсикоза (повышение температуры тела, ухудшение общего состояния и аппетита, вялость, беспокойство, снижение двигательной активности, нарушение сна, срыгивания, ослабление крика, снижение физиологических рефлексов) и степенью дыхательной недостаточности. Выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. О легкой форме болезни можно говорить, когда температурная реакция не выражена или находится в пределах субфебрильных цифр, ребенок остается подвижным, симптомы болезни выявляются только со стороны легких, явных изменений других органов и систем не отмечается. Форма средней тяжести определяется при четко выраженной симптоматике пневмонии и наличии явлений интоксикации с повышением температуры выше 39 °С, нарушением функций сердечно-сосудистой и других систем. Тяжелая форма болезни диагностируется при резко выраженной симптоматике пневмонии, высокой температуре (39–40 °С), явлениях интоксикации с вовлечением в процесс всех систем организма и, возможно, с развитием нейротоксикоза.

Пневмония в зависимости от объема поражения делится на очаговую, сегментарную, крупозную и интерстициальную.

Очаговая бронхопневмония является наиболее частой формой пневмонии у детей раннего возраста. Воспалительный процесс захватывает участки легочной ткани размером около 0,5 см2. Мелкие множественные очаги инфильтрации могут сливаться. Такая очагово-сливная пневмония протекает тяжело и склонна к деструкции.

Заболевание развивается, как правило, на 5—7-й день острой респираторной инфекции. Начальные симптомы пневмонии связаны с развитием интоксикации и проявляются повышением температуры, беспокойством, возбуждением, нарушением сна, снижением интереса к окружающему. Ребенок отказывается от груди, периодически стонет. Могут появиться срыгивания, рвота, жидкий стул, замедляется прибавка массы тела, беспокоит кашель. Постепенно или остро развивается дыхательная недостаточность – вначале появляется цианоз вокруг рта, усиливающийся при крике, плаче, кормлении. В тяжелых случаях цианоз отмечается и в состоянии покоя, становится распространенным. Кожа приобретает серо-землистый цвет. Дыхание стонущее, кряхтящее, охающее. Развивается одышка с изменением частоты и глубины дыхания, приступами апноэ. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура: наблюдается втяжение яремной ямки, межреберий, над– и подключичных ямок. Эквивалентом одышки у грудных детей является кивание головой в такт дыханию, раздувание щек и вытягивание губ – симптом «трубача», напряжение и раздувание крыльев носа. Грудная клетка находится в состоянии вдоха. Отмечаются пенистые выделения изо рта и носа. Соотношение частоты дыхания и пульса снижается (1: 2).

Объективное обследование позволяет выявить укорочение перкуторного звука над очагом поражения, изменение дыхательных шумов (ослабленное или бронхиальное дыхание), крепитацию, мелкопузырчатые влажные хрипы, характер которых меняется с течением заболевания. Укорочение перкуторного тона или его притупление появляется при наличии сливных очагов поражения, а в прикорневых зонах имеет место у всех больных уже в первые дни болезни в связи с застоем лимфы и нарушением кровообращения в легких.

Рентгенологически очаговая пневмония характеризуется усилением прикорневого и легочного рисунка, мелкими очаговыми инфильтратами неправильной формы с нерезкими контурами величиной от 0,5 до 3 см в диаметре с одно– или двухсторонней локализацией. Мелкие очаги могут сливаться в общую инфильтративную тень.

Течение очаговых пневмоний, как правило, доброкачественное. Клинические проявления неосложненной очаговой пневмонии под влиянием лечения исчезают через 10–12 дней. Морфологический процесс в легких заканчивается через 4–6 недель.

Сегментарная пневмония встречается у детей всех возрастов и характеризуется поражением одного или нескольких сегментов. Сегментарные пневмонии из-за наличия ателектатического компонента нередко приобретают затяжное течение с угрозой развития хронической пневмонии и пневмосклероза, хотя обычно они не представляют угрозы для жизни больного. Сегментарная пневмония часто начинается остро с высокой лихорадки и выраженных симптомов интоксикации. Физикальные данные в первые дни болезни обычно скудные, и только в период рассасывания пневмония приобретает картину ограниченного бронхита с большим количеством хрипов. В целом же клиническая картина заболевания такая же, как при очаговой пневмонии, и зависит от локализации и обширности поражения. Сегментарные пневмонии склонны к торпидному и затяжному течению. В дальнейшем может сформироваться ограниченный пневмосклероз, возможно абсцедирование.

В ряде случаев может наблюдаться бессимптомное течение такой пневмонии. Диагноз ставится на основании рентгенологического исследования, при котором определяются гомогенные сегментарные тени с четкими границами. У детей первых лет жизни при наличии характерной клинической картины сегментарные пневмонии могут рассматриваться как крупозные.

Крупозная пневмония представляет собой воспаление целой доли легкого или нескольких ее сегментов, обусловленное бактериальной, преимущественно пневмококковой, инфекцией. Встречается относительно редко, чаще у детей школьного возраста.

Заболевание начинается остро с внезапного повышения температуры до 39–40 °С, резкого нарушения общего состояния. Дети предъявляют жалобы на головную боль, бред, спутанность сознания, боли в грудной клетке и животе (особенно при локализации пневмонии в нижней доле), позже появляется кашель, одновременно может быть рвота.

Для крупозной пневмонии типично циклическое течение.

В I стадии (стадия прилива – 1—2-й день) отмечаются слабое укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабленное дыхание и непостоянная крепитация.

Во II стадии (стадия красного опеченения – 2—3-й день) общее состояние больного тяжелое, лицо гиперемировано, перкуторньй звук укорочен соответственно пораженным долям легких, дыхание бронхиальное, выражена бронхофония. Хрипы не выслушиваются. Могут отмечаться олигурия, протеинурия.

В III стадии (стадия серого опеченения – 4—7-й день) перкуторный звук вновь приобретает тимпанический оттенок, дыхание проводится лучше, усиливается бронхофония, появляется крепитация. В этот период максимально выражен кашель, критически или литически падает температура тела.

В IV стадии (стадия разрешения) появляется частый влажный кашель с мокротой, температура тела снижается до нормальной, выслушивается множество влажных хрипов над зоной поражения. Усиливается перистальтика кишечника, олигурия сменяется полиурией.

При рано начатом лечении прогноз благоприятный.

Интерстициальная пневмония вызывается вирусами герпетической группы (чаще цитомегаловирусом), вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), пневмоцистами, микоплазмами, реже патогенными грибами. Заболевание встречается у недоношенных и новорожденных детей, в более старшем возрасте – на фоне дистрофии, анемии, иммунодефицитных состояний. Воспалительный процесс развивается в соединительной и межальвеолярной ткани легкого. Большинство интерстициальных пневмоний относятся к токсическим формам.

Клиническая картина характеризуется быстрым развитием тяжелой дыхательной недостаточности, поражением сердечно-сосудистой системы (глухие тоны, резкая тахикардия, признаки застоя в малом и большом кругах кровообращения, периодические коллаптоидные состояния), нарушением функции ЦНС и желудочно-кишечного тракта (срыгивания, рвота, метеоризм). Характерен частый, мучительный приступообразный кашель.

Мокрота скудная, пенистая, иногда кровянистая. Грудная клетка эмфизематозна, перкуторно определяется тимпанический звук. Дыхание ослаблено, выслушиваются крепитирующие и нестойкие единичные сухие хрипы. Выявляются нарушения функций практически всех органов и систем, связанные с интоксикацией и гипоксией, что определяет тяжесть состояния.

Рентгенологически на фоне выраженной эмфиземы обнаруживается ячеистый рисунок.

Течение интерстициальной пневмонии длительное. Нередко развивается пневмофиброз.

Возможен летальный исход.

Деструктивная пневмония представляет собой острое гнойное поражение легких и плевры.

Заболевание вызывается госпитальными штаммами золотистого стафилоккока или грамотрицательными бактериями. Способствуют возникновению пневмонии неблагоприятная эпидемиологическая обстановка, факторы высокого риска инфицирования ребенка. Заболевание характеризуется ранним абсцедированием, образованием в ткани легкого воздушных полостей, быстрым прорывом воспалительного очага в плевру и возникновением пиопневмоторакса. Течение заболевания бурное, с быстрым прогрессированием. Клиническая картина соответствует тяжелому септическому процессу.

Пневмонии новорожденных характеризуются тяжелым течением, своеобразной клинической картиной и имеют серьезный прогноз. Они могут быть как внутриутробными, так и приобретенными.

Внутриутробная пневмония возникает в результате инфицирования плода в конце беременности или аспирации загрязненных околоплодных вод во время родов. Среди приобретенных пневмоний немаловажное значение имеют аспирационные пневмонии, которые чаще встречаются у недоношенных детей.

По морфологическим признакам пневмонии новорожденных могут быть как очаговыми, так и интерстициальными, часто сопровождаются ателектазами. Нередко протекают с деструкцией легочной ткани.

В клинической картине заболевания преобладают общие симптомы интоксикации и признаки угнетения центральной нервной системы – адинамия, снижение мышечного тонуса и рефлексов. Выражена дыхательная недостаточность. Характерны рано появляющиеся приступы цианоза, апноэ, выделение пенистой слизи изо рта и носа. Температурная реакция слабо выражена. Кашель редкий, влажный, иногда отсутствует. Данные объективного исследования скудные. Заболевание нередко принимает затяжное течение.

Аспирационные пневмонии развиваются быстро. Заболевание имеет малосимптомное, вялое течение. Характерно более частое развитие критических состояний и осложнений.

В развитии пневмонии у детей с аллергическим диатезом важную роль играют аллергический фактор и предрасположенность к катаральному воспалению слизистых оболочек. Характерны приступы сильного кашля, частое присоединение астматического синдрома, нередко затяжное и рецидивирующее течение.

Пневмония у детей, страдающих рахитом , развивается чаще, чем у здоровых. Этому способствуют мышечная гипотония, деформация грудной клетки, снижение тонуса дыхательных путей, склонность к образованию ателектазов. Пневмонии имеют затяжное течение.

Пневмония у детей с гипотрофией развивается в результате значительного снижения иммунологической реактивности. Симптомы пневмонии проявляются слабо. Заболевание склонно к затяжному течению.

По характеру течения различают острую (до 2 месяцев), затяжную (от 2 до 8 месяцев) и хроническую (свыше 8 месяцев) пневмонию. По наличию или отсутствию осложнений – осложненную и неосложненную.

Течение . В течении пневмонии существует определенная периодичность, периоды болезни могут быть различными по длительности. Период острых проявлений характеризуется очаговой симптоматикой в легких, стабильностью аускультативных данных на определенных участках. В период разрешения процесса происходит очищение альвеол от экссудата, появление в них воздуха, пузырьки которого, проходя через влажную среду, вызывают образование хрипов. Период выздоровления определяется исчезновением патологических симптомов как со стороны легких, так и других органов.

Диагностика . Диагноз ставится на основании наличия четырех характерных признаков: дыхательной недостаточности, перкуторных и аускультативных данных, воспалительных изменений со стороны крови и рентгенологической картины.

В общем анализе крови при пневмонии отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Рентгенологические изменения в легких могут быть различны в зависимости от формы заболевания, течения, наличия или отсутствия осложнений.

Дифференциальная диагностика . Острую пневмонию дифференцируют от гриппа, ОРВИ, особенно если они сопровождаются бронхитом, бронхиолитом и синдромом крупа, инородного тела бронхов, продромального периода кори, а у новорожденных также от синдрома дыхательных расстройств при неинфекционных пневмопатиях. Крупозную пневмонию необходимо дифференцировать также от острого аппендицита, перитонита и менингита.

Лечение . Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами пневмонии и дети первого года жизни. В условиях стационара для предупреждения перекрестной инфекции и реинфицирования необходимо помещать детей в боксы или палаты, соблюдая принцип одновременного заполнения и выписки больных. Не менее 3 раз в день должны проводиться влажная уборка и кварцевание.

В течение всего периода лихорадки или других проявлений интоксикации необходимо соблюдать постельный режим. Для облегчения дыхания головной конец кровати приподнимают на 30°. Запрещается тугое пеленание: пеленки не должны стеснять грудную клетку ребенка. Чтобы предупредить застойные явления в нижнезадних отделах легких, ребенка поворачивают с одного бока на другой, берут на руки.

Важное значение имеет уход за кожей ребенка . Необходимо своевременно менять увлажненные потом или другими выделениями пеленки, нательное и постельное белье. При выполнении туалета кожи внимательно осматривают ее с целью обнаружения гнойничковой или лекарственной сыпи, покраснений, инфильтратов, отеков. Следует обращать внимание на состояние слизистой оболочки полости рта, своевременно выявлять стоматит кандидозной или другой этиологии.

Питание ребенка должно соответствовать возрасту и быть полноценным. Исключение составляет период интоксикации, когда снижается ферментативная активность пищеварительного тракта и, соответственно, аппетит ребенка. В эти дни пища должна быть химически и механически щадящей, ее количество уменьшают до 2/3 и даже 1/2 суточного объема с одновременным увеличением частоты кормлений на 1–2 раза. При сильном и частом кашле исключают из рациона продукты, частицы которых могут быть аспирированы (сухари, ягоды с косточками).

С целью восполнения недостающего объема пищи дополнительно вводится жидкость в виде питья или парентерально, восполняются также патологические потери жидкости, связанные с одышкой и лихорадкой. Дополнительное питье способствует разжижению и отделению мокроты. Используют клюквенный и брусничный морсы, отвары шиповника, черной смородины, сухофруктов, кислые соки.

Основой лечения является противомикробная терапия . Используют антибиотики, нитрофураны и сульфаниламидные препараты. Наиболее эффективный путь введения антибиотиков – парентеральный, преимущественно внутримышечный. Внутривенное введение препаратов показано при тяжелых формах пневмонии. Возможно введение антибиотиков в виде аэрозолей непосредственно в очаг поражения, а также внутрь и в прямую кишку. При длительном применении антибиотиков показаны противогрибковые препараты. В лечении используют антигистаминные средства, витамины, эубиотики.

Для устранения дыхательной недостаточности проводится аэро– и оксигенотерапия . При скоплении секрета в дыхательных путях необходимо удалить содержимое из носоглотки, гортани и крупных бронхов. Показаны бронхоспазмолитические, муколитические и отхаркивающие средства, вибрационный массаж, постуральный дренаж.

С первых дней заболевания должна активно проводиться дезинтоксикационная терапия . Деструктивные пневмонии требуют назначения направленной иммуностимулирующей терапии. В остром периоде болезни целесообразно использовать гипериммунную плазму с высоким титром антитоксина стафилококка, синегнойной палочки, эшерихии, протея; гипериммунный гамма-глобулин (антистафилококковый); прямые переливания крови от доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином или токсином синегнойной палочки.

Иммунотерапия ненаправленного действия включает использование сухой и нативной плазмы, человеческого иммуноглобулина. Показано назначение нуклеината натрия, пентоксила, калия оротата, дибазола.

Проводится симптоматическая и посиндромная терапия . При развитии гнойных осложнений применяется хирургическое лечение.

Большое значение имеют рефлекторная терапия, дыхательная гимнастика, массаж и физиотерапевтические методы лечения.

В связи с нарушением внешнего дыхания особое значение приобретает аэротерапия. Палаты или боксы необходимо проветривать 5–6 раз в день в течение 20–30 мин. При температуре воздуха на улице 20 °С и выше окно при отсутствии сквозняков может быть постоянно открытым. Оптимальная температура в палате – 18–20 °С. Через 3–4 дня после нормализации температуры и устранения интоксикации разрешаются прогулки на улице или веранде при температуре не ниже 10–15 °С, их длительность постепенно увеличивается с 20 мин до 1 ч и более.

Осложнения. Осложнения могут быть общего характера, связанными с токсическими и обменными нарушениями (острая надпочечниковая недостаточность, анемия, токсическая почка) или местными, легочными (плеврит, буллезная эмфизема, ателектазы и абсцессы легких, пиопневмоторакс). Тяжелым осложнением является генерализация бактериального процесса и формирование гнойных пиемических очагов в других органах (сепсис, менингит, остеомиелит, гнойный отит, энтероколит и др.).

Профилактика . Направлена на повышение сопротивляемости и защиту организма от инфекционных заболеваний.

Первичная профилактика включает закаливание ребенка с первых месяцев жизни, рациональное вскармливание, достаточное пребывание на свежем воздухе, хороший уход.

Следует своевременно санировать очаги хронической инфекции, предупреждать и активно лечить заболевания, способствующие развитию бронхолегочной патологии.

Вторичная профилактика (предупреждение повторных заболеваний и перехода острой пневмонии в затяжную или хроническую форму) включает своевременное и адекватное лечение заболеваний органов дыхания до полного выздоровления; предупреждение реинфекции, особенно в первые два месяца после острой пневмонии; лечение сопутствующих заболеваний.

Прогноз . При своевременной диагностике и адекватном лечении легкой и среднетяжелой пневмонии заболевание чаще всего заканчивается выздоровлением. При наличии отягощенного преморбидного фона, присоединении вирусной или бактериальной инфекции, поздно начатом и неадекватном лечении возможно формирование затяжного или хронического бронхолегочного процесса. При деструктивной пневмонии, а также тяжелом течении прогноз достаточно серьезен.

Хроническая пневмония

Хроническая пневмония – это хронический воспалительный неспецифический процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани. Термин «хроническая пневмония» принят в отечественной педиатрии. В зарубежной литературе указанная форма обозначается как «бронхоэктазия», «хроническое бронхолегочное воспаление», «средне– или нижнедолевой синдром», «хронический бронхит» и др.

Этиология . Наиболее частой причиной хронической пневмонии считают затяжные сегментарные (полисегментарные) пневмонии различной этиологии. Однако переход острых пневмоний в затяжные, а затяжных пневмоний в хронические не фатален, а скорее достаточно редок в настоящее время. Это обусловлено большими успехами, достигнутыми в последние годы в лечении пневмоний у детей.

В развитии хронической пневмонии большое значение придают как особенностям острой пневмонии, так и преморбидному состоянию больного. К неблагоприятным факторам, в частности, относится ранний (главным образом до 1 года) возраст ребенка; у маленьких детей пневмония бывает тяжелее, чем у старших детей. Указывают на большую роль сопутствующих заболеваний (рахит, анемия, экссудативный диатез, гипотрофия). Они чаще встречаются у детей, живущих в неблагоприятных условиях, при раннем переводе на искусственное вскармливание, наличии вредных привычек у членов семьи, низком образовании и недостаточной культуре родителей и других отрицательных социально-гигиенических факторах.

Определенное значение в формировании хронической пневмонии имеет аспирация инородных тел в бронхи. В эту группу включаются пневмонии у детей с хронической аспирацией пищи, жидкости и желудочного содержимого. Из других причин формирования хронической пневмонии следует указать на врожденные ателектазы, а также расстройства иннервации легкого.

Патогенез . В морфологической основе хронической пневмонии значительная роль принадлежит бронхиальной обструкции, приводящей к ателектазу. Развитие хронического воспалительного процесса в бронхах при хронической пневмонии объясняется резким нарушением функции структурно измененных бронхов. Помимо нарушения основной, вентиляционной функции бронхов, в пневмосклеротическом участке легкого резко нарушается их самоочищение. В деформированных бронхах уменьшается площадь функционирующих реснитчатых полей, что в сочетании с гиперсекрецией слизи, связанной с увеличением бокаловидных клеток, и повышенной активностью слизистых желез приводит к застою бронхиального секрета. В качестве причины хронизации бронхолегочных процессов у детей следует упомянуть о первичной иммунной недостаточности.

Клинические проявления . Дети, больные хронической пневмонией, имеют в анамнезе перенесенную острую, чаще затяжную, пневмонию, которая обычно расценивается как основа формирования хронического процесса. Анамнестические данные свидетельствуют о повышенной респираторной заболеваемости: дети часто болеют ОРВИ, бронхитом, нередко с обструктивным компонентом, иногда переносят повторные пневмонии, которые, по-видимому, являются обострениями хронической пневмонии. Частота респираторных заболеваний, как правило, снижается с возрастом ребенка, что свидетельствует как о перестройке иммунной реактивности ребенка и повышении его резистентности к вирусно-бактериальным инфекциям, так и о снижении активности воспалительных очагов в ротоглотке. Аденоиды, хронический тонзиллит, гайморит часто находят у детей, больных хронической пневмонией; они также способствуют повторным респираторным заболеваниям. Существуют достаточно постоянные симптомы, позволяющие заподозрить хроническую пневмонию. К ним в первую очередь относятся кашель, выделение мокроты и стойкие хрипы в легких. Кашель у детей с хронической пневмонией становится одним из важных признаков тяжести и активности воспалительного процесса в легких. При поражении в пределах сегментов одной доли кашель у детей вне обострения бывает редким, непостоянным, обычно по утрам, с незначительным отделением мокроты, часто в виде плевков. В некоторых случаях при поражениях 1–2 сегментов кашель бывает лишь при обострении. Более распространенные поражения – двухдолевые односторонние, и особенно двусторонние, – вызывают более постоянный кашель, иногда со значительным количеством мокроты.

Кашель при хронической пневмонии может быть сухим или влажным. Сухой кашель нередко возникает в начале обострения болезни, вызванного ОРВИ, а в дальнейшем он становится влажным. Количество отделяемой мокроты может быть различным, тесно коррелируя с интенсивностью кашля. Характер мокроты также меняется и зависит от тяжести хронической пневмонии и фазы заболевания. При обширных поражениях в фазе обострения мокрота обычно бывает гнойной или слизисто-гнойной, а в период ремиссии – чаще слизисто-гнойной. При поражениях в пределах одной доли мокрота бывает слизистой или слизисто-гнойной в зависимости от фазы болезни.

При объективном исследовании у части детей, больных хронической пневмонией, можно отметить уплощение грудной клетки на стороне поражения, что связано с большим пневмосклеротическим процессом. При перкуссии грудной клетки в зоне бронхолегочного поражения можно определить укорочение или притупление перкуторного звука. Аускультативная картина при массивном поражении, захватывающем целиком одну или две доли, характеризуется тем, что над зоной притупления перкуторного звука выслушивается ослабленное дыхание, иногда с удлиненным выдохом. При меньших по объему поражениях выслушивается жесткое дыхание, в отдельных случаях, особенно у детей младшего возраста, своеобразное, «скрипучее» дыхание. Обычно в зоне поражения преобладают влажные хрипы, чаще средне– и мелкопузырчатые, причем их соотношения могут меняться. Количество влажных хрипов различное – увеличиваясь в периоде обострения, оно уменьшается, иногда значительно, в фазу ремиссии болезни. Наряду с ними достаточно часто выслушиваются и сухие хрипы, хотя их количество и характер изменяются сильнее, чем влажных.

Необходимо отметить, что клиническая картина хронической пневмонии зависит от объема и локализации бронхолегочного процесса.

У большинства больных хронической пневмонией отмечается вентиляционная недостаточность, частота и выраженность которой зависят от характера легочного поражения.

Гипоксемия выявляется лишь у части детей с двусторонними поражениями; при односторонних процессах легкая гипоксемия у некоторых больных определяется в период обострения болезни и при бронхообструктивном синдроме.

Большинство детей, страдающих хронической пневмонией, имеют показатели физического развития средние и выше средних.

Течение . Течение хронической пневмонии у детей характеризуется сменой ремиссий и обострений. Обострение бывает, как правило, на фоне ОРВИ или после нее, обычно по бронхолитическому типу.

Диагностика . Диагностика хронической пневмонии основана на совокупности анамнестических данных, характерных клинических симптомов различной выраженности (кашель с мокротой, стабильные локализованные хрипы в легких, периодически возникающие обострения) и рентгенологических симптомов. Диагноз становится бесспорным лишь после бронхографии.

Рентгенологически определяются признаки ограниченного пневмосклероза, бронхографически – деформация и расширение бронхов.

Картина периферической крови зависит главным образом от периода хронической пневмонии и активности воспалительного процесса в легких, при обострении болезни наблюдается небольшой лейкоцитоз с нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом и ускоренная СОЭ.

Лечение . Лечение хронической пневмонии может быть консервативным и хирургическим.

Антибактериальная терапия является одним из наиболее важных компонентов лечения хронической пневмонии. Абсолютным показанием к назначению антибиотиков служит обострение бронхолегочного процесса или появление симптомов, свидетельствующих о повышении его активности. Методом выбора для лечения большинства больных хронической пневмонией является системный путь введения антибиотиков (пероральный, внутримышечный, внутривенный). Местное введение антибиотиков (интратрахеальное, интрабронхиальное и ингаляционное) имеет второстепенное значение.

Кортикостероидная терапия в последнее время применяется редко. Это объясняется тем, что при адекватной антибактериальной терапии, как правило, удается ликвидировать обострение процесса. Терапия глюкокортикоидами должна всегда проводиться под прикрытием антибиотиков. Препаратом выбора является преднизолон, начальная суточная доза которого равна 1,0–1,5 мг/кг. Дозу постепенно уменьшают; длительность лечения – 4–6 недель.

Спазмолитические и антигистаминные средства показаны при бронхообструктивном синдроме, который отягощает хроническую пневмонию. Для ликвидации бронхоспазма наиболее широко применяют эуфиллин в комбинации с одним из антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, тавегил и др.). Бронхорасширяющие и противогистаминные средства нередко назначают в виде аэрозолей.

Протеолитические ферменты (химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза и др.) применяются в виде аэрозолей для разжижжения мокроты и слизи. Наиболее активным муколитическим действием обладают N-ацетилцистеин и его аналоги, которые применяются в виде аэрозолей по 2–3 мл 10 %-ного раствора на ингаляцию. Для ингаляционной терапии используют ультразвуковые, компрессионные и аэрозольные ингаляторы.

Применение гамма-глобулина, гемотерапии, переливаний крови и плазмы как стимулирующей терапии не оказывает прямого влияния на бронхолегочный процесс и должно ограничиваться строгими показаниями. Витаминотерапия в комплексе лечебных мероприятий показана в связи с возможными нарушениями витаминного баланса у больных тяжелой хронической пневмонией. Это относится в первую очередь к витаминам групп В и С.

Из физиотерапевтических процедур при обострении хронической пневмонии наиболее показана высокочастотная электротерапия (микроволны, индуктометрия). Для лечения детей более раннего возраста (до 5 лет) применяют высокочастотную индуктометрию с резонансным индуктором ЭВТ по 10 мин, на курс до 10 процедур. Используют электрическое поле УВЧ, лекарственный электрофорез. В фазе ремиссии бронхолегочного процесса используют бальнеолечение.

Диспансерное наблюдение . Основными задачами на поликлиническом этапе являются наблюдение за больными и лечение в периоде ремиссии, своевременная диагностика и лечение обострений на дому или госпитализация больных. Особое внимание следует уделить рациональному режиму дома и в школе, правильному проведению ЛФК и постурального дренажа, периодической коррекции этих методов.

Профилактика . Один из важных путей профилактики – своевременная диагностика и правильное лечение затяжных сегментарных пневмоний. Наибольшее значение для их распознавания имеет заключительное рентгенологическое исследование при острых пневмониях. Своевременная диагностика и удаление инородных тел бронхов, профилактика их аспирации также предотвращают хроническую пневмонию.

Прогноз . Многочисленные наблюдения свидетельствуют об отсутствии прогрессирования бронхолегочного процесса в детском и подростковом возрасте. Бронхиальные деформации не изменяются. С возрастом обострения возникают реже, уменьшается выраженность основных симптомов болезни, что свидетельствует о снижении активности воспалительного процесса у детей старшего возраста и подростков по сравнению с таковой у детей младшего возраста.

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность – это патологический синдром, при котором в результате нарушения функции внешнего дыхания не обеспечивается адекватный газообмен (удаление углекислоты и поступление кислорода). При этом развиваются гипоксемия (уменьшение содержания кислорода в крови) и гипоксия (снижение содержания кислорода в тканях) в сочетании с гиперкапнией (повышением содержания углекислоты в крови).

Этиология . Острая дыхательная недостаточность – полиэтиологический синдром. Нарушение альвеолярной вентиляции может возникать при коме любой этиологии, черепно-мозговой травме, менингите, энцефалите, отравлении в результате генерализованных мозговых изменений (центрогенная форма острой дыхательной недостаточности); при судорожном синдроме различного происхождения и полирадикулоневритах вследствие непосредственного поражения дыхательных мышц, иннервирующих их нервов и соответствующих центров спинного мозга (нервно-мышечная форма острой дыхательной недостаточности); при плевритах, гемо– и пневмотораксах вследствие рестриктивных нарушений (торакодиафрагмальная форма).

Патогенез . Развитие патологических процессов в дыхательных путях и легких связано с тремя основными механизмами: нарушением альвеолярной вентиляции, ухудшением диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану, нарушением вентиляционно-перфузионных отношений. При этом преобладание того или иного механизма нарушений определяет форму острой дыхательной недостаточности.

Вентиляционные формы острой дыхательной недостаточности могут быть вызваны также нарушением механики дыхания из-за обструкции дыхательных путей. При этом различают высокую обструкцию (при западении языка, ларингоспазме, ларинготрахеите, инородном теле гортани и трахеи) и низкую обструкцию (при остром бронхите и бронхиолите, астматическом синдроме, инородном теле бронхов и др.).

Нарушение диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану и изменение вентиляционно-перфузионных отношений при застое в легких, неравномерной вентиляции отдельных участков легких и изменении гемодинамики в малом круге кровообращения (отек легких, пневмония, некоторые врожденные пороки сердца и др.) обусловливают развитие диффузионной формы острой дыхательной недостаточности (синдром альвеоло-капиллярного блока).

Смешанные формы острой дыхательной недостаточности возникают в случаях сочетания всех основных механизмов патогенеза (при пневмониях, экссудативном плеврите, ателектазе легкого и др.).

Клинические проявления . Для синдрома острой дыхательной недостаточности характерно быстрое нарастание признаков тяжелых нарушений со стороны центральной нервной системы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Начальные проявления синдрома выражаются возбуждением, беспокойством или, напротив, заторможенностью и вялостью ребенка. Ранними симптомами нарушений газообмена являются локальный или общий цианоз слизистых и кожи, усиливающийся при любых нагрузках. Отмечаются напряженное, стонущее дыхание с нарушением ритма, участием вспомогательных мышц и втяжением уступчивых мест грудной клетки, тахикардия, повышение артериального давления. При нарастании острой дыхательной недостаточности появляются судороги, угнетение центральной нервной системы, непроизвольное мочеиспускание.

В зависимости от компенсации нарушений функции внешнего дыхания и газообмена выделяют клинико-патогенетические степени острой дыхательной недостаточности, позволяющие выбрать тактику неотложной помощи.

I степень (компенсированная) характеризуется учащением дыхания, инспираторной (при высокой обструкции) или экспираторной (при низкой обструкции) одышкой в результате нарушения механики дыхания при вентиляционной острой дыхательной недостаточности; одышкой без нарушения соотношения между вдохом и выдохом, тахикардией и повышением артериального давления при диффузионной острой дыхательной недостаточности.

II степень (субкомпенсированная) проявляется симптомами гиперкапнии и гипоксии (цианозом, включением вспомогательных мышц), исчезающими при вентиляционной острой дыхательной недостаточности в процессе вдыхания газовой смеси с 45 %-ным содержанием кислорода, при диффузионной острой дыхательной недостаточности – в процессе вдыхания чистого кислорода в сочетании с введением ганглиоблокаторов или эуфиллина.

III степень (декомпенсированная) характеризуется резкой одышкой, истощающей функцию дыхательного центра и перемежающейся с патологическими формами периодического дыхания, брадипноэ, аритмией дыхательных движений. Отмечаются выраженное участие вспомогательной мускулатуры, резкая тахикардия, снижение артериального давления, общий цианоз или акроцианоз на фоне генерализованной бледности и мраморности кожи, не исчезающие после вдыхания кислорода 60—100 %-ной концентрации. Сознание затемнено, могут быть приступы судорог.

IV степень (гипоксическая кома) является критической: дыхание редкое, судорожное, временами апноэ; отмечается генерализованный цианоз с землистым оттенком кожи или резкий акроцианоз, артериальное давление падает до нуля; наступает резкое угнетение дыхательного центра вплоть до его паралича.

Диффузионная острая дыхательная недостаточность проявляется клиникой отека легких: над всеми отделами грудной клетки выслушивается большое количество влажных мелко– и средне-пузырчатых хрипов, из трахеи начинает выделяться пенистая розовая мокрота; нарастают одышка, тахикардия, цианоз.

Диагностика и дифференциальная диагностика . До поступления в отделение интенсивной терапии диагноз острой дыхательной недостаточности устанавливается на основании клинических признаков, позволяющих последовательно решить следующие дифференциально-диагностические задачи: определение степени дыхательной недостаточности для выбора тактики неотложной помощи; определение ее формы для выбора характера лечебных мероприятий; определение эффекта от первичных мероприятий для прогноза возможных угрожающих состояний. На госпитальном этапе дифференциальная диагностика степеней острой дыхательной недостаточности дополняется сопоставлением клиники и показателей функций внешнего и тканевого дыхания. При развитии острой дыхательной недостаточности, не превышающей II степени, до начала лечения необходимо выяснить ведущую причину. Так, при нарушении альвеолярной вентиляции дифференцируют признаки угнетения центральной нервной системы, нарушения нервно-мышечной регуляции дыхания и рестриктивных процессов. При развитии симптомов обструкции дыхательных путей необходимо различать заболевания и состояния, обусловливающие высокую и низкую обструкцию.

Развитие острой дыхательной недостаточности III–IV степени требует лечебно-тактических мероприятий, не зависящих от причины, вызвавшей дыхательную недостаточность.

Неотложная помощь. Объем и тактика проведения неотложных лечебных мероприятий на догоспитальном этапе определяются степенью и формой дыхательной недостаточности.

Наличие компенсации, соответствующей I степени острой дыхательной недостаточности, не требует неотложной синдромной терапии. При появлении признаков субкомпенсации, присущей II степени, назначаются мероприятия, направленные на восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей и адекватного газообмена.

Для удаления содержимого из верхних отделов дыхательных путей используют аспирацию с помощью катетера, вводимого через рот или нос и соединенного с резиновой грушей, шприцем или отсосом.

Для разжижения скопившихся масс применяют отхаркивающие и разжижающие средства (микстуры из корня алтея, термопсиса; щелочное питье), ингаляции с протеолитическими ферментами, щелочными препаратами (0,1 %-ным химопсином, 0,1 %-ным трипсином, 0,3 %-ным панкреатином, 10 %-ным ацетилцистеином, 3 %-ным гидрокарбонатом натрия). На ингаляцию используют 3–5 мл препарата. Для приема внутрь назначают: мукалтин по 1/4—1 таблетке 3–4 раза в сутки, пертуссин по 1/2—1 дес. л. 3 раза в сутки, капли нашатырно-анисовые по 1 капле на год жизни ребенка 2–3 раза в сутки, бромгексин в разовой дозе 0,002 мг детям 3–5 лет и 0,004 мг детям 6—14 лет 3 раза в сутки.

Улучшают дренажную функцию дыхательных путей перемена положения тела ребенка в кровати, осторожное поколачивание и сдавливание грудной клетки во время выдоха.

Для поддержания проходимости дыхательных путей необходимы достаточное увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха, постоянная вентиляция помещения.

Для устранения бронхоспазма назначают внутрь и в ингаляциях бронхолитические средства.

При проведении оксигенотерапии на догоспитальном этапе используется подача кислорода из подушки или палатки. Последний способ позволяет проводить дозирование кислорода от 45 до 100 % и аэрозольную терапию. Дальнейшая ингаляционная оксигенотерапия применяется в стационарных условиях.

Транспортировка детей со II степенью острой дыхательной недостаточности показана после проведения указанного комплекса поддерживающей терапии.

Острая дыхательная недостаточность III–IV степени требует экстренной интенсивной и реанимационной дыхательной терапии. Проводятся мероприятия по восстановлению дыхания : освобождение ротоглотки от слизи и рвотных масс; ликвидация западения корня языка путем максимального разгибания шеи, выведения нижней челюсти, введения воздуховода; интубация. Обеспечив проходимость дыхательных путей, приступают к ингаляционной оксигенотерапии кислородом 90—100 %-ной концентрации.

При диффузионной форме дыхательной недостаточности с признаками отека легких для разгрузки малого круга кровообращения проводят следующие мероприятия. Ребенку придают полусидячее положение с опущенными ногами или приподнимают головной конец кровати (при отсутствии нарушений мозгового кровотока). Назначают диуретики: фуросемид (лазикс) внутрь, внутримышечно или внутривенно 1–2 мг/кг 1 раз в сутки; этакриновую кислоту (урегит) внутрь или внутривенно 1,5–2 мг в сутки в 1–2 приема. Для повышения осмотических свойств крови вводят внутривенно 20–40 %-ный раствор глюкозы с 2,4 %-ным раствором эуфиллина в суточной дозе 0,2 мл/кг.

При отеке легких с признаками артериальной гипертензии детям старшего возраста внутривенно капельно вводят ганглиоблокаторы: 1–2 мл 5 %-ного раствора пентамина или 0,2–1 мл 2 %-ного раствора бензогексония.

Развитие синдрома альвеоло-капиллярного блока требует назначения антигистаминных средств (1 %-ного раствора димедрола, 2,5 %-ного раствора пипольфена или 2 %-ного раствора супрастина) внутривенно в возрастных дозах. Детям старше 7 лет вводят литическую смесь (2,5 %-ного раствора пипольфена – 1 мл, 1 %-ного раствора промедола – 1 мл, 2,5 %-ного раствора аминазина – 0,5 мл) внутривенно по 0,1 мл смеси на год жизни. Внутривенно капельно вводят преднизолон в суточной дозе 1–2 мг/кг.

При гипоксической коме с явлениями одышечно-цианотического приступа наряду с литической смесью показано введение бета-адреноблокаторов: индерала (обзидана) – внутривенно медленно (0,1 %-ного раствора в суточной дозе 0,1 мг/кг).

В экстренных ситуациях на догоспитальном этапе при внезапной остановке дыхания требуется применение искусственной вентиляции легких без использования аппаратов приемом «рот в рот» и «рот в нос». При этом необходимо обеспечить ряд условий: восстановить проходимость дыхательных путей, зажимать во время вдувания рот или нос в зависимости от используемого приема, поддерживать частоту вдуваний на уровне 20–25 в 1 минуту.

На госпитальном этапе при безуспешности оксигенотерапии переходят к спонтанному дыханию под постоянным положительным давлением. Применение ручных респираторов позволяет длительно осуществлять искусственную вентиляцию легких с использованием необходимых концентраций кислорода. Автоматическая искусственная вентиляция легких в условиях скорой помощи и в стационаре может проводиться только специально подготовленными врачами.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма у детей – заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами удушья или затрудненного дыхания в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Обструкция обратима.

Бронхиальная астма является одним из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, и частота ее продолжает расти. Бронхиальной астмой страдают 5—10 % детей. В настоящее время нередко отмечается гиподиагностика, или поздняя диагностика, бронхиальной астмы, что приводит к отсутствию или позднему началу профилактических и лечебных мероприятий.

Этиология . Среди причин возникновения бронхиальной астмы выделяют предрасполагающие, причинные факторы и факторы, вызывающие обострения заболевания (триггеры).

Предрасполагающие факторы

1. Наследственность. Бронхиальная астма относится к мультифакториальным заболеваниям.

Риск возникновения астмы у ребенка от родителей, имеющих признаки атопии, в 2–3 раза выше. Предрасположенность к атопии и к бронхиальной гиперреактивности наследуется независимо друг от друга, однако при их сочетании риск развития бронхиальной астмы значительно увеличивается. Основные гены предрасположенности к возникновению бронхиальной астмы содержатся в 5-й и 11-й хромосомах.

2. Патологическое течение беременности и родов, недоношенность.

3. Аллергические заболевания у ребенка.

4. Частые респираторно-вирусные инфекции.

5. Воздействие поллютантов (загрязнение атмосферного воздуха, табакокурение).

Причинные факторы Различные аллергены сенсибилизируют дыхательные пути, создавая у предрасположенных лиц условия для развития аллергического воспаления бронхов и клинической манифестации бронхиальной астмы.

Виды аллергенов

1. Пищевые (коровье молоко, рыба, яйца, шоколад, апельсины, мандарины и пр.).

2. Бытовые (домашняя и библиотечная пыль). Основную часть аллергенов домашней пыли составляют клещи-пироглифы Dermatophagoides pteronyssimus, farinae, microceras. Клещи размножаются в коврах, драпировочных тканях, постельных принадлежностях, мягких игрушках и мягкой мебели, домашней обуви, под плинтусами. Наилучшими условиями для роста клеща являются температура 22–26 оС и относительная влажность более 55 %. Сенсибилизация к клещам выявляется у 73,5—91 % детей с бронхиальной астмой. Клещевая бронхиальная астма характеризуется круглогодичным возникновением обострений с учащением в весенне-осенний период и в ночное время, когда наблюдается наибольшая экспозиция клещей.

3. Аллергены животного происхождения: шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна животных (кошек, собак, морских свинок, хомячков, птиц, кроликов, лошадей, овец и пр.), насекомых (тараканов), сухой корм (дафнии) для аквариумных рыбок. После удаления животных высокий уровень аллергенов в доме сохраняется в течение нескольких лет.

4. Грибковые аллергены. Сенсибилизация к плесневым и дрожжевым грибам выявляется у 2/3 детей с бронхиальной астмой. Грибы содержатся внутри помещений, во внешней среде, пищевых продуктах. Обострения болезни у детей с грибковой сенсибилизацией наблюдается в осенне-зимний период или круглогодично при проживании ребенка в сырых, плохо проветриваемых помещениях. Характерно тяжелое течение астмы с частыми рецидивами и короткими ремиссиями.

5. Пыльцевые аллергены:

а) деревья и кустарники (береза, ольха, ясень, орешник, тополь, ива, дуб, каштан, вяз и пр.);

б) злаковые травы (тимофеевка, райграс, овсяница, лисохвост, мятлик, костер, пырей, рожь, греча, пшеница и пр.);

в) сорные травы (лебеда, амброзия, конопля, полынь и пр.).

В условиях климата средней полосы России отмечается три пика обострений болезни: весенний (апрель-май), связанный с пылением деревьев, летний (июнь – август), связанный с пыльцой злаковых растений и осенний (август – октябрь), обусловленный пыльцой сорных трав.

6. Лекарственные средства (антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины и пр.).

7. Инфекционные аллергены (бактерии и вирусы), вакцины.

8. Химические вещества (ксенобиотики):

а) окись углерода, диоксид серы, азота, металлы, продукты неполного сгорания бензина, пестициды, гербициды;

б) поллютанты помещений;

в) бытовая химия, парфюмерия.

Факторы, вызывающие обострения бронхиальной астмы (триггеры).

Триггеры – факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы путем стимуляции аллергического воспаления в бронхах или провоцирования острого бронхоспазма. Среди триггеров выделяют специфические (аллергены) и неспецифические (неаллергенные) воздействия:

1) контакт с аллергеном;

2) респираторно-вирусные инфекции. Вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают ее проницаемость для аллергенов и повышают бронхиальную гиперреактивность;

3) физическая нагрузка (повышение гиперреактивности бронхов, изменение температуры, влажности и осмолярности секрета бронхов при сопутствующей гипервентиляции);

4) изменение метеоусловий (перепады температуры, давления, высокая влажность, гроза);

5) загрязнение воздуха;

6) психоэмоциональная нагрузка (стресс, смех, плач, страх);

7) психологические факторы. Особенности взаимоотношений мать – ребенок коррелируют с частотой рецидивирования бронхиальной астмы;

8) резкие запахи.

Причиной более тяжелого течения бронхиальной астмы могут быть сопутствующие бактериальные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, перинатальные повреждения ЦНС, гастроэзофагальный рефлюкс.

Патогенез . Основой патогенеза бронхиальной астмы является хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов. В воспалительном процессе участвуют эозинофилы, тучные клетки, лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, эпителиальные клетки. Воспаление координируется Т-хелперами, секретирующими цитокины JL-4, JL-13, которые обеспечивают переключение В-лимфоцитов на синтез IgE антител. Сенсибилизация аллергенами приводит к синтезу IgE, которые фиксируются на тучных клетках. При повторном действии аллергена происходит реакция антиген – антитело, дегрануляция тучных клеток с выделением медиаторов (гистамина, нейтрофильного и эозинофильного хемотаксического фактора), вызывающих острые аллергические проявления и подготавливающих развитие позднефазовых реакций, характеризующихся привлечением воспалительных клеток. Интерлейкин IL-5, синтезируемый как тучными клетками, так и Т-лимфоцитами, активизирует эозинофилы – вторую основную эффекторную клетку аллергического воспаления. Тучные клетки и эозинофилы в процессе активации секретируют цитокины, подобные Т-хелперам, поддерживая тем самым образование Т-хелперов, синтез иммуноглобулинов Е и замыкая круг аллергического воспаления. Эозинофилы продуцируют лейкотриены (продукты метаболизма арахидоновой кислоты), которые в настоящее время считаются наиболее важными медиаторами аллергического воспаления при бронхиальной астме.

Воздействие медиаторов на клетки-мишени приводит к следующим реакциям:

1) повышение цГМФ, снижение цАМФ в гладкомышечных клетках бронхов, бронхоспазм;

2) гиперсекреция слизи, образование слизистых пробок и гиперплазия желез;

3) повышение проницаемости сосудов, отек слизистой оболочки;

4) клеточная инфильтрация, утолщение базальной мембраны, подслизистого слоя бронхов;

5) нарушение микроциркуляции, агрегация тромбоцитов, застой крови в малом круге кровообращения.

Вышеперечисленные факторы приводят к обструкции бронхов, нарушению перфузии, гипоксии, ацидозу.

На поздних стадиях воспаления происходят большие изменения в структуре легких, для которых характерна потеря эпителиального покрова, фиброз базальной мембраны, выраженный ангиогенез, гипертрофия серозных и бокаловидных клеток.

В патогенезе бронхиальной астмы имеет значение также нейрогенное воспаление с участием нейропептидов, которое может сопровождать и усугублять уже имеющееся аллергическое воспаление. При длительном процессе происходит пролиферация нервных волокон, несущих субстанцию Р с увеличением высвобождения нейропептида. Усугубляет течение бронхиальной астмы дефицит вазоинтестинального пептида (наиболее мощного эндогенного бронходилататора).

При бронхиальной астме отмечаются также нейроэндокринные дисфункции в системах гипоталамус – гипофиз – надпочечники, гипоталамус – гипофиз – тимус, гипоталамус – гипофиз – щитовидная железа.

Важную роль в возникновении и прогрессировании бронхиальной астмы у детей играют психологические факторы.

Клинические проявления . Характерен отягощенный аллергоанамнез, эпизоды одышки, свистящих хрипов, кашля, в том числе в ночное время. Обострения провоцируются контактом с аллергенами, инфекциями, физической нагрузкой и прочим, после применения бронходилататоров происходит исчезновение симптомов. В течении приступа выделяют следующие периоды.

1. Период предвестников. Характерны заложенность носа или отделяемое из него, чихание, кашель, зуд и першение в горле, конъюнктивит, полиморфная сыпь, изменения поведения и настроения, нарушения аппетита и сна, симптомы ОРВИ.

2. Приступный период . Характеризуется рядом симптомов.

Симптомы удушья – дыхательный дискомфорт, субъективные ощущения нехватки воздуха, сжатия грудной клетки, возникающие внезапно.

Синдром дыхательной недостаточности – одышка экспираторная с участием вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, набухание шейных вен, сухой приступообразный или малопродуктивный влажный кашель с трудно отходящей вязкой мокротой, дистанционные хрипы, ортопноэ, бледность кожи, периоральный и акроцианоз.

Бронхолегочный синдром – коробочный перкуторный звук, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена, дыхание с удлиненным выдохом или ослабленное, сухие свистящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы (особенно у детей раннего возраста) по всем легочным полям.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия, пульс слабого наполнения, повышение артериального давления, тоны сердца приглушены, уменьшение относительной сердечной тупости вследствие эмфиземы.

3. Послеприступный период проявляется продуктивным кашлем, исчезновением одышки.

Диагностика . Основана на анамнестических данных, характерной клинической картине и результатах дополнительных методов обследования, которые включают:

1) оценку функции внешнего дыхания (ФВД). Выявляется обструктивный тип нарушений вентиляции легких;

2) функциональные тесты: положительный ответ на ингаляцию бета-агониста (прирост основных показателей ФВД > 20 %); проба с физической нагрузкой (снижение показателей проходимости бронхов через 3–5 мин после стандартной физической нагрузки > 20 %);

3) пикфлоуметрию – отмечается суточный разброс пиковой скорости выдоха, измеряемый в течение 2–3 недель > 20 %;

4) рентгенографическое исследование легких в период обострения – обнаруживается вздутие легких (повышение прозрачности по периферии легочных полей, низкое стояние куполов диафрагмы, расширение межреберных промежутков), усиление корневого рисунка;

5) исследование крови и мокроты – характерна эозинофилия крови и мокроты;

6) отмечается увеличение общего и специфических IgE в крови и биологических жидкостях;

7) положительные кожные пробы со специфическими аллергенами;

8) пробное лечение – высокая эффективность бета-агонистов.

Классификация. В 1997 г. утверждена национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», согласно которой отменено разделение астмы на аллергическую, инфекционно-аллергическую и смешанную формы. С практической точки зрения на первый план выдвигается классификация бронхиальной астмы по степени тяжести, что определяет современную стратегию ее терапии. Выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение заболевания.

Степень тяжести определяется по следующим показателям:

1) количество ночных приступов в неделю;

2) количество дневных симптомов в день и неделю;

3) кратность применения (потребность) бета-2-агонистов короткого действия;

4) выраженность нарушений физической активности и сна;

5) значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением;

6) суточные колебания ПСВ.

При диссоциации отдельных показателей тяжести (редкие, но тяжелые приступы) бронхиальную астму следует характеризовать по более тяжелому признаку.

Таблица 1. Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей

Таблица 2. Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей

Астматический статус (АС)  – тяжелый затяжной приступ с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, резистентный к обычной терапии бронходилататорами, вследствие функционального блока бета-адренергических рецепторов бронхов.

Факторы, приводящие к развитию астматического статуса:

1) массивное воздействие аллергенов, бронхиальная или инфекция ЛОР-органов;

2) передозировка ингаляционных бета-2-агонистов;

3) неоправданная или быстрая отмена глюкокортикостероидного препарата у больных гормонзависимой астмой.

Критерии астматического статуса:

1) длительность некупирующегося приступа бронхиальной астмы не менее 6 ч;

2) нарушение дренажной функции бронхов;

3) гипоксемия и гиперкапния;

4) резистентность к симпатомиметикам.

По степени тяжести различают три стадии астматического статуса (А. Г. Чучалин, 1997 г.).

I стадия – относительная компенсация – характеризуется развитием длительно не купирующегося приступа удушья. Больные в сознании, адекватны, принимают вынужденное сидячее положение. Одышка с выраженным участием вспомогательной мускулатуры. Кашель непродуктивен. Перкуторно – коробочный звук, аускультативно – дыхание ослабленное, проводится во все отделы, обилие сухих свистящих хрипов. Лабораторно – дыхательный алкалоз.

II стадия – декомпенсация – характеризуется нарастанием бронхообструкции. В легких дыхание проводится «мозаично» или резко ослаблено («немое» легкое) при сохранении дистанционных хрипов. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия ее незаметна. Пульс слабый, систолическое и пульсовое артериальное давление снижены. Лабораторно – гиперкапния, смешанный ацидоз, гемоконцентрация.

III стадия – гипоксическая гиперкапническая кома – характеризуется крайне тяжелым состоянием, нарушением сознания, церебральными неврологическими расстройствами. Дыхание редкое, поверхностное, парадоксальное. Пульс нитевидный, гипотония, коллапс. Лабораторно – декомпенсированный метаболический ацидоз.

Фазы течения бронхиальной астмы : обострение, ремиссия.

Обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ бронхиальной астмы – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и (или) свистящего дыхания и спастического кашля при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха, четко отмечаемый пациентом и его окружающими.

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы различной тяжести.

Период ремиссии – межприступный период. Ремиссия может быть полной или неполной, что определяется характером клинико-функциональных показателей.

Осложнения бронхиальной астмы: легочное сердце (острое, подострое и хроническое); эмфизема легких; пневмосклероз; ателектаз легких (сегментарный, полисегментарный); интерстициальная, медиастинальная и подкожная эмфизема; спонтанный пневмоторакс; неврологические и эндокринные расстройства.

Дифференциальный диагноз проводится с хронической пневмонией, муковисцидозом, врожденными аномалиями развития бронхов (бронхопульмональная дисплазия, недоразвитие легких), экзогенным аллергическим альвеолитом, инородным телом трахеобронхиального дерева, дыхательными нарушениями нейрогенного и психогенного генеза.

Лечение . Основные цели терапии бронхиальной астмы у детей:

1) предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов;

2) ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания;

3) уменьшение частоты и выраженности обострений;

4) нормализация или улучшение показателей ФВД;

5) восстановление и поддержание жизненной активности, включая переносимость физических нагрузок;

6) отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии;

7) предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии;

8) предупреждение инвалидизации.

Лекарственные препараты, используемые для терапии бронхиальной астмы, выпускаются в различных формах и с различными устройствами для доставки в дыхательные пути. Предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов, при котором быстро наступает клинический эффект с минимальным побочным действием. Широко используются дозированные ингаляторы. Их недостатком является необходимость синхронизировать вдох с нажатием на дно баллончика. Для детей, испытывающих затруднения с применением дозированных ингаляторов, рекомендуют спейсеры (пластиковые камеры для объемного распыления аэрозоля). В последнее время используются ингаляторы с синхронизатором («Легкое дыхание») или ингаляторы, в которых препарат находится в виде порошка, активизирующиеся за счет вдоха больного (дискхалеры, турбохалеры, спинхалеры). Для терапии обострений рекомендуется использовать небулайзер-ингалятор с компрессором для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами, не требующий синхронизации с дыханием и позволяющий создать высокие концентрации лекарства в легких, может применяться с первых месяцев жизни ребенка.

Бронходилататоры

I. Селективные бета-2-адреномиметики (агонисты) являются наиболее щадящими и высокоэффективными адреномиметиками, рекомендуются вместо ранее используемых неселективных бета-агонистов (орципреналина).

1. Бета-2-агонисты короткого действия: применяются для купирования приступа бронхиальной астмы:

1) сальбутамол; таблетки: вентолин (2 мг), сальгим (4 мг). Дозы препаратов: до 2 лет – 100 мкг/кг 4 раза в день, старше 2 лет – 1–2 мг 3–4 раза в день.

Ингаляционные формы: дозированные ингаляторы – сальбутамол (100 мкг в 1 дозе), вентолин (100 мкг), вентолин «Легкое дыхание» (100 мкг), вентодиск – порошок для ингаляций в ротадисках, ротадиск содержит 8 доз по 200 или 400 мкг в комплекте с дисковым ингалятором дискхалером, Сальбен – сухой порошок для ингаляций по 200 мкг, вводится при помощи индивидуального ингалятора циклохалера, вентолин-небулы (пластиковые ампулы) по 2,5 мл (2,5 мг) для ингаляции через небулайзер. Дозы препаратов – 100–200 мкг не чаще 3–4 раз в день;

2) фенотерол: дозированный ингалятор беротек (100 мкг и 200 мкг), раствор беротека для небулайзера (1 мг фенотерола в 1 мл);

3) тербуталин: дозированный ингалятор бриканил (250 мкг в 1 дозе), таблетки бриканил (2,5 мг). Доза – по 1 вдоху или 1 таблетке каждые 6 ч;

4) гексопреналин: дозированный ингалятор ипрадол 200 мкг в 1 дозе, таблетки по 500 мкг.

2. Бета-2-агонисты длительного действия: используются для базисной терапии:

1) сальбутамол пролонгированного действия, обусловленного осмотически управляемым механизмом постепенного высвобождения лекарственного вещества из ядра таблетки в течение 9—12 ч (вольмакс – 4 мг, сальтос – 7,23 мг сальбутамола в таблетке). Доза детям 3 —12 лет – по 4 мг 2 раза в день, старше 12 лет при необходимости до 8 мг 2 раза в день. Таблетки проглатываются целиком;

2) сальметерол: дозированные ингаляторы серевент, сальметер по 25 мкг в 1 дозе, порошок для ингаляций в ротадисках серевент, сальметер по 4 дозы в ротадиске, 1 доза 50 мкг. Доза детям старше 3 лет – по 25–50 мкг 2 раза в сутки;

3) формотерол: дозирующий ингалятор оксис в турбухалере, 4,5 мкг в 1 дозе, доза детям старше 6 лет – по 4,5–9 мкг 1–2 раза в сутки;

4) кленбутерол (спиропент): таблетки по 0, 02 мг, сироп – в 1 мл 0, 005 мг кленбутерола. Дозы: таблетки детям старше 12 лет – по 1 таблетке 2 раза в день, сироп детям младше 2 лет – 5 мл 2 раза в сутки, 2–4 лет – 5 мл 3 раза в сутки, 4–6 лет – 10 мл 2 раза в сутки, 6—12 лет – 15 мл 2 раза в сутки.

Другие адреномиметики в настоящее время не рекомендуются к использованию из-за побочных эффектов.

II. Блокаторы М-холинорецепторов. Ипратропиум бромид (атровент); дозированный ингалятор 20 мкг в 1 дозе по 1–2 вдоха 3–4 раза в сутки; порошок для ингаляций в капсулах, 200 мкг в 1 капсуле, детям старше 7 лет – по 1 капсуле 3–4 раза в сутки; раствор для ингаляций через небулайзер, 250 мкг в 1 мл.

III. Комбинированные препараты.

1. Беродуал (бета-2-агонист + ипратропиума бромид); дозированный ингалятор (20 мкг ипратропиума и 50 мкг фенотерола) детям старше 3 лет – по 1–2 дозы 3 раза в сутки; раствор для небулайзера во флаконах по 20 мл (в 1 мл 500 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума).

2. Комбивент; дозированный аэрозольный ингалятор (20 мкг ипратропиума и 100 мкг сальбутамола), применяется для детей после 12 лет.

3. Дитек (бета-2-агонист + кромогликат натрия); дозированный ингалятор, в 1 дозе 50 мкг фенотерола и 1 мг кромогликата натрия, детям 4–6 лет – по 1 дозе 4 раза в сутки, старше 6 лет – по 2 дозы 3 раза в сутки.

4. Интал плюс (бета-2-агонист + кромогликат натрия); дозированный ингалятор, в 1 дозе 100 мкг сальбутамола и 1 мг кромогликата натрия, детям с 6 лет – по 1–2 ингаляции 4 раза в сутки, возможно увеличение дозы до 6–8 ингаляций в сутки.

IV. Метилксантины.

1. Короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) – таблетки по 150 мг, раствор для внутривенного введения 2,4 %-ный по 10 мл в ампуле. Эуфиллин в свечах и внутримышечно не применяется. Доза: нагрузочная при внутривенном введении 4,5–5 мг/кг в течение 30 мин, в дальнейшем при непрерывной инфузии в дозе 0,6–0,8 мг/кг/ч или дробно через 4–5 ч под контролем концентрации теофиллина в крови. Пероральная суточная доза – 7—10 мг/кг.

2. Пролонгированного действия (теофиллин): теопек (таблетки по 100, 200, 300 мг теофиллина), ретафил (таблетки по 200, 300 мг), теотард (капсулы по 200, 350, 500 мг), эуфилонг (капсулы по 250, 375 мг), вентакс (капсулы по 100, 200, 300 мг), спофиллин-ретард (таблетки по 100, 250 мг), суточная доза 10–15 мг/кг.

Противовоспалительные препараты

I. Нестероидные противовоспалительные препараты контролируют высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, предупреждая их либерацию, угнетают неиммунологические изменения нейрофизиологического происхождения, уменьшают гиперреактивность бронхов и предупреждают рефлекторно обусловленную бронхообструкцию.

1. Кромогликат натрия (интал) – дозированный ингалятор (1 мг в 1 дозе), порошок для ингаляций в капсулах (в 1 капсуле – 20 мг) с ингалятором спинхалером; кропоз – дозированный ингалятор (5 мг в 1 дозе); комбинированные препараты – дитек, интал плюс (см. выше).

2. Недокромил натрия (тайлед) – дозированный ингалятор (2 мг в 1 дозе); тайлед минт – дозированный аэрозоль во флаконе с синхронером (2 мг в 1 дозе).

3. Антигистаминные препараты: кетотифен (задитен) – таблетки по 1 мг; кларитин – таблетки по 10 мг, сироп.

II. Ингаляционные кортикостероиды

1. Бекламетазон дипропионат, альдецин, бекотид, бекломет, беклазон – дозированные ингаляторы (1 доза – 50 мкг); бекотид «Легкое дыхание» – ингалятор с синхронером (1 доза – 100 мкг, 250 мкг); Бекодиск – порошок для ингаляций в ротадисках (1 доза – 100 мкг, 200 мкг). Режим дозирования – по 100 мкг 2–4 раза в сутки.

2. Будесонид, будесонид форте – дозированный аэрозоль (1 доза – 200 мкг); пульмикорт турбухалер – сухой порошок (в 1 дозе – 100 мкг, 200 мкг). Режим дозирования – 200–400 мкг 1 раз в день или 100–200 мкг 2 раза в день.

3. Флутиказона пропионат, фликсотид – дозированный аэрозоль, порошок для ингаляций в ротадисках (в 1 дозе – 50 мкг, 125 мкг, 250 мкг). Режим дозирования – по 50—100 мкг 2 раза в день.

4. Флунисолид, Ингакорт – дозированный ингалятор (1 доза – 250 мкг).

III. Антилейкотриеновые препараты

1. Ингибиторы синтеза лейкотриенов (зилетон).

2. Блокаторы рецепторов к лейкотриенам: зафирлукаст (аколат), монтелукаст – назначаются детям старше 12 лет по 1 таблетке (20 мг) 2 раза в сутки.

3. Противоаллергический иммуноглобулин, гистоглобулин в настоящее время не рекомендуются большинством руководств в качестве стандартного метода терапии бронхиальной астмы.

4. Специфическая аллерговакцинация (гипосенсибилизация) проводится детям с легкой и среднетяжелой формой бронхиальной астмы при четкой доказанности причинно значимого аллергена, в случаях малой эффективности проводимой фармакотерапии и невозможности элиминировать причинно-значимые аллергены из окружающей среды больного. Проводится только аллергологом.

Неотложная терапия приступа бронхиальной астмы

Общие принципы:

1) при первичном осмотре оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлоуметрия;

2) удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов;

3) уточнение ранее проводимого лечения (количество доз бронхолитиков, пути введения; время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика; применялись ли кортикостероиды, в каких дозах);

4) оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена;

5) наблюдение в динамике.

Терапия легкого приступа: ингаляция бронхолитика короткого действия (1–2 дозы). Оптимально использование спейсера, возможно приспособление типа пластикового стаканчика с отверстием в дне для ингалятора.

После купирования приступа продолжают введение бета-2-агонистов каждые 4–6 ч в течение 24–48 ч или эуфиллина перорально 10–15 мг/кг в сутки. При увеличении частоты использования бета-2-агонистов более 3 раз в сутки необходимо усиление базисной терапии.

Терапия среднетяжелого приступа: ингаляция 1–2 доз бронхолитика (с помощью дозирующего ингалятора со спейсером или небулайзера); эуфиллин внутривенно на физрастворе 5 мг/кг; при неэффективности этих мероприятий – глюкокортикоиды (1–2 мг/кг преднизолона парентерально).

После купирования приступа продолжают введение бронхолитиков ингаляционно 1–2 дня с последующим переводом на пролонгированные бронхолитики (бета-2-агонисты, метилксантины), увеличивают дозу базисной противовоспалительной терапии.

Терапия тяжелого приступа: терапия тяжелого приступа включает мероприятия, направленные на устранение бронхоспазма, уменьшение вазосекреторных расстройств, разжижение и удаление мокроты, ликвидацию дыхательной и сердечной недостаточности, гипоксии, метаболических нарушений и надпочечниковой недостаточности.

Проводятся следующие мероприятия:

1) оксигенотерапия через маску или носовой катетер;

2) регидратационная терапия (5 %-ный физраствор глюкозы, реополиглюкин в общем объеме 10–20 мл на 1 кг массы);

3) эуфиллин (аминофиллин) 2,4 %-ный 4,5–5 мг/кг на физрастворе в течение 20–30 мин. В последующем проводится непрерывная инфузия в дозе 0,6–0,8 мг/кг/ч или дробно каждые 4–5 ч. Пролонгированные препараты теофиллина в терапии острого приступа не используются;

4) глюкокортикоиды парентерально в дозе 2—10 мг/кг/сут по преднизолону каждые 4–6 ч до выведения ребенка из приступа;

5) бета-2-агонисты используются на начальных этапах купирования приступа при отсутствии признаков их передозировки по 1 дозе с интервалом 20 мин в течение часа, предпочтительно через небулайзер или спейсер. При астматическом статусе бета-2-агонисты не применяются в связи с блокадой бета-2-адренорецепторов.

При отсутствии эффекта от терапии при астматическом статусе используется поднаркозная бронхоскопия с санацией трахеобронхиального дерева в условиях реанимационного отделения.

После ликвидации тяжелого приступа необходимо продолжить пикфлоуметрию, введение бронхоспазмолитиков короткого действия 3–5 дней через 4 ч, затем произвести перевод на пролонгированные бронхолитики (бета-2-агонисты, метилксантины), системные кортикостероиды парентерально или перорально в течение 3–5 дней в дозе 1–2 мг/кг/сут до купирования бронхиальной обструкции. Если ребенок получает базисную терапию, необходимо увеличить дозу на 7—10 дней. При необходимости производится коррекция базисной терапии.

Не используются для терапии приступа бронхиальной астмы антигистаминные препараты, седативные, фитопрепараты, горчичники, банки, препараты кальция, муколитики, пролонгированные бронхолитики. Антибиотики назначаются при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции с учетом чувствительности микрофлоры.

Базисная терапия бронхиальной астмы

Основные принципы:

1) рациональное использование лекарств с учетом путей их введения (предпочтителен ингаляционный способ);

2) ступенчатый (в зависимости от тяжести заболевания) подход к лечению;

3) у детей старше 5 лет базисная терапия проводится под контролем функции внешнего дыхания (пикфлоуметрия);

4) базисная терапия определяется с учетом исходной степени тяжести заболевания на момент осмотра больного, проводится длительно, отменяется при достижении стойкой ремиссии.

Таблица 3. Ступенчатый подход к базисному (длительному) лечению бронхиальной астмы у детей.

Примечания:

1) при астме легкого течения с редкими приступами и длительной ремиссией базисная терапия кромогликатом натрия или недокромилом натрия проводится для профилактики сезонных обострений;

2) прием кромогликата натрия или недокромила натрия с профилактической целью показан также при постнагрузочном бронхоспазме или контакте с аллергеном;

3) бета-2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) используются в комбинации с противовоспалительными препаратами при их недостаточной эффективности;

4) при легком течении атопической астмы у детей раннего возраста и в случаях сочетанных проявлений бронхиальной астмы и атопического дерматита также может быть рекомендован кетотифен;

5) по завершении курса лечения стероидами per os необходим переход на ингаляционные стероиды;

6) при отсутствии выраженных клинико-функциональных проявлений заболевания у детей с тяжелой астмой в течение 6 месяцев возможно снижение суточной дозы ингаляционных стероидов с их постепенной заменой на недокромил натрия или кромогликат натрия.

Кроме базисной терапии, в период ремиссии также проводится комплекс следующих мероприятий.

1. Профилактика аллергического ринита: назал-кром (назальный спрей) по 1 ингаляции 5–6 раз в сутки в течение 5–7 дней; недокромил натрия, тиларин, файсонс (назальный спрей 1 %-ный) по 1 капли 4 раза в день, флунизолид (назальный спрей) по 100 мкг/сут.

2. Профилактика аллергического конъюнктивита, кератита: оптикром (глазные капли) по 1–2 капли 4–6 раз в сутки; тилавист (недокромил натрия) по 1 капле 4 раза в сутки.

3. Физиотерапия:

1) электрофорез на грудную клетку 2 %-ного раствора магния сульфата, 1 %-ного раствора калия йодида № 8—10;

2) индуктотермия области надпочечников № 10–12;

3) УФО грудной клетки № 6–9;

4) амплипульс-терапия;

5) микроволновая терапия;

6) вакуумный массаж грудной клетки;

7) баротерапия, сауна, сплеотерапия (при легкой и среднетяжелой астме).

4. Повышение толерантности к физической нагрузке:

1) ЛФК (при среднетяжелой астме);

2) занятия спортом – ходьба, плавание, дозированный бег (при легкой астме).

5. Рефлексотерапия: иглорефлексотерапия, электроакупунктура, точечный массаж.

6. Витаминотерапия, антиоксидантные и мембранопротекторные препараты (курс – 1–4 недели):

1) ретинола ацетат (драже по 3300 ME; флаконы по 10 мл 3,44; 6,88; 8,6 %-ного раствора) по 1000–3300 ME 2 раза в день;

2) токоферола ацетат (капсулы по 0,1 и 0,2 мл 50 %-ного масляного раствора; флаконы по 10, 20, 25, 50 мл 5, 10, 30 %-ного раствора с содержанием в 1 капле соответственно 1; 2 и 6,5 мг) по 10–15 мг/сутки;

3) кальция пантотенат (таблетки по 0,1 г) по 0,05—0,1 г 2 раза в день;

4) кальция пангамат (таблетки по 0,05 г) по 0,05—0,1 г 3 раза в день;

5) димефосфон, 15 %-ный раствор по 0,2 мл/кг 3 раза в день.

7. Коррекция неврологических нарушений (при среднетяжелой и тяжелой астме, под наблюдением невропатолога).

8. Психотерапия.

9. Климатотерапия: санатории в горноклиматических зонах (Кисловодск, Нальчик), санатории южного берега Крыма (Анапа, Ялта).

Профилактика бронхиальной астмы. Первичная профилактика проводится детям группы высокого риска (наследственная предрасположенность, атопический дерматит, повторные эпизоды крупа в анамнезе, бронхообструкция при ОРВИ). Она включает: устранение профессиональных вредностей у матери, курения во время беременности, рациональное питание беременной с исключением облигатных аллергенов, предупреждение ОРВИ, ограничение лекарственного лечения у матери во время беременности, грудное вскармливание, уменьшение экспозиции ребенка к аэроаллергенам жилищ, прекращение пассивного курения, физическое оздоровление, закаливание детей, предупреждение ОРВИ у ребенка, благополучную экологическую обстановку.

Профилактика обострений бронхиальной астмы: устранение контактов с причинно-значимыми аллергенами и триггерами, при невозможности – максимальное снижение экспозиции их воздействия. При сенсибилизации к пищевым аллергенам – гипоаллергенная диета. При сенсибилизации к бытовым аллергенам – ежедневная влажная уборка помещений, устранение коллекторов пыли (ковров, старой мягкой мебели, портьер), стирка постельного белья еженедельно при температуре не меньше 70 оС, устранение очагов избыточной влажности и плесени, домашних животных и птиц, рыбок. При пыльцевой сенсибилизации – ограничение прогулок в местах скопления аллергенов, кондиционирование воздуха.

Глава III. Болезни системы кровообращения

Ревматизм

Ревматизм – это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе.

У большинства острозаболевших ревматизмом наступает выздоровление, однако у ряда больных отмечается формирование пороков сердца и склонность к рецидивирующему течению ревмокардита.

Этиология . Основная роль в возникновении заболевания отводится бета-гемолитическому стрептококку группы А, косвенным подтверждением чего является обнаружение у больных активным ревматизмом стрептококковых антигенов и повышенных титров антител к токсинам стрептококка. Имеют значение также генетические нарушения, лежащие в основе несовершенства противострептококковой защиты организма и реакциях аллергического типа, которые приводят к недостаточной элиминации из организма многочисленных его антигенов и ферментов, вызывающих иммунное воспаление в соединительной ткани сосудов и сердца.

Патогенез . Антигены стрептококка, обладающего кардиотропностью, поражают оболочки сердца и сосуды, вызывают дезорганизацию соединительной ткани. Поврежденная ткань приобретает антигенные свойства, что приводит к образованию аутоантител и дальнейшему повреждению соединительной ткани.

Клинические проявления . Клинические проявления ревматизма разнообразны и зависят от локализации ревматического процесса и степени его активности. Обычно заболевание развивается через 1,5–2 недели после перенесенной стрептококковой инфекции и характеризуется повышением температуры тела, появлением симптомов интоксикации, поражением сердечно-сосудистой и других систем. Крайне редко наблюдаются жалобы на боли или неприятные ощущения в области сердца. При ревмокардите в процесс вовлекаются три оболочки, и в зависимости от преобладания тех или иных клинических симптомов можно говорить о преимущественном вовлечении одной из них, но не об изолированном эндокардите, миокардите, перикардите. Тяжесть клинических проявлений определяется поражением миокарда.

Различают очаговый и диффузный миокардит.

Диффузный миокардит характеризуется резким ухудшением общего состояния ребенка. Кожные покровы бледные, появляются одышка, цианоз. Пульс становится частым, аритмичным, снижается артериальное давление. При объективном обследовании границы сердца расширены, на верхушке выслушивается мягкий систолический шум. При застойных явлениях в малом круге кровообращения в нижних отделах легких появляются мелкопузырчатые хрипы, крепитация. Застой в большом круге кровообращения сопровождается увеличением размеров печени. Возможно появление асцита и отеков на ногах.

При очаговом миокардите общее состояние больного удовлетворительное. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны несколько приглушены. Выслушивается неинтенсивный систолический шум на верхушке сердца. Недостаточности кровообращения нет.

В последние годы у большинства больных миокардит протекает нетяжело, с неприятными ощущениями в области сердца, одышкой, тахи– или брадикардией, ослабленными или глухими тонами при умеренно расширенных или нормальных границах сердца.

При миокардите на ЭКГ наблюдаются нарушения ритма, снижение и деформация зубца Т, удлинение интервала Р – Q и расширение комплекса QRS, смещение сегмента S – Т вниз, удлинение электрической систолы.

Рентгенологическое обследование информативно при ярко или умеренно выраженном ревмокардите (расширение полости левого желудочка, снижение амплитуды пульсации его миокарда) и не имеет диагностического значения при малой активности процесса.

Развитие клинических симптомов эндокардита связано с вовлечением в процесс клапанного аппарата сердца. Наиболее часто поражается митральный клапан. У больных, нередко с первых дней заболевания, на верхушке сердца и в точке Боткина-Эрба появляется грубый систолический шум, который проводится в подмышечную область. На рентгенограммах – расширение левой границы, может быть митральная конфигурация сердца. При поражении аортального клапана вдоль левого края грудины выслушивается «льющийся» диастолический шум. На рентгенограмме возможна аортальная конфигурация сердца.

В процессе лечения симптомы эндокардита у детей довольно часто проходят по мере стихания процесса, диагностировать приобретенный порок сердца можно не ранее чем через 10–12 месяцев после исчезновения клинических и лабораторных признаков активности ревматизма.

Ревматический перикардит как изолированный процесс встречается достаточно редко. Обычно он сочетается с эндо– и миокардитом. Поражение перикарда всегда наблюдается при ревматическом кардите, хотя клинически диагностируется редко. По характеру перикардит может быть сухим, фибринозным и экссудативным. При фибринозном перикардите появляются боли в области сердца, выслушивается шум трения перикарда. Диффузный экссудативный перикардит сопровождается резким ухудшением состояния. Появляются выраженная бледность кожных покровов, цианоз губ, набухание шейных вен, нарастает одышка. Больной принимает вынужденное положение (ортопноэ). Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. Границы сердца расширены, тоны сердца глухие, выслушиваемые ранее шумы плохо прослушиваются. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность. При рентгенологическом исследовании определяются нечеткость, деформация, расширение контуров сердца, тень его нередко приобретает форму шара или трапеции с малой амплитудой пульсации.

Генерализованный характер ревматического процесса определяет появление внесердечных симптомов, к которым относятся полиартрит, малая хорея, поражение кожи и ряда внутренних органов.

Ревматический полиартрит характеризуется множественным поражением суставов. Обычно в процесс вовлекаются средние суставы. Типичными для ревматического полиартрита являются летучесть и симметричность поражения. Суставы припухшие, резко болезненные, горячие на ощупь. Кожа над ними напряжена и гиперемирована. Отличительной чертой ревматического поражения суставов является быстрое прекращение болей и отсутствие деформаций при своевременном лечении. В настоящее время заболевание характеризуется поражением суставов в виде полиартралгий.

Поражение нервной системы в детском возрасте чаще всего проявляется в виде малой хореи. Начало заболевания постепенное. У больных появляются раздражительность, эмоциональная неустойчивость, плаксивость, ухудшение сна. Через 1–2 недели развиваются основные признаки хореи: гиперкинезы, гипотония мышц, некоординированность движений, нарушения эмоциональной сферы. В результате гиперкинезов (непроизвольных порывистых излишних движений различных мышечных групп) появляется гримасничанье, дети не могут самостоятельно принимать пищу, изменяется их почерк. Движения при малой хорее неритмичные, разбросаны по всему телу и совершаются в быстром темпе. При выраженных гиперкинезах больные не могут стоять и ходить, постоянно меняют положение в постели – развивается так называемая двигательная буря, или «бешеная пляска». При распространении гиперкинезов на мышцы гортани страдают глотание и речь.

Малая хорея протекает, как правило, с умеренным вовлечением в патологический процесс сердца, нормальной температурой тела и незначительными изменениями лабораторных показателей. В настоящее время чаще наблюдаются стертые формы хореи, когда отмечаются только отдельные слабовыраженные признаки поражения нервной системы.

Поражение кожи в последние годы встречается редко и проявляется в виде аннулярной эритемы (округлые розовато-красные пятна с бледным центром, чаще располагающиеся на боковых поверхностях грудной клетки, животе, внутренней поверхности бедер, плеч), ревматических узелков (плотные безболезненные образования размером 2–8 мм по ходу сухожилий).

Ревматическая пневмония, тиреоидит, гепатит, нефрит, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, ирит, иридоциклит обнаруживаются очень редко. Иногда при ревматизме может отмечаться абдоминальный синдром, вызванный васкулитом сосудов брюшины.

Различают 3 степени активности процесса: I – минимальная; II – умеренная; III – максимальная.

При III степени активности проявления заболевания ярко выражены. Отмечается высокая лихорадка. Имеются отчетливые электрокардиографические, рентгенологические, фонокардиографические признаки кардита, резко изменены лабораторные показатели: нейтрофильный лейкоцитоз выше 10∙109/л; СОЭ более 30 мм/ч, С-реактивный белок – 3–4 плюса, фибриноген 10 г/л и выше, альфа2-глобулины – 17 %, гамма-глобулины – 23–25 %, серомукоид – выше 0,6 ед., ДФА – выше 0,35—0,5 ед., в 3–5 раз повышены титры антистрептококковых антител. Отмечается отчетливая положительная динамика на фоне лечения.

II степень активности характеризуется умеренно выраженными клиническими, лабораторными и другими признаками заболевания: лейкоцитоз не более 8—10∙109/л, СОЭ – 20–30 мм/ч, альфа2-глобулины – 11,5—16 %, гамма-глобулины – в пределах 21–23 %, серомукоид – 0,3–0,6 ед.; ДФА – 0,25—0,3 ед., С-реактивный белок – 1–3 плюса, титр антистрептококковых антител повышен в 1,5–2 раза. Лихорадка может отсутствовать. Чаще всего это подострое течение процесса с медленной динамикой на фоне лечения.

При I степени активности клинические и инструментальные признаки ревматизма слабо выражены. Показатели лабораторных анализов – обычно на верхней границе нормы или слегка повышены, наблюдается неотчетливая динамика на фоне противоревматической терапии.

Течение . В течении ревматического процесса выделяют две фазы: активную и неактивную.

Активная фаза продолжается 10–12 месяцев. Различают также острое (до 2 месяцев), подострое (до 3–4 месяцев), затяжное (до 5–6 месяцев), рецидивирующее (1 год и более) и латентное (клинически бессимптомное) течение.

Диагностика . Основными диагностическими критериями активного ревматизма являются кардит, полиартрит, хорея, ревматические узелки, аннулярная эритема. К дополнительным диагностическим критериям относятся лихорадка, артралгия, лабораторные изменения, изменения на ЭКГ, ревматический анамнез (перенесение ревматизма в прошлом, наличие ревматического поражения сердца). Наличие двух основных или одного основного и двух дополнительных критериев в сочетании с данными о предшествующей стрептококковой инфекции дает право ставить диагноз ревматизма при обязательном подтверждении предшествующей стрептококковой инфекции.

Со стороны периферической крови отмечаются лейкоцитоз, повышенная СОЭ. При биохимическом исследовании выявляются диспротеинемия, положительная реакция на С-реактивный белок, повышенное содержание фибриногена, серомукоида. Важное диагностическое значение имеет нарастание титров противострептококковых антител: антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, выделение из зева стрептококка группы А.

Дифференциальная диагностика . При затяжном течении и минимальной активности ревматического процесса дифференциальный диагноз проводится с хронической интоксикацией различного генеза. Кроме того, ревматизм дифференцируют от неревматических кардитов, инфекционного эндокардита, системной красной волчанки и других диффузных болезней соединительной ткани, инфекционно-аллергического и ревматоидного артрита, а также тиреотоксикоза.

Лечение . Лечение комплексное, длительное и этапное в стационаре, ревматологическом санатории, в домашних условиях под наблюдением ревматолога. В остром периоде заболевания дети подлежат госпитализации, желательно в специализированное отделение. Показано временное ограничение двигательной активности. При максимальной степени активности назначается строгий постельный режим. Больным с умеренной или минимальной степенью активности предписывается постельный режим. Его продолжительность составляет 2–3 недели. В последующем назначается полупостельный или щадящий режим. При переводе с одного режима на другой учитываются клинические и лабораторные показатели, а также результаты нагрузочных функциональных проб.

Показано раннее назначение лечебной физкультуры по специально разработанным комплексам.

Диета больных должна быть полноценной, обогащенной витаминами и калием. В остром периоде заболевания рекомендуется ограничить количество соли и жидкости, исключить экстрактивные вещества (стол № 10 по Певзнеру). При развитии сердечной недостаточности проводятся разгрузочные дни.

С первых дней заболевания в течение 1,5–2 недель назначаются препараты пенициллина. В последующем каждые 2–4 недели применяется бициллин-5 по 750 000—1 500 000 ЕД в зависимости от возраста ребенка. Основное место в терапии занимают противоревматические средства, представленные различными группами лекарственных препаратов. Наиболее выраженным противовоспалительным действием обладают салицилаты, производные индола (индометацин, метиндол), вольтарен, в меньшей степени препараты пиразолонового ряда. В тяжелых случаях показаны глюкокортикоиды. При назначении больших доз гормонов применяются препараты калия (панангин, аспаркам). Проводится симптоматическое лечение (сердечные гликозиды, эуфиллин, диуретики, кардиотропные средства). Необходима санация хронических очагов инфекции.

При хорее назначается весь комплекс антиревматического лечения с дополнительным включением барбитуратов, бромидов, малых транквилизаторов (элениум, триокеазин), антигистаминных препаратов, витаминов группы В.

Показана лечебная физкультура , которую назначают с конца первой – начала второй недели заболевания, постепенно увеличивая нагрузку. Необходима санация очагов инфекции, тонзиллэктомия возможна не ранее чем через 2–2,5 месяца от начала заболевания при нормальных лабораторных показателях.

Диспансерное наблюдение. Диспансерное наблюдение проводится участковым врачом совместно с кардиоревматологом. Ребенка осматривают не менее двух раз в год, проводят инструментально-лабораторное обследование, осмотр смежными специалистами, вторичную профилактику ревматизма.

Профилактика . Первичная профилактика включает мероприятия, уменьшающие возможность стрептококкового инфицирования (закаливание ребенка, занятия физкультурой и спортом, рациональное питание, максимальное использование свежего воздуха), своевременное лечение стрептококковой инфекции, лабораторный контроль, включающий исследование крови и мочи, диспансерное наблюдение за детьми с хроническим тонзиллитом.

Вторичная профилактика заключается в круглогодичной бициллинопрофилактике. Больным, перенесшим первичный ревматизм без признаков клапанного поражения сердца или хорею без ясных сердечных изменений с тщательно санированными очагами хронической инфекции или при их отсутствии, проводится круглогодичная бициллинопрофилактика продолжительностью 3 года. В последующие 2 года проводится сезонная профилактика (осенью и весной) с одновременным назначением бициллина-5, ацетилсалициловой кислоты и витаминов. Детям, перенесшим первичный ревмокардит с клапанными поражениями, хорею с затяжным или непрерывно рецидивирующим течением, а также с очагами вторичной инфекции, круглогодичная профилактика проводится в течение 5 лет. Больным дошкольного возраста бициллин-5 вводится в дозе 750 000 ЕД один раз в две недели, школьникам – 1 500 000 ЕД один раз в месяц.

Текущая профилактика проводится при возникновении ангин, обострениях хронического тонзиллита, острых респираторных заболеваниях. Несмотря на получаемую бициллинопрофилактику, проводится 10-дневное лечение антибиотиками в сочетании с противовоспалительными средствами.

Прогноз . В последнее время значительно улучшился благодаря эффективным мерам борьбы со стрептококковой инфекцией. Летальный исход наступает в 0,4–0,1 % случаев и определяется в основном сердечной недостаточностью, которая развивается при остром течении с высокой активностью в результате тяжелого миокардита или же длительном течении ревматизма вследствие сформировавшегося порока сердца с гемодинамическими нарушениями. Развитие сочетанных пороков и комбинированного поражения клапанов сердца обычно наблюдается в результате повторных ревматических атак.

Неревматические кардиты

Неревматические кардиты – заболевания, характеризующиеся преимущественным воспалительным поражением миокарда различной этиологии, развивающиеся на фоне иммунологической недостаточности организма.

Миокардиты в детском возрасте встречаются достаточно часто. У детей при вирусных и бактериальных миокардитах в процесс практически всегда вовлекается одновременно эндокард и перикард. В связи с тем что в клинической картине преобладают признаки изменения в миокарде, широко используется термин «миокардит», хотя он не отражает всего патологического процесса и его распространенности. В последнее время в отношении детей предложено пользоваться термином «кардит». Распространенность кардитов среди детского населения выше, чем среди взрослых; тяжелые формы встречаются чаще у детей раннего возраста.

В зависимости от периода возникновения неревматический кардит может быть врожденный (антенатальный) – ранний и поздний, и приобретенный.

Этиология . Этиологическим фактором может быть вирусный (энтеровирусы Коксаки А и В, ECHO, простого герпеса, краснухи, цитомегалии), вирусно-бактериальный, бактериальный, паразитарный, грибковый, иерсиниозный, аллергический (лекарственный, сывороточный, поствакцинальный), идиопатический.

Патогенез . Учитывая многообразие причин, вызывающих кардиты, однозначно объяснить их патогенез сложно. Однако ведущая роль отводится персистенции вируса в организме, в частности в кардиомиоцитах и клетках иммунной системы. Его активация под влиянием неблагоприятных факторов приводит к деструкции миофибрилл и запускает иммунологические реакции немедленного и замедленного типа, что способствует распространению патологического процесса в сердце.

Иммунное воспаление также играет значительную роль в развитии бактериальных кардитов.

Биологически активные вещества, освобождающиеся в процессе иммунного воспаления в миокарде, являются мощными активаторами системы гемостаза, приводящими к последующему образованию микротромбов и нарушению микроциркуляции в сердечной мышце и других органах.

Способствуют развитию кардита генетически обусловленные нарушения обмена и иммунной системы (случаи семейного кардита).

Морфологическая картина кардита зависит от периода его возникновения, течения и проявляется различной степенью сочетания деструктивных, инфильтративно-воспалительных и склеротических изменений всех трех оболочек сердца и его сосудов, с довольно частым поражением проводящей системы и редким – клапанов.

Обязательным морфологическим признаком ранних кардитов является фиброэластоз или эластофиброз эндо– и миокарда. Большое количество эластической ткани указывает на повреждение сердца в раннем фетальном периоде (4—6-й месяцы внутриутробного развития).

При поражении сердца после 7-го месяца беременности наблюдается обычная воспалительная реакция и не развивается фиброэластоз.

Клинические проявления.

Врожденные кардиты. Для ранних врожденных кардитов характерны следующие клинические признаки: низкая масса тела при рождении и (или) плохая прибавка в дальнейшем; вялость, бледность, утомляемость при кормлении, умеренный цианоз слизистых оболочек, кончиков пальцев; кардиомегалия, рано развивающийся сердечный горб; раннее развитие сердечной недостаточности, обычно тотальной, но с преобладанием левожелудочковой; верхушечный толчок ослаблен или не определяется, глухие тоны, тахикардия, резистентная к терапии; отсутствие шума или систолический шум недостаточности митрального клапана.

На ЭКГ выявляются высокий вольтаж комплексов QRS, ригидный, частый ритм, гипертрофия миокарда левого желудочка с признаками ишемии его субэндокардиальных отделов (снижение ниже изолинии сегментов ST с отрицательным зубцом Т). При рентгенологическом исследовании обнаруживается шаровидная или овоидная форма сердца, усиление легочного рисунка.

Характерными для поздних врожденных кардитов являются: нормальная масса тела при рождении, но недостаточная прибавка в массе с 3—5-го месяца жизни; задержка в развитии статических функций; утомляемость при кормлении, потливость, бледность, одышка с рождения; кардиомегалия, признаки сердечно-сосудистой недостаточности тотального характера; приподнимающийся, усиленный и смещенный вниз верхушечный толчок; громкие тоны, шум, связанный с клапанными нарушениями.

На ЭКГ отмечается нарушение ритма и проводимости (синусовая тахикардия, предсердные и желудочковые экстрасистолы, ускоренный предсердный ритм, блокады), высокий зубец V5,6, смещение сегмента ST ниже изолинии. При рентгенологическом исследовании – трапециевидная конфигурация сердечной тени, снижение амплитуды сердечных колебаний.

Диагноз врожденного кардита считается достоверным, если симптомы сердечной патологии выявляются внутриутробно или в роддоме; вероятным, если они возникают в первые месяцы жизни ребенка без предшествующего интеркурентного заболевания и (или) анамнестических данных о болезни матери во время беременности.

Приобретенные кардиты. Среди острых кардитов можно выделить случаи с диффузным поражением миокарда и преимущественным поражением проводящей системы сердца в виде атриовентрикулярных блокад и стойкой тахиаритмии. Тяжелые формы характерны для детей первых трех лет жизни. Они возникают на фоне или вскоре после перенесенной вирусной инфекции. По мере стихания симптомов ОРВИ экстракардиальные признаки поражения становятся ведущими (сниженный аппетит, вялость, беспокойство, раздражительность, навязчивый кашель, тошнота, рвота, бледность).

У 20 % больных одним из первых экстракардиальных признаков заболевания бывают приступы цианоза, одышки. Первыми кардиальными симптомами являются признаки левожелудочковой сердечной недостаточности: одышка, хрипы в легких, тахикардия. Вслед за этим снижается диурез, появляется пастозность тканей, увеличивается печень. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок ослаблен или не определяется вовсе. Границы сердца в большинстве случаев расширены умеренно, реже – резко. При аускультации отмечается приглушенность или глухость I тона на верхушке, при кардиомегалии – ритм галопа. Шум либо отсутствует, либо он функциональный и связан с дисфункцией папиллярных мышц. При полной атриовентрикулярной блокаде на верхушке выслушивается непостоянный хлопающий «пушечный» I тон.

На ЭКГ – изменение вольтажа зубцов, синусовая тахикардия с тенденцией к замедлению атриовентрикулярной проводимости, изменение сегмента ST и зубца Т, нарушения ритма. В общем анализе крови выявляются умеренно выраженные признаки воспаления. На рентгенограмме органов грудной клетки – значительное усиление легочного рисунка из-за переполнения венозного русла (левожелудочковая недостаточность), умеренное увеличение сердца за счет левого желудочка. Конфигурация тени сердца варьируется от нормальной в первые 2–3 недели заболевания до шаровидной через 1–1,5 месяца. Кардиомегалия свидетельствует о длительности заболевания более 1 месяца. У 1/3 больных имеется тимомегалия.

Одним из диагностических критериев острого кардита является обратное развитие клинических и инструментальных данных в течение 6—18 месяцев.

Хронические кардиты. Хронические кардиты занимают основное место среди неревматических кардитов у детей старшего возраста. Хронический кардит может быть первично хроническим (с клинически бессимптомной начальной фазой) и развивающимся из острого или подострого.

Хронический кардит характеризуется наличием экстракардиальных (отставание в физическом развитии, утомляемость, слабость, рецидивирующие пневмонии, тошнота, рвота, боли в животе) и кардиальных (одышка, тахи– и брадиаритмии, внезапно развивающаяся сердечная недостаточность) симптомов.

Комплексное обследование детей с данным заболеванием позволяет выделить два варианта хронических кардитов:

1) с увеличенной полостью левого желудочка и незначительной гипертрофией его миокарда (застойный или дилатационный вариант), выраженным кардиосклерозом; в основе его возникновения лежит преимущественное нарушение сократительной функции миокарда левого желудочка;

2) с нормальной или несколько уменьшенной полостью левого желудочка за счет выраженной гипертрофии миокарда (гипертрофический вариант) и с резко уменьшенной полостью левого желудочка с гипертрофией миокарда или без нее (рестриктивный вариант).

Для хронического кардита с увеличенной полостью левого желудочка характерны одышка, сердечный горб, расширение границ сердца влево, разлитой верхушечный толчок, тахикардия, приглушение тонов, систолический шум недостаточности митрального клапана, умеренное увеличение печени.

На ЭКГ выявляется высокий вольтаж зубцов, нарушение ритма, умеренная перегрузка предсердий, признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенографическом исследовании – легочный рисунок усилен по венозному типу, форма сердца митральная, трапециевидная, аортальная; увеличение левых отделов сердца; снижение амплитуды пульсации по контуру левого желудочка.

Для хронического кардита с уменьшенной или нормальной полостью левого желудочка характерны малиновый цианоз, локализованный; границы сердца расширены в обе стороны, тоны громкие, I тон хлопающий, склонность к брадикардии; асцит, значительное увеличение печени, тахи– и диспноэ.

На ЭКГ: высокий вольтаж зубцов, замедление атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, признаки перегрузки обоих предсердий, больше левого; признаки увеличения обоих желудочков, больше правого. При рентгенологическом исследовании – легочный рисунок усилен по венозному и артериальному типам; форма сердца, как при митральном или аортальном стенозе; увеличение предсердий, правого желудочка; амплитуда пульсации нормальная или повышена.

Течение кардитов может быть острым – до 3 месяцев; подострым – до 18 месяцев и хроническим – более 18 месяцев (рецидивирующее, первично-хроническое).

Дифференциальная диагностика . Врожденный кардит дифференцируют с врожденными пороками сердца, внутри группы дифференциальный диагноз проводится между ранними и поздними кардитами, поздние врожденные кардиты также дифференцируют от приобретенных кардитов.

Приобретенные кардиты дифференцируют с ревматизмом, тонзилогенными кардиопатиями, кардиомиопатиями, констриктивным перикардитом, изменениями сердца при болезнях накопления.

Лечение . Необходимы ограничение двигательной активности на 2–3 недели, полноценное питание с достаточным содержанием витаминов, белков, ограничением поваренной соли, повышенным содержанием солей калия.

При бактериальной природе поражения и у детей раннего возраста для профилактики осложнений на 2–3 недели назначается антибактериальная терапия. Применяются также нестероидные противовоспалительные препараты (при подостром или хроническом процессе – препараты аминохинолинового ряда – делагил, плаквинил). В комплексном лечении используются препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде (поляризующая смесь, рибоксин, оротат калия, панангин, фолиевая кислота, витамины B5, B15, В12).

Для лечения сердечно-сосудистой недостаточности используют сердечные гликозиды, мочегонные средства.

При диффузном процессе с сердечной недостаточностью, а также при кардите с преимущественным поражением проводящей системы сердца показаны глюкокортикоиды в дозе 1–1,5 мг/кг с постепенным последующим ее снижением.

Осложнения. Возможно развитие кардиосклероза, гипертрофии миокарда, нарушения ритма и проводимости, легочной гипертензии, констриктивного миоперикардита, поражение клапанного аппарата.

Прогноз . Прогноз, как правило, благоприятный и зависит от выраженности миокардита, а также наличия и степени недостаточности кровообращения. У детей редко наблюдаются дистрофии миокарда и миокардиосклероз. Исключением является обычно неблагоприятный прогноз при идиопатическом миокардите.

Выздоровление при острых кардитах наступает у половины детей, у остальных кардит принимает подострое и хроническое течение.

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки сердца по частоте занимают второе место среди пороков развития внутренних органов, уступая аномалиям центральной нервной системы. Врожденные пороки сердца формируются в результате нарушения внутриутробного развития в период со 2-й по 8-ю неделю беременности. Наряду с этим имеет значение наследственная предрасположенность.

Этиология ВПС

В возникновении врожденных пороков сердца имеют значение следующие причины.

1. Тератогенные факторы внешней среды , действующие на организм женщины в первом триместре беременности. К ним относятся рентгеновское облучение, ионизирующая радиация, прием лекарственных препаратов (дифенин, талидомид, триметадион и др.), прием алкоголя, перенесенные матерью во время беременности заболевания (краснуха, ветряная оспа, цитомегалия, сахарный диабет, системная красная волчанка и др.). В последние годы доказано влияние состояния здоровья мужчины на рост частоты врожденных пороков сердца (алкоголь, работа с бензином и т. д.).

2. Хромосомные нарушения также могут быть причиной врожденных пороков сердца, являющихся в данном случае частью полисистемных пороков развития.

3. Мутация одного гена приводит к развитию пороков сердца в 2–3 % случаев, сочетающихся при этом с аномалиями развития других органов и систем (синдром Марфана, Шерешевского-Тернера, Дауна, Картагенера, Крузона и др.).

4. Возникновение основной массы врожденных пороков сердца в настоящее время объясняют полигенно-мультифакториальным наследованием.

Помимо этиологических факторов, выделяют факторы риска рождения ребенка с врожденными пороками, к которым относят пожилой возраст матери, токсикозы первой половины беременности, эндокринные нарушения у супругов, мертворождения в анамнезе, рождение других детей с пороками развития и т. д.

Патогенез ВПС

Гемодинамические расстройства при врожденных пороках сердца зависят от характера анатомического дефекта, но, как правило, вызывают различной степени выраженности хроническую гипоксию. Хроническая гипоксия и нарушение кровообращения ведут к компенсаторной перестройке всех систем организма, которая в ряде случаев является причиной гибели больного. Наиболее типичными изменениями в организме больного с врожденным пороком сердца являются увеличение содержания гемоглобина, эритроцитов, смещение кривой диссоциации гемоглобина, увеличение объема циркулирующей крови, развитие метаболического ацидоза.

Сердце больного с врожденным пороком находится в состоянии компенсаторной гиперфункции. Выделяют три стадии в ее патогенезе.

I стадия – аварийная, возникает сразу после образования порока и характеризуется повышением интенсивности работы отдельных структур миокарда, нередко с резким снижением его силы и скорости сокращения и развитием острой сердечной недостаточности. Гиперфункция миокарда приводит к его гипертрофии.

II стадия – завершающейся гипертрофии и относительно устойчивой гиперфункции. В этой стадии гиперфункция целого органа сопровождается нормальной работой отдельных функционирующих структур миокарда из-за его резкой гипертрофии, но постепенно нарастают нарушения обмена, нейрогуморальной регуляции, приводящие к необратимым структурным изменениям.

III стадия – прогрессирующего кардиосклероза, постепенного истощения генетического аппарата кардиомиоцитов с нарушением синтеза их структур.

Классификация ВПС

Классификация врожденных пороков сердца основана на разделении их по типу нарушения гемодинамики в большом и малом кругах кровообращения.

1. Врожденные пороки сердца с обогащением малого круга:

1) без цианоза – открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, атриовентрикулярная коммуникация, дефект аорто-легочной перегородки, аномальный дренаж легочных вен;

2) с цианозом – комплекс Эйзенменгера, транспозиция магистральных сосудов, общий артериальный проток.

2. Врожденные пороки сердца с обеднением малого круга:

1) без цианоза – изолированный стеноз легочной артерии;

2) с цианозом – болезнь Фалло, атрезия трехстворчатого клапана, транспозиция магистральных сосудов со стенозом легочной артерии, общий ложный артериальный проток, болезнь Эбштейна;

3. С обеднением большого круга кровообращения – изолированный аортальный стеноз, коарктация аорты (без цианоза).

4. Без нарушений гемодинамики – истинная и ложная декстрокардия, аномалии положения дуги аорты и ее ветвей, небольшой дефект межжелудочковой перегородки в мышечной части (болезнь Толочинова-Роже) – без цианоза.

Клинические проявления ВПС

Клинические проявления порока зависят от имеющихся анатомических нарушений, которые определяются сообщениями между правыми и левыми камерами сердца или магистральными сосудами, аномалиями клапанного аппарата и крупных сосудов. Клиническая картина врожденных пороков сердца весьма разнообразна и определяется следующими основными факторами: анатомические особенности порока, степень компенсации и возникающие осложнения порока.

В течении врожденных пороков сердца существует определенная периодичность. Выделяют фазу первичной адаптации, относительной компенсации и терминальную фазу.

Первая фаза (первичной адаптации) характеризуется приспособлением организма ребенка к нарушениям гемодинамики, вызванным пороком. При небольших гемодинамических нарушениях клинические проявления болезни могут быть мало выражены, при значительных – возникает нестойкая гиперфункция миокарда.

Если дети с врожденным пороком не гибнут в первую фазу болезни, то обычно после 2–3 лет жизни наступает значительное улучшение в их состоянии и развитии и наступает вторая фаза – фаза относительной компенсации. В этот период жалобы больных уменьшаются или вовсе отсутствуют, улучшается их физическое развитие и двигательная активность.

Вслед за второй фазой независимо от ее длительности наступает третья фаза порока – терминальная. Она развивается при исчерпании компенсаторных возможностей и развитии дистрофических и дегенеративных изменений в сердечной мышце и паренхиматозных органах. Сопутствующие заболевания и осложнения приближают развитие этой фазы болезни, которая неизбежно заканчивается смертью больного.

Врожденные пороки сердца с обогащением малого круга кровообращения

Общим анатомическим признаком этих пороков является патологическое сообщение между малым и большим кругами кровообращения со сбросом крови из артериального русла в венозное (лево-правый шунт).

Наиболее распространены дефекты перегородок и открытый артериальный проток, составляющие вместе до 65–70 % всех врожденных пороков сердца, хотя частота каждого из них очень вариабельна.

При рождении ребенка клинические проявления порока могут отсутствовать в связи с относительно высоким давлением в системе легочной артерии. На 2—4-м месяце жизни оно падает из-за снижения сопротивления в малом круге кровообращения. Соответственно, с этого времени давление в левых отделах сердца в 4–5 раз превышает давление в правых его отделах. Перепад давления сопровождается сбросом крови в правые отделы сердца и легочную артерию с увеличением минутного объема малого круга кровообращения по сравнению с большим и возникновением клинических проявлений порока. Постоянное переполнение легких кровью способствует частому возникновению ОРВИ, бронхитов, пневмоний и является одной из возможных причин формирования хронического бронхолегочного воспалительного процесса. Клиническая (в основном аускультативная) картина и данные дополнительных методов исследования позволяют провести точную топическую диагностику.

Открытый артериальный проток. Для данного порока характерно соединение начальной части нисходящей дуги аорты с легочной артерией в области ее бифуркации. У большинства новорожденных детей открытый артериальный проток прекращает функционировать в первые часы или дни после рождения. Его сохранение после периода новорожденности рассматривается как врожденный порок. Встречается в основном у маловесных, недоношенных и детей с синдромом дыхательных расстройств. Болеют чаще девочки (соотношение 1: 3).

Гемодинамика. Гемодинамические нарушения заключаются в сбросе крови из аорты в легочную артерию, что приводит к переполнению легочного круга кровообращения и перегрузке левых камер сердца. При развитии легочной гипертензии наблюдается перегрузка и правого желудочка.

У большинства детей открытый аортальный проток клинически проявляется в конце первого или на втором – третьем году жизни. Такие дети обычно не отстают в физическом и психомоторном развитии до клинических симптомов болезни, и первая фаза у них протекает относительно легко.

Клинические проявления . Ранние клинические проявления порока возникают при широких протоках или аневризмах и сопровождаются развитием сердечной недостаточности.

Деформации грудной клетки наблюдаются редко, однако при злокачественном течении возможно формирование сердечного горба за счет очень быстрой кардиомегалии в результате гипертрофии обоих желудочков; границы сердца расширяются преимущественно влево и вверх. Верхушечный толчок разлитой, приподнят, смещен книзу, при пальпации может отмечаться дрожание в области сердца. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается систолический, а затем систолодиастолический шум («машинный», «мельничного колеса»), который проводится на верхушку сердца, шейные сосуды, аорту и в межлопаточное пространство; наблюдается усиление второго тона на легочной артерии. Характер шума может меняться – при задержке дыхания ослабевать, при глубоком вдохе усиливаться. Неблагоприятным моментом является ослабление или полное исчезновение шума, что является признаком развития легочной гипертензии (при этом выравнивается давление в большом и малом кругах кровообращения) и свидетельствует о приближении терминальной фазы порока. Затем одновременно с появлением одышки и цианоза вновь возникает систолический шум над областью легочного ствола, указывающий на изменение направления крови и возникновение артерио-венозного шунта.

Систолическое артериальное давление нормальное, диастолическое – резко снижено, пульсовое давление высокое.

Диагностика . При рентгенологическом исследовании у детей раннего возраста выявляется гипертрофия левых отделов сердца, усиление бронхо-сосудистого рисунка. Во второй фазе течения порока сердце нормальных размеров или немного увеличены левые отделы. Выбухание дуги легочной артерии (вторая дуга) умеренное и обусловливает сглаженность талии сердца за счет расширения основного ствола и левой его ветви. Отмечается некоторое расширение и выбухание восходящей части дуги аорты (первая дуга). При развитии легочной гипертензии наблюдается увеличение правых отделов сердца и резкое выбухание дуги легочной артерии.

На электрокардиограмме отмечается нормальное положение электрической оси сердца или ее отклонение влево. Имеются признаки гипертрофии левого желудочка – увеличение амплитуды зубца R и появление зубца Q в отведениях V5—V6. Отклонение электрической оси вправо и наличие признаков гипертрофии правого или обоих желудочков свидетельствуют о развитии легочной гипертензии. Систолический показатель часто бывает увеличен.

Небольшие размеры открытого артериального протока не сопровождаются изменениями на эхокардиограмме. О больших шунтах свидетельствует увеличение размеров левых отделов сердца. Сброс крови из аорты во время диастолы можно выявить с помощью доплерографии.

У большинства больных клиническая картина достаточно характерна для точной диагностики. При атипичных находках или при подозрении на сочетанный характер порока показаны дополнительные методы исследования гемодинамики.

Катетеризация сердца позволяет выявить неизмененное или повышенное давление в правом желудочке и легочной артерии. Повышение насыщения крови кислородом в легочной артерии свидетельствует о шунте слева направо. Содержание кислорода в пробах крови, полученной из полых вен, правых предсердия и желудочка, не отличается от нормы. Введение контрастного вещества в восходящую аорту позволяет установить поступление крови из аорты в легочную артерию и увидеть сам проток.

Дифференциальная диагностика. Обычно неосложненный открытый артериальный проток диагностируется легко. Однако при некоторых заболеваниях, не сопровождаемых цианозом, слышимый в области легочных сосудов систолический и диастолический шумы могут быть неправильно интерпретированы. За эту патологию могут быть ошибочно приняты такие аномалии, как дефект межжелудочковой перегородки с недостаточностью аортальных клапанов и комбинированная недостаточность аортального и левого предсердно-желудочкового клапанов ревматической этиологии, но выслушиваемые при этих состояниях шумы постоянны. При сочетании открытого артериального протока с большим дефектом межжелудочковой перегородки клиническая картина более характерна для изолированного дефекта межжелудочковой перегородки.

Осложнения. При этой аномалии сердца могут встречаться следующие осложнения: застойная сердечная недостаточность, септический эндартериит, аневризматическое расширение легочной артерии или протока, его кальцификация, образование асептических тромбов и эмболов, парадоксальные эмболы. Известны случаи легочной гипертензии при большом открытом артериальном протоке у неоперированных больных.

Прогноз . Прогноз при открытом артериальном протоке неблагоприятный, так как самопроизвольное закрытие его в течение 6—12 месяцев жизни происходит лишь у 0,5 % детей; 20 % умирают в первой фазе болезни в результате развития сердечной недостаточности. Средняя продолжительность жизни при этом пороке – 35–40 лет.

Показанием к оперативному лечению служит выявление заболевания даже при отсутствии гемодинамических нарушений. Оптимальный срок для его проведения – после 12 месяцев жизни (производят перевязку и ушивание протока).

Дефекты межпредсердной перегородки. Это один из наиболее часто встречающихся пороков сердца. Различают следующие его виды: дефекты вторичной перегородки (ostium secundum), которые могут быть расположены центрально в области овального окна, у устья нижней или верхней полой вены, множественные дефекты и полное отсутствие межпредсердной перегородки; первичный дефект (ostium primum) – порок развития атриовентрикулярного канала.

Гемодинамика. Нарушения гемодинамики при этом пороке характеризуются сбросом артериальной крови слева направо и увеличением минутного объема малого круга кровообращения. Шунт образуется в результате разницы давления между левым и правым предсердиями более высокого положения левого предсердия.

Заболевание встречается у девочек в 2–3 раза чаще, чем у мальчиков. Порок диагностируется при рождении или в течение первого года жизни у 40 % больных, у остальных – обычно в возрасте 2–5 лет.

Клинические проявления . Для анамнеза таких детей характерна склонность к повторным острым респираторным инфекциям бронхитам и пневмониям в течение первого года жизни. При наличии дефектов межпредсердной перегородки длительность фазы компенсации довольно значительна и дети относительно долго ведут нормальный образ жизни, лишь с возрастом появляются жалобы на одышку при физической нагрузке, цианоз, утомляемость, боли в области сердца; деформации грудной клетки бывают редко. При пальпации можно отметить ослабление верхушечного толчка. Границы сердца долго остаются в пределах нормы, затем расширяются преимущественно в поперечнике и вправо, а сосудистый пучок – влево за счет увеличения ствола и левой ветви легочной артерии. Наблюдается усиление первого тона в проекции трикуспидального клапана, расщепление второго тона над легочной артерией, что говорит о неодновременном закрытии клапанов аорты и легочного ствола. Во втором – третьем межреберье слева от грудины (у основания сердца) выслушивается негрубый систолический шум средней интенсивности, который усиливается в положении лежа. При большом сбросе крови и развитии легочной гипертензии может присоединиться диастолический шум Грехема-Стилла за счет развития недостаточности клапанов легочной артерии. Артериальное давление остается нормальным, возможно снижение систолического давления.

Диагностика . При рентгенологическом исследовании выявляются усиление легочного рисунка, расширение корней, увеличение амплитуды пульсации легочной артерии и ее ветвей. Отмечается также увеличение поперечника сердца за счет правых отделов и легочной артерии, выбухание дуги легочного ствола (вторая дуга). При увеличении правого предсердия правый кардиовазальный угол смещен кверху.

На электрокардиограмме электрическая ось сердца имеет вертикальное положение или смещена вправо. Часто обнаруживаются признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца, частичная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение ритма, реже – замедление атриовентрикулярной проводимости или полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Эхокардиограмма свидетельствует о перегрузке объема правого желудочка, включая увеличение его конечно-диастолических размеров и аномальное движение межжелудочковой перегородки.

При катетеризации сердца уровень кислорода в крови правого предсердия значительно выше, чем в крови верхней полой вены. Этот признак не патогномоничен, поскольку он встречается при многих заболеваниях, сопровождающихся нарушением венозного возврата к правому предсердию, дефектах межжелудочковой перегородки в сочетании с недостаточностью трехстворчатого клапана, сбросом крови из левого желудочка в правое предсердие и аортально-правопредсердными коммуникациями. Однако физикальные признаки при всех перечисленных аномалиях резко отличаются от признаков при дефектах межпредсердной перегородки и выявляются с помощью селективной ангиографии.

Осложнения. Осложнениями данного порока могут быть легочная гипертензия, предсердная аритмия, недостаточность трехстворчатого клапана и кровообращения, затяжной септический эндокардит.

Дефект межпредсердной перегородки обычно встречается в изолированном виде, однако может сочетаться с частичным аномальным возвратом к левому желудочку, стенозом клапанного кольца легочной артерии, дефектом межжелудочковой перегородки, стенозом ветвей легочной артерии, добавочной верхней полой веной, а также митральной недостаточностью.

Прогноз . Прогноз данного порока во многом зависит от величины дефекта и тяжести нарушений гемодинамики, течение в основном благоприятное, декомпенсация в большинстве случаев развивается лишь к 20–30 годам; при раннем развитии сердечной недостаточности прогноз неблагоприятный. В первые 5 лет возможно самостоятельное закрытие дефекта, оптимальный срок для оперативного вмешательства – 5–9 лет. Средняя продолжительность жизни без операции – 35–40 лет.

Дефект межжелудочковой перегородки. Это одна из наиболее часто встречающихся аномалий сердца (до 30 % всех врожденных пороков). Дефект может располагаться в мембранозной или мышечной части перегородки, иметь овальную, круглую или конусовидную форму, мягкие или фибринозно измененные края и диаметр от 1 до 30 мм.

Гемодинамика. Нарушения гемодинамики при этом пороке характеризуются сбросом крови из левого желудочка в правый, гиперволемией малого круга кровообращения и перегрузкой обоих желудочков. Величина шунта зависит от размеров дефекта и соотношения сопротивления большого и малого кругов кровообращения, компенсаторной гипертрофии сердца. Нарушения гемодинамики появляются у детей в возрасте 2–4 лет, когда происходит снижение легочного сосудистого сопротивления.

Различают следующие формы дефектов межжелудочковой перегородки:

1) малые дефекты с характерной локализацией в мышечной части;

2) высокие дефекты в мембранозной части перегородки.

Наиболее благоприятным клиническим течением отличаются дефекты в мышечной части межжелудочковой перегородки, имеющие овальную или конусовидную форму и обращенные основанием в сторону одного из желудочков, так как во время систолы мышечная часть перегородки сокращается и дефект уменьшается. Возможно самопроизвольное закрытие шунта за счет роста мускулатуры межжелудочковой перегородки.

Клинические проявления . Небольшие дефекты в мышечной части перегородки (болезнь Толочинова-Роже) обычно протекают без выраженных гемодинамических нарушений. Такие дети растут и развиваются в соответствии с возрастом и практически не отличаются от здоровых. Клиническая картина характеризуется только наличием аускультативных изменений – в IV–V межреберье слева от грудины (или в проекции грудины) выслушивается грубый, скребущий систолический шум, имеющий малую зону проводимости. При рентгенографическом и электрокардиографическом исследовании патологии не выявляется.

Дети с высоким дефектом межжелудочковой перегородки жалуются на одышку, кашель, цианоз, утомляемость, слабость, частые респираторные инфекции. При осмотре отмечаются отставание в физическом развитии, деформации грудной клетки; кожа бледная, при легкой физической нагрузке возникает цианоз. Характерна эпигастральная пульсация. Пальпаторно определяется разлитой, приподнимающийся, смещенный вниз верхушечный толчок, а в третьем-четвертом межреберье слева от грудины – систолическое дрожание. Там же аускультативно можно выслушать продолжительный систолический шум, который проводится над всей областью сердца и на спину. Иногда на верхушке выслушивается короткий диастолический шум (наполнение левого желудочка); на легочной артерии второй тон усилен и расщеплен, возможно определение ритма галопа. В задненижних отделах легких, чаще слева, имеются застойные мелкопузырчатые хрипы. Систолическое артериальное давление снижено, диастолическое нормальное.

Диагностика . При рентгенологическом исследовании выявляется усиление сосудистого рисунка легких по артериальному типу, в ряде случаев – признаки венозного застоя. Расширение тени основного ствола и прикорневых ветвей легочной артерии, а также обеднение сосудистого рисунка на периферии характерны для развития легочной гипертензии. Увеличение размеров сердца возможно в разной степени, преимущественно за счет левых отделов, обоих желудочков или только правого. Легочная артерия чаще расширена, а аорта в ее восходящем отделе гипоплазирована.

На электрокардиограмме обнаруживаются признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка, правых отделов сердца или же обоих желудочков. Зубец Р раздвоен или заострен. Возможно замедление предсердно-желудочковой или внутрижелудочковой проводимости.

На двухмерной эхокардиограмме выявляются признаки объемной перегрузки левых предсердия и желудочка. Степень увеличения их размеров отражает объемы шунта слева направо. Визуально можно определить размер и локализацию дефекта в межжелудочковой перегородке.

Изменения кровообращения при дефектах межжелудочковой перегородки могут быть выявлены при катетеризации сердца. Поскольку часть оксигенированной крови проходит через дефект, кровь в правом желудочке более насыщена кислородом, чем в правом предсердии. Иногда эта разница выявляется только при исследовании крови, полученной из легочной артерии. При малых объемах сбросов существенные различия в уровне кислорода в крови правого и левого желудочков могут отсутствовать.

Локализацию и число дефектов выявляют с помощью левой вентрикулографии. При этом можно видеть прохождение контрастного вещества через дефект (дефекты) в правый желудочек и легочную артерию.

Осложнения. Рано прогрессирующая легочная гипертензия при высоко расположенных дефектах приводит к развитию симптомокомплекса Эйзенменгера, который характеризуется уменьшением интенсивности шума, усилением акцента второго тона, появлением постоянной одышки и цианоза за счет право-левого сброса крови. Также возможно развитие затяжного септического эндокардита, рецидивных инфекций дыхательных путей, застойной сердечной недостаточности, стеноза легочной артерии.

Прогноз . Прогноз при небольших дефектах и отсутствии нарушений гемодинамики относительно благоприятный. Показанием для оперативного вмешательства, оптимальный возраст для которого 3–6 лет, служит развитие сердечной недостаточности, не поддающейся консервативному лечению, однако наличие легочной гипертензии не позволяет проводить хирургическую коррекцию порока. Средняя продолжительность жизни – более 40 лет.

Транспозиция магистральных сосудов. Порок характеризуется наиболее тяжелым течением среди пороков с обогащением малого круга кровообращения, что обусловлено изменением типичной локализации магистральных сосудов (аорта выходит из правого желудочка, а легочная артерия – из левого).

Гемодинамика. При отсутствии сопутствующих компенсирующих коммуникаций (открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок) этот порок не совместим с жизнью, так как имеется разобщение большого и малого кругов кровообращения (во внутриутробном периоде этот факт не влияет на развитие плода, так как малый круг функционально закрыт).

В постнатальном периоде решающее значение приобретает степень смешения венозной и артериальной крови. Характерно быстрое развитие сердечной недостаточности в результате питания миокарда гипоксированной кровью.

Клинические проявления . Полная транспозиция магистральных сосудов чаще встречается у мальчиков, с момента рождения у них наблюдается постоянный цианоз. При перкуссии отмечается расширение границ сердца в поперечнике и вверх, аускультативная картина различна и зависит от вида компенсирующих коммуникаций (при наличии сопутствующего открытого артериального протока или дефекта межпредсердной перегородки шум может отсутствовать, при дефектах межжелудочковой перегородки в III–IV межреберье слева от грудины выслушивается систолический шум). Характерно снижение артериального давления.

У значительной части детей симптомы сердечной недостаточности определяются уже с конца первого – начала второго месяца жизни, при этом затруднено как грудное вскармливание, так и кормление из бутылочки, в результате чего наблюдается уплощение весовой кривой и раннее развитие гипотрофии ребенка.

Диагностика . Рентгенологически выявляется усиление сосудистого рисунка легких, венозный застой, прогрессирующее увеличение размеров сердца. Сосудистый пучок уплощен в переднезадней проекции и расширен в боковой.

При электрокардиографии определяется правограмма, признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца, реже – обоих желудочков. Возможно нарушение внутрижелудочковой проводимости.

К ценным диагностическим методам, с помощью которых подтверждают диагноз, относится эхокардиография. Размер внутри предсердного дефекта обычно определяется при двухмерном сканировании с расположением датчиков в области верхушки и под мечевидным отростком.

При катетеризации сердца обнаруживают повышение давления в правом желудочке до уровня в сосудах большого круга, поскольку этот отдел сердца работает на периферическое кровообращение. Уровень кислорода в крови левого желудочка и легочной артерии выше, чем в аорте. Степень насыщения кислородом артериальной крови варьируется, но чаще она низка. Давление в левом желудочке и легочной артерии составляет нередко менее 50 % от давления в сосудах большого круга кровообращения.

Правая вентрикулография позволяет видеть отходящую от правого желудочка смещенную кпереди аорту, закрытый артериальный проток и транспозицию магистральных сосудов. Клапан аорты располагается выше и кпереди от клапана артерии. При этом определяется и место отхождения коронарных артерий. При левой вентрикулографии выявляют отхождение легочной артерии целиком от левого желудочка.

Прогноз . Прогноз неблагоприятный – 85 % детей умирают в течение первого года жизни.

Врожденные пороки сердца с обеднением малого круга кровообращения

Анатомической основой многочисленных вариантов этих пороков является сужение легочной артерии, часто в сочетании с патологическим сбросом крови из правого желудочка в большой круг кровообращения.

Смешение артериальной и венозной крови обусловливает прогрессирующий цианоз и одышку. Характерные гипоксемические приступы связаны со спазмом путей оттока перегруженного правого желудочка. Наиболее частыми аномалиями этой группы пороков являются изолированный стеноз легочной артерии и тетрада Фалло.

Изолированный стеноз легочной артерии.

Гемодинамика. Неразделенные створки клапана приводят к сужению клапанного отверстия, уменьшению поступления крови в малый круг кровообращения и перегрузке правого желудочка. Реже встречается сужение выходного отверстия правого желудочка. Гемодинамические нарушения могут компенсироваться за счет удлинения систолы правого желудочка.

Клинические проявления . Жалобы больного представлены одышкой, а в третьей фазе при развитии сердечной недостаточности – и цианозом. Перкуторная картина представлена расширением границ сердца в поперечном размере. При аускультации выслушивается ослабление второго тона на легочной артерии, акцент первого тона на верхушке; во втором межреберье слева от грудины определяется грубый систолический шум. Артериальное давление не изменено.

Диагностика . При рентгенографическом исследовании выявляются признаки гипертрофии правых отделов сердца и постстенотическое расширение легочной артерии с ослаблением сосудистого рисунка легких.

Электрокардиограмма характеризуется смещением электрической оси сердца вправо, гипертрофией правых предсердия и желудочка, нередко сочетающихся с высокими остроконечными зубцами Р, блокадой правой ножки пучка Гиса.

Двухмерная эхокардиография позволяет выявить выраженную деформацию клапанов легочной артерии, гипертрофию правого желудочка, в поздних стадиях заболевания – его дисфункцию.

При катетеризации сердца выявляют значительный градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией. Давление в последней остается в пределах нормы или снижено.

Правая вентрикулография позволяет четко выявить препятствие току крови в легочную артерию. При этом можно видеть, что струя контрастированной крови поступает через суженное клапанное отверстие в постстенотически расширенный отдел легочной артерии. Часто удается видеть ее измененный клапан. Регистрируются также признаки подклапанной гипертрофии выходного отверстия правого желудочка, что создает дополнительные препятствия току крови.

Осложнения. Чаще всего аномалия осложняется застойной сердечной недостаточностью, что, однако, характерно лишь для тяжелых случаев и детей первых месяцев жизни. При выраженном стенозе у ребенка появляется цианоз, обусловленный прохождением крови справа налево через овальное отверстие. Бактериальный эндокардит относится к числу редких осложнений.

Прогноз . При наличии признаков перегрузки правых отделов сердца и прогрессирующей дыхательной недостаточности прогноз неблагоприятный. Показано оперативное лечение.

Болезнь Фалло (триада, тетрада, пентада). Это наиболее часто встречающийся порок, протекающий с цианозом. Самым распространенным является тетрада (составляет 75 % «синих» пороков и 8 % всех пороков сердца), которая включает стеноз легочной артерии, высокий дефект межжелудочковой перегородки, транспозицию аорты вправо, гипертрофию правого желудочка.

Гемодинамика. Нарушения гемодинамики характеризуются поступлением недостаточного количества крови в малый круг кровообращения (из-за стеноза легочного ствола) и сбрасыванием венозной крови в большой круг через транспозированную аорту и дефект межжелудочковой перегородки, причем в большей степени эти нарушения определяются размерами и степенью выраженности стеноза легочной артерии. Возможно сочетание тетрады Фалло с дефектом межпредсердной перегородки (пентада) или отсутствие в составе порока декстрапозиции аорты (триада Фалло).

Клинические проявления . У детей с такими аномалиями сердца, как правило, наблюдается отставание в физическом и умственном развитии, одышка и тотальный цианоз при беспокойстве, крике, кормлении. У таких больных снижена толерантность к физическим нагрузкам, поэтому при утомлении они присаживаются на корточки. Эти симптомы у 40 % пациентов появляются к концу первого года жизни, в основном регистрируются с периода новорожденности. Характерна деформация пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек», ногтей – в виде «часовых стекол», тяжелое плоскостопие, тотальный цианоз. При перкуссии можно выявить незначительное расширение границ сердца влево. Аускультативно отмечается ослабление второго тона на легочной артерии, грубый систолический шум («шум изгнания») у левого края грудины, тахикардия. Систолическое и пульсовое давление снижено.

Очень часто у таких детей возникают внезапные приступы гипоксемии (одышечно-цианотические), которые проявляются возбуждением ребенка, учащением дыхания, усилением цианоза, нередко – потерей сознания и судорогами. Приступы чаще бывают у детей в возрасте до 2 лет и при наличии железодефицитной анемии длятся от нескольких минут до 8—10 ч.

Диагностика . При рентгенологическом исследовании выявляются ослабление легочного рисунка, небольшие размеры сердца, выраженная талия, закругленная и приподнятая верхушка сердца, западение дуги легочного ствола (II дуга), что придает сердцу форму «сапожка», «деревянного башмака».

Для электрокардиограммы характерны правограмма и признаки гипертрофии правых отделов сердца, которые регистрируются в правых грудных отведениях; при этом комплекс QRS приобретает вид Rs, R, qR, qRs или RS. Зубец Т в этих отведениях обычно положителен, что также свидетельствует о гипертрофии правого желудочка. Зубец Р высокий, заостренный, в ряде случаев – двугорбый.

К важным диагностическим методам относятся катетеризация сердца и ангиография, позволяющие уточнить тип анатомических нарушений и исключить другие дефекты, в частности пороки сердца, связанные с удвоением выходного тракта правого желудочка в сочетании со стенозом легочной артерии, или транспозиция магистральных сосудов также в сочетании со стенозом легочной артерии.

При катетеризации сердца выявляют повышение систолического давления в правом желудочке до величин, регистрируемых в сосудах большого круга кровообращения. Степень насыщения артериальной крови кислородом зависит от выраженности шунта справа налево и в покое у больных с умеренным цианозом составляет обычно 75–80 %. Нередко уровень кислорода в крови полых вен, правого предсердия, правого желудочка и легочной артерии одинаков, что обычно свидетельствует об отсутствии шунта слева направо.

Большую диагностическую ценность имеет селективная правая вентрикулография. Введение контрастного вещества позволяет увидеть контуры правого желудочка со множеством трабекул. При этом выявляют вариабельность воронкообразного стеноза по длине, ширине, контурам и растяжимости стенок.

При левой вентрикулографии определяют размер желудочка, локализацию дефекта в межжелудочковой перегородке и лежащую на нем аорту.

Осложнения. Нередко происходит тромбоз сосудов мозга, обычно вен или синусов твердой мозговой оболочки, реже артерий, особенно при выраженной полицитемии. Абсцессы мозга встречаются реже и, как правило, у больных в возрасте старше 2 лет. У неоперированных больных присоединяется бактериальный эндокардит, однако он чаще встречается у детей, перенесших в грудном возрасте паллиативную операцию шунтирования. У детей грудного возраста, страдающих атрезией легочной артерии на фоне большого коллатерального кровотока, может развиться застойная сердечная недостаточность, которая почти всегда регрессирует в течение первого месяца жизни.

Оперативное лечение предусматривает два вида операций – паллиативные (наложение анастомоза между дугой аорты и правой ветвью легочного ствола) и радикальные (пластика легочной артерии).

Транспозиция магистральных сосудов со стенозом легочной артерии. Клиническая картина этого порока практически идентична симптоматике болезни Фалло, но имеет некоторые особенности. Полная транспозиция магистральных сосудов со стенозом легочной артерии характеризуется наличием цианоза с момента рождения и тяжелым течением с первых месяцев жизни.

Прогноз . Прогноз болезни неблагоприятный – 3/4 детей умирают в возрасте до 2 лет.

Болезнь Эбштейна. Порок развития трехстворчатого клапана, известный под названием болезни Эбштейна, принадлежит к числу редких уродств сердца. Вместе с тем тяжесть проявления порока без хирургического вмешательства наряду с возможностью распознания и радикального лечения дают основание для внесения его в число наиболее распространенных аномалий.

Гемодинамика. Сущность гемодинамических нарушений при пороке заключается в недоразвитии створок трикуспидального клапана и смещения его вниз от фиброзного кольца, особенно по наружному краю желудочка. При этом истинная полость правого желудочка становится маленькой, а недостаточность замыкательной функции клапана приводит к тому, что общая полость правого предсердия и надклапанной части желудочка растягивается до огромных размеров, вмещая до литра крови, которая застаивается в ней и с трудом проталкивается маленьким правым желудочком в легкие. Перерастяжение правого предсердия приводит к развитию различного вида аритмий, из которых наиболее часто встречается пароксизмальная тахикардия.

Клинические проявления . У больных имеются жалобы на частые приступы сердцебиений. Больше всего их беспокоят быстрая утомляемость и слабость, одышка же бывает не у всех. Несмотря на выраженный цианоз, отсутствуют одышечно-цианотические приступы, больные не склонны отдыхать, сидя на корточках.

При внешнем осмотре обращает на себя внимание цианоз и лунообразное лицо при общем слабом физическом развитии. Может отмечаться сердечный горб. Перкуторно определяются большие размеры сердца, сердечный толчок ослаблен, пульс слабого наполнения, учащен. Патогномоничным признаком является выслушивание многочленного ритма. Шум в области сердца максимален во 2–3 межреберье, но бывает на верхушке, в точке Боткина. Главная отличительная особенность этого шума – в его шипящем характере: наличие грубого, резкого шума почти исключает болезнь Эбштейна. Артериальное давление обычно снижено.

Диагностика . При электрокардиографическом исследовании зубец Р чаще всего увеличен, особенно во II–III стандартных и в правых грудных отведениях, остроконечен, иногда зазубрен. В некоторых случаях амплитуда его почти равна амплитуде зубца R. Последний нередко состоит из нескольких осцилляций или изменен по типу блокады правой ножки пучка Гиса.

При рентгенографическом исследовании в первую очередь обращает на себя внимание обедненный легочный рисунок, узкие корни легких и огромных размеров сердце с узким сосудистым пучком (форма перевернутой чаши). Размеры сердца увеличены в основном за счет правого предсердия (точнее за счет общей камеры, образованной предсердием и истонченной надклапанной частью желудочка).

При зондировании сердца определяется снижение кровотока в легочной артерии и характерные изменения кривой давления. Давление в правом предсердии и полых венах в 2–3 раза выше нормы.

При ангиографии заполняется огромное правое предсердие, в котором длительно происходит задержка контрастной массы, иногда видна перемычка в правом желудочке, обусловленная смещением клапана.

Чаще всего порок сочетается с незаращением овального окна или дефектом межпредсердной перегородки, что в какой-то степени разгружает правое предсердие, так как часть крови из него сбрасывается в левое, вызывая у больных появление цианоза. Последний усугубляется сниженным кровотоком в легких.

Прогноз . Наиболее частой причиной смерти больных является приступ аритмии с переходом в фибрилляцию желудочков. Продолжительность жизни при этом пороке зависит от степени смещения створок клапана и сопутствующей клапанной недостаточности, но в основном больные погибают в детском и подростковом возрасте.

Врожденные пороки сердца с обеднением большого круга кровообращения

Эти пороки характеризуются отсутствием цианоза и нарушений газообмена и резким обеднением кровью большого круга кровообращения. К ним относятся сужение аорты и крупных артерий, недостаточность клапанов, аномалии расположения сердца и магистральных сосудов. Наибольшее значение имеют стеноз устья и коарктация аорты.

Изолированный аортальный стеноз. Стеноз устья аорты среди врожденных пороков сердца встречается в 5–6 % случаев. Различают четыре анатомические формы сужения: клапанный стеноз, надклапанный стеноз, подклапанный стеноз, гипоплазия восходящей аорты.

Гемодинамика. Гемодинамические нарушения заключаются в том, что сужение аорты приводит к повышенной нагрузке на левый желудочек, развитию его гипертрофии, а также постстенотическому расширению восходящей аорты и зависят в основном от степени стеноза и состояния миокарда.

Клинические проявления . При значительных степенях сужения отмечается расстройство церебрального и коронарного кровообращения, что находит отражение в жалобах больных на быструю утомляемость, головные боли, головокружения, обморочные состояния, одышку, боли в области сердца стенокардического характера. При умеренном стенозе благодаря компенсаторным возможностям левого желудочка больные долгое время (20–30 лет) хорошо переносят порок, не проявляя никаких жалоб, хотя специальные методы исследования выявляют у этих пациентов характерные физикальные и рентгенологические изменения.

Общее физическое развитие детей страдает мало. При осмотре в области сердца иногда выявляется сердечный горб, а при пальпации отчетливо пальпируется резко усиленный верхушечный толчок, который совпадает с появлением грубого систолического дрожания над аортой. Перкуторно определяется расширение границ сердца влево. При аускультации – грубый систолический шум во 2 межреберье справа от грудины, распространяющийся на магистральные сосуды, ослабление II тона на аорте. Пульс слабого наполнения. Систолическое давление обычно не превышает 90—100 мм рт. ст. Пульсовое давление низкое.

Диагностика . На электрокардиограмме отмечаются признаки перегрузки левого желудочка, явления коронарной недостаточности. На фонокардиограмме шум имеет ромбовидную форму, максимум его во 2 межреберье справа.

Рентгенологическое исследование выявляет аортальную конфигурацию сердца – увеличение левого желудочка, постстенотическое расширение и усиленную пульсацию восходящей аорты.

Лучшим способом диагностики различных форм порока является эхокардиография. Определенное значение в диагностике порока и определении показаний к операции имеет зондирование сердца. На кривой давления при стенозе клапанов аорты четко регистрируется градиент систолического давления между аортой и левым желудочком. Чем больше этот перепад в давлении, тем резче выражен стеноз.

Операция показана при выраженных расстройствах гемодинамики, наличии градиента давления левый желудочек – аорта выше 30 мм рт. ст.

Коарктация аорты. Порок представляет собой врожденное сужение аорты на ограниченном участке ниже устья левой подключичной артерии, при этом на аорте часто обнаруживается перетяжка. Степень сужения и его протяженность могут быть различными; коарктация бывает изолированной (взрослый тип) или сочетается с общим артериальным протоком (детский тип), который может находиться выше, ниже или на уровне места сужения (пре-, пост– и кокстдуктальная коарктация).

Гемодинамика. Нарушения гемодинамики представлены повышением нагрузки на левый желудочек в связи с сужением аорты, что приводит к его перегрузке, гипертрофии, дегенерации и склерозу.

Клинические проявления . Выше места сужения повышается давление крови, которое распространяется на сосуды головы, шеи, плечевого пояса, нижних конечностей, в связи с чем эти области непропорционально развиты. Сосуды нижней половины тела получают небольшое количество крови, давление в них понижено, что приводит к нарушению функции почек, быстрой утомляемости при ходьбе, ишемическим болям в животе. Больные также жалуются на головокружение, слабость, тяжесть и боли в ногах, зябкость, похолодание нижних конечностей, частые носовые кровотечения, у девушек возможно нарушение менструального цикла.

Диагностика порока основана на выявлении повышения артериального давления на верхних конечностях и ослабления или отсутствия пульсации на ногах (в норме давление на ногах на 40–50 мм рт. ст. выше, чем на руках). Отмечается расширение границ сердца влево; аускультативная картина разнообразна – может выслушиваться грубый систолический шум в области II–III грудного позвонка, в межлопаточном пространстве, акцент II тона на аорте.

Диагностика . Рентгенологически определяются расширение восходящей части аорты, увеличение левых полостей сердца, узурация нижних краев III–VIII ребер в задних отделах за счет расширенной легочной артерии, при развитии относительной митральной недостаточности – усиление сосудистого рисунка легких.

Электрокардиограмма выявляет горизонтальное положение или отклонение влево электрической оси сердца, признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка.

Двухмерная эхография в масштабе реального времени позволяет обнаружить участок коарктации. При этом выявляются сопутствующие аномалии аортальных клапанов.

Катетеризация сердца с проведением селективной левой вентрикулографии и аортографии показана в отдельных случаях при сопутствующих аномалиях, а также как способ визуальной оценки коллатерального кровотока.

У большинства больных коарктация аорты сочетается с пороками аортального клапана. Часто встречается двустворчатый клапан, что, однако, не проявляется до тех пор, пока не разовьется выраженный аортальный стеноз. Коарктации нередко сопутствует открытый аортальный проток. При шунте слева направо можно заподозрить дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок. Периодически встречаются аномалии строения митрального клапана и подклапанный стеноз аорты.

Осложнения. Осложнениями коарктации аорты могут быть бактериальный эндокардит, церебральные кризы вплоть до геморрагических инсультов, разрывы аневризмы аорты, гипертрофия левого желудочка.

Прогноз . Прогноз болезни неблагоприятный – около половины детей умирают без хирургической коррекции в первые 2 года. Оптимальный срок для проведения оперативного лечения – 5–6 лет.

Лечение. Основной вид лечения врожденных пороков сердца – хирургическая операция, наиболее благоприятным временем для которой является вторая фаза течения порока (от 3–5 до 10 лет, но лучше как можно раньше). В раннем возрасте операцию делают при неблагоприятном течении первой фазы порока по жизненным показаниям (при развитии сердечной недостаточности, легочной гипертензии, одышечно-цианотических приступов, рефрактерных к медикаментозной терапии). В терминальной фазе операция не имеет смысла, так как наблюдаются выраженные дистрофические изменения в различных органах.

Все дети с врожденными пороками сердца находятся под наблюдением врача-кардиолога, который осматривает их 1 раз в 3–4 месяца первые 2 года жизни, в последующем – 1–2 раза в год с регулярным измерением артериального давления, электрокардиографическим и, по возможности, рентгенологическим и лабораторным обследованием с обязательным определением коагулограммы. Ребенку с пороком сердца создается щадящий режим с максимальным пребыванием на воздухе и ограничением физической нагрузки, регулярно проводятся курсы витамино– и кардиотрофической терапии, санируются очаги инфекции.

При возникновении осложнений дети, как правило, госпитализируются.

Наиболее частыми осложнениями являются острая и хроническая сердечная недостаточность. Больные с врожденными пороками сердца с обогащением малого круга кровообращения часто болеют ОРВИ, бронхитами, пневмониями.

Наиболее частым осложнением этих пороков является развитие стойкой легочной гипертензии, которая, кроме того, определяет исход любой операции на сердце и течение послеоперационного периода. Хорошие результаты при лечении первичной легочной гипертензии дает применение антагонистов кальция (верапамил, коринфар из расчета 1–3 мг/кг/сут), которые предотвращают легочную вазоконстрикцию, снижая давление в легочной артерии. В послеоперационном периоде для предотвращения легочной гипертензии назначают альфа-адреноблокаторы – толазолин и фентоламин по 0,025 г 3–4 раза в сутки после еды в течение 4–6 недель с перерывом 1–2 недели и повторным курсом. Кроме того, с целью нормализации показателей гемостаза рекомендуются малые дозы аспирина 1–3 мг/кг/сут однократно утром, курантил, пармидин длительно.

При врожденных пороках сердца с обеднением малого круга кровообращения у детей раннего возраста часто возникают одышечно-цианотические приступы, нередко сочетаясь с дефицитной анемией, которую обязательно необходимо лечить. При одышечно-цианотическом приступе без потери сознания рекомендуется:

1) освободить ребенка от стесняющей его одежды, положить на живот с приведенными к грудной клетке ногами, согнутыми в коленных суставах;

2) оксигенотерапия;

3) ввести внутримышечно промедол в дозе 1 мг/кг, кордиамин 0,3–1 мл в зависимости от возраста, перорально дается обзидан в дозе 0,5–1 мг/кг/сут. При тяжелом приступе с потерей сознания внутривенно медленно вводят обзидан в дозе 0,1–0,2 мг/кг на 20 %-ном растворе глюкозы, в дальнейшем капельно – декстран – 50—100 мл (в зависимости от возраста), 4 %-ный раствор натрия гидрокарбоната под контролем КОС, плазму – 10 мл/кг массы, 2,4 %-ный раствор эуфиллина по 1–4 мл (в зависимости от возраста), витамины С, В в возрастных дозах, 20 %-ный раствор глюкозы – 20–40 мл, инсулин 2–4 ЕД; переводят на управляемое дыхание.

При развитии гипоксемической комы и некупирующемся приступе показана срочная операция (наложение аортолегочного анастомоза).

При гипоксемических приступах, а также врожденных пороках сердца с обеднением большого круга кровообращения возможны нарушения мозгового кровообращения с возникновением кровоизлияний, эмболии, абсцессов мозга. Поэтому для предупреждения этих осложнений ребенок с «синим пороком» должен получать антиагреганты и антикоагулянты в профилактических дозировках.

При наслоении бактериального эндокардита, ревматизма, хронической сердечной недостаточности и различных аритмий показана срочная госпитализация и соответствующая терапия. Лечение этих осложнений проводят по общепринятым схемам. Применяют вазодилататоры, мочегонные средства, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, анаболические и кардиотрофические препараты. При наличии бактериальных осложнений проводят длительную массивную антибактериальную терапию.

Профилактика. Профилактика врожденных пороков сердца должна включать консультацию в генетическом кабинете, при необходимости с обследованием людей, вступающих в брак, а также беременных женщин; наблюдение и обследование беременных женщин, особенно больных, в отношении внутриутробных заболеваний, раннюю диагностику внутриутробных поражений плода с проведением в дальнейшем соответствующего лечения или прерывания беременности; охрану здоровья женщин в ранние сроки беременности, предупреждение вирусных инфекций, исключение привычных и профессиональных вредностей; санитарно-просветительскую работу с будущими родителями.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность представляет собой внезапное или быстро прогрессирующее ослабление сократительной функции миокарда с последующим расстройством кровообращения.

Этиология . Острая сердечная недостаточность – синдром, являющийся тяжелым осложнением при многочисленных болезнях у детей всех возрастных групп.

У новорожденных и грудных детей острая сердечная недостаточность наиболее часто возникает при врожденных пороках сердца, фетальном фиброэластозе эндокарда, врожденной дисфункции коры надпочечников, синдроме дыхательных расстройств, нарушении мозгового кровообращения. У дошкольников ее причинами наряду с врожденными пороками сердца являются неревматические острые миокардиты, перикардиты, кардиомиопатии, осложненные острые пневмонии. У детей старшего возраста, кроме описанных выше, острая сердечная недостаточность возникает при ревматических пороках сердца, септических эндокардитах, артериальной гипертензии, остром и хроническом гломерулонефрите, системных заболеваниях соединительной ткани, диффузном токсическом зобе, бронхиальной астме.

Острая сердечная недостаточность также может развиться у практически здоровых детей при чрезмерной физической нагрузке, отравлении различными химическими веществами (окисью углерода, сероводородом, парами кислот), поражении электрическим током.

Патогенез . В патогенезе синдрома основная роль принадлежит энергодинамической недостаточности, в результате которой увеличивается активность Na-K-АТФазы, уменьшается синтез актомиозина, АТФ, наступает дисбаланс электролитов, что ведет к снижению сократительной функции миокарда.

Уменьшение ударного выброса крови из полостей сердца, снижение скорости кровообращения, переполнение сосудов легких уменьшает дыхательную поверхность, что способствует развитию кислородной недостаточности и метаболического ацидоза.

В результате гипоксии повышается проницаемость клеточных мембран, нарушается микроциркуляция, уменьшается коронарный кровоток, энергетическое снабжение миокарда становится неполноценным, что приводит к более глубокому нарушению гемодинамики.

Под влиянием гипоксии и недостаточности кровоснабжения почек снижается клубочковая фильтрация, возрастает количество ренина, альдостерона и антидиуретического гормона, что приводит к задержке в организме воды, натрия и способствует увеличению объема циркулирующей крови, размеров печени, появлению генерализованных отеков.

Снижение сердечной деятельности обусловливается нарушением предсердно-желудочковой и синоаурикулярной проводимости, прогрессирующим снижением сократительной функции миокарда, ведущим к нарушению кровообращения в коронарных сосудах, расширению полостей сердца. Финалом являются церебральная кома, урежение дыхания, асистолия.

Клинические проявления . У детей острая сердечная недостаточность возникает внезапно, чаще ночью или после физической нагрузки, протекает вначале с характерным синдромом левожелудочковой недостаточности. Дети просыпаются с ощущением острого недостатка воздуха (удушья) и страха смерти. Дети старшего возраста принимают вынужденное положение сидя с опущенными ногами, опираясь руками на кровать, для облегчения дыхания наклоняют вперед голову. Дети младшего возраста проявляют крайнее беспокойство, иногда длительно кричат в связи с нарастающей одышкой, отказываются от груди.

Кожные покровы и слизистые оболочки быстро бледнеют, затем появляется цианоз лица, губ, кожа покрывается крупными каплями жидкого холодного пота.

При объективном обследовании отмечается нарастающая инспираторная или смешанная одышка без углубления дыхания, частый сухой кашель. Аускультативно в раннем периоде определяется ослабленное или жесткое дыхание, затем появляются незвучные мелкие влажные и среднепузырчатые хрипы, шумное клокочущее дыхание. Кашель становится влажным с отделением сначала бесцветной пенистой мокроты, которая через короткий промежуток времени становится розовой из-за примеси крови.

При пальпации области сердца отмечается резкое ослабление верхушечного толчка и смещение его влево. Аускультативно выявляется глухость тонов сердца, проградиентная тахикардия, различные кардиальные шумы, нарушения сердечного ритма. Пульс малого наполнения и напряжения. В начальном периоде регистрируется кратковременное повышение, а затем снижение артериального давления.

При наслоении правожелудочковой недостаточности выявляются набухание шейных вен, увеличение и болезненность печени, селезенки, появляются тошнота, рвота, пастозность мягких тканей, затем отеки, снижение диуреза. Усиливается общая вялость, головокружение, заторможенность, мышечная гипотония или судорожный синдром, арефлексия, потеря сознания. Тахикардия сменяется брадикардией, тахипноэ – аритмичным дыханием; формируется синдром гипоксической комы в связи с кислородной недостаточностью и отечностью головного мозга.

Диагностика и дифференциальная диагностика . Острую сердечную недостаточность необходимо дифференцировать от острой сосудистой недостаточности, бронхиальной астмы, острой пневмонии, острого миокардита, кардиомиопатий, вегетососудистых пароксизм, гипертонического криза, церебральной и гипогликемической комы, острой надпочечниковой недостаточности.

Неотложная помощь. Неотложная помощь должна начинаться немедленно, так как промедление может привести к отеку легких и угнетению дыхательного центра.

Больному следует обеспечить полный покой в постели с приподнятым изголовьем, освободить от стесняющей одежды, согреть грелками. Немедленно начать ингаляции увлажненным кислородом с пеногасителем, для чего кислород следует пропустить через аппарат Боброва, заполненный 20–40 %-ным спиртом.

При наличии кашля с отделением пенистой мокроты нужно освободить от нее дыхательные пути: марлевыми тампонами удалить из полости рта, катетером с резиновой грушей или электроотсосом – из верхних дыхательных путей.

Из медикаментозных средств ведущая роль принадлежит сердечным гликозидам – коргликону и строфантину, которые вводятся внутривенно медленно в 10–15 мл изотонического раствора натрия хлорида или 20 %-ного раствора глюкозы. Разовые дозы 0,06 % раствора коргликона: детям первого года жизни – 0,1 мл, 2–3 лет – 0,2 мл, 4–7 лет – 0,3 0,4 мл, детям старше 7 лет – 0,5–0,8 мл. Разовые дозы 0,05 %-ного раствора строфантина: детям первого года жизни – 0,05—0,1 мл, 2–3 лет – 0,1–0, 2 мл, 4–7 лет – 0,2–0,3 мл, старше 7 лет – 0,3–0,4 мл.

При брадикардии, атриовентрикулярной блокаде, анурии, экссудативном перикардите назначение гликозидов противопоказано.

Одновременно с сердечными гликозидами рекомендуется подкожное введение 1 %-ного раствора лазикса в дозе 2–5 мг на 1 кг массы тела в сутки (в 1 мл – 10 мг) или медленное внутривенное в сочетании с 2,4 % раствором эуфиллина (по 0,2 мл на год жизни – не более 5 мл).

При выраженном психомоторном возбуждении, чувстве тревоги или страха смерти, одышке можно ввести 1 %-ный раствор седуксена (0,1–0,2 мл на год жизни) или 0,25 %-ный раствор дроперидола (0,1–0,25 мл на год жизни).

Для снижения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран и предотвращения падения артериального давления следует подкожно или внутримышечно ввести глюкокортикоиды (преднизолон – 1–3 мг/кг в сутки, кокарбоксилазу – 25—100 мг).

При повышении артериального давления на руки и ноги поочередно (по 10–15 мин, суммарно не более 60 мин) необходимо наложить венозные жгуты. Процедура может быть повторена через 15–20 мин под контролем артериального давления. При его снижении противопоказано наложение венозных жгутов.

Для снижения артериального давления можно применять внутримышечно 0,5 %-ный раствор дибазола (0,2 мл на год жизни), 2 %-ный раствор ношпы (0,2 мл на год жизни), 2 %-ный раствор папаверина (0,05 мл на год жизни).

При падении давления рекомендуется ввести подкожно или внутримышечно раствор кордиамина (0,1 мл на год жизни), 10 %-ный раствор сульфокамфокаина (0,1 мл на год жизни), 10 %-ный раствор кофеина (0,1 мл на год жизни).

При отсутствии лечебного эффекта следует ввести 1 %-ный раствор мезатона (0,02 мл/кг) подкожно или медленно внутривенно в 10–15 мл 10–20 %-ного раствора глюкозы.

При асистолии необходимо проводить искусственную вентиляцию легких способом «рот в рот» и непрямой массаж сердца.

Глава IV. Диффузные болезни соединительной ткани

Диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ) относятся к мультифакториальным заболеваниям с полигенным типом наследования.

В основе лежат генетически детерминированные нарушения иммунитета, характеризующиеся системным поражением соединительной ткани и сосудов, обусловленным образованием различных аутоантител и развитием иммунного воспаления. Согласно современным классификациям, в эту группу включены системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, диффузный фасциит, ревматическая полимиалгия, рецидивирующий полихондрит и панникулит, синдром Шегрена и смешанное заболевание соединительной ткани. Наиболее часто из группы диффузных болезней соединительной ткани у детей встречаются системная красная волчанка и системная склеродермия, несколько реже – дерматомиозит, остальные заболевания отмечаются крайне редко.

Клиническая картина вышеперечисленных заболеваний у детей в целом отличается более острым началом и тяжелым течением с ранней генерализацией и менее благоприятным исходом, чем у взрослых.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) – наиболее тяжелое и часто встречающееся заболевание из группы ДБСТ, возникающее при генетической предрасположенности и обусловленное неконтролируемой продукцией аутоантител к клеткам и их компонентам с развитием иммунного воспаления во многих органах и системах.

Этиология . Этиология заболевания до настоящего времени остается невыясненной. Не исключается длительная персистенция вируса. О большой роли наследственности свидетельствуют высокая частота заболевания у монозиготных близнецов, семейные случаи, иммунологические сдвиги у родственников больных, ассоциация СКВ с определенными HLA-антигенами (В8, В35, DR2 и DR3).

Предрасполагающими факторами могут быть некоторые лекарственные вещества (антибиотики, сульфаниламиды, противосудорожные, гипотензивные средства), а также вакцины, гамма-глобулины; длительная инсоляция, переохлаждение, психические и физические травмы.

Патогенез . Основным патогенетическим звеном при СКВ является образование в кровотоке иммунных комплексов, в состав которых входят ДНК-антиген, иммуноглобулины G, М, комплемент, способных взаимодействовать с ядром клетки. Особое патогенетическое значение имеют антитела к дезоксирибонуклеиновым кислотам (ДНК). Осаждение иммунных комплексов на базальной мембране сосудов микоциркуляторного русла различных органов и систем приводит к развитию в них иммунного воспаления. Отложения фибрина и микротромбообразование в капиллярах, артериолах и венулах способствуют ишемии тканей и геморрагиям. Одновременно наблюдается угнетение клеточного иммунитета.

Клинические проявления . Выделяют три степени активности процесса: высокая (III), умеренная (II), минимальная (I).

Клиника системной красной волчанки чрезвычайно многообразна. Как правило, заболевание начинается с повышения температуры тела, потливости, нарушения общего состояния, исхудания вплоть до кахексии. В остром периоде отмечаются признаки поражения различных органов и систем, которые сопровождаются изменениями в крови.

Разнообразные поражения кожи, волос, ногтей и слизистых оболочек отмечаются практически у всех больных. Наиболее характерны эритематозные пятна на лице (на носу и щеках в форме «бабочки»), в области декольте, над локтевыми и коленными суставами. При хроническом течении наблюдаются дискоидные очаги с гиперемией, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и рубцовой атрофией.

Отечные эритематозные высыпания с телеангиэктазиями и атрофией, а иногда и с ишемическими некрозами на кончиках пальцев (капилляриты) на коже ладоней и подошвенной поверхности стоп отмечаются у большинства больных. Характерно распространенное сетчатое ливедо. При высокой активности процесса часто возникают изменения на красной кайме губ – хейлит, нередко выявляется афтозный стоматит, у части больных наблюдаются различные геморрагические высыпания.

Клинически можно выделить несколько синдромов.

Суставной синдром характеризуется артралгиями и артритом без нарушения функции, выраженных деформаций (за исключением веретенообразных деформаций проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей) и изменений на рентгенограммах. Иногда суставные поражения сопровождаются миалгией или миозитом.

У детей при системной красной волчанке часто диагностируют поражение серозных оболочек (плеврит, перикардит, реже – асептический перитонит), которое может протекать со значительным скоплением жидкости в полостях.

Наиболее частым поражением внутренних органов является кардит, причем для детей и подростков в первую очередь характерно поражение миокарда. Характерным патоморфологическим признаком заболевания является атипичный бородавчатый эндокардит Либмана – Сакса. Пороки сердца как следствие эндокардита при этой патологии не формируются.

Поражения легких представлены при высокой активности процесса острым легочным васкулитом, клинически проявляющимся симптомокомплексом, характерным для пневмонии. При этом рентгенологически выявляют очаговоподобные тени с неровными контурами, единичные мигрирующие инфильтраты. У большинства больных находят усиление сосудистого рисунка, расширение просвета сосудов, высокое стояние диафрагмы.

Волчаночный нефрит, нередко определяющий прогноз заболевания в целом, может быть представлен следующими морфологическими типами: очаговым пролиферативным, диффузным пролиферативным, мембранозным, мезангиомембранозным, мезангиопролиферативным, мезангиокапиллярным и фибропластическим. Клинически выделяют быстропрогрессирующий гломерулонефрит, нефрит выраженной формы с нефротическим синдромом или без него и латентный нефрит.

Патология органов желудочно-кишечного тракта включает эрозивно-язвенное поражение пищевода, желудка и кишечника, панкреатит. Поражение сосудов брыжейки может привести к тромбозу с последующим развитием инфарктов и некрозов, с перфорацией, кишечным кровотечением и фиброзно-гнойным перитонитом.

При системной красной волчанке возможно поражение любых отделов нервной системы, проявляющееся менингоэнцефалитом, полирадикулоневритом, энцефалополиневритом и т. д. Характерно появление психических расстройств, рецидивирующих эпилептиформных припадков, мигреней; могут наблюдаться хореические гиперкинезы.

Поражения органов кроветворения наблюдаются практически у всех больных. Наиболее характерными являются лейкопения с нейтрофильным сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. В активном периоде число лейкоцитов снижается до 3 × 103/л, возможны и более резкая лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Возможны изменения костного мозга (плазматизация) с соответствующим повышением количества плазматических клеток в крови, СОЭ достигает 50–90 мм/ч.

Течение . Течение СКВ чаще острое, с ярко выраженной симптоматикой и хроническое. Иногда имеет место длительный продромальный период или моносимптомность проявлений, однако в дальнейшем может наступить генерализация процесса. Часто острая и даже бурно манифестирующая системная красная волчанка в дальнейшем приобретает хроническое течение с длительной ремиссией.

Диагностика . Диагноз базируется на клинических проявлениях и характерных данных лабораторного обследования, которое обычно выявляет повышение СОЭ, лейкопению, реже – тромбоцитопению и гемолитическую анемию. Для активного периода характерны гипергаммаглобулинемия, обнаружение антинуклеарных антител, антител к ДНК, LE-клеткок. Возможно определение антикардиолипиновых антител, волчаночного антикоагулянта.

Выделяют 11 диагностических критериев: эритематозные высыпания на лице; дискоидные высыпания; фотосенсибилизация; язвы во рту или носоглоточной области; неэрозивный артрит; серозит (плеврит, перикардит); поражение почек (протеинурия более 0,5 г/сут, гематурия, цилиндрурия); судороги и или психозы; изменения со стороны системы крови (гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения); LE-клетки, антитела к ДНК, антитела к Sm-антигену, ложноположительный тест на сифилис; антинуклеарные антитела. При наличии у пациента 4 и более признаков диагноз системной красной волчанки считается достоверным.

Дифференциальная диагностика . Наиболее часто СКВ приходится дифференцировать от ревматизма, ревматоидного артрита, нефрита, капилляротоксикоза, тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верльгофа), сепсиса, эпилепсии, острых заболеваний брюшной полости, особенно при наличии моносиндромности проявлений.

Лечение . Лечение проводится в стационаре. Препаратами выбора являются глюкокортикоидные – преднизолон и метипред (урбазон). Дозы их варьируются в зависимости от тяжести состояния, ведущих клинических синдромов, остроты течения и активности процесса. При высокой (III степень) активности СКВ доза преднизолона в среднем составляет 1–1,5 мг/кг/сут, но не более 70–75 мг/сут, при умеренной (II степень) – 0,7–1,0 мг/кг/сут, при низкой (I степень) – 0,3–0,6 мг/кг/сут в течение 4–8 недель; в последующем дозу медленно уменьшают до поддерживающей (в среднем – 10–15 мг).

При высокой активности заболевания применяют пульс-терапию: внутривенно в течение 3–5 дней вводят высокие дозы метипреда из расчета в среднем 8—10 мг/кг, но не более 1000 мг в сутки.

Показаниями для назначения цитостатических средств являются высокая активность и быстропрогрессирующее течение СКВ, активный нефрит, тяжелое поражение ЦНС, яркие проявления антифосфолипидного синдрома, стероидорезистентность и стероидозависимость, необходимость уменьшить или невозможность повысить дозу глюкокортикоидов из-за наличия побочных эффектов. Азатиоприн назначают в дозе 1,5–2 мг/сут, циклофосфамид – 1,0–1,5 мг/кг/сут в течение 1–2 месяцев; затем дозы уменьшают до поддерживающих.

В последние годы проводят пульс-терапию циклофосфамидом по интермиттируюшей схеме: препарат вводят внутривенно в дозе 10–20 мг/кг 1 раз в месяц в течение 6—12 месяцев, затем – 1 раз в 3 месяца. При использовании цитостатиков возможны такие побочные реакции, как транзиторная лейкопения, агранулоцитоз, присоединение вторичной инфекции, геморрагический цистит, алопеция, тошнота и рвота, что требует индивидуального подбора дозы и тщательного контроля за состоянием пациента.

Для лечения волчаночного криза или при резистентности к предшествующей терапии используют плазмаферез синхронно с пульс-терапией метипредом или циклофосфамидом.

По показаниям назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин), антиагреганты (курантил), антигипертензивные средства, антибиотики, препараты витамина D и препараты кальция, миакальцик и т. д.

Больным СКВ противопоказано введение крови и ее компонентов, гамма-глобулина. С большой осторожностью необходимо назначать физиотерапевтические процедуры.

Осложнения. Инсульты и кровоизлияния в мозг с парезами и параличами, сепсис, флебиты, трофические язвы, асептический некроз головки бедренной кости.

Диспансерное наблюдение. Дети должны находиться на диспансерном учете постоянно. Проводится восстановительное лечение, включающее длительный прием лекарственных препаратов (противорецидивная терапия). Осуществляется активная терапия сопутствующих заболеваний с последующим увеличением дозы преднизолона, если ребенок его получал ранее, или назначением вновь преднизолона на короткий курс.

Профилактика . Первичная профилактика направлена в первую очередь на предупреждение заболевания и включает общие меры оздоровления детского населения, а также выявление групп повышенного риска (дети из семей с ревматическими заболеваниями или имеющие признаки волчаночного диатеза). По отношению к ним с особой строгостью должны соблюдаться правила проведения закаливающих мероприятий, профилактических прививок, назначений лекарственных препаратов.

Вторичная профилактика заключается в диспансерном наблюдении кардиоревматолога, проведении противорецидивной терапии, направленной на поддержание состояния ремиссии и предупреждение возможных обострений СКВ.

Прогноз . Зависит от тяжести поражения жизненно важных органов и активности заболевания, а также от адекватности терапии.

Основной причиной летальности в подавляющем большинстве случаев является почечная недостаточность; недостаточность других органов и систем в период криза СКВ, а также вторичная инфекция и осложнения лечения значительно реже приводят к летальному исходу.

Системная склеродермия

Системная склеродермия – заболевание из группы ДБСТ, которое характеризуется прогрессирующими изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, а также вазоспастическими нарушениями, обусловленными поражением соединительной ткани с развитием фиброза и облитерирующего эндартериита.

Этиология . Этиология заболевания не установлена. Большое значение имеет генетическая предрасположенность, о чем свидетельствуют наличие семейных случаев, значительная частота хромосомных аномалий и ассоциация с HLA-антигенами (А1, А10, В8, В35, DRW52, DR3 и DR5). Определенное значение имеет длительная персистенция медленных вирусов. Предрасполагают к развитию системной склеродермии различные факторы: физическая травма, охлаждение, обострение очага хронической инфекции или острое инфекционное заболевание, введение сывороток или вакцин, применение лекарственных препаратов и др.

Патогенез . Особое значение для патогенеза, определяющее специфику заболевания, имеют процессы усиленного коллагено– и фиброзообразования, нарушение микроциркуляции. В сыворотке крови больных обнаруживается повышенное содержание антител к коллагену (его нерастворимой фракции), иммуноглобулинов М и других глобулинов, происходит активация определенных субпопуляций Т-клеток, повышаются адгезивные свойства лимфоцитов, снижается их супрессорная активность.

Клинические проявления . Ведущее значение при системной склеродермии имеет поражение кожи, которое последовательно проходит стадии отека, индурации и атрофии. Кожа на пораженных участках становится плотной, плохо собирается в складку, нарушается ее пигментация. В зависимости от распространенности и характера поражения выделяют несколько форм заболевания.

При диффузной форме отмечается почти тотальное поражение кожи.

При акросклеротическом варианте системной склеродермии в первую очередь поражаются кисти рук и стопы. Пальцы вследствие отека и индурации становятся плотными, их трудно сжать в кулак (склеродактилия). Вследствие нарушения микроциркуляции дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, нередко синюшные, характерно наличие синдрома Рейно.

Вследствие трофических нарушений отмечаются истончение концевых фаланг пальцев, остеолиз концевых фаланг, иногда – изъязвления, гангрена.

При поражении лица оно становится амимичным, уши и нос истончены («птичий» нос), затруднено открывание рта, вокруг которого формируются морщины («кисетный» рот), нарушено смыкание век.

При гемисклеродермии отмечается одностороннее поражение, а атипичная форма наиболее часто бывает представлена очаговыми изменениями.

Поражение слизистых оболочек сопровождается сухостью вследствие нарушения функции экзокринных желез и атрофией.

Также могут развиваться полиартралгии, артриты и периартриты с формированием контрактур и деформаций. Типично вовлечение в процесс мышц с развитием интерстициального фиброзирующего миозита, сопровождающегося атрофией мышц и мышечной слабостью. В коже, подкожно-жировой клетчатке, реже в мышцах и внутренних органах образуются очаги патологического обызвествления, являясь следствием тяжелых дегенеративных и некротических процессов. Иногда происходит самопроизвольное выделение творожистых масс из очагов обызвествления, образуются свищи.

Характерно поражение желудочно-кишечного тракта с атрофией слизистой оболочки, снижением тонуса и нарушением двигательной функции. Поражение пищевода приводит к нарушению глотания, отрыжке. При рентгенологическом исследовании выявляют его гипотонию с расширением в верхних отделах и нарушение моторики с задержкой пассажа бариевой взвеси. Из-за поражения слизистых оболочек нарушается переваривание пищи и всасывание ее в кишечнике. У многих больных увеличены печень и селезенка, что обусловлено дистрофическими изменениями, разрастанием и дезорганизацией соединительной ткани. У некоторых в процесс вовлекается поджелудочная железа. Это проявляется фиброзным уплотнением ее со склерозированием капсулы без выраженных клинических признаков.

Поражение сердца связано с фиброзированием миокарда, эндокарда и перикарда. У детей эндокардит имеет поверхностный характер, что иногда приводит к формированию пороков. В начальном периоде заболевания при эхокардиографии нередко выявляют отек, уплотнение и нечеткость структур миокарда (миокардоз). При высокой активности обнаруживают признаки миокардита, в более поздние сроки – кардиосклероз.

Изменения легких включают пневмонит и легочный васкулит, которые предшествуют развитию пневмофиброза; часто поражается плевра.

Поражение почек у детей не входит в число ранних симптомов системной склеродермии; если оно и возникает, то отличается скудной симптоматикой (минимальная протеинурия или минимальный мочевой синдром). Иногда отмечаются нефритоподобные изменения, сопровождающиеся нарушением функции почек и повышением артериального давления. Редко развивается истинная склеродермическая почка, обусловленная поражением сосудов со множественными кортикальными некрозами. Клинически это проявляется быстрым нарастанием протеинурии, повышением артериального давления, олигурией, азотемией и терминальной анурией.

Диагностика . Диагноз выставляется на основании клинических проявлений. Лабораторные данные неспецифичны – отмечаются увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Характерно повышение уровней ДФА, серомукоида, титров антинуклеарных антител.

Функциональное исследование внутренних органов способствует распознаванию скрыто протекающего процесса.

Различают основные и дополнительные диагностические критерии системной склеродермии. К основным относятся: периферические (синдром Рейно, склеродермическое поражение кожи, суетавно-мышечный синдром с контрактурами, остеолиз, кальциноз); висцеральные (базальный пневмосклероз, крупноочаговый кардиосклероз, склеродермическое поражение пищеварительного тракта, острая склеродермическая нефропатия); лабораторные (специфические антинуклеарные антитела).

Дополнительные критерии также включают периферические (гиперпигментация кожи, телеангиэктазии, трофические нарушения, полиартралгии, полимиалгии или полимиозит); висцеральные (лимфоаденопатия, полисерозит, хроническая нефропатия, полиневрит, поражение ЦНС); общие (потеря массы тела более 10 кг, лихорадка); лабораторные (увеличение СОЭ, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, антитела к ДНК или антинуклеарный фактор АНФ, РФ). Для достоверного диагноза достаточно наличия любых основных критериев или одного из них (если это склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта) в сочетании с тремя и более дополнительными критериями.

Дифференциальная диагностика . Системную склеродермию следует дифференцировать от склеродемы Бушке и фенилкетонурии.

Лечение . Препаратом первого ряда в лечении системной склеродермии является купренил (D-пеницилламин), который тормозит избыточное фиброзообразование и ускоряет распад коллагена. Препарат назначают вначале в малых дозах, при хорошей переносимости дозу быстро увеличивают до максимальной (в среднем – 5–6 мг/кг), которую больной принимает несколько месяцев до получения клинического эффекта; затем ее уменьшают до поддерживающей. Купренил обычно сочетают с кортикостероидами (преднизолон или метипред) в средних дозах (15–30 мг) с последующим их снижением при достижении терапевтического эффекта.

Комплексная терапия системной склеродермии включает применение средств, улучшающих микроциркуляцию: вазодилататоров (эуфиллин, папаверин, компламин и др.), витаминов (А, В, Е), антиагрегантов (курантил и др.), при необходимости – антикоагулянтов. Широко используются нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, индометацин), аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил).

Наружно применяются аппликации раствора диметилсульфоксида с добавлением сосудорасширяющих средств на пораженные участки кожи. Для введения препаратов используют электрофорез, применяют мази (хондроксид, гепадим), кремы и гели. При отсутствии активности процесса для уменьшения плотности очагов назначают лидазу в виде курсов подкожных инъекций или вводят препарат с помощью электрофореза. Наряду с этим применяются компламин, АТФ, экстракт алоэ, массаж, лечебная гимнастика, тепловые процедуры, направленные на улучшение кровоснабжения тканей и расширение объема движений у больных с контрактурами.

Диспансерное наблюдение. Дети, больные системной склеродермией, находятся на диспансерном учете с проведением восстановительного этапного лечения. Используются методы физиотерапии, лечебной гимнастики, факторы курортного лечения (бальнеотерапия, тепловые процедуры, закаливание).

Профилактика . Первичная профилактика состоит в выявлении детей, относимых к группе риска, и устранении факторов, провоцирующих заболевание. Вторичная направлена на предупреждение обострений и активизацию патологического процесса.

Прогноз . Наиболее неблагоприятен при развитии болезни у детей раннего возраста и зависит от быстроты генерализации и наличия суставно-мышечных контрактур, определяющих инвалидность ребенка, а также тяжести поражения висцеральных органов. Летальность в основном определяется сердечно-легочной недостаточностью, развитием склеродермической почки и почечной недостаточности или присоединением вторичной инфекции.

Дерматомиозит

Дерматомиозит (ДМ) – заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, проявляющееся преимущественным поражением скелетных мышц с развитием мышечной слабости, а также лиловой эритемы на коже и характеризующееся неуклонным прогрессированием процесса. Различают первичный (идиопатический) и вторичный (неопластический) ДМ, редко встречающийся у детей.

Этиология . До сих пор не выяснена. Среди возможных причин дерматомиозита особо выделяют персистирующую в мышцах инфекцию (вирус Коксаки, пикорнавирусы, токсоплазмоз), которая может индуцировать начало заболевания у генетически предрасположенных к нему людей (дерматомиозит ассоциирован с HLA B8, В14, DR3) за счет повышения чувствительности организма к различным воздействиям внешней среды.

Патогенез . При действии различных средовых и эндокринных факторов происходит формирование широкого спектра антиядерных антител, а также антител к мышцам и их компонентам (миозину, миоглобулину и др.), обусловливающих возникновение иммунокомплексного воспаления. Наблюдаются стойкие нарушения гемодинамики на уровне микроциркуляции и более крупных сосудов, повышенная проницаемость сосудистых стенок. В последующем выявляется запустевание капиллярной сети со склерозом сосудистых стенок, функциональные изменения пораженных органов.

Клинические проявления . Дерматомиозит может развиться у ребенка любого возраста, однако диагностируется в основном после 3 лет, особенно в младшем школьном возрасте. Клиническая картина дерматомиозита обычно характеризуется многообразием проявлений, однако наиболее типичны изменения кожи и мышц. Патогномоничным проявлением кожного синдрома являются эритематозные высыпания с лиловым оттенком на лице в окологлазничной области (симптом «дерматомиозитных очков»), в области декольте, над пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами кистей, над крупными суставами конечностей, на наружной поверхности предплечий и плеч, на передней поверхности бедер и голеней. Над пораженными мышцами конечностей и на лице нередко определяется тестоватый или плотный отек, отмечаются яркое ливедо, особенно в области плечевого и тазового пояса, капиллярит ладоней и стоп, телеангиоэктазии. При остром и подостром течении наблюдаются выраженные трофические нарушения в виде ксеродермии, ломкости ногтей, алопеции. У части больных одновременно выявляется поражение слизистых оболочек.

Основными жалобами больных являются быстрая утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, боли в мышцах. Для дерматомиозита характерно поражение в первую очередь проксимальных мышц конечностей, вследствие чего дети не могут носить предметы в руках, им трудно поднимать руки вверх и удерживать их в этом состоянии, они не могут самостоятельно причесываться, одеваться, быстро устают при ходьбе, не могут подниматься по лестнице, вставать со стула. При тяжелом поражении мышц больные не могут оторвать голову от подушки, повернуться и встать с кровати. При миопатических кризах возможна почти полная обездвиженность, быстро формируются контрактуры. При поражении мышц гортани и глотки появляются гнусавость, охриплость голоса, нарушение глотания, жидкая пища выливается через нос, затруднено проглатывание твердой пищи. При поражении мимических мышц отмечается маскообразное лицо, глазодвигательных – диплопия и птоз век. Поражения сфинктеров ведут к недержанию мочи и кала, тяжелые поражения диафрагмы и межреберных мышц приводят к нарушениям дыхания, что может стать причиной летального исхода.

Почти у всех больных отмечаются поражения слизистых оболочек. Иногда развивается эрозивно-язвенный стоматит вплоть до глубокой некротизации ткани. Наблюдаются поражение голосовых связок (утолщение, дряблость, несмыкание), явления конъюнктивита, субконъюнктивальные кровоизлияния, вульвовагинит.

Частым признаком дерматомиозита у детей является кальциноз, который бывает представлен ограниченными кальцинатами или имеет распространенный диффузный характер.

При дерматомиозите часто встречаются миокардит и пневмонит (интерстициальная пневмония или фиброзирующий альвеолит), а также аспирационная пневмония как осложнение при нарушении глотания. Нередко у детей при высокой активности процесса как следствие васкулита выявляются эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта, осложняющиеся перфорацией и кровотечением. Имеют место гепатолиенальный синдром, увеличение лимфатических узлов, порой значительное. Неврологические симптомы связаны с васкулитом и отличаются большим полиморфизмом клинических проявлений (с явлениями энцефалита, менингоэнцефалита и др.). Изменения в почках носят умеренный характер и обусловлены повышенной проницаемостью их сосудов.

Выделяют 3 степени активности процесса, определяющиеся клинической картиной и изменениями лабораторных показателей.

Диагностика . Учитываются клинические проявления болезни и результаты дополнительных методов исследования. В анализах крови обычно выявляют повышение СОЭ, умеренную анемию, лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемию. Также характерны повышение уровней креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз, креатинурия.

Важное значение имеет электромиографическое исследование, при котором выявляется не только мышечный уровень поражения, но появляется возможность следить за динамикой процесса. Диагноз подтверждается данными биопсии мышц и кожи, рентгенологическим обнаружением петрификации мышц.

Критериями диагностики заболевания являются следующие признаки: типичные кожные изменения; прогрессирующая слабость в симметричных отделах проксимальных мышц конечностей, отмеченная в анамнезе или выявленная при обследовании; повышение концентрации одного или более сывороточных мышечных ферментов; миопатические изменения на электромиограмме; типичная картина полимиозита при биопсии мышц. При наличии первого и любых трех из остальных критериев диагноз дерматомиозита считают доказанным, а при наличии первого и любых двух из остальных – вероятным.

Дифференциальная диагностика . Проводится с другими диффузными заболеваниями соединительной ткани.

Лечение . Должно быть подобрано индивидуально. Большое значение имеет уход за больным, полноценное питание с увеличением белка. При поражении дыхательных и глотательных мышц кормление осуществляется через зонд. Иногда больные нуждаются в управляемом дыхании.

Основой терапии является назначение преднизолона (метипреда), дозу которого определяют в зависимости от остроты и активности процесса, тяжести состояния больного, а при рецидивах – и от эффективности предшествующей терапии. При хроническом течении и низкой активности процесса доза преднизолона составляет 0,5–0,7 мг/кг/сут, при подостром течении и умеренной активности – 0,8–1,5 мг/кг/сут, а при остром течении и высокой активности – до 1,5–2,0 мг/кг/сут, но не более 70–75 мг/сут. Максимальная доза назначается на срок 2–3 месяца, до достижения терапевтического эффекта, который при данной патологии развивается достаточно медленно. Затем дозу в течение нескольких месяцев постепенно снижают до поддерживающей (не менее 10–15 мг), которую больные получают длительно. При осложнениях стероидной терапии и резистентности к стероидным препаратам используют цитостатики , из которых препаратом выбора является метотрексат. Его назначают в дозе в среднем 5–7,5 мг на 1 м2 поверхности тела 1 раз в неделю. При высокой активности процесса, наличии кризов и неэффективности терапии проводят пульс-терапию метипредом, в некоторых случаях – синхронно с плазмаферезом .

Необходимо применение курсов витаминов (С, B1, B2, В6, В12, А, рутин), гипотензивных средств, сердечных гликозидов, транквилизаторов, препаратов калия. При язвенных процессах на коже показаны антисептические и витаминосодержащие мази.

Физиотерапевтические процедуры в остром периоде противопоказаны (кроме электрофореза с лидазой, ронидазой).

Лечебную гимнастику и массаж необходимо назначать сразу при уменьшении болевого синдрома в связи с опасностью развития контрактур.

Диспансерное наблюдение. Больные дерматомиозитом на диспансерном учете находятся постоянно. Необходимо проводить восстановительное лечение, профилактику рецидивов болезни. Обязательными являются устранение всех предрасполагающих к развитию и рецидиву заболевания факторов, систематические занятия лечебной гимнастикой, легкий массаж, предохранение от интеркуррентных заболеваний (при освобождении от профилактических прививок). Для детей, продолжающих получать кортикостероидную терапию, необходимо организовать обучение на дому с обеспечением дневного сна.

Профилактика . Первичная профилактика предусматривает необходимость выделения групп риска. У этого контингента с особой осторожностью следует проводить вакцинацию, применять антибиотики, сульфаниламиды, вводить гамма-глобулин, переливать плазму, кровь, необходимо освобождение от профилактических прививок. Вторичная профилактика требует организации диспансерного наблюдения (желательно кардиоревматолога), направленного на предупреждение рецидивов и прогрессирование дерматомиозита. Необходимо исключить инсоляцию, неоправданные физиотерапевтические процедуры, физическое переутомление, переохлаждения, необоснованную лекарственную терапию, стрессовые ситуации. Показаны систематические занятия лечебной гимнастикой, легкий массаж. Большое внимание уделяют предохранению больных от интеркуррентных заболеваний, санации очагов хронической инфекции.

Прогноз . Наиболее благоприятен у больных со стойкой ремиссией. Гораздо серьезнее прогноз при рецидивирующем течении патологического процесса. В последнем случае значительно повышаются инвалидность, обусловленная распространенной мышечной гипотрофией, кальцинозом и тяжелыми сухожильно-мышечными контрактурами, и летальность. Среди причин смерти на первом месте стоит дыхательная недостаточность вследствие длительного и распространенного поражения дыхательных мышц, легочного васкулита и пневмонии.

Глава V. Болезни системы крови

Анемии

Анемия (малокровие) – уменьшение в крови общего количества гемоглобина, которое, за исключением острых кровопотерь, характеризуется снижением уровня гемоглобина в единице объема крови. В большинстве случаев при анемии падает и уровень эритроцитов в крови. Однако при железодефицитных состояниях, анемиях, связанных с нарушением синтеза порфиринов, талассемии содержание эритроцитов в крови может оставаться нормальным (при талассемии – нередко повышенным) при низком уровне гемоглобина. При острых кровопотерях (массивное кровотечение или острый гемолиз) в первые часы уровень гемоглобина и эритроцитов в крови остается нормальным, хотя есть очевидные признаки малокровия – бледность кожных покровов, конъюнктив, спавшиеся вены, сердцебиение и одышка при небольшой нагрузке, а в тяжелых случаях и падение артериального давления.

Анемии широко распространены во всем мире у детей и женщин репродуктивного возраста (до 1/2—2/3 этого контингента в развивающихся странах). В нашей стране анемия встречается в среднем у 40 % детей до 3 лет, у 30 % – в пубертатном возрасте, значительно реже – в других возрастных периодах. Это обусловлено высокой интенсивностью роста ребенка первых лет жизни и подростка, сопровождающейся пропорциональным увеличением количества форменных элементов и объема крови и высокой активностью эритропоэза.

В процессе кроветворения участвует весь костный мозг ребенка, организму постоянно требуется большое количество железа, полноценного белка, микроэлементов, витаминов. Поэтому даже небольшие нарушения вскармливания, инфекционные воздействия, применение лекарственных средств, угнетающих функцию костного мозга, легко приводят к анемизации детей, особенно второго полугодия жизни, когда истощены неонатальные запасы железа. Длительно сохраняющаяся сидеропения вызывает глубокие тканевые и органные изменения вследствие гипоксии и расстройств клеточного метаболизма. При наличии анемии замедляется рост ребенка, нарушается его гармоничное развитие, чаще наблюдаются интеркуррентные заболевания, формируются очаги хронической инфекции, отягощается течение других патологических процессов, снижается трудоспособность старших детей и взрослых.

Согласно общепринятой классификации выделяют три большие группы анемий – постгеморрагические, вследствие нарушенного кровообразования и вследствие повышенного кроверазрушения. В детском возрасте могут возникнуть или манифестироваться все варианты анемий, однако отчетливо преобладают (до 90 %) анемии, связанные с дефицитами веществ, необходимых для нормального кроветворения, в первую очередь железа.

Отдельные клинические формы анемий развиваются в результате разнообразных воздействий и имеют сложный патогенез. Кроме того, при характеристике анемий обычно учитывают нормо-, гипо– или гиперхромию эритроцитов по степени их окрашивания и цветовому показателю, а также регенеративную способность костного мозга по числу ретикулоцитов и других молодых форм в периферической крови. В зависимости от снижения уровня гемоглобина различают также легкую (Нb 90—100 г/л), среднетяжелую (Нb 70–90 г/л) и тяжелую (Нb ниже 70 г/л) степени анемии. Клинические проявления, как правило, наблюдаются только при среднетяжелой и тяжелой степенях заболевания.

Железодефицитные анемии

Железодефицитные анемии – заболевания, характеризующиеся снижением уровня гемоглобина, уменьшением его концентрации в эритроците, низким содержанием железа в сыворотке крови и повышением ее общей железосвязывающей способности.

Этиология . Непосредственной причиной развития железодефицитной анемии у ребенка является дефицит железа в организме. Приводит к нему и способствует его развитию целый ряд факторов. Дефицит железа возникает при следующих состояниях:

1) недостаточное поступление железа в депо (костный мозг, печень, селезенка) внутриутробно или после рождения (в основном с пищей);

2) недостаточное усвоение железа в желудочно-кишечном тракте;

3) повышенная потребность организма в железе;

4) избыточное выведение железа из организма.

Накопление материнского железа в депо плода происходит на протяжении всей беременности, но особенно интенсивно железо откладывается в последние два месяца. Количество его зависит как от возраста плода, так и от обеспеченности железом материнского организма. Если плод получает мало железа от матери, то на самых ранних этапах его постнатальной жизни резко возрастает потребность в экзогенном железе. У всех недоношенных детей развивается железодефицитная анемия, степень выраженности которой зависит от гестационного возраста. Содержание железа в организме доношенного ребенка составляет примерно 75 мг/кг массы тела. После рождения потребность в железе увеличивается за счет распада эритроцитов в течение 16 недель у доношенных детей и 12 – у недоношенных. В дальнейшем железо поступает в организм только с пищей. Ребенок должен получать ежедневно не менее 8 мг железа. Хотя женское молоко содержит больше железа по сравнению с коровьим, однако при очень интенсивном росте ребенка на первом году жизни, даже при естественном вскармливании, после 3–4 месяцев может возникнуть дефицит этого микроэлемента.

Дефицит железа развивается при повышенной потребности в нем организма. Такие состояния у детей возникают в грудном, препубертатном и пубертатном возрасте (быстрый рост), а также при акселерации.

Недостаточное усвоение железа в желудочно-кишечном тракте приводит к развитию железодефицитных анемий. У детей в отличие от взрослых при недостатке железа всасываемость его в кишечнике не увеличивается, а уменьшается, так как для усвоения железа из молока грудному ребенку необходимы энзимы, содержащие его. Дефицит железа приводит к нарушению его всасываемости, повышению кишечной проницаемости, что в свою очередь увеличивает степень его дефицита. Недостаток железа в организме может быть при синдроме мальабсорбции (при целиакии, рецидивирующих поносах, квашиоркоре), непереносимости коровьего молока, с возникновением глубоких повреждений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и скрытых кровотечений.

Важной причиной железодефицитной анемии являются кровопотери при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, варикозном расширении вен пищевода, телеангиоэктазиях, паразитарных заболеваниях кишечника, а также при гемофилии, болезни Виллебранда и других патологических состояниях.

Патогенез . В патогенезе железодефицитной анемии имеют значение гипоксия, недостаточность обеспечения тканей кислородом, а также нарушение активности ряда ферментов (цитохром С, цитохромоксидаза). Гипоксия сказывается на функциях всего организма ребенка; уменьшается количество миоглобина в скелетных мышцах, отмечается отставание в физическом развитии детей, страдающих железодефицитной анемией. В связи с понижением уровня кислорода в крови, уменьшением ее вязкости и за счет снижения массы форменных элементов падает сосудистое сопротивление, повышается скорость кровотока, появляются тахикардия, одышка, увеличивается сердечный выброс. Снижение активности гемсодержащих ферментов приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям в эпителиальных клетках желудочно-кишечного тракта, проявляющимся синдромом мальабсорбции с нарушением всасывания железа. Недостаток железа приводит к нарушению клеточного иммунитета – снижению бласттрансформации лимфоцитов, числа Т-лимфоцитов, макрофагальной функции, уровня пропердина.

Клинические проявления . Для длительно существующего дефицита железа при уровне гемоглобина ниже 80 г/л характерны следующие клинические проявления, возникающие изолированно или сочетающиеся между собой.

Изменения со стороны кожи и слизистых оболочек характеризуется бледностью, сухостью и шелушением вплоть до ихтиоза и пигментации кожи; дистрофией волос и ногтей, бессимптомным кариесом зубов; анорексией, извращением обоняния и вкуса; ангулярным стоматитом, атрофическим глосситом, гастритом, дуоденитом, расстройствами переваривания и всасывания; срыгиванием, тошнотой, рвотой, неустойчивым стулом; нередко скрытыми кишечными кровотечениями.

Астеноневротический синдром проявляется повышением возбудимости, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью; постепенным отставанием в психомоторном, речевом и физическом развитии; вялостью, апатией, утомляемостью, в тяжелых случаях негативизмом; у более старших детей отмечаются головные боли, головокружения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются одышка, сердцебиение, тенденция к гипотонии, тахикардия, приглушение тонов, систолический шум функционального характера, увеличение показателей выброса и гипертрофия левого желудочка. На ЭКГ выявляются признаки гипоксических и дистрофических изменений в миокарде. Конечности постоянно холодные.

Гепатолиенальный синдром разной степени выраженности наблюдается у большинства больных, особенно при сопутствующих дефицитах белка и витаминов и активном рахите.

Снижение защитных функций организма обусловлено поражением регенерирующих барьерных тканей, проявляется частыми ОРВИ, пневмониями, кишечными инфекциями (в 2,5–3 раза чаще, чем у здоровых) и ранним возникновением хронических инфекционных очагов.

При легкой степени анемии и преходящей сидеропении все указанные клинические проявления могут отсутствовать. В то же время поздняя диагностика и лечение приводят к нарастанию дефицита железа и более тяжелым функциональным и метаболическим расстройствам.

Различают следующие клинические формы железодефицитных анемий.

Ранняя анемия недоношенных – занимает особое место среди дефицитных анемий грудного возраста. Она развивается на 1—2-м месяце жизни более чем у половины недоношенных детей, а изредка и у доношенных (физиологическая доброкачественная анемия), особенно при наличии неблагоприятного преморбидного фона (внутричерепная родовая травма, пренатальная дистрофия, инфекции).

Основными причинами развития такой анемии считают усиленный физиологический гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин, и недостаточную функциональную и морфологическую зрелость костного мозга, обусловленную преждевременным появлением на свет или индивидуальными особенностями (у доношенных). Большое значение придается также снижению продукции тканевых эритропоэтинов вследствие гипероксии, возникающей при рождении ребенка. Также в генезе этой анемии немаловажную роль играют и дефициты многих необходимых для нормального кроветворения веществ, откладывающихся в депо только в последние 2 месяца беременности: белка, витаминов С, Е, группы В, меди, кобальта, обеспечивающих всасывание, транспорт, обмен и фиксацию железа в молекуле гема, а также стабильность оболочек и мембран эритроцитов. Имеет значение и дефицит железа в депо, замаскированный текущим гемолизом, характеризующийся микроцитозом и гипохромией части эритроцитов, снижением уровня сывороточного железа и числа сидероцитов в пунктате костного мозга.

Отчетливые клинические проявления обычно отсутствуют. Отмечаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л. В периферической крови обнаруживают нормо– или гиперхромную, норморегенераторную анемию, часто достигающую тяжелой степени. Как только иссякнут неонатальные запасы железа, увеличивающиеся за счет массивного гемолиза, ранняя анемия переходит в позднюю анемию недоношенных или алиментарно-инфекционную анемию доношенных.

Поздняя анемия недоношенных (конституциональная) развивается на 3—4-м месяце жизни в результате истощения неонатальных запасов железа в депо. Клинические проявления ее обычно незначительны, лабораторные данные свидетельствуют о преимущественном дефиците железа.

Алиментарная и алиментарно-инфекционная анемия наблюдаются во втором полугодии жизни у доношенных детей. Наряду с истощением депо железа в ее происхождении играют важную роль нарушения вскармливания, одновременно вызывающие и дистрофию. Инфекционные заболевания, чаще всего ОРВИ и отиты, способствуют утяжелению их течения. Клинические и лабораторные проявления свидетельствуют о смешанной природе анемии с преобладанием дефицита железа.

Хлороз – редкое заболевание девочек в период полового созревания. Развивается на фоне эндокринной дисфункции. Проявляется слабостью, утомляемостью, анорексией, головокружением, иногда обмороками, сердцебиениями, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, запорами. Характерны бледность кожи, в некоторых случаях с зеленоватым оттенком, нарушения менструального цикла (олиго– или аменорея). Выздоровление часто самопроизвольное, возможны рецидивы. Лабораторные исследования свидетельствуют о преимущественном дефиците железа.

Диагностика . Диагноз основан прежде всего на выявлении отклонений в показателях обмена железа: снижение уровня в сыворотке крови уровня ферритина (менее 30 нг/мл); насыщение трансферрина железом (менее 25 %), железа (менее 11,6 мкмоль/л); содержание сидеробластов в костном мозге (менее 10 %); повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови более 50 мкмоль/л и эритроцитарного протопорфирина; а также гематологических показателей – снижение уровня гемоглобина (менее 110 г/л у детей до 5 лет и 120 г/л у более старших детей), цветового показателя (менее 0,8), среднего содержания гемоглобина в одном эритроците (менее 27 пг/эр), уменьшение среднего объема эритроцитов (менее 80 фл/мкм3). В костном мозге обнаруживаются признаки стимуляции эритропоэза, что подтверждается ретикулоцитозом в крови. Иногда диагноз железодефицитного состояния можно ставить ex juvantibus по эффекту назначения препаратов железа, но ожидать подъема гемоглобина можно через 7—10 дней от начала лечения.

Дифференциальная диагностика . Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии проводят с другими микроцитарными гипохромными анемиями: талассемиями, отравлением свинцом, анемиями с нарушением синтеза порфиринов и гема, т. е. сидеробластными анемиями.

Лечение . Очень важными являются выявление потенциальных причин и провоцирующих факторов развития железодефицитной анемии, попытка активного влияния на них.

Важны организация правильного режима (режим детей должен быть активный с достаточным пребыванием на свежем воздухе), массаж, гимнастика, рациональное питание с введением продуктов, богатых железом и витаминами, в соответствии с возрастом ребенка (мясо, печень, рыба, язык, яйцо, фасоль, овсяная крупа, овощи, фрукты, соки и др.). Молочные продукты должны быть сведены к минимуму, так как всасывание железа в них затруднено его связыванием с кальцием и фосфором. Ограничивается использование мучных блюд (содержащийся в них фитин затрудняет всасывание железа). Абсорбция железа зависит от формы, в которой оно находится в продуктах (ионное, диссоциированное, коллоидное) и сопутствующих ему ингредиентов пищи (добавление животных продуктов к растительным существенно увеличивает суммарное всасывание железа). Пищевые продукты в зависимости от содержания железа подразделяются на богатые, содержащие 5 мг железа и более в 100 г продукта (печень свиная, говяжья, толокно, желток), умеренно богатые – 1–4,99 мг (крупа овсяная, пшеничная, манная, шпинат, говядина, яблоки, яйцо куриное, черная смородина, рис, картофель, капуста) и бедные – менее 1 мг (морковь, гранаты, клубника, виноград, апельсины, мандарины, молоко коровье, сливки, масло коровье, молоко грудное).

Хотя велико значение диетотерапии при лечении железодефицитных состояний и, конечно, следует устранить те погрешности питания, которые есть в диете ребенка, обогатить питание, руководствуясь как возрастом ребенка, так и содержанием железа в продукте, но следует помнить, что лишь диетой устранить дефицит железа в организме невозможно – необходимо назначать препараты железа.

Препараты железа. Перорально применяются железа лактат, железа глицерофосфат, железа закисного сульфат, сукцинат, фумарат железа, ферроплекс, феррокаль, ферроцерон, орферон, конферон, сироп алоэ с железом, гемостимулин и др. Препараты железа рекомендуется запивать раствором аскорбиновой кислоты. Назначаются препараты железа из расчета 5–8 мг элементарного железа на 1 кг массы тела в сутки. Лечение начинается с половинной или 1/3 дозы, при хорошей переносимости в течение недели достигается терапевтическая доза. Стойкого оптимального уровня гемоглобина можно достичь через 1–2 месяца лечения, затем дозу препарата снижают наполовину и дают еще 6 месяцев доношенным детям и до конца второго года жизни – недоношенным. Иногда железо сочетается с препаратами меди (0,2 мг/ кг массы в сутки в 3 приема).

При тяжелых формах малокровия первоначальную дозу увеличивают.

Препараты железа принимают обычно 3 раза в день до еды. При плохой переносимости (тошнота, боль в животе) таблетки принимают после или во время еды и в таком количестве, чтобы диспепсических нарушений не было. Уменьшение дозы замедляет нормализацию состава крови.

В случае плохой переносимости или нарушения всасываемости при тяжелых анемиях железо применяется парентерально. В начале лечения определяется курсовая доза по формуле: масса тела (кг) × (1000 – Fe) / 20 = мг парентерально вводимого железа; где Fe – содержание железа в сыворотке больного, мкг/л.

Для парентерального введения наиболее часто используется феррум-лек как для внутримышечного, так и для внутривенного введения; имферон, эктофер, фербитол и др.

Внутривенное введение препаратов крови при железодефицитных анемиях нежелательно и проводится только по жизненным показаниям (церебральные или кардиопульмональные осложнения, хирургические вмешательства).

Железодефицитная анемия, обусловленная инфекционным процессом, требует в первую очередь активной антибактериальной терапии . Препараты железа при остром процессе назначать не следует, если его дефицит обусловлен только инфекцией.

Лечение препаратами железа обычно проводят амбулаторно. Контрольные исследования крови целесообразны через 1,5 недели от начала лечения для выявления ретикулоцитарного подъема и через месяц, когда уровень гемоглобина обычно приближается к нормальному. В дальнейшем контроль достаточно осуществлять 1 раз в 3 месяца и даже реже, если отсутствуют субъективные признаки дефицита железа. Эти показатели – важный фактор контроля для систематической профилактики железодефицитных состояний.

Переливание крови при железодефицитных анемиях не показано, за исключением тяжелых состояний, связанных с массивной кровопотерей и сопровождающихся признаками острой постгеморрагической анемии.

Профилактика . Профилактика железодефицитных состояний у детей раннего возраста должна начинаться с предупреждения его недостатка у женщин репродуктивного возраста и назначении всем женщинам на протяжении второй половины беременности и в период лактации препаратов железа, например гемостимулина, по 1 г в сутки, или другого препарата железа.

Кроме того, необходимы активный режим будущей матери с достаточным пребыванием на свежем воздухе, рациональное сбалансированное питание, профилактика недонашивания и токсикоза беременных, своевременное лечение последних. Назначение профилактических доз железа и витамина Е особенно рекомендуется в последние два месяца беременности.

Всем доношенным детям, находящимся на естественном вскармливании, начиная с 3 месяцев показано назначение одного из препаратов железа (орферон, сироп алоэ с железом или какой-либо другой препарат) из расчета по элементарному железу 1 мг/кг. Недоношенным детям суточную профилактическую дозу препарата увеличивают до 2 мг/кг и начинают давать с месячного возраста, а у детей с очень низкой массой при рождении даже раньше – с 3 недель.

Естественное вскармливание, рациональное расширение питания и введение прикормов в декретированные сроки, прогулки, массаж и гимнастика, профилактика рахита являются существенными моментами профилактики железодефицитных состояний.

В настоящее время выпускают каши для детского питания с добавлением препаратов железа, которые желательно включать в рацион ребенка. Наконец, адаптированные смеси для питания детей содержат добавки железа, и если ребенок их получает, то нет необходимости в дополнительном назначении препаратов железа для профилактики его дефицита.

Необходимо осуществлять диспансерное наблюдение за детьми раннего возраста и регулярное лабораторное обследование их с целью выявления легких степеней анемии, латентного дефицита железа и назначения своевременного лечения. Особенное внимание необходимо уделять детям из групп риска: от матерей с анемией или латентным дефицитом железа, перенесших поздний токсикоз беременности, недоношенным, с малой массой тела при рождении, от многоплодной беременности, быстро растущим, находящимся на нерациональном искусственном вскармливании.

Профилактическое применение препаратов железа на первом году жизни не только предотвращает развитие анемии, но и значительно снижает заболеваемость детей ОРВИ и кишечными инфекциями, а также способствует лучшему их развитию.

Прогноз . При железодефицитных анемиях в большинстве случаев прогноз благоприятный.

Своевременная диагностика, восполнение дефицитов, лечение самой анемии и сопутствующих заболеваний приводят к полному выздоровлению.

Витаминодефицитные анемии

К витаминодефицитным анемиям относят витамин В12– и фолиеводефицитные анемии, т. е. развивающиеся в результате недостатка витамина В12 и фолиевой кислоты.

Этиология . B12-дефицитная анемия развивается в результате недостаточного поступления в организм экзогенного цианокобаламина (витамина В12). Причинами дефицита витамина В 12 в организме ребенка могут быть врожденный недостаток внутреннего фактора или нарушение его активности; отсутствие внутреннего фактора в связи с резекцией желудка; недостаток транскобаламина II, при котором витамин В12 после его резорбции в кишечнике не может транспортироваться кровью к органам и тканям; атрофия фундальных желез, вырабатывающих внутренний фактор. Симптомы недостаточности фолиевой кислоты или витамина В12 развиваются после использования их депо.

Весьма редкой формой В12-дефицитной анемии является нарушение ассимиляции витамина при инвазии широким лентецом, когда паразит поглощает большое количество витамина В12.

Причинами нарушенного всасывания витамина В12 при поражении кишечника могут быть тяжелый хронический энтерит, терминальный илеит, дивертикулез тонкого кишечника, возникновение слепой петли тонкой кишки после операции на ней. В возникновении дефицита витамина в последних случаях важную роль играет его поглощение избыточно развившейся кишечной микробной флорой.

К редкой форме дефицита витамина В12 относится рецессивно наследуемый синдром Иммерелунд – Грэсбека с поражением эпителия кишечника, почек, кожи. Болезнь развивается в основном у детей и характеризуется сочетанием мегалобластной анемии с поражением почек.

Причина возникновения наиболее распространенной идиопатической формы болезни не совсем ясна, хотя для многих случаев может быть доказана наследственная природа (рецессивное наследование).

В организме ребенка легко может возникнуть недостаток фолиевой кислоты , так как суточная потребность в фолатах велика, а резервы их в организме незначительны. Женское молоко содержит достаточное количество фолиевой кислоты для нормального развития ребенка, однако нагревание его и повторная пастеризация приводят к уменьшению ее содержания; мало фолиевой кислоты в сухом и козьем молоке.

Недостаток фолатов возникает также при целиакии, желудочно-кишечных заболеваниях, хроническом гемолитическом процессе, гипопластической анемии. Сепсис, пневмония, печеночная недостаточность быстро истощают запасы фолатов в организме, особенно у недоношенных детей. При дефиците фолатов у беременных ребенок может родиться с недостаточным депо фолиевой кислоты. Редко возможен генетический дефект – нарушение транспорта фолатов или их метаболизма.

Патогенез . При дефиците фолиевой кислоты нарушаются процессы синтеза альбумина и предшественников ДНК, РНК. Коферментные системы фолиевой кислоты участвуют в биосинтезе пуриновых предшественников нуклеиновых кислот, некоторых аминокислот. Установлена сопряженность изменений цикла фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12.

Витамин В12 оказывает стимулирующее влияние на интенсивность роста клеток путем активации метионинсинтетазы. При дефиците витамина В12 происходит нарушение синтеза ДНК, замедление нормальных процессов созревания гемопоэтических клеток, что выражается в мегалобластическом кроветворении. Пропионовая и метилмалоновая жирные кислоты, накапливающиеся в организме при дефиците витамина B12, токсичны для нервных клеток. Это обусловливает нервные изменения, проявления фуникулярного миелоза.

Клинические проявления . Проявления В12-дефицитной анемии складываются из следующих синдромов: циркуляторно-гипоксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного голодания тканей); желудочно-кишечного; неврологического; гематологического (проявления анемии).

Кроме этих синдромов, клиническая картина будет определяться также заболеванием, на основе которого развилась В12-дефицитная анемия.

При достаточно выраженной анемии могут наблюдаться симптомы, обусловленные циркуляторно-гипоксическим синдромом (слабость, повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, болевые ощущения в области сердца, сердцебиения). В случае нерезкого кислородного голодания тканей эти жалобы могут отсутствовать. Снижение аппетита, отвращение к мясу, боли в кончике языка и жжение, чувство тяжести в области желудка после еды, чередование поносов и запоров обусловлено поражением желудочно-кишечного тракта, и в частности выраженной секреторной недостаточностью желудка. При поражении центральной нервной системы появляются жалобы на головную боль, неустойчивую походку, зябкость, чувство онемения в конечностях, ощущение «ползания мурашек». Нередко дети отстают в физическом и умственном развитии. Клеточный иммунитет угнетен.

Диагностическое значение имеет обнаружение при исследовании желудочно-кишечного тракта признаков поражения языка: сглаженные сосочки вплоть до полной их атрофии («полированный» язык). Печень несколько увеличена, может увеличиваться и селезенка.

Однако все эти симптомы не являются обязательными для В12-дефицитной анемии. Со стороны нервной системы отмечаются нарушения чувствительности, парезы. Следует заметить, что изменения нервной системы наблюдаются далеко не во всех случаях, так что их отсутствие не исключает наличия данного заболевания.

Выраженность вышеперечисленных симптомов не всегда соответствует степени анемии, в период ремиссии заболевания жалобы могут отсутствовать.

Клиническая картина при фолиеводефицитной анемии в основном аналогична таковой при дефиците витамина В12, но при ней обычно не бывает глоссита и фуникулярного миелоза.

Диагностика . Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины, результатов исследования периферической крови, при необходимости миелограммы.

При исследовании периферической крови выявляют следующие признаки: снижение количества эритроцитов (менее 3,0 × 1012/л), повышение цветового показателя (более 1,1), среднего содержания гемоглобина в эритроците (более 34 пг) и среднего объема эритроцита (более 120 мкм3), появляются эритроциты диаметром более 12 мкм, форма их изменена.

Если в картине периферической крови не обнаруживают характерных признаков, производят пункцию спинного мозга. Важным является определение уровня железа сыворотки крови: при В12-дефицитной анемии содержание его может быть в норме или повышено в связи с усиленным распадом эритроцитов. При эндоскопическом обследовании выявляется атрофия слизистой оболочки желудка.

Концентрация витамина В12 в сыворотке крови при дефиците его снижена – она менее 100 нг/мл (в норме 200–800 нг/мл).

Диагноз фолиеводефицитной анемии можно достоверно установить по снижению уровня фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови. При этом вначале происходит снижение концентрации фолатов в сыворотке (нормальное содержание фолиевой кислоты в 1 мл сыворотки – 5–6 нг), а затем в эритроцитах (норма – 160–640 нг). В практической работе определение этих показателей трудно осуществимо.

Гематологическая картина при витаминодефицитных анемиях характеризуется мегалобластической гиперхромной анемией (цветовой показатель больше 1,0). В период рецидива наблюдается базофильная пунктация эритроцитов, шизоцитоз, пойкилоцитоз и макроцитоз, эритроциты с тельцами Жолли, кольца Кэбота и ядерные формы эритробластов – мегалобласты. Типичны гигантские формы нейтрофилов с гиперсегментацией ядер (более 5 сегментов). Содержание миелокариоцитов в костномозговом пунктате повышено, преобладают элементы эритроидного ростка; мегакариоцитарный росток может быть угнетен. Кроветворение идет по мегалобластическому типу. Характерна ранняя гемоглобинизация цитоплазмы при сохраняющейся еще нежной структуре ядер (ядерно-цитоплазматическая диссоциация). Созревание клеток гранулоцитарного ряда угнетено. Нарушается процесс образования и отшнуровки тромбоцитов. Обращают на себя внимание гигантские метамиелоциты и полиморфноядерные нейтрофилы. Мегалобластические изменения в костном мозге коррелируют со степенью тяжести анемии. Повышается экскреция метилмалоновой кислоты с мочой, а в сыворотке крови уменьшается содержание гаптоглобина, увеличивается активность изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ1, ЛДГ2), гидроксибутиратдегидрогеназы, фосфогексозоизомеразы, а также многих ферментов эритроцитов.

Осложнения. Заболевание может резко обостриться. В таких случаях развивается коматозное состояние: потеря сознания, снижение температуры тела и артериального давления, одышка, рвота, отсутствие рефлексов, непроизвольное мочеиспускание. Между развитием коматозного состояния и падением уровня гемоглобина нет четких коррелятивных отношений (у больных с резко сниженным содержанием гемоглобина не наблюдается комы). Главную роль в возникновении комы играют быстрый темп и уровень снижения гемоглобина, резкое нарушение доставки кислорода к клеткам центральной нервной системы.

Лечение . Комплекс лечебных мероприятий при В12– и фолиеводефицитной анемии следует проводить с учетом причинного фактора, выраженности анемии и наличия неврологических нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие положения.

1. Непременным условием лечения при глистной инвазии является дегельминтизация (изгнание широкого лентеца).

2. При органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства.

3. Нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин) и пробиотиков, а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии.

4. Сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка – непременное условие лечения В12– и фолиеводефицитной анемии.

5. Комплексная терапия включает также внутримышечное введение витамина В12 (ликвидация дефицита В12), а также нормализацию измененных показателей периферической крови.

Наилучший эффект при В12-дефицитной анемии наблюдается при внутримышечном введении витамина В12 (цианокобаламин или оксикобаламин). Детям первого года жизни назначается 5 мкг цианокобаламина на 1 кг массы 1 раз в сутки внутримышечно, старшим детям – 100–200 мкг 1 раз в сутки. Курс лечения – 4–6 недель. Терапию проводят дополнительно (для закрепления полученных результатов) в течение 2 месяцев цианокобаламином в разовой суточной дозе 1 раз в неделю, а затем в течение полугода 2 раза в месяц. После этого ежегодно проводят профилактические курсы в суточной дозе через день в течение 3 недель. Для лечения дефицита фолиевой кислоты используются препараты фолиевой кислоты внутрь 1–5 мг ежедневно в течение 2–3 недель. Детям первого года жизни – 0,25—0,5 мг/сут.

Профилактика . Заключается в правильном питании ребенка, своевременном лечении заболеваний, которые могут вызвать развитие В12-, фолиеводефицитной анемии.

Профилактическое назначение фолиевой кислоты необходимо детям, перенесшим ее дефицит однажды и страдающим одним из состояний, способных вызвать его рецидив. Фолиевую кислоту следует назначать беременным, болеющим гемолитической анемией.

Прогноз . В настоящее время применение витамина В12 и фолиевой кислоты сделало прогноз витаминодефицитных анемий благоприятным.

Белководефицитные анемии

Это анемии, развивающиеся в результате дефицита в пище белков животного происхождения. Этиология . Дефицит белка развивается при голодании или одностороннем углеводистом вскармливании детей. Причиной белководефицитных анемий является также недостаток в пище белков животного происхождения.

Патогенез . Недостаточное поступление с пищей полноценных белков приводит к нарушению синтеза глобина и белковых транспортных соединений, снижению продукции эритропоэтина и угнетению эритропоэза, а также недостаточной выработке гормонов и ферментов (тканевых и желудочно-кишечного тракта). Следствием этого являются нарушения переваривания и всасывания, в том числе белка, железа, меди и других микроэлементов, а также витамина В12 и фолиевой кислоты. Поэтому белководефицитная анемия всегда сопровождается недостатком и других гемопоэтических факторов, т. е. является пандефицитной.

Клинические проявления . Белково-дефицитная анемия характеризуется выраженными общедистрофическими изменениями, признаками полигиповитаминоза и нарушениями пигментного обмена.

Кожные покровы бледные, тургор понижен. Дети пастозные, так как нередко находятся на одностороннем мучном или углеводном вскармливании. При осмотре можно выявить симптомы А– и С-гиповитаминоза. Характерны блефарит, дисхромия кожи и волос, повышенная их ломкость, пастозность мягких тканей. Часто отмечаются анорексия, рвота, поносы, уплотнение и увеличение печени.

При лабораторном исследовании крови имеет место нормохромная, нормоцитарная, норморегенераторная анемия с выраженным анизо– и пойкилоцитозом, сниженной продолжительностью жизни эритроцитов (продолжительность жизни эритроцитов сокращена в 2 раза без признаков гемолиза). Снижен уровень белка в сыворотке, выражена диспротеинемия. Эта анемия характерна для квашиоркора.

Диагностика . Диагноз ставится на основании клинической картины заболевания (выраженные трофические и пигментные расстройства и пастозность тканей) и изменений со стороны крови (снижение уровня сывороточного белка менее 60 г/л за счет альбумина (35–40 %); диспротеинемия; наличие нормоцитарной, норморегенераторной, нормохромной анемии с выраженным анизо– и пойкилоцитозом и сниженной продолжительностью жизни эритроцитов).

Лечение . Лечение белководефицитных анемий, сопровождающихся тяжелыми дистрофиями, проводится по схеме лечения дистрофий. Назначаются режим и диета в соответствии с возрастом, препараты железа, витамины группы В (В1, В6, В12, фолиевая кислота). Проводится лечение квашиоркора.

Профилактика . Заключается в полноценном питании и правильном уходе за ребенком любого возраста. Диета должна содержать достаточное количество животных белков, витаминов.

Прогноз . Благоприятный при рано поставленном диагнозе и правильном лечении. Тяжелые формы (квашиоркор) при отсутствии лечения заканчиваются смертью в 30 % случаев.

Гипо– и апластические анемии

Сущность гипо– и апластических анемий состоит в резком угнетении костномозгового кроветворения, характеризующегося морфологической и функциональной недостаточностью костного мозга со снижением или отсутствием в нем кроветворных элементов и панцитопенией в периферической крови, как правило, без реакции со стороны лимфатических узлов, печени и селезенки. Все формы этих анемий имеют в своей основе дефект кроветворения на уровне стволовых клеток или стойкое повреждение последних.

Этиология . Причины развития гипо– и апластических анемий неизвестны. К резкому угнетению костномозгового кроветворения могут привести различные причины:

1) внешние факторы, оказывающие токсическое действие на костный мозг: ионизирующая радиация (ее действие зависит от дозы и продолжительности облучения), некоторые лекарственные препараты – антибиотики (левомицетин, стрептомицин, тетрациклин), противотуберкулезные препараты (фтивазид), производные салициловой кислоты, противоопухолевые препараты – антиметаболиты, антагонисты фолиевой кислоты; различные химические вещества – бензол, препараты золота, серебра и др.; инфекционные агенты – вирусные заболевания (парвовирус, вирусы гепатита А, С, герпеса, Эпштейна – Барр); играют роль также нарушения клеточного иммунитета;

2) внутренние причины (эндогенные): влияние токсических веществ при заболеваниях почек, гипотиреозе и др.;

3) формы, при которых не удается выявить никаких причин развития анемии.

Однако гипо– и апластические анемии часто развиваются у ранее здоровых детей, редко болевших даже респираторными заболеваниями. При наследственных формах (Фанкони, Эстрена – Дамешека) имеются хромосомные аберрации, возникающие в период внутриутробного развития.

Патогенез . Механизм развития поражения костного мозга окончательно не выяснен.

Предполагают, что возникает повреждение клетки-предшественника эритроцита. Содержание веществ, способствующих нормальному кроветворению (железо, витамин В12) не снижается, однако они не могут быть использованы кроветворной тканью.

В настоящее время большое значение придается иммунному компоненту патогенеза, общему для всех форм гипо– и апластических анемий. Иммунологические нарушения (особенно активация цитотоксических супрессорных Т-клеток) могут быть индуцированы каким-либо воздействием (например, вирусом) или могут возникать в результате массивного поражения костного мозга. Комбинация непосредственного поражающего воздействия и Т-клеточной супрессии гемопоэтических стволовых клеток имеет место во всех случаях гипо– и апластических анемий (с различной долей участия этих двух механизмов). В ряде случаев, когда преобладает непосредственное повреждение гемопоэтических стволовых клеток, развивается очень тяжелая апластическая анемия, при которой практически все гемопоэтические стволовые клетки погибают.

В других случаях основным механизмом развития гипо– и апластических анемий является иммунная агрессия в отношении гемопоэтических стволовых клеток. Заболевание протекает легче, с возможным положительным эффектом от использования иммуносупрессорной терапии.

Ферментные нарушения могут играть существенную роль в развитии гипоплазии костного мозга. Дисбаланс активности ферментов (аденозиндезаминазы, пуриннуклеозидфосфорилазы) в клетках крови наблюдается при всех формах приобретенных гипо– и апластических анемий и коррелирует с тяжестью и фазой заболевания (начало болезни, ремиссия). При ремиссии у детей с гипо– и апластической анемией продолжают существовать различные нарушения активности аденозиндезаминазы и пуриннуклеозидфосфорилазы, что отражает картину неполного гемопоэтического восстановления.

Нарушение кроветворения при апластических анемиях сопровождается поражением не только эритропоэза, но и лейко– и тромбоцитопоэза. Эти нарушения проявляются в постоянной лейко– и тромбоцитопении (последние обычно страдают меньше).

Патология лейкопоэза проявляется не только в количественном уменьшении лейкоцитов, но также в функциональном их нарушении: снижена фагоцитарная активность нейтрофилов, отсутствует адекватная лейкоцитарная реакция в ответ на инфекцию.

Нарушение тромбоцитопоэза выражается в тромбоцитопении, резком уменьшении мегакариоцитов в костном мозге, морфологических и энзимных изменениях. Продолжительность жизни тромбоцитов укорочена.

Постоянное разрушение гемоглобина приводит к избыточному накоплению железа в крови и органах.

Понижены окислительные процессы в организме, в результате чего с мочой выделяются недоокисленные продукты обмена веществ. Повышено содержание фетального гемоглобина, который появляется раньше, чем развивается клиническая картина заболевания.

Клинические проявления. Проявления болезни чрезвычайно разнообразны; существуют переходные формы от частичного угнетения кроветворения до выраженной аплазии костного мозга. Можно выделить три основных синдрома: анемический, геморрагический, септико-некротический, которые могут быть выражены в различной степени.

В начале заболевания выявляют такие неспецифические признаки, как повышенная утомляемость, слабость. Геморрагический синдром проявляется различными кровотечениями (носовыми, петехиями), развитием кровоподтеков.

В начальных стадиях болезни, а также при хроническом течении выявляется лишь умеренная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, иногда кровоподтеки. При остром течении, кроме выраженной бледности, отмечаются значительный геморрагический синдром, некрозы слизистых оболочек, высокая лихорадка. Различные воспалительные заболевания (пневмония) проявляются характерными симптомами. Печень и селезенка обычно не увеличены, но иногда могут определяться умеренное увеличение селезенки, а также легкая желтушность кожи и склер вследствие наличия умеренного гемолитического синдрома.

Ниже представлены наиболее часто встречающиеся в детском возрасте формы гипо– и апластических анемий.

Анемия Фанкони – наследственно обусловленное заболевание с общим поражением гемопоэза, врожденными аномалиями развития и нарушением репаративных возможностей организма при повреждениях ДНК, что выявляется в хромосомной нестабильности, наличии многочисленных аномалий хромосом. Конституциональная панцитопения возможна и у детей без врожденных пороков (тип Эстрена – Дамешека), при сочетании с дискератозом.

Заболевание обычно манифестирует в возрасте 3—14 лет, хотя описаны случаи заболевания на первом году жизни. Ряд симптомов позволяет предположить, что дети больны с рождения. Большинство из них рождаются в состоянии пренатальной гипотрофии, а в дальнейшем отмечается задержка в физическом развитии – страдает как масса, так и длина тела. Костный возраст детей отстает на 2–5 лет. У всех больных анемией Фанкони имеются врожденные аномалии развития, часть из которых видна уже при внешнем осмотре новорожденного ребенка: аплазия или гипоплазия лучевой кости, большого пальца на руках, полидактилия, микроцефалия, микрофтальмия, деформация ушных раковин, крипторхизм, гипогонадизм (у лиц мужского пола) и др. Некоторые аномалии развития (врожденные пороки сердца, дефекты почек, желудочно-кишечного тракта) обнаруживаются при углубленном обследовании.

Ребенок бледен с рождения, малоподвижен, замкнут, склонен к респираторным заболеваниям, диспепсическим явлениям. Нарушен аппетит. На этом фоне появляются симптомы кровоточивости. Температура тела обычно нормальная, только в терминальном периоде становится высокой.

Характерна бронзовая окраска кожи, связанная с недостаточностью коры надпочечников. У большинства больных отмечаются трофические нарушения кожи, ногтей, зубов. Лимфоузлы, печень, селезенка не увеличиваются, хотя возможно нарушение функции печени.

Дети обычно жалуются на головную боль, утомляемость, слабость. Они замкнуты, иногда легковозбудимы, раздражительны. Отставание в психическом развитии объясняется врожденными дефектами ЦНС (микроцефалия, водянка головного мозга, недоразвитие больших полушарий и др.).

Эндокринные нарушения связаны с гипоплазией гипофиза, надпочечников.

Диагноз ставят на основании клинических и лабораторных данных. Особенностями гемопоэза больных анемией Фанкони являются хронически прогрессирующая гипоплазия костного мозга и, как следствие этого, нарастающая панцитопения со снижением гемоглобина в периферической крови. Анемия, как правило, макроцитарная. Содержание ретикулоцитов в начальной стадии увеличено до 20–25 ‰, но с каждым последующим обострением снижается до полного исчезновения в терминальном периоде. Макроцитоз и тромбоцитопения часто предшествуют анемии и лейкопении. Снижение числа лейкоцитов происходит главным образом за счет гранулоцитов. Гранулоцитопения часто следует за тромбоцитопенией и предшествует анемии. На ранних стадиях заболевания может выявляться первичная гиперплазия костного мозга, постепенно переходящая в гипоплазию, часто ассоциирующаяся с несбалансированным гемопоэзом, в пользу чего свидетельствует изменение эритроидно-миелоидного соотношения. СОЭ обычно ускорена до 30–80 мм/ч.

Течение анемии Фанкони хроническое с периодами обострения и ремиссии.

Анемия Эстрена – Дамешека встречается крайне редко. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клинико-гематологическая картина аналогична таковой при анемии Фанкони, но данный вариант не сопровождается аномалиями развития. Наследственно поражается избирательно лишь кроветворная система.

Анемия Блекфена – Даймонда характеризуется избирательным поражением только эритроидного ростка; протекает более доброкачественно, чем панцитопенические анемии.

Проявляется рано – на первых месяцах и первом году жизни. Для этого заболевания характерны своеобразная внешность ребенка (светлые волосы, широкая переносица, утолщенная верхняя губа с ярко-красной каймой), гипогонадизм и пороки развития половых органов.

Физическое развитие идет с отставанием, причиной этого являются хроническая гипоксия в связи с анемией, гипофункция гипофиза. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела нормальная. Артериальное давление снижено или находится на субнормальных величинах. В период развернутой картины заболевания наблюдается расширение границ сердца, особенно при присоединении гемосидероза, приглушение тонов. Систолический шум достигает выраженной интенсивности.

У большинства больных наблюдается также спленогепатомегалия, нарастающая на фоне гемосидероза, обусловленного повторными переливаниями крови. Кроме того, извращены темпы окостенения (замедляется формирование ядер окостенения в запястье, запаздывает смена зубов, рано развивается кариес). В периферической крови отмечается неуклонно прогрессирующая гипорегенераторная железорефрактерная анемия, преходящая эозинофилия. В пунктате костного мозга – гипопластический эритропоэз.

Эритроидная гипоплазия при анемии Блекфена-Даймонда носит обратимый характер. При комплексной терапии наступает восстановление гемопоэза.

Приобретенная апластическая анемия у большинства детей развивается после вирусных инфекций (гепатит А, грипп, корь, краснуха и др.), контакта с химическими или лекарственными (левомицетин, бутадион, акрихин, противосудорожные препараты) веществами, у остальных расценивается как идиопатическое заболевание. Заболевание отличается бурным развитием клинических симптомов (особенно острая и подострая формы), выраженной температурной реакцией и интоксикацией, характерной бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, геморрагическими и некротическими проявлениями (сыпи на коже и слизистых оболочках, некротические стоматит и ангина, кровавые рвота и стул), незначительными изменениями внутренних органов. Возможен и вариант хронического течения гипопластической анемии с постепенным нарастанием симптомов и периодическими гемолитическими кризами и клинико-лабораторными ремиссиями.

В отличие от наследственных форм у детей с приобретенной гипо– или апластической анемией нормальное физическое развитие, нет врожденных стигм дизэмбриогенеза и отставания в костном возрасте, значительно ярче выражен геморрагический синдром. В анализах крови отмечаются резкое снижение содержания гемоглобина, панцитопения, гиперхромия и макроцитоз эритроцитов, агранулоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов. Ретикулоцитоз снижен или отсутствует, СОЭ очень высокая. Содержание железа в сыворотке нормальное или умеренно повышенное. Окончательный диагноз ставится на основании исследования пунктата костного мозга, в котором отмечается жировое перерождение, бедность форменными элементами, отсутствие молодых форм миелоцитарного и эритроидного ряда, мегакариоцитов и клеток-предшественников.

Имеющиеся клетки созревают замедленно, кроветворение нередко имеет мегалобластический тип.

Диагностика . Гипо– и апластические анемии диагностируют на основании характерной клинической картины, изменений периферической крови (низкий уровень гемоглобина, панцитопения, отсутствие или резкое снижение числа ретикулоцитов и других молодых форм, значительное увеличение СОЭ – до 30–50 мм/ч) и пунктата костного мозга (бедность форменными элементами, замедленное созревание всех клеток крови).

Содержание железа сыворотки у большинства больных увеличено, насыщение транспортных белков железом практически 100 %.

Распознавание гипо– и апластической анемии основывается на исключении ряда заболеваний, обусловливающих снижение количества всех форменных элементов крови.

Дифференциальная диагностика . Гипо– и апластические анемии дифференцируют с острым лейкозом, тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Верльгофа), сепсисом, преимущественно по результатам исследования костного мозга.

Осложнения. Осложнения наблюдаются в основном при острых формах болезни и обусловлены геморрагическими проявлениями и лечением. Отмечаются кровоизлияние в жизненно важные органы (мозг, надпочечники), профузные кровотечения с последующей глубокой анемизацией, изъязвления, геморрагии на коже и слизистых оболочках, гемосидероз внутренних органов, септические состояния.

Лечение . Комплекс лечебных мероприятий включает:

1) ликвидацию воздействия этиологического фактора (например, химических веществ, лекарств, если доказана связь между их приемом и развитием анемии);

2) трансфузии крови и кровезаменителей (цельной крови или эритроцитарной массы). При выраженном геморрагическом синдроме целесообразны прямые переливания крови;

3) всем больным гипо– и апластической анемией следует назначать преднизолон в большей дозе (60—100 мг/сут);

4) для стимуляции образования эритроцитов применяют анаболические стероиды в больших дозах;

5) в половине случаев эффективно удаление селезенки. Эффект проявляется не сразу. В послеоперационном периоде следует долго принимать преднизолон в больших дозировках;

6) в настоящее время делаются попытки пересадки костного мозга, ремиссия наступает более чем в половине случаев.

Использование гормонов (анаболических, андрогенных, глюкокортикоидных) и гемотрансфузий только улучшает состояние, а полное выздоровление достигнуто быть не может. Анаболические гормоны (неробол, ретаболил и др.), вызывающие пролиферацию и дифференциацию клеток эритроидного ростка, применяются длительно (6—12 месяцев). Из кортикостероидных препаратов используется преднизолон в дозе 1 мг/кг массы в течение 1–1,5 месяца, затем в течение 1,5–2 месяцев – поддерживающая доза.

Применение андрогенных гормонов (тестостерон – 1–2 мг/кг массы в сутки сублингвально или тестостерона энантат внутримышечно по 250 мг 2 раза в неделю в течение 2 недель, а затем 1 раз в неделю) дает положительный эффект. В настоящее время используются также оксиметалон, метилтестостерон (по 1 таблетке 2 раза в день детям до 5 лет, по 1 таблетке 3 раза в день после 5 лет в разгар заболевания, а затем поддерживающая доза – от 6 месяцев до 1 года).

Острые формы требуют немедленной заместительной терапии: трансфузии эритроцитарной массы или свежей крови до достижения показателей гемоглобина 80–90 г/л в сочетании с введением кортикостероидов, анаболических гормонов (андрогены) и массивной антибиотикотерапией в случае присоединения инфекции; больной должен быть огражден от всех возможных контактов с инфекциями. Необходим тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками с применением местных антисептических средств. При подострых и хронических формах и парциальной анемии трансфузии эритроцитарной массы показаны только при уровне гемоглобина ниже 75 г/л.

Трансплантация костного мозга является лучшим методом лечения, однако ее использование ограничено из-за небольшого количества больных, имеющих гистосовместимого донора. Трансплантацию осуществляют после тщательного подбора донора по лейкоцитарным и другим антигенам крови, на фоне иммунодепрессивной подготовки реципиента. Приживление аллогенного трансплантата отмечается приблизительно у 1/3—1/2 больных.

При невозможности трансплантации костного мозга проводится иммуносупрессивная терапия , включающая использование антилимфоцитарного глобулина (ALG) и антимоноцитарного глобулина (ATG). Эти препараты являются высокоцитотоксическими реагентами и активны против всех клеток крови и костного мозга, включая клетки-предшественницы. Средняя терапевтическая доза ALG составляет 0,75 мл/кг в сутки. Эффективным иммуносупрессивным агентом является циклоспорин А в средней терапевтической дозировке 5 мг/кг в сутки, большие дозы метилпреднизолона. Обычно метилпреднизолон вводится внутривенно струйно медленно 20 мг/кг в день с 1-го по 3-й день, 10 мг/кг – на 4—7-й день, 5 мг/кг – на 8—11-й, 2 мг/кг на 12—20-й, 1 мг/кг – до 30-го дня. Иммуносупрессивную терапию рекомендуют использовать для лечения впервые диагностированной приобретенной гипо– и апластической анемии, а также у больных с рецидивом (при наследственных и приобретенных гипо– и апластических анемиях) и для преодоления гормональной резистентности при наследственной гипо– и апластической анемии.

Назначение витаминов С, группы В (B1, B2, B5, B6, В12, В15) оказывает положительное влияние на процессы кроветворения.

Спленэктомия рекомендуется при приобретенной гипо– и апластической анемии и наличии гемолиза с локализацией в селезенке, когда сохранена регенераторная активность костного мозга, особенно при присоединении гемолитических кризов.

Из-за неизбежности развития гемосидероза в результате систематических переливаний эритроцитарной массы с целью элиминации из организма избытка железа показаны 3—4-недельные курсы лечения дефероксамина метансульфонатом (десферал) ежедневно внутримышечно в дозе 30–50 мг/кг массы ребенка.

Прогноз . Прогноз чрезвычайно серьезен. В ряде случаев апластическая анемия является дебютом острого лейкоза. Иногда признаки лейкоза выявляются спустя значительное время после развития апластической анемии (протекает в подобных случаях обычно хронически). Полное выздоровление наблюдается редко и лишь при хроническом течении приобретенных анемий. Применение современной комплексной терапии позволяет в ряде случаев добиться клинической ремиссии и значительно увеличить продолжительность жизни больных.

Профилактика . Исключают контакт с различными внешними факторами (ионизирующая радиация, бензол, цитостатические средства), проводят общеукрепляющие мероприятия.

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии составляют обширную группу заболеваний, значительно различающихся по причинам возникновения, клинической картине и лечению. Основным патологическим процессом, объединяющим эти заболевания в одну группу, является повышенный распад эритроцитов (гемолиз). Гемолиз может происходить внутриклеточно (в селезенке как обычный физиологический), так и непосредственно в сосудах (внутрисосудистый или внеклеточный).

В норме продолжительность жизни эритроцита составляет 100–120 дней, а при гемолитических анемиях она сокращается до 12–14 дней.

Повышенный гемолиз, происходящий главным образом в селезенке, проявляется следующими симптомами:

1) в крови увеличивается содержание свободного желчного пигмента билирубина, с чем связано желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, выраженное в различной степени;

2) избыточное количество билирубина перерабатывается клетками печени, вследствие чего желчь интенсивно окрашивается и возникает склонность к образованию камней в желчном пузыре и протоках;

3) в кишечнике, куда поступает желчь, образуются в увеличенном количестве продукты ее распада, в связи с чем каловые массы интенсивно окрашены;

4) в моче увеличивается содержание пигмента уробилина;

5) общее количество эритроцитов уменьшается, увеличивается число молодых форм эритроцитов в периферической крови, а также содержание их предшественников в костном мозге.

Повышенный гемолиз, происходящий в сосудах, проявляется следующими явлениями:

а) в крови увеличивается количество свободного гемоглобина;

б) свободный гемоглобин выделяется с мочой в неизмененном или в измененном виде (моча при этом имеет красный, бурый или почти черный цвет);

в) продукты метаболизма гемоглобина могут откладываться во внутренних органах.

Все гемолитические анемии делятся на две большие группы – наследственные и приобретенные. Наследственные обусловлены генетическими дефектами эритроцитов, которые становятся функционально неполноценными и легко разрушаются. Приобретенные гемолитические анемии – это следствие воздействия на нормальные эритроциты различных факторов, приводящих их к разрушению (образование антител, воздействие ядов, органических кислот, тяжелых металлов, свинца, механические воздействия – при наличии протезов клапанов сердца, недостаток витамина Е, воздействие паразитов – малярия и пр.).

Ниже описаны наиболее распространенные в нашей стране гемолитические анемии.

Наследственная сфероцитарная анемия (болезнь Минковского – Шоффара). Заболевание характеризуется гемолитической анемией, желтухой, спленомегалией.

Этиология . Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу. Как правило, у одного из родителей выявляются признаки гемолитической анемии. Однако встречаются и спонтанные случаи, объяснимые возможностью мутации в половых клетках родителей.

Патогенез . В основе развития болезни лежит повышенный распад эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы, в первую очередь в селезенке. Продолжительность жизни эритроцитов составляет всего 8—10 дней. Причина быстрого разрушения эритроцитов заключается в недостаточности мембранного белка, обладающего ферментативными свойствами (кальцийзависимой АТФазы).

Наследственный дефект мембраны эритроцита приводит к повышенной проницаемости ее для ионов натрия, что в свою очередь содействует возрастанию гликолиза, повышению интенсивности метаболизма липидов, потере поверхностных субстанций, изменению объема клетки, формированию стадии макроцита. Макроциты при движении на уровне селезенки начинают испытывать механическое затруднение, в связи с чем они длительно задерживаются в красной пульпе, подвергаясь неблагоприятным воздействиям (гемоконцентрация, изменение рН, активная фагоцитарная система). Неблагоприятные условия способствуют повреждению мембраны, что еще более увеличивает сферичность клетки и способствует формированию стадии микроцитов. Селезенка при данном заболевании активно наносит эритроцитам повреждение, содействуя еще большей фрагментации эритроцитарной мембраны.

Через 2–3 пассажа через селезенку микросфероцит подвергается лизису и фагоцитозу.

Фагоцитарная гиперактивность селезенки вызывает прогрессирующую гиперплазию органа и дальнейшее повышение его фагоцитарной активности.

Нормализация срока жизни эритроцитов после удаления селезенки свидетельствует о том, что только она является местом деформации и гибели эритроцитов.

Гемолитический процесс при данной форме анемии приводит к гипоксии, гиперпластической реакции костного мозга с выбросом в периферическую кровь незрелых клеток красного ростка, усиленному образованию и экскреции желчных пигментов.

Клинические проявления . Клинические проявления болезни могут очень существенно варьироваться у разных больных, в разных семьях. Характерная триада симптомов: желтуха при нормальном цвете стула, анемия с выраженным ретикулоцитозом и увеличение селезенки могут развиваться как в периоде новорожденности, так и в старшем школьном возрасте. Чем раньше появилась гемолитическая триада, тем тяжелее протекает заболевание. Характерным все же является появление четкой желтухи у детей в дошкольном и младшем школьном возрасте. У некоторых детей первыми жалобами являются указания родителей на повышенную утомляемость ребенка, бледность, снижение аппетита. Более старшие дети могут жаловаться на головную боль, головокружения.

При длительном течении болезни может появляться башенный череп; этот симптом при наследственном сфероцитозе можно отнести и к генетическим стигмам наряду с нередко отмечающимися у таких детей высоким готическим небом, западением переносицы, аномалиями зубов, гетерохромией радужной оболочки глаз, аномалиями ушных раковин, микрофтальмией, синдактилией, полидактилией. У детей с болезнью Минковского – Шоффара чаще отмечают и врожденные пороки сердца (обычно дефект межжелудочковой перегородки).

При многолетнем течении заболевания у половины больных выявляют желчно-каменную болезнь. Спленомегалия при наследственном сфероцитозе – постоянный признак, но очень выраженная спленомегалия не характерна. Функции печени обычно не нарушены, но больные склонны к осложненному течению острого вирусного гепатита и формированию хронического.

Известны два вида обострений наследственного сфероцитоза: гемолитический и апластический кризы. Провоцирующими факторами для развития гемолитического криза могут быть инфекционные заболевания, некоторые химические вещества (например, избыток ксенобиотиков в пище), психогенный стресс.

Проявлениями гемолитического криза являются лихорадка, желтуха с лимонным оттенком, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, головокружения, головная боль, тошнота, рвота, потеря аппетита, боль в животе (особенно часто в левой половине), увеличение и болезненность селезенки при пальпации.

Гипопластический криз вызывается обычно парвовирусной инфекцией и ему (примерно за 10–14 дней) может предшествовать появление у ребенка признаков респираторной инфекции с летучими болями в суставах. Клинически криз проявляется резким нарастанием анемии и признаками гемической гипоксии (головная боль, слабость, вялость, утомляемость, тахикардия, тахипноэ и др.). В отличие от гемолитического криза ретикулоцитоз не только не определяется, но, наоборот; число ретикулоцитов снижено. Длительность апластического криза не превышает 2 недель, и обычно он проходит без лечения.

Диагностика . Диагноз основывается на данных генеалогического анамнеза, клинической картины и подтверждается результатами лабораторных исследований. В анализе крови обнаруживается анемия различной степени нормохромного характера (цветовой показатель близок к единице). Выявляется микросфероцитоз – небольших размеров эритроциты со средним диаметром меньше 6,3 мкм, интенсивно окрашенные, без просветлений по центру (средний диаметр нормальных эритроцитов 7,2–7,5 мкм с центральными просветлениями). Содержание ретикулоцитов зависит от выраженности заболевания, периода и колеблется от 8 —10 ‰ до 50—100 ‰ при гемолитических кризах. Количество лейкоцитов в период кризов растет, иногда имеет место нейтрофильный сдвиг. Число тромбоцитов всегда в пределах нормы.

Характерный признак сфероцитоза – изменение осмотической резистентности эритроцитов. Гемолиз начинается при концентрации натрия хлорида, близкой к изотоническому раствору (0,75– 0,6 % натрия хлорида), тогда как в норме минимальная стойкость эритроцитов – 0,48 % натрия хлорида. Максимальная стойкость большей частью повышена (в норме 0,4–0,36 % натрия хлорида). Сфероцитоз и пониженную осмотическую стойкость эритроцитов следует расценивать как начальную фазу гемолиза. Степень гипербилирубинемии зависит от тяжести гемолитического криза. Во время тяжелых кризов билирубин может достигать высоких цифр. Рентгенологически при исследовании черепа нередко отмечается значительное расширение диплоического пространства с рисунком типа «щетки».

Сфероцитоз эритроцитов и другие признаки гемолиза (желтуха, увеличение селезенки, ретикулоцитоз) встречаются и при аутоиммунных гемолитических анемиях. Однако в отличие от наследственного микросфероцитоза при них не бывает изменений лицевого черепа, признаков наследственного микросфероцитоза у кого-либо из родителей; при первых клинических проявлениях аутоиммунного гемолиза еще не отмечается существенного увеличения селезенки, болезненности в области желчного пузыря, но анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов выражены больше, чем при микросфероцитозе. В сомнительных случаях необходимо ставить пробу Кумбса, которая бывает положительной (прямая проба) в большинстве случаев аутоиммунной гемолитической анемии и отрицательной при наследственном микросфероцитозе.

Дифференциальная диагностика. Наследственный сфероцитоз дифференцируют с наследственным эллиптоцитозом, наследственным пиропойкилоцитозом, наследственным стоматоцитозом, наследственным ксероцитозом и другими видами гемолитических анемий.

Лечение . Радикальным методом считается спленэктомия, показанная при выраженном гемолизе, анемии, желчно-каменной болезни, трофических язвах голени. У детей спленэктомию желательно проводить в возрасте после 7–8 лет, однако выраженная анемия, тяжелые гемолитические кризы являются прямым показанием к операции в любом возрасте.

После операции наступает практическое выздоровление у всех больных, хотя сохраняются сфероцитоз эритроцитов и весьма небольшие признаки повышенного гемолиза.

В период гемолитического криза должна проводиться неотложная терапия, направленная на ликвидацию основных патологических синдромов: анемии, гипоксии, отека и набухания головного мозга, гипербилирубинемии, гемодинамических нарушений. С этой целью может применяться плазмаферез с инфузией криоплазмы.

Назначаются стол № 5 («печеночный»), желчегонные препараты (гидрохолеретики). В порядке интенсивной терапии при тяжелых состояниях по жизненным показаниям прибегают к трансфузиям эритроцитарной массы.

Во время гипопластического криза проводится лечение глюкокортикоидами (преднизолон в дозе 1–1,5 мг/кг массы в сутки), фолиевой кислотой (1–5 мг), витаминами В12 (100–200 мкг), В6 (15–50 мг), В2, Е, переливанием эритроцитарной массы.

Профилактика . Заключается в проведении генетического консультирования.

Прогноз . При рациональном ведении больного и своевременно проведенной операции прогноз для жизни вполне благоприятгый.

Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Болезнь широко распространена в ряде стран Азии и Африки. В России встречается в Азербайджане, реже в других республиках Закавказья, спорадически – повсеместно.

Этиология . Ген, регулирующий синтез Г-6-ФДГ, располагается в Х-хромосоме. Нарушения в структуре этого гена, ведущие к дефициту фермента, встречаются преимущественно у мужчин. Генетические нарушения в данном структурном гене варьируются довольно широко: активность фермента в одних случаях лишь слегка ниже нормы, в других – почти отсутствует. Клиническое проявление патологических процессов, связанных с дефицитом Г-6-ФДГ, обусловленно гемолитическими кризами в ответ на прием некоторых лекарств, употребление в пищу конских бобов, но возможен и хронический гемолитический процесс, обостряющийся под влиянием тех же провоцирующих воздействий.

Патогенез . Патогенез повышенного гемолиза при дефиците Г-6-ФДГ не совсем ясен. Нарушение восстановительных процессов в эритроците ведет к окислению гемоглобина, выпадению в осадок цепей глобина, повышенному разрушению таких эритроцитов в селезенке.

Клинические проявления . Гемолитический криз при дефиците Г-6-ФДГ характеризуется появлением темной мочи за счет появления в ней гемосидерина и свободного гемоглобина, небольшой желтухой на 2—3-й день приема медикамента, спровоцировавшего гемолиз.

Провокаторами гемолиза являются хинин, акрихин, примахин, сульфаниламиды (в том числе и противодиабетические средства), нитрофураны, нитроксолин, налидиксовая кислота (невиграмон), изониазид (тубазид), фтивазид, ПАСК, антипирин, фенацетин, амидопирин, ацетилсалициловая кислота, викасол. Этими препаратами, вероятно, не исчерпывается список провокаторов гемолитического криза при дефиците Г-6-ФДГ. Поскольку тяжесть поражения связана с дозой препарата, его немедленная отмена ведет к стиханию гемолиза.

Дальнейший прием этого лекарства ведет к тяжелому внутрисосудистому гемолизу с повышением температуры тела, болью в костях рук и ног, в тяжелых случаях возможно падение артериального давления, развитие анемической комы. В крови наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз (иногда очень высокий) со сдвигом до миелоцитов, выраженная анемия, высокий ретикулоцитоз. Моча темно-бурого цвета.

Иногда отмечается временное прекращение гемолиза, несмотря на продолжающийся прием провоцировавшего медикамента (возможно, в связи с выходом в кровь большого числа повышенно стойких молодых форм эритроцитов). Тяжелый гемолитический криз может вызвать острый почечный некроз с развитием тяжелой почечной недостаточности.

Особой формой болезни является тяжелый гемолитический криз у новорожденных, клиническая картина которого соответствует резус-конфликту.

Возможно развитие острого гемолитического синдрома у некоторых лиц с дефицитом Г-6-ФДГ в ответ на употребление с пищей конских бобов или попадание в легкие пыльцы этого растения (фавизм). Картина гемолитического криза соответствует описанной при приеме лекарств, но развивается раньше – уже через несколько часов после употребления этих бобов появляется тяжелый гемолиз с развитием почечной недостаточности. Гемолиз, спровоцированный цветочной пыльцой этих бобов, возникает через несколько минут после контакта с ней, протекает легко.

Наряду с гемолитическими кризами при дефиците Г-6-ФДГ возможен постоянный гемолиз с небольшой желтухой, умеренной анемией, повышением в крови процента ретикулоцитов, увеличением размеров селезенки. Воздействие описанных провоцирующих факторов, в том числе инфекции, усиливает гемолиз.

Диагностика . Диагноз ставят на основании определения активности Г-6-ФДГ в эритроцитах. Однако необходимо знать, что при очень высоком ретикулоцитозе активность Г-6-ФДГ может быть ложно высокой и тогда ее надо определять повторно.

Уровень билирубина умеренно повышен за счет непрямого.

В дифференцировке с иммунным гемолизом определенную помощь оказывает реакция Кумбса, особенно при гемолитической болезни новорожденного, когда нет несовместимости по резус-антигену. Поскольку дефицит Г-6-ФДГ распространен в Закавказье, особенно в Азербайджане, гемолитический криз у этнических представителей этого региона всегда требует исключения данного заболевания.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводят с талассемией, гемоглобинопатиями.

Лечение . Лечение сводится прежде всего к предупреждению назначения медикаментов и ограничению контакта с факторами, которые провоцируют гемолиз. В регионах с высоким распространением дефекта Г-6-ФДГ проводят широкие скрининг-исследования для его выявления.

Назначают рибофлавин по 0,15 г 2–3 раза в день внутрь, эревит по 2 мл 2 раза в день внутримышечно. При тяжелом гемолитическом кризе для предупреждения почечной недостаточности внутривенно медленно вводят 5 %-ный раствор гидрокарбоната натрия (реополиглюкин противопоказан при почечной недостаточности), фуросемид (лазикс) – по 40–60 мг внутривенно повторно для усиления диуреза. При выраженной анемии показаны трансфузии эритроцитарной массы, при гипербилирубинемии у новорожденных – заменное переливание крови, при длительной анурии – экстракорпоральный диализ.

Спленэктомия, как правило, неэффективна, за исключением форм с внесосудистым гемолизом.

Профилактика . Необходим тщательный сбор анамнеза. Каждый носитель дефекта должен быть снабжен списком противопоказанных ему лекарственных препаратов и осведомлен об опасности употребления в пищу конских бобов. Профилактические прививки носителям данного дефекта следует проводить лишь по строгим эпидемическим показаниям.

Прогноз . В большинстве случаев благоприятный.

Приобретенные идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии.

Этиология . Приобретенные идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии вызываются образованием антиэритроцитарных аутоантител под воздействием физико-химических факторов (радиация, ожоги, инсоляция, обморожение и т. д.), бактериальных и вирусных инфекций и токсинов, лекарственных средств, с последующим распадом эритроцитов.

Патогенез . В основе патологического процесса лежит срыв иммунолитической нечувствительности к собственному антигену.

Клинические проявления . Заболевание отмечается у детей всех возрастов, в том числе и раннего, начиная с периода новорожденности. Клинические проявления болезни складываются из признаков анемического синдрома; тяжесть состояния больных определяется выраженностью и остротой развития анемии. При хроническом, медленно развивающемся процессе первым признаком болезни может быть небольшая желтуха (за счет непрямого билирубина); одновременно выявляется и анемия. В других случаях начало болезни характеризуется бурным гемолизом с быстро нарастающей анемией и желтухой. Нередко повышается температура тела. Часто увеличивается селезенка. Возможно увеличение печени за счет холелитиаза, жировой дистрофии. Обычно выслушивается функциональный систолический шум на верхушке и на основании сердца, нередко определяется раздвоение II тона.

Наряду с этой наиболее частой формой аутоиммунной гемолитической анемии, при которой поврежденные аутоантителами эритроциты поглощаются макрофагальными клетками селезенки (внутриклеточный гемолиз), встречается форма болезни с внутрисосудистым гемолизом. Отличительная особенность при этом – выделение темной мочи за счет гемоглобинурии и гемосидеринурии. При тяжелом гемолизе возможны тромбозы в системе мезентериальных сосудов с появлением сильной приступообразной боли в животе и вздутием его за счет пареза кишечника. Как правило, тромбируются мелкие сосуды, и гангрена кишечника не развивается, оперативное лечение не требуется.

Иногда может отмечаться внутрисосудистый гемолиз в ответ на охлаждение (холодовая гемоглобинурия). Эта форма гемолитической анемии связана с действием гемолизинов сыворотки крови на эритроциты больного.

Диагностика . Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии устанавливают на основании общих признаков гемолиза (повышение уровня билирубина в крови или появление гемосидерина в моче, повышение процента ретикулоцитов в крови и обнаружение аутоантител на поверхности эритроцитов с помощью пробы Кумбса, которая бывает положительной почти в 60 % случаев аутоиммунного гемолиза). Более высокий процент положительных находок дает агрегатгемаглютинационная проба.

Картина крови при данном заболевании характеризуется нормохромной анемией (при остром гемолизе уровень гемоглобина может падать до катастрофических цифр, больной может впадать в анемическую кому). Морфология эритроцитов существенно не меняется, но иногда отмечается их микросфероцитоз, что требует дифференцировки от наследственного сфероцитоза. При остром гемолизе в крови могут определяться единичные эритрокариоциты. Уровень ретикулоцитов высок. Белая кровь существенно не меняется, но гемолитический криз может сопровождаться непродолжительным нейтрофильным лейкоцитозом (назначение стероидных гормонов при гемолизе может сопровождаться очень высоким нейтрофильным лейкозом со сдвигом до промиелоцитов). Число тромбоцитов обычно нормальное.

Костный мозг при аутоиммунной гемолитической анемии характеризуется раздражением красного ростка (при сочетании гемолиза с тромбоцитопенией в костном мозге отмечается высокий мегакариоцитоз), но нередко можно встретить высокий процент ретикулярных клеток – своеобразных элементов с грубоструктурным ядром и широкой цитоплазмой, содержащей скудную азурофильную зернистость.

Биохимические исследования обнаруживают, помимо гипербилирубинемии, увеличение содержания гамма-глобулинов, которые в отдельных случаях могут иметь моноклоновый характер.

С диагностической цепью, но лишь в исключительных случаях, может быть проведена терапия стероидными гормонами, которые уменьшают или ликвидируют повышенный гемолиз в течение нескольких дней.

Лечение . Основным методом является глюкокортикоидная терапия, эффективная у 2/3 больных. При отсутствии эффекта применяются иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн), селективные иммуномодуляторы, спленэктомия. В момент гемолитического криза при резком снижении гемоглобина производят переливание отмытых эритроцитов или крови специально подобранного донора.

Прогноз . В большинстве случаев благоприятный, достигается клиническая ремиссия или полное выздоровление; иногда возможен летальный исход. Однако в некоторых случаях прогнозировать течение гемолитического процесса невозможно, дозу назначаемых стероидных гормонов приходится нередко повышать, если нет ответа на первую. Заболевание также может проявиться единственным эпизодом гемолиза либо принять хроническое течение.

Постгеморрагические анемии

В зависимости от скорости кровотечения эти анемии подразделяются на острые и хронические. Клиническая картина при данных формах анемии значительно варьируется в зависимости от локализации, тяжести и быстроты развития геморрагии. Быстрое и обильное кровотечение приводит к снижению объема циркулирующей крови и состоянию шока, а хроническая скрытая кровопотеря в конечном счете угрожает развитием железодефицитной анемии.

Острая постгеморрагическая анемия . Это анемия, возникающая вследствие острой кровопотери в течение короткого срока. Минимальная кровопотеря, представляющая опасность для здоровья взрослого человека, составляет 500 мл.

Этиология. Причиной кровопотери могут быть травмы, хирургические вмешательства, кровотечение при различных заболеваниях внутренних органов и т. п. Внутриутробно кровопотеря может возникнуть в результате трансплацентарной трансфузии крови плода в кровь матери при повреждении плаценты или разрыве пупочных сосудов. Во внеутробном периоде массивные кровотечения наблюдаются при травмах, геморрагических диатезах, лейкозах, апластических анемиях и других заболеваниях.

Патогенез . При быстрой кровопотере уменьшается объем циркулирующей крови (олигемическая фаза), что приводит к снижению кровяного давления и гипоксии мозга. В этот период наблюдаются явления шока. Компенсаторное поступление жидкости из тканей в кровеносную систему (гидремическая фаза) устраняет явления олигемии, но в этой фазе развивается анемия вследствие потери эритроцитов, гемоглобина, железа, белков крови. Восстановление массы эритроцитов происходит медленно и при потере 10–15 % массы циркулирующей крови наступает лишь к 20—25-му дню после кровопотери. Восстановление нормального запаса веществ, участвующих в эритропоэзе, происходит еще позднее.

Клинические проявления . У детей после острого кровотечения появляются признаки и симптомы, обусловленные гипоксией и снижением объема циркулирующей крови. В зависимости от тяжести процесса больной чувствует слабость, усталость, головокружение или наступает ступор или кома, он часто бледен, раздражителен, у него повышена потливость. Витальные признаки при острой кровопотере связаны с компенсацией сердечно-сосудистой системы. Как правило, у больного отмечают снижение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений. Выраженность этих изменений не находится в четкой связи только со степенью кровопотери, так как нередко коллапс появляется и в ответ на боль, травму, вызвавшую кровопотерю. Существенный признак внутреннего кровотечения – внезапная сухость во рту. Тяжесть клинической картины определяется не только количеством потерянной крови, но скоростью кровопотери. Определенное значение имеет и источник кровопотери: кровотечение в желудочно-кишечный тракт может сопровождаться повышением температуры тела, картиной интоксикации, повышением уровня мочевины в крови (при нормальном уровне креатинина); полостные кровотечения могут даже при небольшом количестве излившейся крови вызывать симптомы сдавления органов и т. п.

Новорожденные более чувствительны к кровопотере – потеря ими 10–15 % крови приводит к гиповолемическому шоку. Быстрее у новорожденных развивается и гидремическая реакция в ответ на кровопотерю, что связано с повышенной проницаемостью сосудистой стенки. Уже через 20–30 мин после кровопотери отмечаются низкие величины уровня гемоглобина и эритроцитов, тогда как у детей старше 1 года это наблюдается лишь на 2—3-й день.

Диагностика . Диагноз устанавливается на основании клинической картины и данных дополнительного обследования. При трансплацентарной трансфузии помогает диагностике определение фетального гемоглобина в крови матери. При полостных кровотечениях вследствие закрытой травмы, кровоизлияниях в печень, селезенку необходимо ультразвуковое исследование соответствующих органов.

При быстрой и сравнительно недавней кровопотере снижения объема клеточной массы или гемоглобина не происходит, так как объемы эритроцитарной массы и плазмы сокращаются параллельно. Часто определяется умеренное повышение числа лейкоцитов, количество тромбоцитов может увеличиваться как при острой, так и при хронической кровопотере, особенно при железодефицитных состояниях. В течение первых нескольких дней после острой кровопотери обычно увеличивается число ретикулоцитов, которое сопровождает сохраняющуюся значительную кровопотерю, или до тех пор, пока не будет исчерпан запас железа. Внутреннее кровотечение может сопровождаться повышением уровня желчного пигмента билирубина. У больных с желудочно-кишечной кровопотерей часто регистрируют увеличение уровня азота мочевины крови вследствие снижения почечного кровотока.

Лечение . Нарушения, связанные с кровопотерей, представляют значительную угрозу для жизни, в связи с чем при них требуется своевременно назначить лечение. Лечение начинают с остановки кровотечения. Быстрое снижение содержания гемоглобина ниже 80 г/л (8 г/ %) гематокрита ниже 25 %, белков плазмы ниже 50 г/л (5 г/ %) является основанием для трансфузионной терапии. При этом потерю эритроцитов достаточно восполнить на 1/3; первоочередная задача – восстановление объема циркулирующей крови путем переливания коллоидных растворов (альбумин плацентарный или кровяной, свежезамороженная плазма или протеин), полиглюкина или желатиноля. При отсутствии этих растворов можно перелить 1 л 10 %-ного раствора глюкозы, а затем еще 500 мл 5 %-ного ее раствора. Реополиглюкин и его аналоги как дезагреганты не должны применяться в условиях возможного возобновления (или продолжающегося) кровотечения. Для возмещения потери эритроцитов используют эритроцитарную массу. Показанием к переливанию эритроцитов является очевидная массивность кровопотери (более 1 л), сохранение бледности кожи и слизистых оболочек, тахикардии и одышки, несмотря на восстановление объема циркулирующей крови с помощью плазмозаменителей.

Небольшие кровопотери обычно восполняют введением солевых растворов, альбумина. Цельную кровь переливают при отсутствии эритроцитарной массы, а если нет консервированной крови, переливают свежецитратную кровь (теплую, только что заготовленную). При операционных кровопотерях менее 1 л переливание эритроцитарной массы обычно не используют.

Профилактика . Заключается в правильном ведении родов, диспансеризации и лечении больных, которым угрожает по возможности развития кровотечений, профилактике детского травматизма.

Хроническая постгеморрагическая анемия. Представляет собой заболевание, развивающееся в результате повторных небольших кровопотерь.

Этиология . Причинами возникновения хронической постгеморрагической анемии могут быть заболевания желудочно-кишечного тракта (неспецифический язвенный колит, язвенная болезнь, кровоточащие полипы и варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии, болезнь Крона, трихоцефаллез и др.), легких (идиопатический легочный гемосидероз и др.), почек (хронический и наследственный нефрит, гематурическая форма; мочекаменная болезнь), тромбоцитопения, коагулопатии и другие заболевания.

Патогенез . При хронической постгеморрагической анемии в костном мозге начинают превалировать медленно развивающиеся клетки, из-за дефицита железа развивается неэффективный эритропоэз, укорачивается длительность жизни эритроцитов.

Различают 2 фазы болезни: кровопотери при сохраненном запасе железа; кровопотери на фоне исчерпанных запасов железа, когда развивается тяжелая железодефицитная анемия.

В периферической крови выявляют гипохромные пойкилоциты и микроциты. Вследствие дефицита железа развиваются различные гиповитаминозы (в основном группы А, В, С), иммунодефицит.

Нарушается и обмен микроэлементов: увеличивается уровень меди в плазме, уменьшается концентрация ее в эритроцитах, увеличивается насыщение эритроцитов никелем, ванадием, марганцем, цинком.

Клинические проявления . Симптоматика хронической постгеморрагической анемии складывается из признаков основного заболевания, приведшего к ней, клиники железодефицитной анемии, частых инфекционных процессов. Типичны бледность кожных покровов и слизистых оболочек, сухость, шершавость кожи, трещины в углах рта, сглаженность сосочков языка, повышенная ломкость ногтей и волос, одутловатость лица, пастозность голеней, иногда умеренное снижение артериального давления. Дети жалуются на повышенную утомляемость, слабость, плохой аппетит, шум в ушах, головокружение, познабливание.

При легкой анемии (гемоглобин 100—90 г/л) многие дети чувствуют себя удовлетворительно и никаких жалоб не предъявляют.

Диагностика . Картина периферической крови представлена гипохромной (цветовой показатель снижен до 0,5–0,6), нормо– или гипорегенераторной микроцитарной анемией.

Наблюдаются анизоцитоз, пойкилоцитоз. Со стороны белой крови отмечается лейкопения с относительным лимфоцитозом. В начальных стадиях болезни (при недлительно существующей постгеморрагической анемии) отмечается раздражение эритропоэза в костном мозге, при длительном течении – угнетение эритропоэза. Уровень железа в сыворотке крови снижен, железосвязывающая способность повышена.

Необходимо обязательное обследование больного для выяснения причины развития постгеморрагической анемии.

Лечение . Прежде всего необходимо лечить то заболевание, которое осложнилось хронической постгеморрагической анемией. Одновременно начинают и лечение анемии, которое сводится к назначению препаратов железа в тех же дозах, что и при железодефицитной анемии, витаминов группы С, В, А, Е, диетотерапии. Диета больных обогащается продуктами, содержащими повышенное количество железа. Содержание белка в диете должно быть на верхней границе нормы. К трансфузии эритроцитарной массы прибегают лишь в случаях тяжелой анемии (у детей первого года жизни уровень гемоглобина ниже 70 г/л, у дошкольников и школьников – менее 50–60 г/л).

Профилактика . Лечение заболеваний, приводящих к развитию хронических постгеморрагических анемий.

Прогноз . Прогноз зависит от заболевания, приведшего к развитию хронической постгеморрагической анемии и возможностей его лечения.

Лейкозы

Лейкозы – термин, объединяющий многочисленные опухоли кроветворной системы, возникающие из кроветворных клеток и поражающие костный мозг. Разделение лейкозов на 2 основные группы – острые и хронические – определяется не временным фактором, а строением опухолевых клеток. К острым относятся лейкозы, клеточный субстрат которых представлен бластами, а к хроническим – лейкозы, при которых основная масса опухолевых клеток дифференцирована и состоит в основном из зрелых элементов.

Этиология. Этиология лейкозов не установлена. Предполагается, что в их возникновении играют роль онкогены – клеточные гены, гомологичные ретровирусам, передающиеся вертикально антенатально и приводящие к образованию мутантных трансформированных клеток, которые либо уничтожаются, либо их рост сдерживается защитными системами организма. Вторая мутация в трансформированном клоне клеток или ослабление защитных систем происходит под влиянием вирусных инфекций перинатально или постнатально. Известны факторы риска, повышающие вероятность заболевания лейкозом: ионизирующая радиация, контакт с некоторыми химическими веществами (бензол), лечение алкилирующими лекарствами, болезнь Дауна, анемия Фанкони, синдром Луи – Барр, синдром Блюма, а также наличие идентичных близнецов, братьев и сестер ребенка, больного лейкозом. Известны факты возникновения острого миелобластного лейкоза, острого эритромиелоза на фоне длительной химиотерапии хронического лимфолейкоза, макроглобулинемии Вальденстрема, миеломной болезни, лимфогранулематоза и других опухолей. Показана предрасполагающая к лейкозам роль наследственных дефектов в миелоидной и лимфатической ткани. Описаны наблюдения доминантного и рецессивного наследования хронического лимфолейкоза, отмечена низкая заболеваемость этим лейкозом в некоторых этнических группах и повышенная – в других. Чаще в этих случаях наследуется не сам лейкоз, а повышенная изменчивость – нестабильность хромосом, предрасполагающая миелоидные или лимфатические клетки к лейкозной трансформации.

Патогенез. Лейкозные клетки являются потомством одной мутированной костномозговой кроветворной клетки, утратившей способность к созреванию, но продолжающей размножаться. С ростом массы лейкозной опухоли угнетаются нормальные ростки кроветворения. Изменяется морфология пораженной кроветворной клетки и исходящего из нее клона опухолевых клеток, метастазирующих и растущих вне органов кроветворения. Наиболее часто патологическое кроветворение развивается там, где оно существовало в эмбриональном периоде (печень, селезенка, лимфоузлы).

В лейкемических бластах обнаруживается широкий спектр изменений хромосом; некоторые перестройки закономерно сопровождают определенные нозологические формы лейкозов.

Нестабильность генотипа злокачественных клеток при лейкозах обусловливает появление в первоначальном опухолевом клоне новых клонов, среди которых в процессе жизнедеятельности организма, а также под воздействием лечебных средств «отбираются» наиболее автономные клоны. Этим феноменом объясняются проградиентность течения лейкозов, их уход из-под контроля цитостатических препаратов.

Острые лейкозы

По морфологическим (главным образом цитохимическим) критериям выделяют следующие основные формы острых лейкозов: лимфобластную, миелобластную, промиелоцитарную, миеломонобластную, монобластную, мегакариобластную, эритромиелоз, плазмобластную, недифференцируемую, малопроцентный острый лейкоз.

Клинические проявления . Проявления острого лейкоза могут быть весьма многообразными, в связи с чем их можно представить в виде следующих синдромов.

Синдром опухолевой интоксикации: повышение температуры тела, слабость, потливость, снижение массы тела. Наличие указанных жалоб дает основание для предположения об инфекционных заболеваниях (сепсис, туберкулез и др.), системных заболеваниях соединительной ткани, хронических лейкозах, лимфомах, в том числе лимфогранулематозе, других опухолях.

Синдром лейкемической пролиферации: боли в костях, тяжесть и боли в левом и правом подреберьях, обнаружение увеличенных лимфатических узлов. Этот синдром может быть обнаружен при более детальном обследовании больного ребенка, при этом выявляется:

1) увеличение лимфатических узлов, чаще шейных, с одной или с обеих сторон, плотноватой консистенции, безболезненных;

2) нерезко выраженное увеличение селезенки: селезенка плотноватая, безболезненная или слегка чувствительная, выступает из-под реберного края на 3–6 см;

3) увеличение печени: плотноватая, чувствительная, пальпируется на 2–4 см ниже реберного края.

При наличии поражений других органов могут быть самые разнообразные жалобы (головная боль, боли в суставах, одышка, кашель, боли в животе, рвота, понос, кожный зуд, повышение кожной чувствительности и др.), которые дают основание предполагать самостоятельные заболевания различных органов.

При поражении кожи обнаруживают плотноватые инфильтраты на коже розоватого или светло-коричневого цвета, обычно множественного характера.

В случае поражения легких наблюдаются явления затруднения проведения воздуха по трахеобронхиальному дереву (ослабление дыхания, удлинение выдоха, сухие хрипы), очаговые изменения (ослабление дыхания или жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы).

Однако отличить специфическое лейкозное поражение легких от бактериальной пневмонии, нередко осложняющей течение острого лейкоза, бывает трудно.

При поражении миокарда выявляются небольшое расширение сердца, увеличение частоты сердечных сокращений, глухие тоны сердца, в тяжелых случаях – явления сердечной недостаточности.

Поражение желудочно-кишечного тракта может проявляться болезненностью в области желудка.

При поражении ЦНС обнаруживают менингеальные симптомы, нарушение функции черепных нервов, снижение мышечного тонуса и другие симптомы.

Анемический синдром: бледность кожных покровов, слабость, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, одышка при физической нагрузке, снижение артериального давления, сердцебиение, головная боль, шум в ушах и другие жалобы, связанные с недостаточным насыщением крови кислородом. Эти жалобы могут дать основание предположить любую форму анемии (железодефицитные, В12-дефицитные, гемолитические, апластические и др.).

Геморрагический синдром: кожные кровоизлияния, кровоточивость десен, носовые кровотечения. Такие жалобы могут быть при различных геморрагических диатезах.

Нередко больные связывают появление жалоб с перенесенным острым респираторным заболеванием. В анамнезе может быть указание на контакт с различными патогенными факторами (лучевая терапия, воздействие химических веществ, радиация, прием цитостатических препаратов и др.).

Следует подчеркнуть, что при остром лейкозе эти синдромы могут либо отсутствовать и создавать впечатление благополучия, либо быть маловыраженными. Также может преобладать какой-либо один синдром, например высокая лихорадка или незначительное повышение температуры без признаков роста опухолевых клеток в органах. Все это делает весьма условными приведенные симптомы клинической картины острого лейкоза. Диагноз может быть поставлен лишь по наличию опухолевых клеток в крови и костном мозге.

Различают следующие стадии течения острого лейкоза:

I – начальная – может быть оценена только ретроспективно;

II – развернутая – с клиническими и гематологическими проявлениями болезни:

1) первая атака;

2) рецидив болезни;

3) второй рецидив и т. д.;

III – терминальная – отсутствие эффекта от проводимой специфической терапии, угнетение нормального кроветворения.

Выделяют также фазы болезни:

а) алейкемическая (без выхода опухолевых клеток в кровь);

б) лейкемическая (с выходом опухолевых клеток).

Ниже представлены наиболее распространенные варианты острых лейкозов в детском возрасте.

Острый лимфобластный лейкоз — самый частый вариант лейкоза у детей (до 80 % всех форм). В пунктате костного мозга (при генерализованном процессе и в крови) обнаруживается большое количество лимфобластов, которые бывают двух типов: округлые с нежным ядром и голубой цитоплазмой; клетки с несколько более грубым ядром, цитоплазма часто вытянута в виде хвоста.

По принадлежности лимфобластных клеток к Т– или В-лимфоцитам выделяют 3 варианта острого лимфобластного лейкоза: Т-клеточный, В-клеточный и 0-клеточный.

Т-клеточный вариант характеризуется увеличением периферических и висцеральных лимфатических узлов, частым поражением вилочковой железы. Ремиссия непродолжительная, в среднем около 16 месяцев. Повторные ремиссии редки. Средняя продолжительность жизни составляет приблизительно 1,5 года.

В-клеточный вариант встречается преимущественно у детей раннего возраста. Отмечается быстрая генерализация процесса. Полная ремиссия наблюдается только у 1/3 больных, продолжительность ее – не более полугода. Длительность жизни – 9—12 месяцев. Этот вид лейкоза у детей наименее благоприятный.

При 0-клеточном варианте наблюдаются самые лучшие результаты лечения. Ремиссия достигается почти у всех больных; средняя продолжительность жизни – до 3 лет и более, у части детей возможно полное выздоровление.

Острый миелобластный лейкоз . При этом варианте лейкозные клетки имеют крупные размеры, правильную форму, ядро нежной структуры и несколько ядрышек. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией, постоянным увеличением печени. Течение болезни обычно тяжелое, ремиссия достигается реже, чем при лимфобластном лейкозе, и бывает меньшей продолжительности. Средняя длительность жизни детей – в пределах 1,5 лет.

Острый промиелоцитарный лейкоз. Этот вид острого лейкоза характеризуется высоким содержанием лейкозных промиелоцитов в пунктате костного мозга. Течение злокачественное.

Типичен выраженный геморрагический синдром; увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов нехарактерно. Быстрый летальный исход обусловлен проявлениями геморрагического синдрома. Полная ремиссия короткая и отмечается не более чем у 1/4 больных. Средняя продолжительность жизни не превышает 1 года.

Диагностика . Диагностика острых лейкозов строится на данных цитологического исследования крови и костного мозга, обнаруживающих высокий процент бластных клеток.

На ранних стадиях заболевания наличие их в крови не обнаруживается, но характерна выраженная цитопения. Поэтому при цитопении, даже касающейся одного ростка, необходима пункция костного мозга, которую можно делать амбулаторно. В костном мозге отмечается высокое (десятки процентов) содержание бластов практически при всех острых лейкозах. Форму острого лейкоза устанавливают с помощью гистохимических методов.

Дифференциальная диагностика . Острый лейкоз необходимо дифференцировать от лейкемоидных реакций при тяжелых бактериальных инфекциях, лекарственной болезни, отравлениях. В отличие от лейкоза у таких больных не наблюдается выраженного пролиферативного синдрома, поражения костей; в костном мозге и периферической крови, как правило, присутствуют в той или иной степени все переходные элементы между бластами и зрелыми формами.

Диагностические трудности может вызвать дифференциация острого лейкоза от инфекционного мононуклеоза и инфекционного лимфоцитоза. Клиническая картина в большинстве случаев позволяет дифференцировать эти болезни, но окончательное суждение выносят все же на основании морфологического исследования.

Миелограмма показана при любых анемиях, тромбоцитопениях, панцитопениях неясного генеза.

Лечение . Главным условием успешного лечения острого лейкоза является как можно более раннее начало. Основная задача терапии – освобождение организма от патологических клеток, что достигается применением большого количества химиопрепаратов с различным механизмом действия. Принципы цитостатической терапии при острых лейкозах – максимальная интенсификация лечения на всех этапах болезни, циклическое проведение химиотерапии.

По характеру лечебных мероприятий комбинированная цитостатическая терапия острых лейкозов делится на определенные периоды: индукция ремиссии, закрепляющая терапия (консолидация), профилактика нейролейкоза, лечение в период ремиссии, которое включает курсы реиндукционной терапии, терапевтические мероприятия при рецидивах, а также в терминальной стадии.

К противолейкозным препаратам относятся:

1) антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин, цитозар и др.), нарушающие в основном синтез предшественников нуклеиновых кислот путем конкуренции с последними в лейкозной клетке;

2) алкилирующие соединения (циклофосфан, миелосан, миелобромол, допан и др.), подавляющие синтез ДНК и в меньшей степени РНК в лейкозной клетке;

3) алкалоиды (винкристин, винбластин), воздействующие практически на все фазы жизненного цикла лейкозной клетки (блокируют митоз клетки);

4) ферментный препарат L-аспарагиназа (краснитин) разлагает аспарагин, необходимый для синтеза протеина, действует на аспарагиновую кислоту и аммоний в лейкозной клетке, которая не способна к самостоятельному синтезу аспарагина и поэтому погибает от его эндогенного дефицита;

5) противоопухолевые антибиотики (рубомицин, даунорубицин и др.) подавляют синтез нуклеиновых кислот путем взаимодействия с ДНК– и РНК-полимеразами;

6) гормональные кортикостероидные препараты, главным образом преднизолон, действующий цитолитически только на лейкозные клетки и не вызывающий разрушения нормальных лимфоцитов человека.

Преднизолон тормозит синтез РНК и ДНК. В определенных дозах он влияет на процессы созревания костномозговых клеток при лейкозах, стимулирует нормальный гемопоэз. Комбинацию препаратов составляют в зависимости от формы острого лейкоза и возраста больного.

Симптоматическая терапия включает переливание эритроцитарной массы при агранулоцитозе, сочетающемся с тромбоцитопенией, выраженной анемией. Введение тромбоцитарной массы показано при содержании тромбоцитов меньше 20 × 109/л (5—10 мл/кг массы, лучше от одного донора). Лейкоцитарная масса используется при стойкой лейкопении, сепсисе, пневмонии. Иммуноглобулин внутривенно рекомендуется при тяжелой лейкопении.

Цитостатическая терапия может давать осложнения (специфические и неспецифические).

Специфические осложнения возникают на определенный цитостатический препарат (винкристин – поражение нервной системы в виде невритов, параличей, слепоты; рубомицин – поражение сердца; L-аспарагиназа – аллергические осложнения вплоть до анафилактического шока и др.).

К неспецифическим осложнениям относится цитостатическая болезнь (угнетение нормального кроветворения, поражение печени, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, сердца, почек, повышенный риск возникновения злокачественных опухолей).

Инфекционные осложнения острого лейкоза являются весьма грозными, в связи с чем активная терапия антибиотиками широкого спектра действия должна проводиться своевременно и в достаточных дозах. Профилактикой инфекционных осложнений является также тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками полости рта, помещение больных в специальные асептические палаты, стерилизация кишечника с помощью антибиотиков.

Перспективные методы лечения, такие как трансплантация костного мозга, методы иммунотерапии, также могут быть включены в комплекс терапевтических воздействий при остром лейкозе.

Диета больных лейкозами должна быть высококалорийной с содержанием белков, в 1,5 раза превышающим норму, витаминизированной, богатой минеральными веществами. При использовании глюкокортикоидных препаратов рацион обогащается продуктами, содержащими большое количество калия и кальция.

Профилактика . Первичной профилактики острых лейкозов не существует. Вторичная профилактика сводится к тщательному контролю за состоянием больного и правильному проведению противорецидивной терапии. Больных острыми лейкозами ставят на диспансерный учет.

Прогноз . В процессе лечения могут быть достигнуты:

1) полная клинико-гематологическая ремиссия (отсутствие жалоб, нормальный или близкий к норме анализ крови;

2) частичная клинико-гематологическая ремиссия (улучшение, небольшие изменения в крови с увеличением зрелых клеток, исчезновением или резким уменьшением числа опухолевых клеток в крови и пунктате костного мозга);

3) выздоровление (состояние полной клинико-гематологической ремиссии с безрецидивным течением на протяжении 5 лет и более).

Хронические лейкозы

Три формы хронических лейкозов – эритремия, миелолейкоз и лимфолейкоз – наиболее часто встречающиеся опухолевые заболевания системы крови. Из них в детском возрасте отмечается преобладание хронического миелолейкоза, который составляет 3 % от всех лейкозов у детей.

Хронический миелолейкоз – хронически протекающее заболевание, при котором наблюдается повышенное образование гранулосодержащих клеток крови, являющихся субстратом опухоли.

Выделяют три стадии хронического миелолейкоза:

1)  начальная — патологическое размножение кроветворных клеток костного мозга, небольшие изменения в крови без явлений интоксикации;

2)  развернутая — выраженные клинико-гематологические проявления (интоксикация продуктами распада опухолевых клеток, увеличение печени и селезенки, изменения в крови);

3)  терминальная (соответствует развитию опухоли) – неэффективность проводимой цитостатической терапии, истощение, значительное увеличение селезенки и печени, дистрофические изменения внутренних органов, выраженные изменения крови (анемия, снижение количества тромбоцитов).

Клинические проявления . Клинические проявления хронического миелолейкоза могут выражаться следующими синдромами.

Миелопролиферативный синдром включает:

а) общие симптомы, вызванные интоксикацией, разрастаниями опухолевых клеток в костном мозге, селезенке и печени (потливость, слабость, снижение массы тела, тяжесть и боль в области селезенки и печени), боли в костях;

б) увеличение печени и селезенки;

в) патологические инфильтраты в коже;

г) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.

Синдром, обусловленный осложнениями:

а) геморрагический диатез (геморрагии и тромбозы);

б) гнойно-воспалительные (пневмонии, плевриты, бронхиты, гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки), обусловленные резким снижением активности иммунитета;

в) мочекислый диатез.

Различная выраженность синдромов на разных стадиях болезни обусловливает достаточно разную клиническую картину. В начальной стадии болезни больные могут не предъявлять жалоб, и заболевание будет диагностировано на последующих этапах. Жалобы общего характера (слабость, потливость, снижение массы тела) могут встречаться при самых различных заболеваниях, поэтому рассматривать их как специфические нельзя. Лишь позже, при выявлении других симптомов, указывающих на хронический миелолейкоз, они могут быть интерпретированы.

Тяжесть и боли в области левого и правого подреберий обычно объясняются увеличением селезенки и печени. В сочетании с жалобами общего характера и болями в костях они могут быть рассмотрены как признаки данной патологии.

В терминальной стадии болезни часть жалоб может быть обусловлена возникновением осложнений: гнойно-воспалительных, геморрагического диатеза, мочекислого диатеза.

В развернутой и терминальной стадиях выявляются такие признаки, как бледность кожных покровов (обусловлена нарастающей анемией), кожные кровоизлияния и инфильтраты. Существенным симптомом является увеличение селезенки, сочетающееся с увеличением печени.

Диагностика . При исследовании периферической крови количество лейкоцитов колеблется в широких пределах, достигая в выраженных случаях 100–200 × 109/л, однако в терминальной стадии их число может значительно уменьшиться и даже быть ниже нормы.

Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза также является бластный криз – увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала миелобластов, затем и недифференцируемых бластов). Кариологически в терминальной стадии более чем в 80 % случаев определяется появление анеуплоидных клонов клеток – кроветворных клеток, содержащих ненормальное число хромосом.

Лечение . Лечение хронического миелолейкоза проводят с момента установления диагноза.

Комплекс лечебных мероприятий включает:

1) первично-сдерживающую терапию, которая проводится при появлении отчетливых симптомов опухолевого роста (увеличение размеров селезенки, печени, а также повышение количества лейкоцитов по сравнению с предшествующим периодом болезни; обычно терапию начинают при содержании лейкоцитов 30–50 × 109/л);

2) курсовую химиотерапию – проводится при дальнейшем прогрессировании процесса, когда первично-сдерживающая терапия оказывается неэффективной;

3) поддерживающую терапию – проводится после курсовой химиотерапии по схеме, близкой к схеме первично-сдерживающей терапии.

В развернутой стадии эффективна терапия миелосаном в дозе 2–4 мг/сутки (при уровне лейкоцитов более 100 тыс. в 1 мм3 назначают до 6 мг/сутки). Лечение проводят амбулаторно.

При неэффективности миелосана назначают миелобромол (при значительной спленомегалии можно провести облучение селезенки).

При переходе процесса в терминальную стадию используют комбинации цитостатических препаратов, применяемых обычно для лечения острых лейкозов: винкристин и преднизолон, цитозар и рубомицин и др. В начале терминальной стадии нередко эффективен миелобромол.

Гнойно-воспалительные осложнения требуют проведения антибиотикотерапии в полном объеме.

Радикальным методом лечения может быть трансплантация костного мозга.

Больных хроническим миелолейкозом ставят на диспансерный учет, проводят периодические осмотры с обязательным гематологическим контролем.

Профилактика . Первичных мер предупреждения заболевания не существует, в связи с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике болезни, которая состоит в предупреждении обострений (поддерживающая терапия, исключение чрезмерного действия солнечных лучей, простудных заболеваний и пр.).

Прогноз . Длительность жизни больных в среднем составляет 3–5 лет, у отдельных больных достигает 10 лет и более. После успешной трансплантации костного мозга возможно выздоровление.

Гемофилия

Гемофилия – наследственное заболевание, передаваемое по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу и характеризующееся резко замедленной свертываемостью крови, а также повышенной кровоточивостью, связанной с недостаточностью коагуляционной активности VIII, IX или XI плазменных факторов свертывания крови.

Этиология . Генетические дефекты характеризуются недостаточным синтезом или аномалией факторов VIII (коагуляционная часть) – гемофилия А, фактора IX – гемофилия В или XI фактора свертывания крови – гемофилия С.

Патогенез . Сниженная способность к свертыванию и повышенная кровоточивость у больных гемофилией – результат изменения структуры соответствующего фактора (синтезируются аномальные VIII, IX, XI факторы, не выполняющие коагуляционных функций). Гемофилия проявляется у лиц мужского пола, наследующих измененную Х-хромосому от матерей, у которых симптомы заболевания обычно отсутствуют. Дочери больных гемофилией являются возможными носителями гена заболевания, в то время как сыновья здоровы. Дети женщин, гетерозиготных по гемофилии, имеют равный шанс получить как нормальную, так и патологическую Х-хромосому, т. е. среди них могут быть как здоровые мужчины и женщины, так и сыновья, больные гемофилией, и дочери-носительницы. От брака женщины-носительницы патологической хромосомы и мужчины, больного гемофилией, могут рождаться дочери, гомозиготные по гемофилии со всеми характерными признаками заболевания. Встречаются спорадические формы гемофилии, являющиеся следствием спонтанной мутации.

У части больных гемофилией при повторных переливаниях препаратов, содержащих антигемофильные факторы, а также плазмы крови образуются антитела к VIII, IX факторам, что существенно утяжеляет течение болезни, затрудняет лечение таких больных (ингибиторная гемофилия). Тяжесть гемофилии связана с уровнем антигемофильного фактора.

В основе кровоточивости лежит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания крови, вследствие чего резко удлиняется общее время свертывания цельной крови и показатели более чувствительных тестов – аутокоагуляционного, активированного парциального тромбопластинового времени и т. д. Протромбиновое время и конечный этап свертывания, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза не нарушаются.

Клинические проявления . Гемофилия характеризуется повторяющимися периодами кровоточивости.

Признаки заболевания появляются в раннем возрасте, иногда в период новорожденности (обширные кефалогематомы, кровотечения из пуповины, мелена, внутричерепные, подкожные и внутрикожные кровоизлияния и др.).

При кормлении грудью дети не страдают от кровотечений даже в случае тяжелой гемофилии, что обусловливается действием материнского молока, содержащего тромбопластические субстанции.

Начиная с возраста 1,5–2 лет типичны обильные и длительные кровотечения после любых, даже малых, травм и операций, включая экстракцию зубов, прикусы губ и языка и т. д. С 3 летнего возраста характерны повторяющиеся кровоизлияния в крупные суставы конечностей (коленные, голеностопные и др.) с последующим развитием хронических артрозов с деформацией и ограничением подвижности суставов, атрофией мышц и контрактурами, инвалидизирующие больных, вынуждающие их пользоваться ортопедической коррекцией, костылями, инвалидными колясками. Возможны большие межмышечные, внутримышечные, поднадкостничные и забрюшинные гематомы, вызывающие иногда деструкцию подлежащей костной ткани (гемофилические псевдоопухоли), патологические переломы костей. Возможны упорные рецидивирующие желудочно-кишечные и почечные кровотечения. Тяжесть заболевания соответствует степени дефицита антигемофилических факторов: при крайне тяжелых формах их уровень ниже 1 %, при тяжелых – 1–2 %, средней тяжести – 3–5 %, легкой – больше 5 %. Однако при травмах и операциях угроза развития опасных для жизни кровотечений сохраняется и при легких формах гемофилии; лишь поддержание уровня факторов свертывания в крови выше 30–50 % обеспечивает надежный гемостаз.

Гемофилия С чаще всего протекает бессимптомно и случайно выявляется при исследовании свертывающей системы крови. Спонтанная кровоточивость отсутствует или незначительна. Травмы и операции в ряде случаев (не всегда даже у одного и того же больного) осложняются кровотечениями.

Диагностика . Диагностика основана на семейном анамнезе, клинической картине и лабораторных исследованиях, среди которых ведущее значение имеют следующие: увеличение времени свертывания капиллярной и венозной крови; уменьшение времени рекальцификации; нарушение тромбопластинообразования; снижение потребления протромбина; уменьшение количества одного из антигемофильных факторов (VIII, IX, XI).

Продолжительность кровотечения и количество тромбоцитов при гемофилии нормальные, а проба жгута, щипка и другие отрицательные, что свидетельствует против пластиночного и сосудистого факторов в генезе кровоточивости при гемофилии. Картина периферической крови не имеет характерных изменений, за исключением более или менее выраженной анемии в связи с кровотечениями.

Для дифференциальной диагностики гемофилии А и В используют тест генерации тромбопластина, коррекционные пробы в аутокоагулограмме: при гемофилии А нарушение свертываемости устраняется добавлением в плазме больного донорской плазмы, предварительно адсорбированной сульфатом бария (при этом удаляется фактор IX, но сохраняется фактор VIII), но не устраняется нормальной сывороткой, продолжительность хранения которой 1–2 суток (содержит фактор IX, но лишена фактора VIII); при гемофилии В коррекцию дает старая сыворотка, но не плазма, адсорбированная сульфатом бария. При наличии в крови больного иммунного ингибитора антигемофилического фактора («ингибиторная» форма гемофилии) коррекцию не дают ни плазма, ни сыворотка; уровень дефицитного фактора в плазме больного после внутривенного введения его концентрата или донорской плазмы нарастает незначительно. Титр ингибитора определяют по способности различных разведений плазмы больного нарушать свертываемость свежей нормальной донорской плазмы.

Дифференциальная диагностика . Гемофилию дифференцируют от болезни Виллебранда, тромбастении Гланцманна, тромбоцитопенической пурпуры.

Лечение . Основным в лечении гемофилии является использование для гемостаза препаратов, содержащих дефицитные факторы свертывания крови. Наиболее эффективно применение криопреципитата VIII фактора при гемофилии А и нативной концентрированной плазмы при гемофилии В.

При отсутствии этих препаратов или неустановленной форме гемофилии показано введение внутривенно струйно больших объемов свежей или свежезамороженной донорской плазмы, содержащей все необходимые факторы свертывания. При гемофилии А криопреципитат вводят в зависимости от тяжести геморрагии, травм или хирургического вмешательства в дозах от 10 до 30 ЕД/кг 1 раз в сутки, плазму – в дозах по 300–500 мл каждые 8 ч. При гемофилии В вводят концентраты фактора IX по 4–8 доз в сутки (под прикрытием 1500 ЕД гепарина на каждую дозу) либо донорскую плазму (до 3–4 дней хранения) по 10–20 мл/кг в сутки ежедневно или через день. При анемизации прибегают также к трансфузиям свежей (1–2 дней хранения) одногруппной донорской крови или эритроцитарной массы. Трансфузии крови и плазмы от матери больному ребенку нецелесообразны: у носительниц гемофилии уровень антигемофильных факторов существенно снижен.

Показаниями к заместительной терапии являются кровотечения, острые гемартрозы и гематомы, острые болевые синдромы неясного генеза (часто связаны с кровоизлияниями в органы), прикрытие хирургических вмешательств (от удаления зубов до полостных операций).

При гемофилии С в большинстве случаев лечения не требуется. При операциях и родах, осложненных кровотечениями, необходимы струйные трансфузии свежезамороженной плазмы.

Профилактика . Заключается в проведении медико-генетического консультирования больных и женщин-носительниц гена гемофилии – их предупреждают о возможности рождения больного ребенка.

Так как заболевание неизлечимо, необходима профилактика кровотечений. Все больные должны состоять на диспансерном учете и иметь документ, где указаны тип гемофилии, проводимое ранее лечение и его эффективность.

Родители больного гемофилией ребенка должны быть знакомы с особенностями ухода за детьми с этим заболеванием и оказания им первой помощи. Они должны создать ребенку необходимые условия для нормального развития личности. Поскольку больной гемофилией не может заниматься физическим трудом, родители должны развивать у него склонность к умственному труду.

Необходимо давать рекомендации по ведению определенного образа жизни, устраняющего возможность травм, раннее использование допустимых видов лечебной физкультуры (плавание, атравматичные тренажеры). В наиболее тяжелых случаях показано систематическое (2–3 раза в месяц) профилактическое введение концентрата факторов VIII или IX.

Прогноз . Зависит от степени тяжести заболевания, своевременности и адекватности терапии.

Тромбоцитопеническая пурпура

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией.

Этиология . Снижение количества тромбоцитов при данном заболевании связано либо с усиленным их разрушением (чаще), либо с повышенным потреблением или недостаточным образованием.

Патогенез . Болезнь Верльгофа имеет наследственное предрасположение, заключающееся в наличии у больных наследственной патологии тромбоцитарного звена гемостаза, в связи с чем различные внешние факторы (вирусные инфекции, профилактические прививки, физические и психические травмы и др.) приводят к возникновению иммунопатологического процесса с синтезом антитромбоцитарных антител. Причиной тромбоцитопений при болезни Верльгофа является повышенная деструкция тромбоцитов в селезенке, которая одновременно является местом синтеза антитромбоцитарных антител.

Увеличенная длительность кровотечения связана с недостатком тромбоцитов.

Продолжительность их жизни снижена до нескольких часов (у здоровых людей составляет 7 – 10 дней).

Клинические проявления . На ранних стадиях развития заболевания отмечается нерезко выраженная повышенная кровоточивость («синяки» на коже, носовые кровотечения, кровотечения при экстракции зубов, тонзиллэктомии и т. д.). Иногда болезнь начинается остро с появления кожных геморрагий, кровоизлияний и кровотечений (носовых, желудочно-кишечных, маточных и др.). Характерны спонтанные, без всяких травм кровоизлияния, происходящие, как правило, ночью. Геморрагические элементы располагаются на конечностях, туловище, лице. У некоторых больных число кровоизлияний очень велико. Подкожные, межмышечные гематомы встречаются редко. Могут отмечаться кровоизлияния в слизистые оболочки полости рта, миндалин, задней стенки глотки, сетчатку глаза, стекловидное тело, поджелудочную железу, яичники, внутреннее ухо и др. Тяжелым осложнением является кровоизлияние в мозг.

У части детей заболевание проявляется развитием кровотечений – носовых, желудочно-кишечных, кровотечений из десен и лунки удаленного зуба, мено– и метроррагиями, которые удается остановить с трудом. Гематурия при тромбоцитопенической пурпуре отмечается редко. Иногда бывает кровохарканье. Кровотечения приводят к развитию постгеморрагической анемии. Отмечается умеренное увеличение печени, редко (до 10 %) – небольшое увеличение селезенки.

У детей грудного возраста первые признаки болезни Верльгофа появляются после провоцирующих факторов (вирусные инфекции, вакцинация), обычно на 2—3-м месяце жизни преимущественно у мальчиков. Заболевание протекает бурно с генерализованным кожным геморрагическим синдромом, кровоизлияниями на слизистых оболочках и кровотечениями из них, увеличением селезенки.

Диагностика . Диагностика тромбоцитопенической пурпуры предполагает наличие геморрагий на коже в сочетании с носовыми и маточными кровотечениями. Характерно изменение лабораторных показателей: тромбоцитопения в анализах периферической крови, удлинение времени кровотечения, положительные пробы на ломкость капилляров, повышенное или нормальное содержание мегакариоцитов в костном мозге.

Дифференциальная диагностика . Тромбоцитопеническую пурпуру необходимо дифференцировать от острого лейкоза, гипо– или аплазии костного мозга.

При гипо– и апластических состояниях гемограмма выявляет картину панцитопении. Пунктат костного мозга беден клеточными элементами.

Острый лейкоз характеризуется бластной метаплазией костного мозга.

Тромбоцитопеническая пурпура также может быть синдромом коллагеновых заболеваний, чаще всего системной красной волчанки. В этом случае показательны результаты иммунологического исследования – высокий титр антинуклеарного фактора, наличие LE-клеток.

Тромбоцитопеническую пурпуру следует дифференцировать и от других заболеваний группы геморрагических диатезов – (болезни Гланцманна), ангиогемофилии, гемофилии, геморрагического васкулита.

Лечение . Направлено на купирование геморрагического синдрома, иммунопатологического процесса, улучшение функционального состояния тромбоцитов, санацию хронических очагов инфекции. В остром периоде показан постельный режим. Назначается полноценное питание, соответствующее возрасту, а при наличии желудочно-кишечных кровотечений – щадящая диета. Витаминотерапия проводится всем детям с тромбоцитопенической пурпурой.

Консервативное лечение заключается в назначении преднизолона в начальной дозе 1 мг/кг в сутки. При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2–4 раза (на 5–7 дней). Продолжительность лечения – 1–4 месяца в зависимости от эффекта и его стойкости. О результатах терапии свидетельствует прекращение кровоточивости в течение первых дней. Отсутствие эффекта (нормализации уровня тромбоцитов в крови через 6–8 недель лечения преднизолоном) или его кратковременность (быстрый рецидив тромбоцитопении после отмены стероидов) служит показанием к спленэктомии.

Абсолютными показаниями к спленэктомии являются тяжелый тромбоцитопенический геморрагический синдром, не поддающийся консервативной терапии, появление мелких множественных геморрагий на лице, языке, кровотечений, начинающиеся геморрагии в мозг, а также тромбоцитопения средней тяжести, но часто рецидивирующая и требующая постоянного назначения глюкокортикоидов.

Гемостаз осуществляют путем тампонады, местного или внутривенного применения аминокапроновой кислоты, назначения андроксона, этамзилата (дицинона) и других симптоматических средств.

Профилактика . Методы первичной профилактики не разработаны. Вторичная профилактика сводится к предупреждению рецидивов заболевания. Индивидуальный подход и особая осторожность необходимы при вакцинации детей, страдающих болезнью Верльгофа. Школьники должны быть освобождены от занятий физкультурой. Детям с этим заболеванием рекомендуется избегать солнечной инсоляции.

С целью профилактики геморрагического синдрома больным не назначаются препараты, нарушающие агрегационные свойства тромбоцитов (бутадион, индометацин, барбитураты, кофеин и др.). У перенесших болезнь Верльгофа проводят контрольные исследования крови с подсчетом количества тромбоцитов и определением времени кровотечения. Обязательно исследование крови после каждого перенесенного заболевания.

Прогноз . Исходом могут быть выздоровление и клиническая ремиссия без нормализации лабораторных показателей. В редких случаях возможен летальный исход.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (тромбогеморрагический синдром, гипер-гипокоагуляционный синдром) – это результат нарушения регуляции агрегатного состояния крови, которое при различных заболеваниях проявляется в виде локальных или генерализованных геморрагий и тромбозов.

Этиология . К синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания у детей могут приводить сепсис, вирусные бактериальные, грибковые, паразитарные заболевания, выраженная гипоксия и токсикоз, шок, обширные оперативные вмешательства и травмы, тяжелые формы тромбо-, вазо-, коагулопатий, иммунопатологические заболевания, реакция на лекарственные средства, переливания крови, циррозы печени, укусы ядовитых змей.

Патогенез . В патогенезе диссеминированного внутри-сосудистого свертывания возможны:

1) преобладание прокоагулянтного звена гемостаза;

2) преобладание сосудисто-тромбоцитарного звена;

3) выраженная активность обоих звеньев.

Первый механизм возникает при поступлении в кровоток неадекватного количества тромбопластических веществ. В результате повреждения эндотелия сосудов, высокой концентрации эндотоксинов, образования комплексов антиген – антитело начинает преобладать сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, что приводит к внутрисосудистому свертыванию. Каскадная реакция свертывания крови в конечном итоге приводит к образованию тромбина, который в свою очередь предопределяет образование фибрин-мономера. Часть последнего нейтрализуется продуктами деградации фибриногена и образует растворимый фибрин-мономер, другая часть полимеризируется и превращается в тромб или внутрисосудистые фибриновые отложения, которые, с одной стороны, предопределяют тканевую гипоксию, анемию, некрозы, с другой – способствуют освобождению активаторов плазминогена. Последнее приводит к лизису тромбов.

Таким образом, клинико-морфологическую картину синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания предопределяют два типа нарушений:

1) геморрагический диатез как следствие коагулопатии потребления и активности фибринолиза;

2) нарушения микроциркуляции в различных органах.

Клинические проявления . Типичные признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при различных заболеваниях и состояниях – появление различных геморрагий. Наиболее опасны кровотечения из слизистой желудочно-кишечного тракта, органов дыхания (кровохарканье), органов мочевыделения. Часто наблюдаются кровотечения из слизистой носа, полости рта (из десен). На кожных покровах больного характерно появление петехий.

В тяжелых случаях этот синдром может предопределять развитие шока, гипоксии органов (легких, почек, сердца, печени и др.) с последующим некрозом соответствующего участка тканей. Микротромбы обусловливают нарушение тканевого обмена, приводят к местным морфофункциональным изменениям, находят отражение в соответствующей клинической картине. Опасность развития тромбогеморрагического синдрома велика при тяжелых формах большей части соматической и инфекционной патологии в педиатрии. Однако начальные его стадии констатируются редко. Их выявление возможно при своевременном проведении лабораторных исследований.

Диагностика . Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания расценивается как осложнение основного патологического процесса. Обязательно установление стадии коагуляционных нарушений, предопределяющее строго избирательную направленность терапевтических мероприятий:

I стадия – гиперкоагуляция;

II стадия – коагуляция потребления (гипокоагуляция);

III стадия – активация фибринолиза;

IV стадия – восстановительная (или стадия остаточных явлений).

Повышенная кровоточивость и тромбоз при диссеминированном внутрисосудистом свертывании являются причиной появления симптомов, сходных с теми, которые наблюдаются в клинике заболеваний иного происхождения.

Дифференциальная диагностика . Дифференцировать синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания с другими коагуло-, вазо-, тромбопатиями достаточно трудно. Но очень важно диагностировать его ранний этап, поскольку лечение на этом этапе во многом предопределяет эффективность терапии основного заболевания.

Неотложная помощь. Наличие у больного выраженного геморрагического синдрома или болей в животе требует его срочной госпитализации. В домашних условиях необходимо проводить мероприятия по остановке кровотечений. При болях в животе следует исключить развитие хирургического заболевания.

Лечение . Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания осуществляется только после изучения коагулограммы и установления стадии процесса.

На фоне гиперкоагуляции, что соответствует I стадии болезни, рационально введение гепарина (противопоказан при развитии тяжелого геморрагического синдрома). При повышенной свертываемости крови непрерывно внутривенно вводится гепарин из расчета 100–150 ЕД на 1 кг массы тела ребенка, или 50 ЕД/кг каждые 4–6 ч. Более осторожным считается лечение гепарином в дозе 2500–5000 ЕД подкожно каждые 8—12 ч в зависимости от состояния и степени кровоточивости.

Улучшению микроциркуляции способствуют: курантил 5– 10 мг/кг в сутки, папаверин 4–5 мг/кг в сутки, трентал 5—10 мг/кг в сутки, реополиглюкин 10–20 мл/кг. В отдельных случаях могут использоваться естественные активаторы фибринолиза (стрептокиназы и урокиназы), обладающие пролонгированным действием. Однако большее использование они находят в терапии взрослых больных.

Во II стадии процесса, когда нарастание гипокоагуляции определяет возможность возникновения повышенной кровоточивости, гепаринотерапию проводят с большой осторожностью. Рационально введение свежезамороженной плазмы (10–15 мл/кг), 5—10 % раствора альбумина (5—10 мл/кг).

В более поздних стадиях болезни возможно назначение пара-аминометилбензойной кислоты (50—100 мл 5 %-ного раствора, т. е. 2–5 мл на 1 кг массы внутривенно капельно) и дицинона (0,5–2 мл 12,5 %-ного раствора внутривенно или внутримышечно). Препараты не используются при остром диссеминированном внутрисосудистом свертывании.

Лучшим антифибринолитическим эффектом обладают антипротеазы широкого спектра действия. Капельно внутривенно вводят трасилол или контрикал (500—1000 ЕД на 1 кг массы в 5 %-ном растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия), гордокс (5000—20 000 ЕД на 1 кг массы). В комплексное лечение включаются глюкокортикоидные гормоны (1–3 мг преднизолона на 1 кг).

Хороший терапевтический эффект дает введение антитромбина III. Высокое его содержание наблюдается в замороженной и свежей нативной плазме, выдержанной в течение нескольких часов при комнатной температуре (15–20 мл на 1 кг массы).

При резком снижении в крови факторов свертывания рационально проведение заместительной терапии (криопреципитат, тромбоцитарная масса) на фоне минимальной гепаринотерапии. Передозировка гепарина определяет назначение протамина сульфата (3–5 мл 1 %-ного раствора внутривенно медленно). Благотворное влияние оказывает введение викасола (0,5–1 мл 1 %-ного раствора).

В конечном итоге лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания определяется своевременностью диагностики и объемом индивидуальных терапевтических мероприятий по поводу основного заболевания и рассматриваемого осложнения.

Глава VI. Болезни органов пищеварения

Хронический гастродуоденит

Термином «хронический гастродуоденит» в клинике обозначают хроническое воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, проявляющееся снижением физиологической регенерации тканей и развитием атрофии, в результате которых происходит нарушение секреторной и моторной функций желудка.

Хронический гастродуоденит одинаково часто встречается и как основное заболевание, и как сопутствующее многим поражениям желудочно-кишечного тракта и других органов.

Этиология . Выделяют экзогенные и эндогенные причины развития хронического гастродуоденита. К экзогенным факторам относятся физические (холод, горячая пища, грубая пища), химические (пестициды, загрязнение окружающей среды), биологические (поступление с пищей аллергенов, микроорганизмов, в том числе хеликобактер пилори). К эндогенным факторам относятся высокий тип кислотообразования, нарушение слизеобразования и гормональной регуляции.

Проявлению заболевания способствуют хронические заболевания печени, желчных путей, эндокринные заболевания, хронические заболевания, сопровождающиеся гипоксией: хроническая пневмония, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Патогенез . В детском возрасте хронический дуоденит в большинстве случаев встречается в сочетании с поражением слизистой оболочки желудка и проявляется в виде хронического гастродуоденита. При этом заболевании воспалительные и дистрофические изменения происходят как в слизистой желудка (в основном в антральном отделе), так и в слизистой двенадцатиперстной кишки. Хронический гастродуоденит характеризуется также повышением тонуса и моторики желудка, периодический сегментирующей его перистальтикой и дискинезией двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления . Основными клиническими симптомами хронического гастродуоденита являются боль и диспепсические проявления. У большинства детей болевые ощущения локализуются в эпигастральной и пилородуоденальной зонах. Боль возникает спустя 1,5–2 ч после еды, иногда натощак, имеется связь болей в животе с приемом пищи. Обычно боли усиливаются после приема большого объема пищи, употребления острой, кислой, не привычной для ребенка пищи. Пальпация живота выявляет умеренную, разлитую болезненность в эпигастральной области.

Диспепсические расстройства при хроническом гастродуодените отличаются разнообразием и зависят от состояния желудочной секреции. Так, при сохранении или усилении желудочной секреции отмечается изжога, отрыжка кислым. При снижении желудочной секреции – отрыжка воздухом, пищей, горьким, тошнота, снижение аппетита. При снижении желудочной секреции болевой синдром мало выражен, проявляется в основном сразу после еды с преимущественной локализацией в эпигастральной области. У некоторых детей отмечается чувство полноты или тяжести в подложечной области.

Диагностика . Диагностика основана на данных анамнеза (длительность заболевания более 5 месяцев), характерных клинических проявлениях (жалобы на боли в зоне эпигастрия, левого и правого эпигастрия во время еды, сразу после приема пищи; обложенность языка, болезненность при поверхностной пальпации в области эпигастрия), а также на результатах дополнительных инструментальных методов исследования.

При ФГДС (фиброгастродуоденоскопии) обнаруживаются признаки воспалительных процессов в желудке, гиперсекреция.

Желудочное зондирование выявляет повышение кислотности натощак; изменение кислотообразования в базальной и стимулированной фазах как в сторону гиперсекреции, так и гипосекреции. Рентгенологическая картина характеризуется изменением складок, большим количеством содержимого натощак, спазмами привратника, двенадцатиперстной кишки, изменением формы желудка (в форме «песочных часов», гастроптоз и др.).

Дифференциальная диагностика . Хронический гастродуоденит дифференцируют от язвенной болезни антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагита, панкреатита.

Лечение . При повышенной кислотообразующей функции желудка рекомендуется диета № 1: сливки, сливочное масло, творог, некислая сметана, простокваша, белый черствый хлеб, яйца всмятку, омлеты, супы из протертых круп, вареные мясо и рыба, паровые котлеты, протертые каши с маслом, макаронные изделия, сладкие ягоды и соки, отвар шиповника. Пищу необходимо принимать 5–6 раз в день.

Медикаментозная терапия включает:

1) антацидные средства – альмагель А, В, маалокс, фосфолюгель и др.; эти препараты назначают через 1–1,5 ч после еды 4–6 раз в день;

2) Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин, низатидин);

3) репараторы слизистой оболочки (вентер, ликвиритон, аллантон, алсукрал);

4) стимуляторы и заменители кислотообразования (по показаниям) – плантаглюцид, ацидин-пепсин, панзинорм.

Показано также физиолечение (УВЧ, лазеротерапия, электрофорез с даларгином).

При установлении инфицирования хеликобактер пилори для проведения эрадикационной терапии используются: препараты висмута (денол, вентрисол, бисмофальк) и антибактериальные препараты (амоксиллин, метронидазол).

В период стихания обострений показано лечение минеральными водами . При хроническом гастродуодените с сохраненной секрецией питьевое лечение проводится минеральными водами средней минерализации, гидрокарбонатными («Арзни», «Джермук», нарзан, боржоми, «Ессентуки № 17»), гидрокарбонатно-сульфатными (типа вод Смирновского источника). Методика применения воды зависит от уровня кислотности желудочного содержимого. При повышенной кислотности воду принимают 3 раза в день за 1–1,5 ч до еды, обязательно в теплом или горячем виде (40–42° С); выпивают большими глотками или «залпом». Для нейтрализации кислотности у таких больных минеральные воды рекомендуется назначать дополнительно, на высоте пищеварения (через 40–60 мин после приема пищи).

При нормальной кислотности желудочного содержимого минеральные воды назначают в вышеперечисленных дозах за 40–45 мин до еды.

При хроническом гастродуодените с секреторной недостаточностью предпочтительнее назначать минеральные воды со значительным содержанием хлора и углекислого газа («Пятигорская», «Миргородская», «Ессентуки № 14, 17», нарзан и др.). Применяются воды комнатной температуры за 10–20 мин до еды. При назначении минеральной воды необходимо учитывать кислотность желудочного содержимого. Чем ниже кислотность, тем меньше должен быть промежуток времени между приемом воды и приемом пищи. Пить воду нужно медленными глотками, чтобы обеспечить более длительное воздействие на слизистую оболочку желудка, стимулируя тем самым деятельность ее желез.

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь (желудка или двенадцатиперстной кишки) – хроническое циклически протекающее заболевание, характерным признаком которого является образование в период обострения язв в областях пищеварительного тракта, контактирующих с активным желудочным соком (фундальный и антральный отдел желудка; двенадцатиперстная кишка).

Этиология . Инфекция хеликобактер пилори признается основным этиологическим фактором развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Большую роль в формировании болезни играют также психосоциальные (психические травмы, устойчивые стрессы в жизни ребенка, конфликтные ситуации в семье и школе), токсико-аллергические (частый и необоснованный прием лекарственных средств, токсикомании, злоупотребление алкогольными напитками, курение и наркомании, проявления пищевой и лекарственной аллергии) и наследственно-конституциональные (генетическая предрасположенность, астеническое телосложение, слабый тип нервной системы) и другие факторы риска.

В развитии данного заболевания не последнюю роль играет и наследственная предрасположенность. В свою очередь родственники больных язвенной болезнью подвергаются значительно большему риску развития заболевания. Так, для родственников первой степени родства этот риск в 3 раза превышает таковой в группе здоровых людей. Среди генетически обусловленных факторов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки существенное место отводится групповой специфичности крови, ее резус-принадлежности, а также способности организма секретировать антигены системы АВН.

Среди заболевших преобладают лица мужского пола.

Патогенез . К повышению секреции и кислотности желудочного сока, увеличению давления в желудочных сосудах ведет функциональное расторможение блуждающего нерва, находящегося в нормальных условиях под влиянием коры головного мозга, вследствие, например, заторможенности его антагониста – парасимпатического отдела нервной системы.

Благодаря спазматическим сокращениям мускулатуры желудка образуются небольшие очаги с явлениями ишемии и геморрагическими инфарктами, которые обнажают слизистую желудка и делают ее жертвой соответствующего секрета (соляной кислоты). Наибольшее внимание исследователей привлекает соотношение местных агрессивных и защитных факторов, от которых может зависеть развитие язвенной болезни. Среди агрессивных факторов следует отметить секрецию соляной кислоты и пепсина, а также травмы слизистой оболочки. Гиперпродукция соляной кислоты может быть обусловлена гиперсекрецией гастрина.

Известно, что при язвенной болезни происходит увеличение альбуминовой фракции, повышение количества общего белка крови; отмечается эритроцитоз, локальное нарушение кровообращения на месте язвенного дефекта, которое проявляется изменением тонуса сосудов, внутрисосудистой агрегацией эритроцитов, повышением проницаемости стенок сосудов, микротромбозами и лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией вокруг сосудов.

Клинические проявления . Жалобы ребенка с язвенной болезнью перекликаются с жалобами при хроническом гастродуодените. Однако они носят более стойкий и упорный характер.

Боли локализуются в эпигастральной, пилородуоденальной зоне.

Характерной особенностью является возникновение болей в животе в ночное время: ребенок просыпается из-за ощущения боли, чаще всего в ранние утренние часы (4–5 ч утра), что связано со скачкообразным значительным повышением кислотопродукции железами желудка.

Особенностью современного течения язвенной болезни у детей становится ее латентное течение: дети могут не предъявлять длительное время жалоб на боли в животе ни при каких условиях, изредка наблюдаются лишь чувство быстрого насыщения, тошнота, тяжесть в животе. Первым клиническим проявлением патологии в этом случае является обычно симптоматика язвенного кровотечения – рвота «кофейной гущей», мелена, резкая слабость, утомляемость. Обычно и в последующем у таких детей не наблюдается болевой синдром, очередное обострение заболевания проявляет себя признаками кровотечения.

При объективном осмотре отмечаются умеренно выраженные признаки хронической интоксикации и полигиповитаминоза, астенические и вегетативные расстройства, чаще с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При аускультации сердца нередко выявляется систолический шум в точке Боткина и на верхушке функциональной природы, тахи– или брадикардия, снижение артериального давления (у ваготоников).

При осмотре живота определяется мышечная защита передней брюшной стенки, преимущественно в эпигастральной области, кожная гиперестезия в зонах Захарьина – Геда. При пальпации – выраженная болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, области проекции связки Трейтца. У 30 % детей наблюдаются сочетанная болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье, положительные пузырные симптомы.

Диагностика . Основана на клинико-анамнестических данных (длительность заболевания от 1 до 3 лет; наследственная предрасположенность к развитию язвенной болезни в семье (особенно по мужской линии); заболевание язвенной болезнью у мальчиков; пубертатный период; болевой синдром с локализацией в пилородуоденальной зоне интенсивного характера, усиливающийся через 1–1,5 ч после приема пищи, в дальнейшем «голодные» и «ночные» боли; диспепсический синдром: тошнота, рвота кислым содержимым, реже – изжога), а также на данных дополнительных методов исследования.

При исследовании желудочной секреции выявляется повышение объема, кислотности, дебит-часа свободной соляной кислоты и активности пепсина. Для общего анализа крови характерно возможное наличие эритроцитоза, постгеморрагической гипохромной анемии, лейкопении, при осложнениях – повышение СОЭ.

Возможна положительная реакция кала на скрытую кровь.

Фиброгастродуоденоскопическое исследование обнаруживает наличие язв. При рентгенологическом исследовании с барием характерно обнаружение прямых (ниша, конвергенция складок и др.) и косвенных (гиперсекреция натощак, деформация луковицы, пилородуоденоспазм, спастическая перистальтика) признаков язвенной болезни.

Дифференциальная диагностика . Проводится с хроническим гастритом (с повышенной кислотностью) и гастродуоденитом (эровным, антральным атрофическим гастритом, эрозивным дуоденитом).

Лечение . Лечебные мероприятия у больных с язвенной болезнью должны быть направлены на снижение агрессивности желудочного сока, нейрогуморальную регуляцию, повышение защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, антибактериальное действие при наличии хеликобактер пилори.

Назначается постельный или полупостельный режим, диеты № 1-а и 1-б на короткий срок, затем № 1.

Фармакотерапия направлена на:

а) подавление агрессивных свойств желудочного сока (селективные блокаторы M1-холинрецепторов: гастроцепин, пиронцепин и др.; блокаторы Н2-рецепторов гистамина: циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин; антациды (альмагель, фосфалюгель, гастрогель и др.);

б) повышение защитных свойств слизистой оболочки: цитопротекторы (сукральфат, коллоидный висмут, цитотек);

в) нейрогуморальную регуляцию: психотропные (элениум, седуксен, седативные средства); блокаторы дофаминовых рецепторов (церукал, эглонил);

г) антибактериальное действие (амоксициллин, кларитромицин – при наличии хеликобактер пилори), антипротозойные препараты (метронидазол).

Показана также физиотерапия – КВЧ, магнито– и лазеротерапия, электрофорез лекарственных препаратов, гипербарическая оксигенация.

Питьевое лечение минеральными водами является необходимым звеном в комплексном лечении больных язвенной болезнью. Оно проводится в период затихания и клинической ремиссии. Используются воды Смирновского источника, Пятигорска, Трускавца, Ессентуков, Кисловодска. При нормальной секреторной и моторной функциях желудка во избежание обострения процесса минеральные воды в первые 3–5 дней следует назначать в дозировках 1/2, а потом 2/3 расчетной дозы. Наиболее целесообразно применять воду натощак, чтобы усилить непосредственный контакт ее со слизистой оболочкой желудка, тонкой кишки, способствовать разжижению слизи, лучшему всасыванию и более быстрому открытию привратника.

При повышенной кислотности и желудочной секреции, выраженном спазме привратника принимают подогретую до 40–45 оС минеральную воду за 1–1,5 ч до еды 3 раза в день большими глотками или залпом. Наиболее эффективны гидрокарбонатные воды типа боржоми, нарзана или гидрокарбо-натно-сульфатные – «Джермук», «Железноводская», «Смирновская» и др.

При пониженной кислотности и желудочной секреции предпочтительнее назначать минеральные воды комнатной температуры за 15–20 мин до еды, мелкими глотками. Рекомендуются углекисло-хлоридные и хлористо-гидрокарбонатные воды, обладающие выраженным стимулирующим пилорическим действием («Арзни», воды Друскининкая, Миргорода, Ессентуков). Продолжительность курсов питьевого лечения данной патологии у детей должна быть до 45 дней.

Профилактика . Необходимо предупреждать инфицирование хеликобактер пилори, особенно в домашних условиях при наличии больных в семье. Важно вести здоровый образ жизни, выполнять закаливающие и общеукрепляющие процедуры, рационально питаться, соблюдать режим сна и бодрствования.

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит – системное заболевание с преимущественным поражением толстой кишки. Встречается относительно редко. В большинстве случаев диагностируется поздно и в течение 2–3 лет наблюдения расценивается как хроническая дизентерия.

Этиология . Этиология заболевания до сих пор не выяснена. Непосредственным толчком к развитию заболевания может служить психическая травма, та или иная инфекционная патология (скарлатина, ветряная оспа, ОРВИ, острая кишечная инфекция, дизентерия, сальмонеллез, коли-энтерит).

Патогенез . В основе патогенеза лежит синдром нарушения иммунологической реактивности организма с развитием реакций аутоагресии против энтероцитов. Заболевание носит ярко выраженный системный характер с поражением большинства органов и систем организма.

Чаще у детей наблюдаются легкие формы течения заболевания, но в последние годы увеличилось количество тяжелых форм неспецифического язвенного колита.

Клинические проявления . В семейном анамнезе обычно имеются указания на наличие аллергических и иммунных заболеваний у кровных родственников. Болеют преимущественно мальчики. Болезнь может возникнуть в любом возрасте, но чаще в подростковом и юношеском.

Основным клиническим проявлением является синдром гемоколита. Стул обычно учащен, до 2–5 раз в сутки, неоформленный, с обилием слизи, примеси крови, гноя. Обычно заболевание начинается с разжижения стула без патологических примесей, а через 2–3 месяца в кале появляется кровь, перемешанная с калом, слизь. Затем присоединяются и другие симптомы заболевания. В редких случаях неспецифический язвенный колит может сопровождаться запорами.

Болевой синдром при неспецифическом язвенном колите не постоянен, он предшествует или совпадает с эпизодами учащенного и разжиженного стула. Схваткообразная боль по всему животу, без определенной локализации или вокруг пупка обычно появляется во время приема пищи или перед актом дефекации. При дальнейшем развитии заболевания болевой синдром обычно исчезает. Упорные, длительные боли характерны для осложненного неспецифического язвенного колита.

Ярко выражены жалобы астено-интоксикационного характера: быстрая утомляемость, общая слабость, головные боли, субфебрильная температура, снижение аппетита, похудание и др.

Начальные проявления неспецифического язвенного колита могут маскироваться заболеваниями с поражением суставов. Ребенку при этом длительное время проводится лечение по поводу ревматизма или ревматоидного артрита. Поражение суставов при неспецифическом язвенном колите обусловлено системностью поражения органов, деформация суставов отсутствует, поражены в основном крупные суставы, нет признаков кардита.

При объективном осмотре у ребенка ярко выражены симптомы хронической интоксикации и полигиповитаминоза: серовато-зеленоватый, бледный оттенок кожи, признаки анемизации организма, «тени» или «синева» под глазами, сухость губ, заеды, повышенная ломкость ногтей, тусклый оттенок волос и т. д.

Четко выявляются объективные признаки задержки физического и особенно полового развития (отсутствие длительное время вторичных половых признаков, недостаточное развитие гениталий).

Диагностируются отклонения в нервно-психической и вегетативной сферах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно всегда имеются патологические отклонения – систолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина функционального характера, стойкая аритмия, тахикардия.

При осмотре живота часто отмечаются вздутие, урчание и шум плеска по ходу толстого кишечника, метеоризм. Пальпируются болезненная (спазмированная) или безболезненная сигмовидная и ободочная кишки. Практически у всех больных определяется умеренная гепатомегалия, а в некоторых случаях – спленомегалия.

Диагностика . Диагноз неспецифического язвенного колита выставляется на основании данных анамнеза, клинических проявлений и дополнительных методов исследования.

В общем анализе крови отмечается стойкая гипохромная анемия, изредка лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, выраженное ускорение СОЭ (обычно свыше 40–60 мм/ч).

Для биохимического исследования характерны следующие изменения: гипопротеинемия, диспротеинемия за счет гипоальбуминемии и гипер-гамма-глобулинемии, увеличение фракции a2-глобулинов, у большинства пациентов признаки синдрома цитолиза (гипертрансфераземия), положительные осадочные пробы, С-реактивный белок.

При копрологическом исследовании – кал неоформленный, обилие эритроцитов, лейкоцитов, слизь, непереваренные частицы и т. д. Анализ кала на дисбактериоз в 100 % случаев выявляет нарушение биоценоза кишечника с наличием условно-патогенной флоры, снижением общего количества кишечной палочки, полным или частичным отсутствием бифидофлоры.

Эндоскопические методы исследования толстой кишки выявляют следующие патогномоничные симптомы: ранние – отечность, разрыхленность слизистой оболочки кишки, умеренная или выраженная гиперемия слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, единичные или множественные геморрагии, утолщение складок слизистой, зернистость слизистой, в том числе выраженная (симптом «малины»), контактная кровоточивость, в том числе выраженная (симптом «кровавой росы»); поздние – поверхностные или глубокие эрозии и язвенные дефекты с белесоватым дном (фибрин), сливные обширные эрозивно-язвенные поля (при тяжелом течении), в просвете кишки кровь, слизь, гной, псевдополипы.

Наряду с эндоскопическим исследованием пациента ведущую роль играет рентгенологическое обследование кишечника (ирригография). Патогномоничные признаки неспецифического язвенного колита, выявляемые на ирригограммах: пятнистый («мраморный») рисунок толстой кишки; быстрое освобождение от бария пораженных участков кишки (гипермоторика); исчезновение гаустр (симптом «водопроводной трубы» или «шланга»); зазубренность контуров; укорочение толстой кишки с выпрямлением естественных изгибов; двуконтурность рисунка кишки.

Лечение . В терапии заболевания имеет значение лечебная диета. Пища должна быть механически щадящей, обладать хорошими вкусовыми качествами. Исключаются молочные продукты (кроме небольшого количества сыра и сливочного масла). Диета должна быть богата полноценными белками и витаминами. Однако в связи с анорексией питание больного осуществить трудно. Необходимо стремиться к тому, чтобы ребенок съедал по возможности больше мяса, рыбы, яиц, каши (рисовая, гречневая). В остром периоде ограничивают прием углеводов, так как они увеличивают брожение и метеоризм, таким образом усиливая болевой синдром. С осторожностью можно употреблять яблоки, груши, гранаты, землянику, арбузы. При улучшении состояния диета расширяется. Ограничения в питании допускаются лишь на короткий промежуток времени в острый период заболевания. Особое значение имеет белковый компонент рациона, необходимый для процессов репарации, повышения иммунного статуса, улучшения кроветворной функции.

Медикаментозное лечение проводится салазосульфаниламидами (салазопиридазин). Дозировка подбирается индивидуально; при наступлении эффекта дозировка препарата снижается. Дополнительно назначаются энтеросептол, интестопан. Используется фитотерапия. При отсутствии эффекта проводится хирургическое лечение.

Профилактика . Профилактическое лечение проводится весной и осенью по 2 месяца на протяжении 2–3 лет.

Прогноз . Полное выздоровление исключено, возможно лишь достижение клинической ремиссии.

Дискинезии желчевыводящих путей

Самой ранней и распространенной патологией билиарной системы у детей является дискинезия желчевыводящих путей. Дискинезия – функциональные нарушения моторики желчного пузыря и желчных путей, клинически проявляющиеся болями в правом подреберье. Этиология . Дискинезии подразделяются на первичные и вторичные. К первичным дискинезиям относятся те заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы, обусловленные изменениями нейрогуморальных регуляторных механизмов. Они развиваются при интоксикациях на фоне аллергических заболеваний, эндокринно-гормональных нарушений, невроза. Вторичные дискинезии возникают рефлекторно при заболеваниях органов брюшной полости по типу висцеро-висцеральных рефлексов, присоединяясь к хроническому холецистохолангиту, желчекаменной болезни, сопутствуют язвенной болезни, гастриту, дуодениту, заболеваниям кишечника, поджелудочной железы.

Патогенез . Большое значение в патогенезе дискинезии придается увеличению давления в двенадцатиперстной кишке при ее патологии и наступающем в связи с этим нарушением гидродинамики тока желчи. При наличии дуоденостаза повышается давление в желчевыделительной системе с замедлением оттока желчи. Возникновение нарушения моторики желчных путей и желчной гипертензии приводит к изменению нормального кровотока в желчном пузыре и желчных протоках, что в свою очередь обусловливает гипоксию с последующим изменением проницаемости клеточных мембран и биохимических процессов в клетках слизистой желчного пузыря и печени.

Клинические проявления . Клиническая картина дискинезии у детей сходна с проявлениями хронического холецистита и характеризуется болями в животе с преимущественной локализацией в правом подреберье. Боли ноющие или схваткообразные, сопровождаются диспепсическими расстройствами. Характерной чертой дискинезии является связь болей с волнениями, нервно-психическими и физическими перегрузками. Во время болевого приступа дети нередко госпитализируются с диагнозом острого аппендицита. Болевой синдром при гипотонических дискинезиях желчных путей характеризуется постоянными, периодически усиливающимися болями и чувством распирания в правом подреберье. Болевой синдром при гипертонической дискинезии желчного пузыря характеризуется болями приступообразного характера (схваткообразные, колющие, режущие), кратковременные, связанные с отрицательными эмоциями, с физическим перенапряжением, с иррадиацией в правое плечо, подложечную и околопупочную область.

Диспепсия – непременный спутник дискинезии желчевыводящих путей: снижение аппетита, тошнота, непереносимость жирной пищи, реже рвота (при переедании, употреблении жирной и сладкой пищи), иногда горечь во рту (первые признаки несостоятельности клапанного аппарата верхнего отдела пищеварительного тракта), неустойчивость стула.

При объективном обследовании обнаруживаются астеновегетативные расстройства, чаще с преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Характерна болезненность при пальпации в правом подреберье, положительные пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Мюсси и др.), более чем у 70 % пациентов – умеренная гепатомегалия.

Диагностика . К лабораторно-инструментальным критериям диагностики относятся следующие.

1. Фракционное дуоденальное зондирование (ФДЗ)  – позволяет выявить гипертонус сфинктеров Одди и Люткенса, когда отмечается увеличение продолжительности II и III фаз ФДЗ от 10 до 30 мин, при гипотонии – уменьшение до 1–3 мин; гиперкинезия желчного пузыря характеризуется быстрым его опорожнением, наступающим сразу или в первые 3–5 мин, объем порции В (IV фаза) не изменен, зондирование может сопровождаться болями в животе; при гипокинезии – пузырный рефлекс в норме или замедлен, время опорожнения пузыря замедлено, количество желчи в порции В больше нормы.

2. Пероральная холецистография : при гипертонической дискинезии желчный пузырь имеет яйцевидную форму, опорожнение его ускорено или замедлено; при гипотонической дискинезии – желчный пузырь увеличен, его опорожнение замедлено.

3. Эхохолецистография – выявляет характер двигательных нарушений желчного пузыря, диагностирует аномалии желчевыводящих путей, которые в ряде случаев могут служить причиной дискинетических расстройств.

4. Микроскопия желчи – отмечаются нарушения коллоидного равновесия желчи (увеличение количества кристаллов холестерина, кальция билирубината); у большинства детей выявляются паразиты (вегетативные формы лямблий, яйца описторхисов, личинки Strongyloides stercoralis и др.).

5. Биохимическое исследование желчи проводится редко (при подозрении на желчно-каменную болезнь), при этом при гиперкинетической форме наблюдается снижение биохимических ингредиентов желчи, а при гипокинетической – повышение.

Дифференциальная диагностика . Проводится с дуоденитом, гастритом, глистной инвазией, аппендицитом.

Лечение . Обязательной составляющей лечения является диетотерапия (частое дробное питание с ограничением жирных, жареных, соленых и копченых блюд, яичных желтков, сдобного теста, блюд и напитков в холодном виде).

При гипомоторной дискинезии назначаются:

1)  препараты, стимулирующие желчеобразование (холеретики):

а) истинные холеретики (холагон, холензим и др.);

б) препараты, содержащие желчные кислоты (аллохол, дехолин, лиобил);

в) синтетические препараты (никодин, оксафенамид, циквалон);

г) препараты растительного происхождения (аир болотный, бессмертник песчаный, кукуруза обыкновенная, мята перечная, одуванчик лекарственный, шиповник);

2) препараты, вызывающие повышение тонуса желчных путей (холинокинетики):

а) сульфат магния;

б) сорбит;

в) ксилит;

г) барбарис обыкновенный.

При гипермоторной дискинезии назначаются препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (холеспазмолитики) : группа М-холинолитиков, эуфиллин; препараты растительного происхождения (зверобой продырявленный, крапива двудомная, ромашка аптечная).

В комплексное лечение включается физиотерапия (индуктотермия, УВЧ, СВЧ, диадинамические токи, лазеротерапия), рефлексотерапия, лечебная физкультура, минеральные воды (при гипермоторной дискинезии – маломинерализованные воды «Славяновская», «Смирновская»; при гипомоторной дискинезии – минеральные воды высокой и средней минерализации («Ессентуки» № 17, «Арзни», «Акаван»).

Панкреатит

Острый панкреатит

Острый панкреатит – заболевание, проявляющееся воспалительными и дегенеративными изменениями ткани поджелудочной железы в результате действия активированных протеолитических ферментов.

В детском возрасте острый панкреатит чаще протекает в форме острого интерстициального панкреатита, но могут встречаться и другие его формы (отек поджелудочной железы с начальным местным некрозом и без него, деструктивный панкреатит).

Этиология . Острый панкреатит у детей – в большинстве случаев проявление паротитной инфекции. Возбудителями панкреатита могут быть и другие вирусы. Предрасполагающими факторами к возникновению заболевания являются затруднение оттока панкреатического сока, гиперлипидемия, гиперкальциемия, травма живота.

Патогенез . При любом из вышеперечисленных повреждений ткани поджелудочной железы (в результате прямого воздействия или обструкции) развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся отеком и клеточной инфильтрацией. Клетки воспалительного инфильтрата образуют продукты перекисного окисления, свободные радикалы. В результате этого снижается внутриклеточная рН (внутриклеточный ацидоз), нарушаются энергетические процессы, высвобождаются лизосомальные ферменты. Нарушение барьерных свойств мембран лежит в основе феномена утечки ферментов в кровь. Выход лизосомальных ферментов в цитоплазму провоцирует интрапанкреатическую активацию энзимов, в частности трипсиногена. Последний может активировать другие ферменты (эластазу, фосфолипазу А). Активация калликреиногена способствует местному расширению сосудов, увеличению проницаемости, что еще больше усиливает микроциркуляторные расстройства и усугубляет повреждение поджелудочной железы. В результате утечки ферментов и увеличения уровня кининов, гистамина, серотонина и других биологически активных веществ в крови возникают волемические и микроциркуляторные расстройства вплоть до развития коллапса. Активация через XII фактор систем гемостаза провоцирует общие и органные тромбо-геморрагические проявления.

Клинические проявления . Ведущим симптомом острого панкреатита является боль в животе различной степени интенсивности, от умеренной до резкой схваткообразной, заставляющей ребенка занять вынужденное коленно-локтевое положение. Она может длиться от нескольких минут (типа колики) до нескольких суток. Локализация болей различная, но чаще они локализуются в эпигастрии и в области пупка, на что указывают более старшие дети. Иногда боль носит опоясывающий характер, иррадиирует в спину или бедро. Часто боли сочетаются с диспептическими явлениями – тошнотой, рвотой, однократной или многократной, не приносящей облегчения. Дети становятся беспокойными или, наоборот, малоподвижными. Кожа бледная, серовато-цианотичная. При тяжелых формах острого панкреатита может развиться коллаптоидное состояние или болевой шок. Температура тела может быть нормальная или субфебрильная, реже фебрильная. При осмотре живот незначительно вздут, пальпация обнаруживает умеренную припухлость над пупком на 1–2 см левее средней линии.

У части детей выявляются симптомы недостаточности тонкокишечного пищеварения: учащение и разжижение стула. При копрологическом исследовании – увеличение содержания жирных кислот, внеклеточного крахмала и неизмененных мышечных волокон.

Возможны безболевые варианты острого панкреатита. Кроме наличия общетоксических симптомов, четко выявляются симптомы недостаточности пищеварения. При объективном исследовании определяются симптомы поражения поджелудочной железы: Мейо-Робсона; Менделя; Коплена; Грея; Керте; Грота; френикус-симптом; болезненность в точках Кача, Дежардена; при воспалении головки поджелудочной железы определяется также болезненность в треугольнике Шоффара.

Иногда острый панкреатит может начинаться постепенно и проявляться умеренными болями в животе. Это типично для серозного панкреатита. При геморрагическом и некротическом панкреатитах характерны нарастающая тяжесть состояния ребенка, упорство и выраженность болей в животе, неукротимая рвота, признаки эксикоза, артериальная гипотония, коллапс.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – достаточно редкое заболевание у детей. Представляет собой хроническое воспаление поджелудочной железы, характеризующееся нарушением ее функции и уменьшением ткани.

Этиология . Наиболее значимую роль в возникновении хронического панкреатита играют воспалительно-деструктивные заболевания двенадцатиперстной кишки, перенесенные вирусные и бактериальные заболевания (например, эпидемический паротит), алиментарные причины (переедание, злоупотребление высокоэкстрактивными продуктами питания – концентрированный бульон, крепкий кофе, копчености, обильный прием жиров, сладостей, злоупотребление свежими овощами и фруктами, соками, особенно из цитрусовых).

Предрасполагающими факторами являются проявления пищевой аллергии у детей, наличие хронических очагов инфекции, травмы живота, семейная липидемия, гиперпаратиреоидизм, обструкция главного панкреатического протока (стеноз, камень, опухоль), трансплантация органов, липодистрофия идиопатической природы и др. Частая причина хронического панкреатита у подростков – злоупотребление алкоголем, токсикомании.

Развитие хронического панкреатита возможно через 1,5–2 месяца после перенесенного острого панкреатита (происходит хронизация интерстициального воспалительного процесса в поджелудочной железе).

Патогенез . Длительно текущий воспалительно-дегенеративный процесс в поджелудочной железе вызывает постепенное склерозирование ее паренхимы с последующим снижением экзокринной и эндокринной функций.

Клинические проявления . Доминирующим субъективным симптомом является приступообразная боль в верхней половине живота колющего характера или тупая, упорная.

Обычно приступ болей провоцируется погрешностями в питании либо возникает после перенесенной бактериальной или вирусной инфекции. У большинства детей отмечается «глубокое» ощущение боли, ее усиление в ночное время (в положении лежа). Опоясывающий характер болей отмечается довольно редко, при тотальном поражении железы, с иррадиацией в левый бок, поясницу. Изолированно боль в левом подреберье встречается редко.

Дети жалуются также на быструю утомляемость, нарушения сна, снижение успеваемости в школе, раздражительность и другие симптомы хронической интоксикации.

Диспепсические расстройства стабильны и наблюдаются у всех детей с хроническим панкреатитом: упорная, иногда навязчивая и мучительная тошнота, рвота, реже однократная, чаще повторная, не приносящая облегчения больному, горечь во рту, обильная саливация, изжога. Нарушения аппетита могут проявляться в его снижении или избирательности.

Характерны изменения стула – отмечаются запоры, поносы, чередование поносов с запорами, метеоризм, периодически полифекалия. Кал при внешнесекреторной недостаточности железы жирный, серо-коричневого цвета, зловонный.

При объективном осмотре практически у всех детей выявляются симптомы хронической интоксикации и полигиповитаминоза (серовато-зеленоватый, бледный оттенок кожи лица, особенно носогубного треугольника, «тени» или «синева» под глазами, сухость губ, заеды и т. д.).

Четко определяются симптомы вегетативной дистонии с преобладанием активности того или иного отдела вегетативной нервной системы, но в подавляющем числе случаев – ваготония.

При осмотре живота отмечается устойчивый мышечный дефанс верхней половины передней брюшной стенки, в одних случаях локализованный (симптом Керте), в других более распространенный; гиперестезия кожи слева от пупка, левого реберно-позвоночного угла (симптом Бергмана – Калька); при пальпации выявляется достаточно выраженная болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо – Робсона, Кача, Дежардена, положительная пальпация живота по Гротту. При длительном рецидивирующем течении заболевания заметны плотность и истончение (за счет атрофии) мышечного слоя поясничной области слева.

Диагностика панкреатитов. Диагноз основывается на совокупности клинических симптомов и данных лабораторно-инструментального обследования. При остром и обострении хронического панкреатита в периферической крови отмечаются умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, ускорение СОЭ.

При биохимическом исследовании выявляется повышение активности липазы, амилазы, протеолитической активности крови по БАЭЭ-субстрату.

При копрологических исследованиях обнаруживаются амилорея, реже стеаторея и креаторея, резкое увеличение количества общих жиров в суточном кале.

Диагностическую ценность имеют изменения показателей объема, бикарбонатной щелочности, активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, полученном в ходе зондирования железы (тест с 0,5 %-ным раствором соляной кислоты, секретином или панкреозимином). В начальных стадиях заболевания у детей преобладает гиперсекреторный тип секреции, в более поздних чаще выявляется гипосекреторный тип панкреатической секреции. Не исключены и другие типы нарушений секреции.

Провоцирующие тесты положительны.

Высокую диагностическую ценность имеет ультразвуковое исследование поджелудочной железы. В фазу развернутых клинических проявлений эхографически в большинстве случаев наблюдается диффузное или локальное увеличение поджелудочной железы. Контур ее четкий, несколько неравномерный.

При дуоденографии, в том числе и в условиях искусственной гипотонии, двенадцатиперстная кишка резко раздражена, в ней отчетливо определяется рефлюксирование содержимого в желудок. Отмечается спазм функциональных сфинктеров двенадцатиперстной кишки, увеличение размеров большого дуоденального сосочка (симптом «восьмерки» или «буквы»), его недостаточность, исчезновение обычной равномерной зубчатости по медиальному контуру двенадцатиперстной кишки. Иногда двенадцатиперстная кишка атонична, на длительное время задерживается контрастное вещество, складки слизистой оболочки сглажены.

Дифференциальная диагностика . Дифференциальный диагноз острого панкреатита проводят со многими заболеваниями, сопровождающимися интенсивными болями в животе: перфорацией язвы, острой кишечной непроходимостью, печеночной коликой, острым аппендицитом, острым холециститом и т. д. Хронический панкреатит дифференцируют от заболеваний гастродуоденальной зоны и патологии желчного пузыря.

Лечение. Принципы лечения острого и обострения хронического панкреатита одинаковые. Одновременно терапия должна быть направлена на устранение или максимальное подавление причин хронизации воспалительного процесса в поджелудочной железе, восстановление нарушенного ее функционального состояния.

При остром панкреатите больному обеспечивается постельный режим. Назначается обильное питье и ограничение питания, а при тяжелых формах болезни – исключение пищи с последующим парентеральным питанием и постепенным переходом к энтеральному. С целью подавления секреторной функции поджелудочной железы назначают внутримышечное введение 0,1 %-ного раствора атропина сульфата из расчета 0,01—0,02 мл/кг. Для снятия болевого синдрома применяют спазмолитические и болеутоляющие средства . При рвоте показан 0,5 %-ный раствор церукала (метоклопрамида), 0,5–1,0 мг/кг в сутки, внутримышечно в 2–3 введения. Проводится инфузионная терапия : введение раствора натрия хлорида, глюкозы, витаминов С и группы В. Используется также ингибитор протеолитических ферментов – контрикал – суточная доза для детей до 3 лет – 1000 антитрипсиновых ЕД/кг, вводится в 2–3 приема; 3—12 лет – однократная доза 10 000 антитрипсиновых ЕД 2–3 раза в сутки капельно внутривенно несколько дней подряд до получения эффекта. На фоне капельных вливаний проводят форсированный диурез (маннитол, эуфиллин, лазикс), симптоматическую терапию. С 7—10-го дня заболевания необходима заместительная терапия (панкреатин, мезим-форте и др.), назначение витаминов в возрастных дозировках.

Большое значение имеет лечебное питание , обеспечивающее функциональное щажение железы. В диете ограничивается содержание жиров и легкоусвояемых углеводов. Калорийная потребность обеспечивается за счет увеличения белков. Исключается жареная, консервированная, острая пища. Пища соответствует столу № 5-п по Певзнеру. В период ремиссии широко используются панкреатин, мезим-форте и другие ферментные препараты, способствующие лучшему перевариванию пищи. Показана витаминотерапия . Имеет значение и гипосенсибилизирующая терапия с целью осаждения иммунных комплексов.

Осложнения. Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы с нарушениями переваривания пищи, образование камней и кист, иногда – нагноение последних, развитие холестатического цирроза печени с синдромом портальной гипертензии вследствие склероза головки железы и застоя желчи, сахарный диабет.

Диспансерное наблюдение . Диспансерное наблюдение и восстановительное лечение проводятся в условиях поликлиники.

Участковый педиатр активно выявляет обострение панкреатита и регулярно проводит противорецидивную терапию. Контролируется питание ребенка: в первые 5–6 месяцев назначают диету – стол № 5-п, затем медленно расширяют ее при отсутствии признаков активации воспалительного процесса в поджелудочной железе.

В год 3–4 раза назначают повторные курсы панкреатических ферментов по 1–1,5 месяца каждый. На протяжении первого года после выписки из стационара дети обследуются в поликлинике каждые 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев. При появлении клинических и лабораторных признаков обострения панкреатита ребенка госпитализируют.

При благополучном состоянии в течение 5 лет его можно снять с дальнейшего диспансерного наблюдения. В течение всего срока наблюдения необходимо проводить закаливающие процедуры, санировать очаги хронической инфекции, своевременно выявлять и лечить любые заболевания, прежде всего системы пищеварения.

Профилактика . Предусматривает создание ребенку определенных условий жизни, исключающих возможность развития панкреатита: правильное, соответствующее возрастным потребностям питание; закаливание и физическая культура с раннего детства; оберегание от любых инфекций, особенно эпидемического паротита и кишечных заболеваний; своевременное выявление и лечение любых заболеваний системы пищеварения, которые могут привести к нарушению панкреатических функций; тщательная санация очагов хронической инфекции. На заключительном этапе лечения с целью профилактики рецидивов заболевания используется курортное лечение. Курортные методы проводят не ранее 6 месяцев после законченного курса лечения и при отсутствии признаков недостаточности поджелудочной железы.

Прогноз . Всегда серьезен, что определяется возможностью тяжелого течения и исхода острых деструктивных форм, а также перехода в хроническую форму заболевания.

Глава VII. Болезни почек и мочевыводящих путей

Инфекция мочевыводящих путей

Инфекция мочевыводящих путей – это воспалительные заболевания нижних отделов мочевого тракта, проявляющиеся нейтрофильной лейкоцитурией и бактериурией.

В эту группу болезней включают цистит, уретрит, уретерит, пиелит, пиелонефрит, а также баланопоститы у мальчиков и вульвовагиниты у девочек, приводящие к инфицированию мочевыводящих путей. Распространенность инфекций мочевыводящих путей составляет около 6,0 на 1000 детей. Девочки болеют чаще мальчиков, дети младшего возраста – чаще старших.

Инфекциям мочевыводящих путей подвержены в основном дети с иммунодефицитными состояниями (в частности с нарушениями синтеза секреторного IgA), живущие в неблагоприятных социально-бытовых условиях (дефекты ухода, вскармливания и т. д.).

Этиология . Уретрит, цистит, уретерит, пиелит, пиелонефрит, а также транзиторная бактериурия могут быть самостоятельными заболеваниями. Но у детей инфекция уретры легко распространяется на мочевой пузырь и даже на мочеточник и лоханку. Асимптоматическая (скрытая) бактериурия диагностируется при выделении одного вида микроорганизмов в количестве 105 и более колоний в 1 мл средней струи мочи, или в полученной через катетер – 103 в 1 мл, или в полученной путем надлобковой пункции – любое количество колоний в 1 мл.

Непосредственной причиной заболевания могут быть различные микроорганизмы (протей, стрепто– и стафилококки), однако чаще – грамотрицательная кишечная палочка. У новорожденных и детей первых месяцев жизни возбудителями инфекций мочевыводящих путей могут также быть клебсиелла, энтерококк, микоплазма, хламидия, гонококк, гарднерелла и другие микроорганизмы, а также грибок из рода Candida. У некоторых больных не удается выявить возбудителя, что связано, видимо, с его внутриклеточным расположением (хламидия, микоплазма, гарднерелла, гонококк).

Предрасполагающими к развитию болезни факторами являются особенности строения мочевых путей (у девочек), обструкция мочевыводящих путей с задержкой мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря и другие аномалии его развития, а также катетеризация, инородные тела (камни), запоры и другие дисфункции кишечника, энтеробиоз, фимоз (у мальчиков). Инфицирование мочевых путей может развиться при вульвитах у девочек и баланитах у мальчиков. Часто выявляется предшествующая асимптоматическая бактериурия.

Патогенез . Для развития инфекции мочевыводящих путей очень важно падение механизмов местной защиты при наличии заболеваний наружных половых органов. Заболевание развивается в том случае, когда бактерии фиксируются на слизистой оболочке мочевых путей.

Проникновение микробов в мочевыводящую систему с их последующим размножением приводит к появлению воспалительных процессов, как местных, так и со стороны всего организма.

Клинические проявления . Уретрит (воспалительный процесс стенки мочеиспускательного канала) чаще протекает бессимптомно и у детей встречается редко. Воспаление вызывает спазм или снижение тонуса гладкой мускулатуры и может приводить к позывам и учащению мочеиспускания, подтеканию мочи, дневному недержанию мочи или ночному энурезу. Кроме дизурических явлений, возможно наличие болезненности, зуда и жжения при мочеиспускании.

При объективном осмотре отмечаются гиперемия, отек губок мочеиспускательного канала. Тяжесть состояния определяется выраженностью симптомов общей интоксикации, а также дизурических явлений. Хронический уретрит диагностируется при длительности процесса более 2–3 месяцев при наличии признаков фиброзирования уретры.

При цистите (воспалении стенки мочевого пузыря) отмечается беспокойство ребенка, боли в надлобковой области, дизурические симптомы: частое, болезненное мочеиспускание, недержание мочи. Частота мочеиспусканий резко увеличивается не только днем, но и ночью, при каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи. К концу мочеиспускания отмечаются сильные резкие боли, поэтому иногда наблюдается задержка мочи. При шеечном цистите возможно появление в конце мочеиспускания капли свежей крови. У маленьких детей наблюдаются беспокойство и крик при мочеиспускании. У большинства больных цистит протекает бессимптомно, однако при тяжелом течении возможно развитие симптомов общей интоксикации: повышение температуры тела, недомогание, раздражительность, потеря аппетита, затем присоединяется рвота.

При пальпации можно выявить болезненность надлобковой области.

Различают острый и хронический цистит. При остром цистите клинические проявления выражены 3–5 дней, затем наступает улучшение состояния ребенка. Хронический цистит может быть вялотекущим с малыми клиническими проявлениями или рецидивирующий, когда во время рецидива симптоматика болезни напоминает острый цистит.

Уретрит (воспаление стенки мочеточника) в основном развивается при аномалиях его развития, а также при пузырно-мочеточниковых рефлюксах. Симптоматика не выражена. Могут отмечаться боли в пояснице, дизурические расстройства или бессимптомно протекающая пиурия. При нарушении перистальтики мочеточника развивается застой мочи и, как следствие, происходит его механическая обструкция, что является наиболее распространенной причиной гидронефроза.

Пиелит (воспаление структур чашечно-лоханочной системы), характеризуется болями в пояснице или животе. Могут быть симптомы интоксикации – повышение температуры тела, анорексия, общее беспокойство, рвота. Выявляется положительный симптом Пастернацкого.

Острый пиелит является наиболее частой формой заболевания и в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, но иногда принимает рецидивирующее течение и затягивается на многие недели. В этих случаях может развиться пиелонефрит.

Диагностика . Диагноз инфекции мочевыводящих путей ставится на основании клинической картины и данных исследования мочи, которые выявляют наличие бактериурии средней порции. Моча мутная, иногда со сгустками крови, в ней обнаруживают также следы белка, большое количество нейтрофильных лейкоцитов и свежих эритроцитов, эпителий. При хронизации процесса преобладают лимфоциты. Реакция мочи кислая. У детей первых лет жизни необходимо проводить исследование мочи, взятой катетером.

В периферической крови отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера, ускоренная СОЭ, повышение содержания циркулирующих белков острой фазы воспаления (С-реактивный белок, серомукоид и др.).

Эндоскопическое исследование мочевого пузыря позволяет оценить не только состояние слизистой оболочки, но и тонус стенки пузыря, наличие рефлюксов. Определенное значение имеет ультразвуковое исследование мочевого пузыря в момент его наполненного состояния, а также цистоскопия, цистография, прямая цистометрия, электромиография мочевого пузыря и некоторые другие методы исследования.

Дифференциальная диагностика . Дифференциальную диагностику следует проводить с острым аппендицитом (при ретроцекальном и тазовом расположении отростка), пиелонефритом, туберкулезом почек, интерстициальным нефритом.

Лечение . Инфекции мочевыводящих путей лечат в амбулаторных условиях. Показанием к госпитализации являются симптомы общей интоксикации: высокая температура тела, рвота, эксикоз, требующие дезинтоксикационной терапии, невозможность обеспечения всех комплексов лечения в домашних условиях, а также неэффективность проводимой терапии в течение 3 дней.

Больным необходима ограничительная диета: из рациона исключаются острые, раздражающие и пряные блюда. Для улучшения диуреза показано обильное питье: чай, соки, настои мочегонных трав.

Этиотропная терапия включает назначение антибактериальных препаратов: антибиотиков (ампициллин, карбенициллин, левомицетин (детям старше 3 лет), гентамицин), нитрофуранов (фурагин, фурадонин, фуразолидон), сульфаниламидов (уросульфан, бисептол), нитроксолина и других в обычных возрастных дозах. Острые явления при правильном лечении проходят через 3–5 дней.

Проводится симптоматическая терапия . При повышенной температуре тела, интоксикации назначается постельный режим. Облегчить болезненные мочеиспускания можно, поместив ребенка в ванночку с теплым раствором КМnО4, особенно при сопутствующем вульвовагините или баланите. При сильных болях в первые дни можно использовать баралгин, ношпу, свечи с папаверином.

После ликвидации острых явлений показана физиотерапия: УВЧ, СВЧ, ионофорез с препаратами противовоспалительного действия на область мочевого пузыря, лоханки. При хроническом цистите проводится инсталляция с томицидом (стандартный раствор по 40 мл ежедневно, курс лечения – 10–12 процедур). Препарат оказывает бактерицидное, противовоспалительное, иммуномодулирующее действие.

Осложнения. Возможно развитие пиелонефрита.

Профилактика . Первичная профилактика предполагает организацию рационального питания, предупреждение дисфункций кишечника, гельминтозов, контроль за состоянием половых органов, регулярные правильные подмывания. Особое внимание следует обращать на уход за половыми органами детей с признаками экссудативного диатеза.

Вторичная профилактика сводится в основном к рациональному лечению инфекции.

Прогноз . Прогноз в большинстве случаев благоприятный. При правильном лечении санация мочи наступает в течение 3–5 дней.

Пиелонефрит

Пиелонефрит представляет собой микробно-воспалительное одно– или двустороннее заболевание почек с поражением стенки лоханки, чашечек, интерстициальной ткани с последующим поражением всего нефрона.

Частота пиелонефрита составляет примерно 8 на 1000 детей, при этом девочки болеют в 6–9 раз чаще, чем мальчики. У детей преобладают очаговые или диффузные инфильтративные формы. Такие варианты болезни, как апостематозный нефрит, сосочковый некроз, карбункул почки, встречаются редко.

Этиология . Чаще заболевание вызывается грамотрицательной микробной флорой (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), реже – грамположительными микроорганизмами (стафило-, стрепто-, энтерококки). Предрасполагающими к развитию заболевания факторами могут быть запоры, диатезы, расстройства питания и т. д.

Хронический пиелонефрит развивается как следствие неизлеченного острого или незаметно как вялотекущий бактериальный воспалительный процесс в почке, при обнаружении которого трудно определить время начала заболевания.

Пиелонефритом болеют дети любого возраста, начиная с периода новорожденности. В раннем возрасте частота заболевания у детей обоего пола одинакова, в последующем девочки болеют чаще.

Среди детей, живущих в неблагоприятных социально-бытовых условиях, заболевание регистрируется в 2–2,5 раза чаще.

Патогенез . Инфекция может проникнуть в почку восходящим (из нижних мочевых путей) или нисходящим (из крови и лимфы) путем.

Наибольшее значение имеет уриногенный (восходящий) путь, особенно при падении местного иммунитета. Распространение инфекции возможно при заболеваниях наружных половых органов, при наличии рефлюксов (обратного тока мочи), которые возникают в результате анатомических дефектов или нарушения нервной регуляции тонуса мочевыводящей системы.

Лимфогенный путь инфицирования у детей наблюдается редко. При гематогенном пути микроорганизмы из крови проникают в почечную ткань в области форникальных вен, стенки которых тонкие и легкоранимые.

Заболевание возникает не только из-за проникновения микроорганизмов в почку, но главным образом от потери способности почкой уничтожать попавшие в нее бактерии.

Пиелонефрит бывает с серозным воспалением, гнойным и гнойным с мезенхимальной реакцией. Иногда у детей развивается множество абсцессов в почках (апостематоз), тогда заболевание приобретает септический характер.

Таблица 4. Классификация пиелонефрита у детей

Клинические проявления . Острый пиелонефрит может иметь бурное или постепенное начало. У новорожденных и детей раннего возраста заболевание начинается остро с повышения температуры, рвоты, анорексии. У них быстро развиваются нарушения водно-солевого и других видов обмена с последующим возникновением эксикоза, коллапса, признаков тяжелой интоксикации, поражения ЦНС. При восходящей инфекции чаще отмечаются дизурические явления. Нередко наблюдается резко выраженная бледность лица и ушных раковин. В этом возрасте острый пиелонефрит часто протекает как сепсис.

Дети старшего возраста предъявляют жалобы на головную боль, общую слабость, вялость, тошноту, рвоту, повышение температуры до 38–40 °С ремитирующего характера, частые мочеиспускания, ознобы (иногда по несколько раз в сутки); при падении температуры отмечается потливость. Характерны боли различной интенсивности, чаще боли не острые, а в виде чувства напряжения и натяжения в животе или в области поясницы. Боли усиливаются при перемене положения тела, прыжках, наклонах, уменьшаются при согревании поясничной области. У части больных развивается картина инфекционно-токсического шока с падением клубочковой фильтрации, олигурией, иногда анурией, метаболическим ацидозом. Симптом Пастернацкого часто положительный, иногда (при одностороннем процессе) наблюдается сколиоз, подтягивание ноги при ходьбе. При подостром или латентном начале болезни симптомы общей интоксикации выражены слабо, дизурические явления могут отсутствовать. Решающими в диагностике в этих случаях бывают лабораторные методы обследования.

Если заболевание начинается на фоне другой инфекции (ОРВИ, пневмония, кишечный токсикоз, пиодермия, сепсис), то характерно появление озноба, повторных подъемов температуры тела до 38,5—39 °С, тошноты, рвоты, болей в животе, что значительно затрудняет диагностику.

Хроническим пиелонефрит принято считать через 6 месяцев от начала болезни при наличии признаков хронической интоксикации, нарушения физического развития. Хронический пиелонефрит у детей в большинстве случаев является следствием неизлеченного острого пиелонефрита, но может быть и первично-хронический пиелонефрит. При этом заболевание с самого начала протекает вяло и долго не диагностируется. Переходу острого пиелонефрита в хронический способствует недостаточная антибактериальная терапия, образование устойчивых форм бактерий, нарушение оттока мочи.

Хронический пиелонефрит у детей может протекать как латентный или рецидивирующий (волнообразный). При латентном течении дети обычно не предъявляют жалоб. О наличии воспалительного процесса свидетельствуют лишь изменения в моче. Заболевание может быть обнаружено случайно при профилактическом осмотре. При этом только тщательное обследование ребенка позволяет выявить признаки хронической интоксикации. При рецидивирующем течении больные периодически жалуются на общее недомогание, быструю утомляемость, периодические боли в животе неопределенной локализации, в пояснице, энурез. Во время обострения заболевания температура тела повышается до 38–38,5 °С или становится субфебрильной. Иногда появляются частые болезненные мочеиспускания, что свидетельствует о наличии сопутствующего цистита.

У большинства детей наблюдается отставание в физическом развитии; при этом отмечается недостаточное увеличение не только массы, но и длины тела. У детей раннего возраста могут быть отставание психомоторного развития, субфебрилитет. В последующем развиваются нефрогенная гипертония, хроническая почечная недостаточность.

Диагностика . Диагноз острого и хронического пиелонефрита базируется на клинических проявлениях заболевания и данных дополнительных методов обследования.

Основным является исследование мочи, которое необходимо проводить в динамике заболевания 1 раз в 5–7 дней. Если при общих анализах мочи не выявляется выраженных изменений, необходимо исследование 1 мл мочи (проба Нечипоренко); мочи, выделенной в течение 1 мин (проба Амбурже); или 12-часового количества мочи с пересчетом на суточный диурез (проба Каковского – Аддиса). Функциональное состояние почек определяется с помощью пробы Зимницкого. При поражении большого количества канальцев может быть снижена концентрационная функция почек.

При биохимическом исследовании крови выявляется диспротеинемия (увеличение уровня альфа-2– и гамма-глобулинов), повышение уровня сиаловых кислот, мукопротеинов, положительная реакция на С-реактивный белок.

Нисходящая урография помогает обнаружить деформацию или расширение, а также спазм почечных лоханок или других отделов мочевыводящих путей, нарушения экскреторной функции почек.

Широкое применение получили ультразвуковые методы исследования мочевыводящей системы и почек. Радиоизотопную ренографию проводят по показаниям старшим детям.

Для выявления бактериального воздействия необходим посев мочи на чувствительность к антибиотикам. Биопсия почки также необходима для решения вопроса о характере поражения (острый или хронический), так как небольшой фокальный склероз может не определяться при ультразвуковом исследовании.

Дифференциальная диагностика . Дифференцируют пиелонефрит с инфекциями мочевых путей, интерстициальным нефритом, аппендицитом, кишечными токсикозами, холециститом, гломерулонефритом, туберкулезом почек, мочекаменной болезнью.

Лечение . Дети с острым пиелонефритом и обострением хронического должны лечиться в стационаре. Постельный режим назначается на период лихорадки. Диета по возрасту, полноценная, высококалорийная. В активные периоды заболевания из пищи исключают костные, рыбные и грибные бульоны, приправы, эфирные масла которых могут вызвать раздражение слизистых оболочек мочевых путей (перец, хрен, горчица и т. п.). Необходимо ограничение продуктов, усиливающих пищевую оксалурию (зеленый салат, шпинат, щавель, редька, бобовые, кофе, какао, шоколад).

Основой лечения является антибактериальная терапия , которая проводится в течение 1,5–3 месяцев, а при хронических формах – более 3 месяцев. Из препаратов, действующих на грамотрицательную флору, преимущество отдается аминогликозидам и нитрофуранам, на грамположительную флору – пенициллину или полусинтетическим пенициллинам, макролидам, препаратам налидиксовой кислоты, сульфаниламидам.

Для предупреждения образования штаммов микроорганизмов, устойчивых к отдельным препаратам, периодически необходима их смена. Для снятия спастических явлений со стороны лоханки и мочеточников в остром периоде болезни назначают спазмолитики.

Применяются также десенсибилизирующие препараты, витамины (группы А, В, С), эубиотики. Одновременно с лечением пиелонефрита важно санировать другие очаги инфекции.

В настоящее время рекомендуется в течение года после острого пиелонефрита и 5 лет после обострения хронического проводить противорецидивную терапию . В течение 7—10 дней каждого месяца дается уросептик 1 раз в сутки на ночь (1/4 суточной дозы), остальные дни месяца – сборы трав. Через 1 год после обострения при отсутствии признаков почечной недостаточности проводится курортное лечение (Друскининкай, Трускавец, Железноводск) или в лагере санаторного (курортного) типа с использованием бутылочной минеральной воды маломинерализованной, слабокислой в разовой дозе 4–5 мл/кг массы. Минеральная вода назначается в подогретом до 36–38 °С виде за 30 мин до еды. Используются также водные закаливающие процедуры, рекомендуется пребывание на свежем воздухе (воздушные, солнечные ванны), тепловые процедуры, лечебная физкультура и др.

Осложнения. Возможны гнойно-септические осложнения, поражение ЦНС, острая задержка мочи (особенно при сопутствующем цистите); эксикоз (в основном у маленьких детей).

Диспансерное наблюдение. В первые полгода после активных проявлений ребенок должен осматриваться врачом не менее 1 раза в месяц, в последующем – 1 раз в квартал, а при отсутствии рецидива в течение года – 2 раза в год. Консультации стоматолога, отоларинголога и нефролога рекомендуется проводить 1–2 раза в год. Перед консультацией производят общие анализы крови и мочи, а при необходимости также анализы мочи на бактериурию, микробное число, чувствительность флоры к антибиотикам, функциональные пробы почек. После выписки из стационара проводится физиотерапевтическое лечение: УВЧ, диатермия, парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации на поясничную область.

Профилактика . Первичная профилактика заключается в санации хронических очагов инфекции, тщательном лечении воспалительных заболеваний, контроле за состоянием мочеполовых органов и промежности (у девочек), правильном подмывании детей, профилактике запоров. Особого внимания требуют дети, у которых уже имеются явления вульвовагинита или баланопостита, с умеренными изменениями в моче в виде небольшой лейкоцитурии, немотивированными подъемами температуры тела, жалобами на неприятные ощущения при мочеиспускании (у маленьких детей – крик или беспокойство).

Вторичная профилактика предусматривает активное противорецидивное лечение (см. выше). В комплексной терапии в этот период, особенно при хроническом пиелонефрите, показаны витамины С, группы В. Через каждые 3–4 месяца необходимо назначение в течение 2 недель витаминов В6, В15, пиридоксальфосфата.

В связи с длительным назначением антибактериальных препаратов необходима профилактика дисбактериоза. С этой целью рекомендуется употребление кисломолочных продуктов, прием противогрибковых препаратов (нистатина, леворина и т. д.), а также колибактерина, лактобактерина, бактисубтила.

В стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии назначение антибактериальных препаратов показано только при присоединении интеркуррентной инфекции курсом 7—10 дней под контролем анализов мочи.

Прогноз . Прогноз при остром пиелонефрите и отсутствии аномалий со стороны органов мочевой системы обычно благоприятный. Своевременная рациональная терапия приводит к полному выздоровлению. В случаях хронического пиелонефрита, особенно связанных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, структурными аномалиями чашечно-лоханочной системы, прогноз всегда серьезный. Длительно текущий пиелонефрит с частыми обострениями часто приводит к развитию хронической почечной недостаточности.

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит – приобретенное полиэтиологическое заболевание почек, в основе которого лежит иммунное воспаление с поражением клубочков и возможным вовлечением в патологический процесс любого компонента почечной ткани.

Острый гломерулонефрит

Заболеваемость острым гломерулонефритом составляет 0,4–0,5 на 1000 детей. Мальчики болеют несколько чаще девочек (1,5–2,0): 1. Гломерулонефрит считается острым при длительности болезни до 1 года.

Этиология . Заболевание обычно возникает после стрептококковых инфекций (ангины, скарлатины, отита и др.), особенно вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А, обладающих повышенной нефритогенностью. Важную этиологическую роль также играют вирусы (гепатита В, герпеса, краснухи, мононуклеоза, аденовирусы). Реже острый гломерулонефрит может развиться после повторных профилактических прививок, особенно при несоблюдении правил и сроков вакцинации.

В возникновении заболевания имеет значение фактор наследственной предрасположенности: болезни почек встречаются в 2–2,5 раза чаще у детей, ближайшие родственники которых страдают нефропатиями, гипертонической болезнью, иммунопатологическими процессами. В основном заболевают дети, живущие в неудовлетворительных бытовых условиях (скученность, сырое помещение и т. д.).

Острый гломерулонефрит (за исключением нефротического синдрома) встречается обычно в школьном возрасте. Особенно опасны случаи заболевания у подростков в связи с тяжестью течения и возможностью трансформации в быстропрогрессирующий (подострый) гломерулонефрит. Нефротический синдром чаще диагностируется в дошкольном возрасте, иногда на первом году жизни.

Патогенез . Примерно через 1–3 недели после перенесенного стрептококкового заболевания, ОРВИ, прививки или других причин резко усиливается образование иммунных комплексов с одновременным нарушением их элиминации. Образовавшиеся иммунные комплексы соединяются с комплементом, а затем осаждаются в области эндотелия клубочковых капилляров, в гломерулярных базальных мембранах, мезангии. Вследствие этого возникают генерализованные патоморфологические изменения (спазм капилляров клубочков, пролиферация и слущивание эндотелия, стазы, утолщение и разрыхление мембран, усиление их проницаемости и т. д.). Перечисленными нарушениями объясняется возникновение основных клинических симптомов – протеинурии, гематурии, артериальной гипертензии.

Клинические проявления . Острый нефритический (гематурический) синдром характеризуется острым началом, умеренными отеками или пастозностью лица и нижних конечностей, повышением артериального давления. Ребенок жалуется на недомогание, головную боль, могут быть тошнота, рвота, повышение температуры, снижение аппетита. Обнаруживается тахикардия у детей младшего возраста и брадикардия у школьников, систолический шум и приглушение сердечных тонов, увеличение и болезненность печени, что связано с ее полнокровием и отеком. Позже появляются ренальные симптомы: болезненность в области поясницы, связанная с растяжением капсул почек, уменьшение количества мочи. Наблюдаются также бледность кожных покровов, пастозность, небольшие отеки на лице утром, вечером отеки на ногах в области лодыжек. Видимые отеки появляются при остром увеличении массы тела на 10 % и более. Повышение артериального давления возникает у большей части больных детей.

Одним из первых признаков заболевания почек является макрогематурия – моча приобретает цвет мясных помоев. Однако не у всех больных можно заметить гематурию, часто она устанавливается только при исследовании мочи.

Лабораторно в общем анализе крови отмечаются признаки анемии, умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ до 20–30 мм/ч. В общем анализе мочи – протеинурия (1–3 г/л), макрогематурия, цилиндрурия. Биохимический анализ крови отражает повышение относительного содержания альфа-2– и гамма-глобулинов, гиперазотемию.

Нефротический синдром отличают большие отеки, асцит, анасарка, иногда гидроторакс. Артериальное давление нормальное или сниженное. Болезнь начинается, как правило, постепенно, с небольших отеков под глазами. При быстром увеличении отеков на туловище, конечностях, а часто и в полостях этот синдром становится ведущим. Отеки в основном связаны с гипопротеинемией вследствие большой потери белка, превышающей интенсивность его синтеза. Кроме того, важную роль играет вторичный альдостеронизм. В результате натрий, а следовательно и вода, задерживаются в организме, хотя в крови имеет место гипонатриемия. Общее самочувствие практически не страдает до развития выраженного синдрома отеков. Если выздоровление не наступает в первый год болезни, то этот вариант острого гломерулонефрита переходит в смешанную или нефротическую форму хронического гломерулонефрита.

В общем анализе крови отмечается повышение содержания эритроцитов, гемоглобина, резко повышенная СОЭ (до 50 мм/ч и выше). Общий анализ мочи характеризуется олигурией при повышении относительной плотности мочи, массивной высокоселективной протеинурией (6 —10 г/л и более), цилиндрурией (в основном обнаруживаются гиалиновые цилиндры). Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипер-альфа-2-глобулинемия, гиперлипемия.

Для нефритического синдрома с гематурией и гипертензией характерно сочетание клинических и лабораторных проявлений предыдущих двух вариантов болезни.

Изолированный мочевой синдром проявляется различными изменениями в моче: небольшой (до 1 г/л), реже умеренной протеинурией, микро– или макрогематурией, иногда лейкоцитурией при отсутствии внепочечных симптомов. Заболевание с самого начала может развиваться стерто, но в периоде начальных проявлений болезни могут встречаться признаки, характерные для гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Этот вариант очень похож на гематурический хронический гломерулонефрит, и если не наступает выздоровления в первый год болезни, то в дальнейшем этот синдром и трактуется как гематурическая форма хронического гломерулонефрита.

Течение . Течение острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом обычно циклическое, благоприятное.

Течение острого гломерулонефрита с изолированным мочевым синдромом чаще вялое, рецидивирующее, с частым присоединением интеркуррентных заболеваний.

Диагностика . Диагноз острого гломерулонефрита выставляется на основании клинических проявлений, данных исследования крови, мочи и биопсии почек. В анализах крови отмечаются увеличение СОЭ, явления анемии, изменение гематокритного показателя. При биохимическом исследовании крови выявляется повышение содержания креатинина, мочевины, хлоридов, калия, а также снижение общего белка, наличие диспротеинемии, продуктов деградации фибриногена, антистрептококковых антител. Определение кислотно-основного состояния дает представление о степени ацидоза.

При исследовании мочи обращают внимание на ее высокую относительную плотность, наличие белка, не превышающее, однако, 1 г в сутки (в основном за счет альбуминов), клеточных элементов и цилиндров, а также экскрецию аммиака. При низкой относительной плотности мочи в общих анализах проводят пробу Зимницкого, ведут учет количества выпитой жидкости и диуреза, а также ежедневно измеряют артериальное давление. По показаниям проводятся ультразвуковое, рентгенологическое исследования почек, осмотр глазного дна, ЭГК, исследования других органов. В некоторых случаях при затрудненной диагностике необходима биопсия почек.

Дифференциальная диагностика . Дифференциальная диагностика проводится с быстропрогрессирующим гломерулонефритом, обострением хронического гломерулонефрита, интерстициальным нефритом, пиелонефритом, наследственным нефритом, дизметаболическими нефропатиями, мочекаменной болезнью, туберкулезом почек.

Лечение . Дети, больные гломерулонефритом в период начальных проявлений, подлежат госпитализации. В этот период заболевания назначается постельный режим, который должен соблюдаться в течение месяца. Из рациона исключаются поваренная соль, раздражающие, экстрактивные и аллергизирующие продукты. Количество потребляемого белка сокращается до 1 г/кг, а при тяжелом (с наличием азотемии) течении болезни до 0,5 г/кг. Объем жидкости ограничивается в зависимости от выраженности отеков, повышения артериального давления и диуреза и составляет примерно 250–300 мл + диурез за предыдущие сутки.

При выраженных отеках применяют диуретики лазикс (фуросемид) в дозе 1–2 мг/кг, гипотиазид (1 мг/кг), уретрит (10–20 мг/сут), диакарб (2–3 мг/кг). При гипертензии назначаются гипотензивные средства – допегит (5 мг/кг), резерпин (0,1–0,2 мг/сут) и другие препараты. В течение первых 7—10 дней для санации инфекционных очагов в терапию включают антибиотики группы пенициллинов из расчета 50 000–100 000 ЕД/кг при условии сохранения функции почек и хорошей переносимости препаратов.

При нефротическом синдроме и нефротическом синдроме с гематурией и гипертензией, помимо приведенной выше («базисной») терапии, применяется также патогенетическое лечение средствами, воздействующими на иммунную систему (кортикостероиды, цитостатики).

Осложнения . Гнойно-септические осложнения, поражение центральной нервной системы, острая почечная недостаточность.

Диспансерное наблюдение. Особенности ухода за ребенком после выписки заключаются в контроле за частотой мочеиспусканий, объемом выделенной мочи, изменениями ее цвета, появлением необычных примесей (слизь, кровь и т. п.).

При выписке из больницы у некоторых детей могут сохраняться остаточные явления в виде микрогематурии и небольшой протеинурии (так называемая неполная клинико-лабораторная ремиссия). В этом случае необходимо продолжать лечение, проводившееся в стационаре. Во время проведения патогенетической терапии иммуносупрессивными средствами максимально ограничиваются контакты с другими детьми для предупреждения интеркуррентных инфекционных заболеваний.

В первый год ремиссии рекомендуется ежемесячный осмотр ребенка, на втором году – 1 раз в 3–6 месяцев. Консультации нефролога проводятся 1 раз в 6 месяцев, при поддерживающей иммуносупрессивной терапии – каждые 3 месяца и чаще. Перед консультацией необходимы общие анализы крови и мочи, функциональные пробы почек. При осмотре реконвалесцента острого гломерулонефрита следует обращать особое внимание на уровень артериального давления, наличие мочевого синдрома, отеков, хронических очагов инфекции, состояние глазного дна.

Ребенок, перенесший острый гломерулонефрит, должен находиться под постоянным наблюдением не менее пяти лет после наступления полной ремиссии. В это время необходимо соблюдать диету № 7, а при стойкой ремиссии – № 5. В рацион питания вводят продукты, обладающие противовоспалительными и антисклеротическими свойствами (растительное масло, картофель, свекла, кабачки, тыква, гречневая и овсяная крупы). Исключаются экстрактивные вещества, эфирные масла, копчености, острые приправы, специи. При сопутствующей оксалурии диету обогащают витаминами группы В и магнием. Поваренная соль ограничивается до 1,5–3 г/сут не менее чем на полгода. Лучшие результаты реабилитации достигаются в специализированных нефрологических санаториях (местном или климатическом). Из климатических курортов наиболее благоприятными считаются здравницы Южного берега Крыма.

Если в течение 3 лет при типичном (циклическом) течении острого гломерулонефрита отсутствуют обострения, ребенок считается выздоровевшим. Профилактические прививки разрешаются после выздоровления убитыми вакцинами (кроме полиомиелита) с предварительной подготовкой десенсибилизирующими и мембраностабилизирующими препаратами в течение недели.

Профилактика . Первичная профилактика острого гломерулонефрита включает тщательное наблюдение за детьми из группы риска, имеющими родственников, больных нефропатиями, гипертонической болезнью, с наличием иммунопатологических состояний. У таких детей необходимо проводить лабораторное контрольное исследование мочи и крови после воспалительных заболеваний, тщательное лечение последних, санацию хронических очагов инфекции, закаливающие процедуры, соблюдать правила вакцинации.

Вторичная профилактика заключается в санации хронических очагов инфекции, контроле анализов крови и мочи при любом сопутствующем воспалительном заболевании на высоте процесса и через 10–14 дней. При наличии патологических изменений крови и мочи проводится коррекция лечения. Детей следует предохранять от переохлаждений (не рекомендуется купание в открытых водоемах), простудных заболеваний, чрезмерных физических нагрузок, контактов с агрессивными жидкостями и органическими растворителями, необходимо также избегать избыточной инсоляции, активных занятий спортом.

Прогноз . В подавляющем большинстве случаев заболевание заканчивается выздоровлением в течение года. Нефротический синдром и нефротический синдром с гематурией и гипертензией часто приобретают хроническое течение, при котором прогноз весьма серьезен в связи с формированием хронической почечной недостаточности.

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит – двустороннее диффузное воспаление почечных клубочков иммунного генеза. В большинстве случаев заболевание имеет прогрессирующее течение с постепенным вовлечением в процесс всех отделов нефрона, развитием нефросклероза и хронической почечной недостаточности.

Распространенность хронического гломерулонефрита составляет примерно 0,3–0,7 на 1000 детей. Установить истинную величину распространенности достаточно сложно, так как нередко процесс выявляется случайно при профилактическом осмотре ребенка. Хроническим гломерулонефритом болеют преимущественно дети в возрасте 5—12 лет.

Этиология . В случаях перехода острого гломерулонефрита в хронический определить причину заболевания относительно несложно. В остальных случаях он рассматривается как хроническое иммуновоспалительное заболевание.

Патогенез . В основе развития хронического гломерулонефрита лежат иммунные механизмы. Иммунные комплексы, оседающие в почечной ткани, вызывают воспалительную реакцию с повреждением эндотелия капилляров клубочков и высвобождением лизосомальных ферментов. Поврежденная ферментами почечная ткань становится аутоантигеном, на который вырабатываются аутоантитела. Такой механизм генеза заболевания в настоящее время считается наиболее обоснованным.

Клинические проявления . В клинике хронического гломерулонефрита различают три основные формы (варианта) болезни: гематурическую, нефротическую и смешанную.

Гематурическая форма характеризуется наличием макро– или микрогематурии с небольшой (до 1–2 г/л) протеинурией. Гипертензия и отеки обычно отсутствуют даже в периоды обострений. Во время ремиссии отмечаются бледность лица, небольшая пастозность по утрам, сниженная активность ребенка. Функциональные пробы почек при латентном течении гематурического варианта хронического гломерулонефрита долгое время остаются нормальными. Снижение клубочковой фильтрации и уменьшение почечного кровотока выявляются только в периоды обострений. Одним из вариантов гематурической формы является болезнь Берже (IgA-мембранозная гломерулопатия), которая проявляется эпизодами рецидивирующей макрогематурии.

Нефротическая форма заболевания проявляется наличием выраженных отеков, гиперпротеинурией (содержание белка 3—10 и более г/л), гипо– и диспротеинемией, гиперхолестеринемией и гиперлипемией. В моче периодически могут обнаруживаться небольшие количества эритроцитов и цилиндров. Артериальная гипертензия наблюдается редко (обычно во время терапии кортикостероидными препаратами), она нестойкая.

Фильтрационная функция почек длительно остается нормальной, канальцевая реабсорбция натрия и воды увеличена.

Водно-электролитный баланс нарушен. Обострения наблюдаются после перенесенных заболеваний (ОРЗ, ангина), охлаждений, иногда без видимой причины. Заболевание протекает длительно, волнообразно, впоследствии приводит к развитию хронической почечной недостаточности.

При смешанной форме хронического гломерулонефрита у детей наблюдаются признаки нефротического синдрома в сочетании с артериальной гипертензией, гипертрофией миокарда, гематурией и цилиндрурией. Отеки выражены меньше, чем при нефротической форме, но они более упорные, практически не поддающиеся лечению. Больные жалуются на боли в пояснице, головную боль, вялость, ухудшение зрения. Часто отмечаются анемия, изменения глазного дна: сужение вен, утолщение стенок артерий и сужение их, гиперемия и отек соска зрительного нерва, мелкие кровоизлияния.

Протеинурия колеблется в пределах от 3–4 до 10 г/л, почти постоянно выявляется гематурия. Течение болезни менее благоприятное, чем у детей с изолированными формами.

При этом варианте хронического гломерулонефрита реже удается добиться стойких ремиссий. У таких больных относительно быстро нарастает почечная недостаточность.

Характер клинических проявлений заболевания может несколько изменяться в зависимости от фазы болезни (обострение, частичная ремиссия).

Диагностика . Диагноз хронического гломерулонефрита ставится на основании клинических проявлений болезни и данных лабораторно-инструментальных исследований (таких же, как и при остром гломерулонефрите). Большое значение в диагностике хронического гломерулонефрита имеет биопсия почки, что позволяет уточнить диагноз и дает возможность решать вопрос о характере терапии.

При исследовании мочи, кроме гематурии, может отмечаться и лейкоцитурия, связанная с вовлечением в патологический процесс интерстициального компонента.

Дифференциальная диагностика . Дифференциальная диагностика проводится с наследственными нефропатиями (синдром Альпорта, «доброкачественная» семейная гематурия, семейный нефротический синдром), интерстициальным нефритом, туберкулезом почек, дизметаболическими нефропатиями, вторичными гломерулонефритами (при системных васкулитах, диффузных заболеваниях соединительной ткани, лимфогранулематозах), опухолями почек.

Лечение . В период обострения показано лечение в стационаре. Назначается постельный режим в течение 3–6 недель в зависимости от формы болезни и выраженности обострения. В диете необходимо ограничение белка и соли на длительный период времени. В периоды обострения, особенно при нефротической и смешанной формах болезни, количество белка уменьшается до 1,0–1,5 г/кг и исключается поваренная соль, а после улучшения состояния назначается диета с ограничением белка до 2 г/кг и хлористого натрия до 3 г/сут (стол № 7). В периоды ремиссии питание ребенка строится с учетом возрастных потребностей. Однако из рациона все же исключаются мясные, рыбные и грибные отвары, а также продукты, часто вызывающие аллергические реакции (шоколад, цитрусовые, земляника, морковь, яйца и др.). Физические нагрузки следует ограничить (больному может быть рекомендована подготовительная группа по физкультуре в школе или гимнастика и лечебная физкультура).

Медикаментозная терапия включает патогенетические и симптоматические средства. Из патогенетических препаратов применяют следующие: цитостатики, иммунодепрессанты, глюкокортикоиды, антикоагулянты и дезагреганты. При гематурической форме часто используют нестероидные противовоспалительные препараты (бруфен, ортофен, индометацин). При необходимости назначают симптоматическую терапию (диуретики, гипотензивные и сердечные препараты).

Осложнения. В фазе обострения, особенно при проведении активной патогенетической терапии, велика опасность возникновения гнойно-септических осложнений.

У больных нефротической формой хронического гломерулонефрита, которым длительно проводится лечение кортикостероидами, возможны ятрогенные осложнения (вторичный гипокортицизм, ожирение, появление кушингоидного синдрома, задержка роста и т. д.).

Диспансерное наблюдение. Больные хроническим гломерулонефритом с диспансерного учета не снимаются. Во время диспансерного наблюдения врач должен осматривать больного не реже 1 раза в 1,5–2 месяца. Консультации нефролога осуществляются по необходимости. Детям ежемесячно проводятся анализы мочи и крови, измеряется артериальное давление. Биохимический анализ крови (белок и фракции, холестерин, мочевина, креатинин, СРБ, сиаловая кислота), проба Зимницкого, определение клиренса эндогенного креатинина выполняются не реже 1 раза в квартал.

Дважды в год при наличии артериальной гипертензии рекомендуется исследовать глазное дно.

Рентгенологические и ультразвуковые методы обследования проводятся при необходимости по назначению врача-нефролога.

Профилактика . Необходимо проведение комплексного лечения, соблюдение режима и рациональной медикаментозной терапии. При наличии показаний проводится гемодиализ для замедления формирования хронической почечной недостаточности.

Прогноз . Прогноз у больных хроническим гломерулонефритом всегда серьезен. Заболевание рано или поздно приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Оценка состояния ребенка в период клинико-лабораторной ремиссии должна обязательно учитывать функциональное состояние почек (нарушение парциальных функций, стадию хронической почечной недостаточности).

Нефрит

Интерстициальный нефрит

Интерстициальный нефрит представляет собой воспаление межуточной ткани почек с вовлечением в патологический процесс всего нефрона, особенно канальцев проксимального отдела, кровеносных и лимфатических сосудов.

Частота интерстициального нефрита колеблется в пределах 4–6 случаев на 1000 детей. Заболевание не приводит непосредственно к смерти больного, однако при длительном рецидивирующем течении неизбежно развивается хроническая почечная недостаточность.

Этиология . Интерстициальный нефрит является полиэтиологическим заболеванием. Причинами его могут быть химические и физические факторы, токсико-аллергические, аутоиммунные процессы и вирусные агенты. Болезнь нередко возникает после приема различных медикаментозных препаратов: антибиотиков (ампициллин, метициллин, гентамицин), анальгетиков, аспирина, диуретиков, барбитуратов, антикоагулянтов, цитостатиков, сульфаниламидных и некоторых других средств. В развитии заболевания имеет значение как индивидуальная чувствительность к препаратам, так и длительность их применения. Интерстициальный нефрит может возникнуть при коллапсе, шоке, отравлениях, ожоговой болезни и синдроме длительного раздавливания, травмах, гемолизе эритроцитов, различных дизметаболических нарушениях.

Болеют дети любого возраста, четких возрастных закономерностей не выявлено. Повышен риск развития дизметаболического интерстициального нефрита в семьях, где у родителей (чаще у матерей) наблюдаются дизметаболии: оксалурия, уратурия, кальциурия.

Патогенез . Патогенез интерстициального нефрита до конца не выяснен, однако предполагается иммунологический механизм болезни. Также существует предположение о генетической предрасположенности к возникновению интерстициального нефрита, проявляющейся на фоне измененной иммунологической реактивности и нарушений элиминирующей функции макрофагально-фагоцитирующей системы.

Морфологически независимо от причины заболевания выявляют лимфоидную и макрофагальную инфильтрацию межуточной ткани вокруг сосудов и в окологломерулярных зонах, дистрофию и атрофию канальцевого эпителия, пролиферацию эндотелия почечных сосудов.

Клинические проявления . Различают острый и хронический интерстициальный нефрит.

Острая форма интерстициального нефрита развивается обычно в связи с каким-либо другим состоянием или заболеванием (шок, коллапс, гемолиз, сепсис, вирусные инфекции). При этом на фоне симптомов основной болезни появляются патологические изменения со стороны почек: небольшая протеинурия (до 1 г/л), лейкоцитурия, микрогематурия, гипостенурия. Протеинурия может быть канальцевой, а не клубочковой; в этом случае в моче много бета-2-микроглобулинов, низкомолекулярных белков из-за низкой их реабсорбции в проксимальных канальцах, визуально моча мутная. В крови отмечаются азотемия, гиперкалиемия, ацидоз. Часто отмечаются признаки интоксикации: повышение температуры тела, головная боль, тошнота, иногда рвота. Отеков, как правило, не бывает. У части больных наблюдается некоторое повышение артериального давления. При лекарственно индуцированном интерстициальном нефрите может быть скрытый период от 1–2 дней до нескольких недель.

Хронический интерстициальный нефрит чаще выявляется случайно. Симптоматика его длительное время скудная. В анализах мочи обнаруживаются протеинурия, лейкоцитурия лимфоцитарного характера, микрогематурия. Отмечаются дизурия или полиурия, канальцевый ацидоз, потеря солей, в результате чего развиваются мышечная гипотония и снижение артериального давления, слабость, вялость, плохой аппетит, плохая прибавка массы тела, могут быть боли в животе. При дизметаболических нарушениях выявляются также оксалурия, уратурия и т. д. У детей с выраженной экскрецией солей в клинической картине часто наблюдаются боли в животе по типу почечной колики, повышение относительной плотности мочи, снижение секреторной и экскреторной функции канальцев. Фильтрационная функция почек обычно не страдает. При наслоении бактериальной инфекции нарастает лейкоцитурия нейтрофильного характера, появляется бактериурия, течение заболевания становится более тяжелым. Исходом хронического интерстициального нефрита может быть нефросклероз и развитие хронической почечной недостаточности.

Диагностика . Диагностика затруднена в связи с отсутствием патогномоничных симптомов. Часто наблюдаются стертые и абортивные варианты болезни. Определенную помощь в диагностике интерстициального нефрита может оказать обнаружение в крови и моче высокой активности трансаминаз, бета-2-микроглобулина; эритроцитурии, гипостенурии, метаболического ацидоза, гиперкалиемии, гипергаммаглобулинемии, нередко азотемии, а также оксалурии, уратурии. Окончательный диагноз ставится по результатам биопсии почек.

Дифференциальная диагностика . Интерстициальный нефрит дифференцируют с острым гломерулонефритом (нефритический синдром), пиелонефритом, наследственными нефропатиями, а также с туберкулезом почек.

Лечение . В активном периоде острого интерстициального нефрита и в фазе обострения хронического лечение необходимо проводить в стационаре. Прежде всего следует прекратить или максимально уменьшить воздействие повреждающего этиологического фактора, провоцирующего воспалительный процесс в межуточной ткани почки.

Больным с острым интерстициальным нефритом на фоне шока, коллапса, гемолиза наряду со средствами, способствующими восстановлению гемодинамики, необходимо назначать кортикостероидные препараты. Детям с интерстициальным нефритом, вызванным вирусной инфекцией, рекомендуется использование интерферона в виде ингаляций или капель в течение 3–4 недель. Применяется также лизоцим по 2 мг/кг внутримышечно 2 раза в день в течение 10 дней.

При дизметаболическом интерстициальном нефрите и нетяжелом состоянии больных госпитализация не обязательна. Основой лечения нефрита, возникшего на фоне дизметаболических расстройств, является диетотерапия. В случаях нарушения пуринового обмена необходимо ограничивать потребление продуктов, содержащих пурины в больших количествах, – мясной пищи, шоколада, копченостей, субпродуктов. При оксалурии запрещаются продукты, богатые щавелевой кислотой (щавель, салат, шпинат, крепкий чай, кофе, какао, шоколад). Наряду с этим следует ограничить продукты, содержащие большое количество натрия и кальция (рыба, молоко, творог), в диете рекомендуется использовать растительную пищу (картофель, капусту, тыкву, кабачки, груши, яблоки, абрикосы, черную смородину, клюкву, шиповник, арбуз) в больших количествах, фруктовые и овощные соки.

Если содержание мочевой кислоты в крови длительно удерживается на высоком уровне (более 0,36 ммоль/л), назначают аллопуринол, уродан, магурлит. Доза этих препаратов подбирается под контролем анализов мочи. При упорной оксалурии применяют аевит в возрастной дозе, пиридоксальфосфат 2—3-недельными курсами по 50—100 мг/сут ежемесячно до снижения содержания или исчезновения оксалатов в моче.

При лечении хронического интерстициального нефрита весьма важно снизить влияние факторов, которые провоцируют воспаление в межуточной ткани почек. В связи с этим применяют средства, подавляющие воспалительный процесс, способствующие сохранению почечных функций, тормозящие склерозирование почечной паренхимы (делагил, хлорохин, плаквенил по 2–5 мг/кг), под тщательным клинико-лабораторным контролем (анализы крови, мочи, консультации офтальмолога).

Осложнения. Возможны бактериальные осложнения, острая почечная недостаточность.

Диспансерное наблюдение. Реконвалесценты острого интерстициального нефрита считаются выздоровевшими, если в течение двух лет изменения в анализах мочи не выявляются. При хроническом интерстициальном нефрите необходимо постоянное диспансерное наблюдение за больными. При этом следует своевременно санировать очаги хронической инфекции, что предупреждает рецидивы болезни.

В домашних условиях с целью реабилитации могут проводиться 2—3-месячные курсы фитотерапии (брусничником, земляничником, фитолизином и т. д.).

В периоде ремиссии показано санаторно-курортное лечение на питьевых курортах (Железноводск, Трускавец) или в местных санаториях.

Профилактика . Профилактика интерстициального нефрита имеет особенности лишь при дизметаболической природе заболевания, когда требуется длительная коррекция диеты. В других случаях принципы первичной и вторичной профилактики не отличаются от таковых при гломерулопатиях.

Прогноз . Прогноз острого интерстициального нефрита благоприятный (особенно при устранении причины заболевания), хронического – очень серьезный в связи с постепенным развитием хронической почечной недостаточности. Особенно прогноз неблагоприятен в случаях, когда интерстициальный нефрит развивается на фоне почечного дизэмбриогенеза.

Наследственный нефрит

В данном разделе рассматриваются два варианта наследственного нефрита – синдром Альпорта, так называемый гематурический нефрит, и «доброкачественная» семейная гематурия, клинически напоминающие гематурический вариант гломерулонефрита. У детей наследственный нефрит встречается чаще, чем у взрослых, но не всегда распознается.

Этиология . Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу, хотя имеются предположения о локализации патологического гена при синдроме Альпорта в гомологичных участках Х– и Y-хромосомы. При тщательном сборе анамнеза и последующих лабораторных исследованиях у 50–70 % родственников первой степени обнаруживаются признаки наследственного нефрита (изменения в моче, нарушение слуха и т. д.). В части случаев заболевание является результатом новых мутаций и не имеет семейного происхождения.

Патогенез . Патогенетической основой развития патологического процесса являются генетически детерминированные нарушении обмена коллагена соединительной ткани, являющегося главной составной частью базальной мембраны капилляров и капсулы клубочков почек, хрусталика, спирального (кортиева) органа.

Клинические проявления . Первые симптомы заболевания в виде гематурии (семейная гематурия) или протеинурии в сочетании с лейкоцитурией могут определяться у детей первых трех лет жизни, однако часто заболевание выявляется случайно, в более старшем возрасте. Постепенно прогрессируя, патологический процесс приводит к значительной протеинурии и артериальной гипертензии, но нефротический синдром развивается редко. Сравнительно рано выявляются функциональные нарушения тубулярного отдела (снижение функции компенсации метаболического ацидоза и осмотического концентрирования) и склеротические изменения в интерстиции.

Синдром Альпорта может проявляться сочетанием патологических изменений в анализах мочи (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия) с нарушениями слуха и (или) зрения, причем последние могут предшествовать мочевому синдрому, возникать параллельно или запаздывать. В дальнейшем развивается нарушение различных функций почек. У девочек заболевание протекает легче и прогноз лучше, так как хроническая почечная недостаточность у них формируется значительно позднее.

Доброкачественная семейная гематурия характеризуется постоянным наличием эритроцитов в моче, что является единственным признаком заболевания. В некоторых случаях отмечаются эпизоды макрогематурии, особенно в связи с острыми заболеваниями носоглотки. Другие клинические симптомы поражения почек отсутствуют. Функция почек сохраняется длительное время.

Течение . Наследственный нефрит – заболевание, постепенно прогрессирующее, неизбежно приводящее к развитию хронической почечной недостаточности.

Диагностика . Диагноз основан на данных генеалогического исследования, анамнестических данных о начальных проявлениях нефрита, результатах объективного обследования больного (включая аудиометрию с целью выявления снижения слуха, определение стигм дизэмбриогенеза, свидетельствующих о генетической патологии). Биохимическое исследование мочи, отражающее повышенную экскрецию таких компонентов коллагена, как оксилизингликозиды, могут служить одним из подтверждений диагноза наследственного нефрита. При необходимости прибегают к биопсии почек, которая дает возможность выявить частичное недоразвитие и аномальное формирование структурных элементов нефрона, а также скопление пенистых клеток и фиброзных изменений в интерстиции.

Дифференциальная диагностика . Наследственный нефрит необходимо дифференцировать с приобретенным гломерулонефритом, интерстициальным нефритом, геморрагическим васкулитом, туберкулезом почек, почечно-каменной болезнью, гематурией при диффузных болезнях соединительной ткани, изолированным мочевым синдромом.

Лечение . Специфической терапии наследственного нефрита не разработано. Лечение сводится к предупреждению развития хронической почечной недостаточности и до возникновения ее проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Всем детям показано ограничение физической нагрузки, а при обострениях болезни – постельный режим.

Больным необходима полноценная диета, соответствующая возрасту и состоянию функций почек; также рекомендуется длительная симптоматическая терапия: в осенне-весенний периоды назначают на 2 недели АТФ и кокарбоксилазу. Для профилактики склерозирования почек применяют делагил в течение 6–8 месяцев.

При формировании хронической почечной недостаточности проводится перитонеальный диализ или гемодиализ, при наличии возможности – пересадка почек.

Профилактика . Первичная профилактика заключается в медико-генетическом консультировании, повышении медико-санитарного образования родителей.

Вторичная профилактика сводится к симптоматической терапии и предупреждению хронической почечной недостаточности.

Прогноз . Прогноз болезни и жизни при синдроме Альпорта неблагоприятный, а при доброкачественной семейной гематурии – относительно благоприятный. Обострению и срыву компенсации способствуют интеркуррентные заболевания, физические нагрузки, ортостаз, пищевые погрешности. В течение всей жизни больные должны находиться под диспансерным наблюдением.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность – состояние острого многофакторного нарушения гомеостатических функций различных органов и систем, когда на фоне или после клинической картины основного процесса развиваются и начинают доминировать проявления, отражающие морфологические изменения и функциональную недостаточность почек.

Этиология . В педиатрической практике наиболее часто острая почечная недостаточность развивается как результат заболеваний, вызванных вирусной, бактериальной, паразитарной инфекциями (грипп, сепсис, лептоспироз, геморрагическая лихорадка, панкреатит, перитонит, тяжелые желудочно-кишечные болезни и др.). Достаточно часто синдром является осложнением почечного заболевания на фоне гломерулонефрита, нефрита при геморрагическом васкулите, при системной красной волчанке, наследственных нефропатиях, пиелонефрите. Острая почечная недостаточность может возникать так же, как реакция на лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды и др.), на экзогенные нефротоксины (соли тяжелых металлов, ртуть, ядовитые грибы). Она может быть следствием тяжелой дизэлектролитемии (ожоговая болезнь, неадекватный прием диуретических и слабительных средств), падения артериального давления (шок, кровопотеря), гемолиза и миолиза (переливание несовместимой крови, политравмы, острая гемолитическая анемия), нарушения проходимости мочевых путей.

Патогенез . Вышеуказанные состояния приводят, во-первых, к нарушению гемодинамики и снижению фильтрационного давления и, во-вторых, к нефротоксическому воздействию прежде всего на тубулярный аппарат почки. Общее нарушение гемодинамики ведет, с одной стороны, к изменениям в обмене биологически активных веществ (серотонин, гистамин, катехоламины) и увеличению их концентрации в периферическом токе крови, с другой – к ишемическому состоянию паренхимы почек. Стимулированная секреция ренина способствует повышенному образованию ангиотензиногена, нарушению резистентности почечных артериол, уменьшению почечного кровотока и уменьшению фильтрационного давления.

Нефротоксическое воздействие обусловливает преимущественное поражение эпителия проксимальных отделов канальцев почек за счет влияния изнутри и отека внеканальцевого интерстиция. Нарушение транспорта воды и натрия приводит к гипертоническому эффекту, а на более позднем этапе – к снижению фильтрационного давления и нарушению гомеостатической функции почек.

Клинические проявления . Начальная (шоковая) стадия острой почечной недостаточности продолжается от нескольких дней до нескольких недель. В клинической картине доминируют симптомы основного заболевания и общих нейрогуморальных нарушений, предопределяющих гипотонию, сосудистый коллапс, в отдельных случаях проявления дегидратации. Характерными признаками являются снижение суточного диуреза, увеличение содержания азотистых шлаков крови, гиперкалиемия, склонность к алкалозу, снижение относительной плотности мочи. Гипернатриемия постепенно сменяется на гипонатриемию. В моче могут наблюдаться незначительная протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Вторая (олигурическая) стадия констатируется, когда диурез составляет 30 % и ниже от возрастной нормы. Повышение в крови содержания азотистых шлаков сопровождается торпидным состоянием, головной болью, сонливостью, повышением температуры, увеличением паренхиматозных органов, появлением болей в животе, рвоты, диареи. Внутриклеточная потеря жидкости усугубляет астенический синдром, сонливость. Возможны локальные подергивания мышц, психические расстройства. Часто возникающая внеклеточная дегидратация является причиной типичных признаков обезвоживания организма детей: заострившиеся черты лица, ввалившиеся глаза, сухость кожи и слизистых оболочек, пониженный тургор тканей, общая гипотония. В более тяжелых случаях головная боль, тошнота, рвота могут дополняться появлением судорог и коматозного состояния, являющихся результатом тяжелой дизэлектролитемии и внутриклеточной гипергидратации прежде всего клеток мозга. Внеклеточная гипергидратация может сопровождаться развитием отеков.

Повышение в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, нарушение водного и электролитного обмена, ацидоз могут сопровождаться нарушением дыхания, тоническими судорогами, изменениями ритма сердца (экстрасистолия, брадикардия, сердечный блок), симптомами острой сердечной недостаточности и отека легких. Нередко развиваются осложнения инфекционного (пневмония и др.), неврологического и сосудистого характера. В моче увеличивается количество белка, форменных элементов, цилиндров.

Адекватное лечение определяет стадию восстановления. Постепенное улучшение состояния и самочувствия больных сочетается с полиурией, длительно сохраняющимися гипо-, изостенурией и гипокалиемией. В процессе регенерации канальцев почек и постепенного восстановления их функций (стадия выздоровления) нормализуются концентрационная способность почек и все виды обмена. Однако этот процесс, как правило, заканчивается не ранее чем через 8–9 месяцев.

Диагностика . Острая почечная недостаточность, являясь результатом многофакторных причин и условий, расценивается как осложнение основного заболевания. Важным является не только его диагностика, но и установление стадии процесса (олигурическая, полиурическая, восстановления, выздоровления). В диагнозе необходимо отражение осложнений (инфекционные, сосудистые, неврологические).

Развитие острой почечной недостаточности следует предполагать, если у ребенка выделяется менее 300 мл мочи в сутки, а уровень мочевины повышается до 16,5 ммоль/л.

Дифференциальная диагностика . Сложно, но важно дифференцировать острую почечную недостаточность с абсолютной и относительной недостаточностью гомеостатических функций почек. Развитие острой почечной недостаточности возможно при наличии олигоанурии на фоне острых, тяжело протекающих вирусно-бактериальных и вирусных инфекций; состояний, сопровождающихся ишемией почки (шок, кровопотеря и др.); заболеваний со значительной дизэлектролитемией и (или) накоплением в крови большого количества шлаков (ожоговая болезнь, инфекционно-аллергические заболевания почек, неадекватный прием диуретических препаратов и др.); состояний, спровоцированных использованием нефротоксических средств (ртуть, ядовитые грибы и др.); клинической картины переливания несовместимой крови, политравмы; проявлений обтурации мочевых путей.

Неотложная помощь. Все дети, даже с подозрением на развитие острой почечной недостаточности, требуют срочной госпитализации. Учитывая, что наиболее часто олигурическая фаза острой почечной недостаточности возникает на фоне шока, последний определяет начало лечения.

Больного ребенка следует уложить горизонтально (по возможности на подогреваемый матрас). Под кожу вводится 0,2–1 мл 10 %-ного раствора кофеина-бензоата натрия.

Внутримышечно (в исключительных случаях внутривенно, капельно) назначают 0,1 %-ный раствор адреналина (0,2–1 мл) или 0,2 %-ный раствор норадреналина (0,2–1 мл).

Внутримышечно (в тяжелых случаях в вену) также вводят гидрокортизон (в зависимости от состояния 5—15 мг/кг в сутки). Внутривенно вводят эуфиллин или диафиллин (2,4 %-ный раствор) 3 мг на 1 кг массы в сутки.

При наличии гиповентиляции больному проводят ингаляции кислорода.

Судороги и гипертермия определяют соответствующую синдромную терапию (хлоралгидрат – 0,2–1 г на прием, 1 %-ный раствор аминазина из расчета 1 мг на 1 кг массы, нейроплегическая смесь – расчет ведется на аминазин – 1 мг/кг и др.).

Клиническая картина септического процесса оправдывает назначение антибактериальных средств. Рекомендуются эритромицин (30–50 мг/кг медленно внутривенно), левомицетин (до 3 лет – 10–15 мг/кг, детям старше 3 лет – 0,15—0,2 мг/кг 3–4 раза в день), метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в день), налидиксовая кислота (50–60 мг/кг в сутки), сульфаниламиды (0,1–1,15 г/кг в сутки), пенициллин и его производные (50 000–200 000 ЕД на 1 кг в сутки), рифампицин (8—10 мг/кг в сутки, но не более 0,45 г). Не следует вводить тетрациклин, цефалоридин, фурадонин.

Только по особым показаниям ( угроза жизни и грамотрицательная флора ), при наличии контроля за содержанием в крови вводимого препарата и креатинина назначают гентамицин, цефалексин, ванкомицин, канамицин, стрептомицин.

Уменьшение объема циркулирующей крови, диуреза, нарушение микроциркуляции и дизэлектролитемия , требующие коррекции по результатам лабораторных исследований, определяют необходимость дальнейшего лечения в условиях стационара, где назначается комплекс терапевтических мероприятий – целенаправленное лечение основного заболевания, строгое соблюдение водного режима, который состоит из следующих компонентов:

1) 15 мл на 1 кг массы при нормальной температуре тела;

2) объема жидкости из расчета 10 мл на каждый градус повышенной температуры, умноженных на вес;

3) объема жидкости, равного диурезу накануне;

4) объема жидкости, равного потерям с рвотой и стулом.

Невозможность орального введения рассчитанного объема компенсируется назначением 10–20 %-ного раствора глюкозы внутривенно с инсулином (4 ЕД). При общей дегидратации недостающий объем компенсируется изотоническим раствором глюкозы.

С целью компенсации ацидоза и потерь натрия внутривенно вводится 4–5 %-ный раствор бикарбоната натрия. С учетом кислотно-основного состояния гипонатриемию коррегируют путем внутривенного введения (5—10 мл 10 %-ного раствора) хлорида натрия.

Появление аритмии сердца , сопровождаемой гиперкалиемией, требует назначения капельного введения (по возрасту) смеси в составе: 100 мл 50 %-ного раствора глюкозы, 30 ЕД инсулина, 100 мл 8,4 %-ного раствора бикарбоната натрия.

В качестве антагониста калия вводится 5—10 мл 10 %-ного раствора глюконата кальция.

Олигурию и анурию можно пытаться ликвидировать интенсивной терапией диуретиками (фуросемид – 1–2 мг/кг в сутки, спиролактон – 5–6 мг/кг в сутки, маннитол или сорбитол – 25 %-ный раствор 0,5–1 г сухого вещества на 1 кг массы).

Анаболический эффект достигается назначением 1 раз в месяц неробола (0,1 мл на 1 кг массы), ретаболила (1 мг на 1 кг массы). Увеличивает диурез, усиливает выведение с мочой азотистых веществ леспенефрил (1–2—3 ампулы внутримышечно или капельно внутривенно) в изотоническом растворе хлорида натрия; внутрь по 200–300 капель в сутки.

Рационально назначение комплекса витаминов: аскорбиновой кислоты (5 %-ной 2–4 мл внутривенно), кокарбоксилазы (50 мг внутривенно), никотиновой кислоты (1 %-ной 1 мл внутривенно), витамина В6 (5 % – 1 мг внутримышечно). Если у больного отмечаются проявления аллергии, следует помнить о возможности реакции на витамины группы В.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения больным проводится в специализированном стационаре гемодиализ или перитонеальный диализ.

Необходимое количество калорий обеспечивается не только внутривенным введением глюкозы, но и несоленым маслом, сливками, питательными смесями и сиропами. Диета должна быть бессолевой с соблюдением строгого водного режима.

Показаниями для проведения диализа служат:

1) ухудшение общего состояния больного на фоне сохраняющейся анурии;

2) некорректируемая гиперкалиемия (свыше 6,5 мэкв/л); гиперазотемия (мочевина крови выше 250 мг %); снижение щелочного резерва (ниже 12 мэкв/л).

Прогноз . Результаты лечения больных с острой почечной недостаточностью во многом определяются своевременной диагностикой осложнений и адекватностью терапевтических мероприятий.

Глава VIII. Болезни эндокринной системы

Сахарный диабет

Сахарный диабет – частое эндокринное заболевание, имеющее в последние годы тенденцию к росту. Сахарный диабет приводит к инвалидизации больного, чем и определяется его социальная значимость. С детьми, больными сахарным диабетом, могут встретиться врачи любой специальности: хирурги при абдоминальном синдроме, который развивается в период декомпенсации; дежурные врачи, врачи скорой и неотложной помощи, реанимационных отделений при наличии коматозных состояний у детей.

Сахарный диабет представляет собой аутоиммунное заболевание, обусловленное генетическим дефектом; состояние хронической гипергликемии, вызванной отсутствием или снижением секреции инсулина или дефицитом его активности на уровне клеток-мишеней.

В последние годы отмечается увеличение частоты сахарного диабета у детей. По данным ВОЗ, в настоящее время на земном шаре насчитывается 50–60 млн больных сахарным диабетом, из них 8 % детей. Сахарным диабетом могут болеть дети различного возраста, даже новорожденные. Чаще заболевание манифестирует у детей в периоде наиболее интенсивного роста, в препубертатном и пубертатном периодах.

Сахарный диабет у детей протекает тяжелее, чем у взрослых. У них отмечается склонность к кетозу, ацидозу, гипогликемическим состояниям. Для детей, больных сахарным диабетом, характерно развитие ангиопатии, поэтому вопросы профилактики этого заболевания, его раннее выявление, организация правильного лечения заслуживают очень большого внимания. Сахарный диабет относят к числу наследственных заболеваний.

По классификации ВОЗ, сахарный диабет в детском возрасте различают по типу: инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД, диабет 1-го типа), наблюдаемый у 1 из 500 детей и подростков, и инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД, диабет 2-го типа), который из-за более легкой симптоматики или ее отсутствия диагностируется гораздо реже.

Инсулинзависимый сахарный диабет

Этиология . Этиология ИЗСД неясна. Патологический процесс, приводящий к гибели продуцирующих инсулин бета-клеток островков Лангерханса, связывают с рядом генетических, аутоиммунных факторов и факторов окружающей среды.

Генетические факторы .

1. При ИЗСД наблюдается повышенная частота экспрессии некоторых антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA DR3 и DR4). При одновременном наследовании DR3 и DR4 риск развития ИЗСД удваивается.

2. Среди ближайших родственников больного риск заболевания повышен; 2–5 % сибсов и их потомков страдают ИЗСД. Конкордантность для однояйцевых близнецов – 40–50 %.

Аутоиммунные факторы. Аутоиммунную природу заболевания подтверждает наличие циркулирующих антител к бета-клеткам в сыворотке на первой неделе заболевания в 90 % случаев, на четвертой неделе – у 50 %, после года заболевания – у 5 %; таким образом, после их воздействия островки Лангерханса атрофированы, остаются только фиброзные рубчики.

Факторы окружающей среды. Менее ясно значение факторов окружающей среды. Роль вирусов при развитии ИЗСД обсуждается давно. Предполагают, что это ретровирусы, которые могут быть похожими на белок 64К – они и вызывают иммунный ответ на фоне дефицита Т-супрессоров. Вирус-индуцированная форма Коксаки, эпидпаротита, краснухи, кори, гепатита обладает тропизмом к клеткам поджелудочной железы по системе HLA В15, В8, DRW4, DRW3.

Патогенез . Сахарный диабет – вирусно-аллергическое заболевание, иммунопатологический процесс, при котором развивается воспалительный процесс в островках Лангерханса. При любом патологическом состоянии наступает этап, когда генетический дефект уже имеется, но еще отсутствует манифестация процесса.

При разрушении 90 % бета-клеток снижение секреции инсулина становится клинически значимым. При отсутствии инсулина – важного анаболического гормона – обменные процессы в организме смещаются в сторону катаболизма (сниженное потребление глюкозы и повышенное ее образование путем неогенеза и гликогенолиза), что приводит к гипергликемии. При дефиците инсулина содержание глюкагона, адреналина, соматотропного гормона и кортизола повышено: эти гормоны стимулируют липолиз, освобождение жирных кислот и образование кетокислот.

Если глюкоза плазмы превышает почечный порог реабсорбции (более 180 мг % или 10,2 ммоль/л), развивается глюкозурия, приводящая к осмотическому диурезу, повышающему выделение мочи и потребление жидкости. При резко выраженном дефиците инсулина в большом количестве образуются кетоны. Без инсулинотерапии развивается диабетический кетоацидоз (метаболический синдром, характеризующийся гипергликемией, метаболическим ацидозом, дегидратацией и сонливостью), который может привести к развитию комы и летальному исходу.

Классификация.

А. Клинические классы .

1. Инсулинзависимый диабет (ИЗСД) – I тип.

2. Инсулиннезависимый диабет (ИНСД) – II тип:

а) у лиц с нормальной массой тела;

б) у лиц с ожирением.

3. Другие типы диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами:

1) заболеванием поджелудочной железы;

2) болезнями гормональной этиологии;

3) состояниями, вызванными лекарственными средствами или воздействием химических веществ;

4) аномалиями инсулина и его рецепторов;

5) определенными генетическими синдромами;

6) смешанными состояниями.

4. Диабет, обусловленный недостаточностью питания (трофический):

а) панкреатический;

б) панкреатогенный.

5. Нарушения толерантности к глюкозе:

а) у лиц с нормальной массой тела;

б) у лиц с ожирением.

6. Сахарный диабет беременных.

Б. Классы статистического риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета).

1. Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе.

2. Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.

Клинические проявления . Сахарный диабет у детей обычно начинается бурно, с возникновения полидипсии, полиурии, никтурии, полифагии, похудания, сухости кожи и слизистых. Снижение иммунитета способствует присоединению грибковых и гнойничковых осложнений. У больных появляются слабость, утомляемость, диабетический румянец, истончается подкожно-жировой слой, наступают атрофические изменения в скелетных мышцах. Иногда могут появляться ксантомы в области ладоней и стоп. Аппетит снижается лишь в фазу декомпенсации сахарного диабета.

У детей младшего возраста появляется дневной и ночной энурез, моча бесцветная, оставляет на белье «крахмальные» пятна. Типичны опрелости в области промежности, на внутренней поверхности бедер, ягодицах.

Характерны системные поражения при диабете, одной из основных причин которых является хроническая декомпенсация. К ним относятся диабетические поражения сосудов, которые рассматриваются как проявления сахарного диабета и могут возникать в различные сроки от начала заболевания. Наследственная предрасположенность сказывается преимущественным поражением того или иного органа и скоростью прогрессирования сосудистых изменений. Диабетическое поражение сосудов сетчатки глаза характеризуется расширением венул, появлением микроаневризм, экссудатов, кровоизлияний и пролиферирующего ретинита. Микроаневризмы капилляров и особенно венул являются специфическими изменениями сетчатки при сахарном диабете. Характерна тенденция увеличения количества микроаневризм в премакулярной области. Длительно существующие аневризмы могут исчезать, что обусловлено их разрывом (кровоизлияния) или тромбозом и организацией за счет отложения в них протеинов и липидов. Экссудаты в виде беловато-желтых, восковидных очагов помутнения локализуются обычно в области кровоизлияний в различных отделах сетчатки. У части больных наблюдаются изменения в виде пролиферирующего ретинита. В дальнейшем может происходить повреждение зрительного диска с понижением зрения, отслоением сетчатки.

Диабетическое поражение почек (синдром Киммельстила-Уилсона) проходит в своем развитии несколько стадий:

I – пренефротическая, проявляющаяся незначительной транзиторной или постоянной протеинурией;

II – нефротическая, характеризующаяся увеличением протеинурии, снижением концентрационной способности почек, наличием гипоизостенурии, отеков, гиперхолестеринемии, повышением артериального давления; при этом азотовыделительная функция снижена (I–II стадии хронической почечной недостаточности), характерно уменьшение глюкозурии при высокой гипергликемии;

III – нефросклеротическая стадия, выражающаяся в хронической почечной недостаточности III степени.

Поражение почек часто сочетается с поражением сосудистой оболочки глаз. Изменения сосудов, питающих нервные образования, могут привести к развитию различных неврологических синдромов.

Вовлечение в процесс сосудов желудка и кишечника предрасполагает к развитию язв. Для поражения сосудов нижних конечностей характерны трофические язвы, изменения суставов и связок стопы (диабетическая стопа).

Жировая инфильтрация печени, проявляющаяся гепатомегалией и выраженным в разной степени нарушением ее функции, быстро развивается при неадекватном лечении. Синдром Мориака, включающий задержку роста и полового развития, гепатомегалию, отложение жира в области лица и туловища, психические нарушения, встречается у детей при длительной, стойкой декомпенсации диабета.

Поражение сердца при сахарном диабете может быть обусловлено сосудистыми изменениями, миокардиодистрофией.

Если болезнь не распознается при появлении первых клинических симптомов, то возможно развитие острого кетоацидоза. Он характеризуется появлением жалоб на боли в животе, пояснице, сердце, за грудиной, резким ухудшением состояния. Отмечаются слабость, мышечная гипотония, запах ацетона изо рта, диспепсические нарушения (отказ от еды, тошнота, рвота). При отсутствии адекватного лечения кетоацидотическая декомпенсация может быстро перейти в диабетическую кому.

Диагностика . Критерии диагностики сахарного диабета у детей: наличие клинических симптомов диабета (полиурии; кетонурии; быстрой потери массы тела в сочетании с возрастанием уровня гликемии выше 11,1 ммоль/л); при отсутствии клинических симптомов диабета – повышение уровня сахара в капиллярной крови натощак (> 6,7 ммоль/л) и достоверное повышение гликемии капиллярной крови (> 11,1 ммоль/л) при проведении стандартного глюкозотолерантного теста (СГТТ) более чем в одной из проб, взятых после приема глюкозы в дозе 1,75 г/кг массы тела (но не более 75 г). Перед проведением теста обследуемый должен голодать не менее 10–12 ч.

Нарушенная толерантность к глюкозе у детей диагностируется при сочетании следующих двух признаков: содержание сахара в крови натощак ниже уровня, который позволяет диагностировать диабет (< 6,7 ммоль/л), и повышении уровня гликемии через 2 ч после дачи глюкозы (7,8—11,1 ммоль/л).

К методам, позволяющим выявить транзиторную гипергликемию, относится определение гликозилированного гемоглобина – нарастание уровня его выше 7 % свидетельствует о повышении среднего уровня гликемии за предшествующие 2–3 месяца.

Определение С-пептида в сыворотке крови позволяет оценить функциональное состояние бета-клеточного аппарата поджелудочной железы. У больных сахарным диабетом I типа уровень С-пептида понижен.

Диагностическим критерием может быть содержание иммунореактивного инсулина крови (в норме 3—20 нмоль/л), которое при ИЗСД снижается.

Для подтверждения сахарного диабета имеет значение выявление антител к островковым клеткам поджелудочной железы.

Выявлению диабетического поражения сосудов помогает метод прижизненной биопсии кожи, мышц, десны, желудка, почек. Определяют остроту и поля зрения.

В клинической практике при постановке диагноза указывают тип сахарного диабета: инсулинзависимый (I тип), инсулиннезависимый (II тип); наличие или отсутствие сахарного диабета в родословной: семейный, спорадический, фазу декомпенсации: с кетоацидозом, без кетоацидоза; характер компенсации: клинико-метаболическая, клиническая, ремиссия (полная; частичная); наличие диабетической комы I, II, III степени (кетоацидотическая, гиперосмолярная, молочнокислая – гиперлактацидемическая, гипогликемическая); наличие диабетических микроангиопатий: моносистемная; полисисемная (ретинопатия, кардиопатия, нейропатия, гастроэнтеропатия, нефропатия, гепатопатия, артропатия); осложнения:

специфические (катаракта; гломерулосклероз; синдром Мориака; синдром Нобекура;

липоидный некробиоз кожи; диабетическая гангрена); неспецифические (фурункулез;

пиодермия; вульвит; баланит; кандидоз; мочевая инфекция и др.); сочетание с другими заболеваниями: несахарный диабет, гипотиреоз, гипокортицизм, гипопаратиреоз, ожирение,

муковисцидоз и др.; длительность болезни в годах; степень потребления в инсулине.

Дифференциальная диагностика . Полиурия и полидипсия могут быть признаками несахарного мочеизнурения, при котором в отличие от сахарного диабета жажда очень велика, а полиурия достигает 8—10 л, иногда 20 л в сутки. Больные несахарным диабетом не могут переносить запрета в приеме жидкости, поскольку у них развивается чрезвычайно тяжелое состояние обезвоживания с гипертермией и неврологическими расстройствами. Болезнь сопровождается очень низкой плотностью мочи (1000–1003), глюкозурия отсутствует, уровень глюкозы в крови нормальный.

При случайном обнаружении глюкозы в моче следует думать и о почечной глюкозурии, которая протекает без клинических симптомов и характеризуется появлением незначительных количеств глюкозы в моче (не более 1–2 %) при нормальном содержании глюкозы в крови натощак и нормальных показателях глюкозотолерантного теста. Болезнь обусловлена моносимптомной тубулопатией проксимального типа.

Глюкозурия может быть также одним из признаков сложной тубулопатии – синдрома, или болезни Де Тони-Дебре-Фанкони (глюкоаминофосфат-диабет).

Иногда транзиторные глюкозурия и гипергликемия отмечаются при лихорадочных состояниях, токсических поражениях печени, отравлениях, длительном операционном наркозе, чрезмерном физическом напряжении, психогенных стрессах, травмах головы, энцефалитах. В подобных случаях имеет место соответствующий анамнез. Однако у всех больных необходимо повторно определять содержание глюкозы в крови и суточной моче и исследовать тест толерантности к глюкозе.

Лечение . При лечении сахарного диабета необходимо добиться компенсаторной стадии болезни.

Признаки компенсации сахарного диабета: уровень гликемии в пределах 8—10 ммоль/л; стабильное течение болезни; разница показателей максимальной и минимальной гликемии в течение суток не превышает 4,4–5,5 ммоль /л; глюкозурия в каждой порции мочи в пределах 1 %; отсутствие гипогликемических состояний; нормальные размеры печени; нормальные показатели липидного обмена; нормальные показатели физического и полового развития; уровень гликозилированного гемоглобина не превышает 6,5 ± 1,5 %; высокий уровень физической и интеллектуальной работоспособности.

У больных с тяжелым течением заболевания, по мнению большинства диабетологов, уровень гликемии натощак и перед каждым приемом пищи не выше 10 ммоль/л и глюкозурии в пределах 5 % сахарной ценности пищи (100 % углеводов + 50 % белков) можно считать удовлетворительным.

Достичь этих показателей можно только при рациональном использовании всех видов терапии, и прежде всего инсулина.

Для лечения сахарного диабета у детей используются препараты инсулина короткого, средней продолжительности, длительного действия и инсулины-миксты.

К инсулинам короткого действия относятся актрапид, актрапид МС, актрапид НМ, антрапид, эктрапид, инсульран, хумулин R, хумулин S, хоморап, новолин и др. Эффект при подкожном или внутримышечном их введении наступает через 15–30 мин и продолжается 5–8 ч.

Препараты инсулина средней продолжительности действия: семилонг, лонг, инсулин семиленте, семиленте МС, монотард, монотард МС, монотард НМ, ленте, ленте МС, хомофан 100, хумулин NPH, хумулин N и др. При подкожном введении эффект наступает через 45—180 мин и продолжается 10–24 ч.

Препараты инсулина длительного действия: ультралонг, ультраленте, ультраленте МС, ультратард МС, хумулин ультралонг и др. Эффект при подкожном введении наступает через 4–8 ч и продолжается 20–36 ч. Препараты инсулина длительного действия в настоящее время у детей практически не используются.

Инсулины-миксты (актрафан НМ, котв Н и др.) содержат инсулин короткого и пролонгированного действия.

При разработке режимов инсулинотерапии следует стремиться к максимальному соответствию уровня экзогенно вводимого гормона потребностям в инсулине в каждый отрезок времени, т. е. имитировать эндогенную секрецию инсулина.

В первую очередь решается вопрос базальной инсулинемии, т. е. подбирается препарат инсулина пролонгированного действия и устанавливается число инъекций. Базальная инсулинемия регулирует уровень гликемии в перерывах между приемами пищи и в ночные часы. Для усвоения принятых с пищей продуктов наиболее эффективны короткодействующие препараты инсулина. В некоторых случаях вполне удовлетворительный эффект для снижения посталиментарной гипергликемии могут оказать пролонгированные препараты инсулина, если максимум их действия совпадает с часами посталиментарной гипергликемии.

Назначение пролонгированных инсулинов (в один или два приема) в комбинации с короткодействующим, введенным перед основными приемами пищи (3–4 раза в день), создает максимальное соответствие уровня инсулинемии уровню гликемии в каждый отрезок времени.

Начальная доза инсулина при лечении сахарного диабета без кетоза определяется из расчета 0,25—0,5 ЕД на 1 кг массы тела в зависимости от уровня глюкозурии и гликемии.

Ориентировочно суточную дозу инсулина распределяют следующим образом: перед завтраком – около 20 % суточной дозы в виде короткодействующего инсулина, 50 % в виде пролонгированного, перед обедом и ужином – по 15 % в виде короткодействующего инсулина.

На втором-третьем году заболевания секреция эндогенного инсулина снижается и потребность в гормоне возрастает, составляя 0,6–1,0 ЕД/кг массы в сутки.

Необходимо помнить, что любая стрессовая ситуация значительно изменяет потребность в инсулине. На фоне инфекционных заболеваний, кетоацидотического состояния, при длительном эмоциональном напряжении потребность в инсулине возрастает (до 1 ЕД/кг/сут).

При лечении инсулином могут возникнуть осложнения в виде гипогликемии, инсулинорезистентности, липодистрофии в месте инъекций, аллергии к инсулину.

Эффект бигуанидов (адебит, диботин, силубин и др.) связан с усилением гликолиза, повышением проницаемости клеточных мембран для глюкозы, торможением глюконеогенеза и, возможно, образованием бигуанид-инсулинового комплекса, быстрее, чем инсулин, взаимодействующего с клетками мышц.

Препараты сульфанилмочевины детям практически не назначаются.

К сахароснижающим травам относятся черничник, брусничник, стручки фасоли, зверобой.

С целью полной нормализации метаболических нарушений больным сахарным диабетом рекомендуется прием анаболических, липотропных, гипохолестеринемических препаратов, а также средств, обладающих антиоксидантным, дезагрегирующим и ангиопротекторным действием. Для нормализации белкового обмена применяют анаболические стероиды, под влиянием которых повышается клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, почечный плазмоток. Широко используются антиоксиданты (витамин Е, ретинол, каротин и др.) в течение 30 дней, 3 курса в год.

При сосудистых поражениях применяют ангинин (продектин, пиридинолкарбомат) по 250 мг 3 раза в день в течение 2–6 месяцев; трентал по 100 мг внутривенно 1 раз в день или внутрь 300 мг/сут (20–60 дней) и др.

Для улучшения окислительных процессов показана кокарбоксилаза , при повышении тромбогенных свойств крови – гепарин (под контролем коагулограммы).

При жировой дистрофии печени назначаются гепатотрофические препараты (легалон, лив-52, карсил, эссенциале-форте и др.), витамины В 1 , В 6 , В 12 , липоевая кислота, желчегонные . Лечение проводится курсами по 1–1,5 месяца.

Диетотерапия. Основные требования к диете больного сахарным диабетом:

1) стандартный ежедневный рацион должен быть стабильным по калоражу; калораж уменьшают на 100–150 ккал по сравнению со здоровыми детьми той же возрастной группы. Суточная калорийность пищи равна 1000 + (100 × число лет), но не менее 1000 ккал (суточная калорийность, необходимая годовалому ребенку);

2) прием пищи важно осуществлять в одно и то же время;

3) постоянство распределения калорий в течение дня. Наиболее рационален для больных сахарным диабетом режим распределения суточной калорийности на 3 основных (завтрак, обед, ужин) и 3 дополнительных приема пищи (закуски):

а) завтрак – 25 % суточной калорийности;

б) второй завтрак – 10–15 %;

в) обед – 25–30 %;

г) полдник – 6—10 %;

д) ужин – 20–25 %;

е) второй ужин – 5—10 %.

Питание больного сахарным диабетом должно быть максимально физиологическим и сбалансированным. Суточная калорийность на 50–60 % покрывается приемом пищи, содержащей углеводы (рафинированные углеводы исключаются полностью). Предпочтение отдают «защищенным» углеводам, т. е. продуктам, содержащим в достаточных количествах пищевые волокна (крупы: овсяная, гречневая, перловая, кукурузная и пшено; зернобобовые: горох, фасоль, соя; овощи: морковь, свекла, зеленый горошек, капуста, помидоры, огурцы, зелень, цветная капуста, кабачки, баклажаны и другие; ягоды и фрукты: малина, смородина, клубника, клюква, черника, яблоки, апельсины, грейпфруты и др.).

Преимущество фруктозы для больных сахарным диабетом определяется медленным всасыванием и особенностями метаболизма этого сахара. Заменители сахара (фруктоза, ксилит, сорбит) можно применять в состоянии компенсации болезни. Прием меда ограничивается кетоацидотическими состояниями и не превышает 30,0 г в день.

Достаточное физиологическое поступление в пищу полноценного белка – также необходимый элемент диетического лечения при сахарном диабете. Суточная калорийность у больного сахарным диабетом, как и у здорового ребенка, на 15–20 % должна покрываться белковой пищей. Не менее 50 % потребности в белке удовлетворяется белками животного происхождения.

Количество жиров в пище не должно превышать 30 % суточной калорийности.

Рекомендуется прием продуктов, содержащих в основном молочный жир (сметана, сливочное масло) и растительные масла.

Необходимым условием диетотерапии является фиксированное по времени и количеству распределение углеводов в течение суток в зависимости от характера получаемого инсулина.

Из питания больных полностью исключаются сахар, кондитерские изделия из сахара и белой муки, тугоплавкие жиры, поощряется потребление пищи, богатой клетчаткой. Пользуясь таблицей содержания в продуктах питания углеводов и хлебных единиц – ХЕ (одна ХЕ – 12 г углеводов), можно взаимозаменять продукты по содержанию в них углеводов. Одна ХЕ содержится в следующих количествах пищевых продуктов: 1 стакан кефира (250 мл), булочка (25 г), 1 апельсин (130 г), 1 яблоко (100 г), 2 ст. л. риса, вермишели, макарон, 1 стакан молока (250 мл) и т. д.

В комплексном лечении возможно применение гипербарической оксигенации, дозированных физических нагрузок и лечебной гимнастики.

Осложнения. Могут быть непосредственно связаны с основным заболеванием (специфические) и обусловлены снижением сопротивляемости организма и присоединением вторичной инфекции (неспецифические, вторичные).

К неспецифическим осложнениям относятся гнойная инфекция кожи, стоматит, вульвит, вульвовагинит, пиелонефрит, кандидоз и др.

Среди специфических выделяют ранние и поздние осложнения. К ранним относятся гипогликемия, диабетический кетоацидоз. Поздние осложнения (связаны с длительным течением ИЗСД) – микроангиопатия сосудов глаз (ретинопатия), почек (нефропатия), нервной системы (нейропатия), атеросклеротические поражения кровеносных сосудов, ведущие к ранним инфарктам миокарда и инсультам головного мозга и др.

Диспансерное наблюдение. Необходимо наблюдение педиатра, эндокринолога; каждые 3–4 месяца показаны исследования уровней гликозилированного гемоглобина, липидов крови.

Из-за повышенного риска аутоиммунных заболеваний щитовидной железы детям с ИЗСД показано также периодическое обследование щитовидной железы. Осуществляется контроль за артериальным давлением, осмотр глазного дна. При каждом осмотре необходимы антропометрия и оценка полового развития. Детям, страдающим сахарным диабетом более 5 лет, показано углубленное обследование для выявления возможных ретино-, нефро– и нейропатии.

Профилактика . Первичная профилактика сводится к выявлению детей, относящихся к группе риска по заболеванию диабетом (из семей больных диабетом, с нарушением углеводной толерантности). Этих детей ставят на учет и обследуют у эндокринолога 2 раза в год.

Прогноз . Полного выздоровления практически не наблюдается, но можно добиться клинико-лабораторной ремиссии, при которой дети удовлетворительно развиваются и ведут обычный образ жизни. В большой мере исход заболевания зависит от тяжести микроангиопатий.

Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД)

В связи с тем что ИНСД обычно протекает бессимптомно, это заболевание встречается у детей крайне редко, в основном при ожирении, гиперлипидемии. В некоторых семьях ИНСД наследуется. ИНСД имеет другую генетическую основу и различные патогенетические механизмы. Этот тип включает класический диабет взрослых и относительно редкие формы, развивающиеся в детском возрасте.

При диабете II типа, как правило, нет необходимости в ведении экзогенного инсулина и нет склонности к кетозу. При этом типе диабета не найдено ассоциации с HLA, иммунными феноменами, наблюдаются различия с диабетом I типа в патоморфозе ангиопатий. Вместе с тем в 70 % случаев имеется ассоциация с ожирением.

Такие больные имеют нормальный уровень инсулина, небольшую инсулинопению или почти нормальный уровень инсулина в сочетании с инсулиновой резистентностью.

Можно предполагать, что развитие ИНСД связано с нарушением регуляции синтеза и высвобождения инсулина; комплексирования инсулина с рецепторами; пострецепторных механизмов, принимающих участие в механизме биологического действия инсулина.

Лечение состоит в поддержании нормального веса тела, соблюдении диеты. Назначение пероральных сахарснижающих препаратов детям и подросткам обычно не рекомендуется.

Коматозные состояния при сахарном диабете

Финалом метаболических нарушений при сахарном диабете являются коматозные состояния, которые при несвоевременной диагностике и терапии могут быть причиной летальных исходов. У детей наблюдаются следующие патогенетические варианты диабетической комы:

1) кетоацидотическая;

2) гиперосмолярная;

3) гиперлактацидемическая;

4) гипогликемическая.

Кетоацидотическая кома является наиболее частым и тяжелым осложнением сахарного диабета у детей.

Этиология . Непосредственной причиной этого вида комы в начальном периоде сахарного диабета I типа является поздняя диагностика, когда в периоде декомпенсации болезни не проводится специфическое лечение инсулином.

При тяжелом, лабильно протекающем сахарном диабете ведущей причиной развития кетоацидотической комы является неправильно рассчитанная доза инсулина, нарушение сроков или временное прекращение его введения, а также недостаточный контроль за показателями уровня сахара крови и глюкозурии, употребление избыточного количества углеводов и жиров. Причиной может быть и несвоевременная коррекция дозы вводимого инсулина при наслоении инфекционных заболеваний или обострении сопутствующих болезней, при стрессовых ситуациях (отравлениях, травмах, хирургических операциях), а также экзогенном введении антагонистов инсулина (глюкокортикоидов, катехоламинов, тиреоидных гормонов, адренокортикотропного гормона).

Патогенез . В патогенезе кетоацидотической комы основная роль принадлежит недостаточному синтезу инсулина бета-клетками островков Лангерханса поджелудочной железы, снижению чувствительности тканей ребенка к инсулину, повышению секреции глюкагона и других контринсулярных гормонов. Дефицит инсулина блокирует проникновение глюкозы в мышцы и жировую ткань, что приводит к энергетическому «голоду» клеток и является стимулом к включению компенсаторных механизмов энергообеспечения тканей путем активации гликогенолиза, глюконеогенеза, липолиза и продукции кетоновых тел. Повышение синтеза глюкагона способствует увеличению количества глюкозы в крови и появлению глюкозурии.

Одним из основных источников энергообеспечения становится жировая ткань, липолиз которой приводит к значительному повышению в крови триглицеридов, фосфолипидов, холестерина и неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), обусловливающих жировую инфильтрацию печени, образование избытка ацетил-КоА и усиленный кетогенез. Повышенный распад белков приводит к аминокислотному дисбалансу. Прогрессирующее накопление в крови кетоновых тел ведет к истощению щелочного резерва, понижению рН крови с последующим развитием метаболического кетоацидоза.

Глюкоза, являясь осмотическим диуретиком, вызывает дегидратацию тканей и полиурию с повышенным выведением ионов К+, Na+, CI —, НСО3—, что быстро приводит к нарушению водно-электролитного обмена. Избыточное накопление глюкозы, кетоновых тел и азотистых шлаков, нарушение кислотно-щелочного состояния обусловливает тяжесть метаболических нарушений и развитие гипергликемии, кетоацидоза, полиурии и глюкозурии.

Клинические проявления . Развитию диабетической комы предшествует медленно (в течение нескольких дней) нарастающее прекоматозное состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью, общей слабостью, уменьшением аппетита, тошнотой, болями в животе, рвотой. Прогрессивно нарастают жажда, полиурия, учащается пульс, снижается артериальное давление, появляются одышка, запах ацетона изо рта. Снижается острота зрения, появляется шум в ушах, нарастает заторможенность, безучастность к внешним раздражителям при сохранении сознания, адекватной ориентации в окружающей среде, правильном, но замедленном ответе на вопросы.

Потере сознания обычно предшествуют двигательное возбуждение, повторная рвота, нарастание бледности и сухости кожи, понижение температуры тела, заострение черт лица. Губы становятся сухими, покрываются запекшимися корочками, язык малиново-цианотический, покрытый грязно-коричневым налетом. На щеках появляется «диабетический румянец». Дыхание становится глубоким, шумным, аритмичным (типа Куссмауля), с резким запахом ацетона, который определяется в помещении, где находился ребенок.

Нарастает глухость сердечных тонов, выслушивается систолический шум. Пульс слабого наполнения, нитевидный. Резко снижается артериальное давление. Значительно уменьшается диурез, наступает анурия. Глазные яблоки становятся мягкими, зрачки сужаются, отсутствует реакция их на свет; угасают сухожильные рефлексы, появляются тонические судороги – развивается кетоацидотическая кома с глубоким нарушением сознания, отсутствием реакции на болевые, зрительные, слуховые раздражители.

Диагностика . При исследовании крови выявляются гипергликемия (более 30–40 ммоль/л), кетоацидоз (более 5,2 ммоль/л), снижение концентрации иона НСО3 – до 10 мкмоль/л, рН крови – 6,8–7,3. В моче определяются глюкозурия и кетонурия.

Лечение . Лечение кетоацидотической комы включает 3 основных компонента:

1) инсулинотерапию;

2) регидратацию и коррекцию метаболических сдвигов;

3) симптоматическую терапию.

Неотложную помощь следует начинать на догоспитальном этапе – дома или при транспортировке в машине «скорой помощи». Необходимо срочно определить уровни сахара и калия в крови, измерить артериальное давление.

В течение первого часа необходимо ввести внутривенно струйно медленно инсулин короткого действия (актрапид, хумулин Р) из расчета 0,1 ЕД/кг массы тела в 120–150 мл изотонического раствора натрия хлорида, затем наладить капельное введение подогретого до 37 °С изотонического раствора натрия хлорида (из расчета 20 мл/кг в час), добавив к инфузионной среде 50—100 мг кокарбоксилазы, 5,0 мл 5 %-ного раствора аскорбиновой кислоты, 5000 ЕД гепарина.

При повышенной осмолярности крови нужно ввести 0,45 %-ный раствор хлорида натрия (50 —100 мл).

Необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря, поставить клизму с теплым 4 %-ным раствором гидрокарбоната натрия (200–300 мл). Показано ежечасное определение уровней сахара, калия и рН крови, регистрация динамики артериального давления и показателей ЭКГ.

При низком артериальном давлении и симптомах шока струйно внутривенно вводится 5 %-ный сывороточный альбумин или заменители плазмы в дозе 10–20 мл на 1 кг массы тела. При сохранении артериальной гипотонии необходимо дополнительно ввести 10 %-ный раствор кофеина (0,1–1,0 мл – в зависимости от возраста ребенка), чередуя с 1 %-ным раствором мезатона (0,015—0,6 мл) до нормализации артериального давления.

При рН крови ниже 7,0 внутривенно капельно (ни в коем случае не струйно!) в течение 1–3 ч вводят 4 %-ный раствор гидрокарбоната натрия из расчета 2,5 мл на 1 кг массы тела.

Через 2–4 ч от начала инсулинотерапии в капельницу добавляют 10 %-ный раствор калия хлорида в дозе 1,5–3,0 мл/кг. Доза хлорида калия не должна превышать 40–60 ммоль/л, что составляет 35–45 мл 10 %-ного раствора на 1 л внутривенно вводимой жидкости. Нельзя вводить калий при наличии шока, анурии и повышенном уровне калия в крови (более 4,5–5,0 ммоль/л).

В комплексную терапию следует включать ингаляции увлажненного кислорода, внутримышечное введение витамина В12 и витамина В6 (1 мл 6 %-ного раствора).

При уровне сахара крови более 14 ммоль/л продолжается капельное внутривенное введение инсулина из расчета 0,1 ЕД/кг/ч; во флакон с жидкостью добавляется 1 мл крови больного.

При снижении уровня сахара крови до 14 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 0,05 ЕД/кг в час, при этом капельное введение изотонического раствора натрия хлорида необходимо чередовать с равным количеством 5 %-ного раствора глюкозы.

Средняя суточная потребность в жидкости детей первого года жизни составляет 1000 мл, от 1 до 5 лет – 1500 мл, 6—10 лет – 2000 мл, 11–15 лет – 2000—3 000 мл.

В первые 6 ч лечения необходимо ввести 50 %, в последующие 6 ч – 25 % и в остальные 12 ч – 25 % суточной дозы жидкости.

При снижении уровня сахара в крови до 10 ммоль/л инсулин следует вводить подкожно или внутримышечно в дозе 0,1–0,05 ЕД/кг массы тела каждые 4 ч с последующим переводом на 5-кратное введение в сутки.

При наличии любого гнойно-воспалительного процесса необходимо проводить антибиотикотерапию.

В период выведения ребенка из диабетической комы возможно развитие осложнений.

Гипогликемия развивается в результате введения избыточных доз инсулина и резкого падения уровня гликемии. Характерны бледность кожных покровов, тахикардия, потливость, двигательное беспокойство, судороги, значительный перепад уровня глюкозы в крови (на 10–20 ммоль/л) в сравнении с исходными величинами или ниже нормальных величин (норма – 3,33—5,65 ммоль/л).

Лечение: внутривенно струйно вводится 10–50 мл 40 %-ного раствора глюкозы; при отсутствии терапевтического эффекта дополнительно подкожно вводится 0,1 %-ный раствор адреналина гидрохлорида (0,1–0,5 мл) и глюкагон – 0,05 мг/кг массы тела ребенка (сухое вещество – лиофизированный глюкагон, 1 мг во флаконе – перед инъекцией растворяется в 1,0 мл прилагаемой в ампуле жидкости и вводится внутривенно, внутримышечно или подкожно).

Отек головного мозга развивается чаще в первые 3–6 ч лечения. Причина – быстрое и избыточное внутривенное введение жидкости, резкое снижение уровня сахара крови.

Характерны рвота, повышение температуры тела, напряжение глазных яблок, выбухание родничка (у детей младшего возраста).

Лечение: ограничение жидкости, внутривенное введение маннитола, лазикса (20–40 мг), 10 мл 10 %-ного раствора хлорида натрия.

Гипокалиемия может развиться через 4–6 ч от начала лечения инсулином. Причина – быстрое падение уровня сахара крови, чрезмерная доза вводимого гидрокарбоната натрия.

Характерны бледность кожи, гиподинамия, парез кишечника, снижение уровня калия в сыворотке крови ниже 3 ммоль/л. На ЭКГ – удлинение и значительное смещение ниже изолинии интервала S – T, появление волны V.

Лечение : введение 0,3 мл 10 %-ного раствора хлорида калия на 1 кг массы тела в течение 3–5 мин. При наличии неврологических и кардиальных симптомов гипокалиемии (кардиореспираторный паралич, выраженные изменения на ЭКГ) целесообразно вводить 10 %-ный раствор калия хлорида из расчета 3 мл/кг в течение 30 мин. Допустимы повторные введения калия хлорида при рецидивах этих симптомов.

Гиперосмолярная кома – тяжелое осложнение сахарного диабета, чаще формируется у взрослых, однако диагностируется и у детей. Встречается в 10 раз реже, чем кетоацидотическая, развивается медленнее (в течение 5—14 дней) и протекает без кетоацидоза.

Этиология . Возникновению гиперосмолярной комы способствуют недостаточная компенсация сахарного диабета, избыточное введение углеводов, интеркуррентные инфекции, хирургические вмешательства, травмы, лечение иммунодепрессантами, глюкокортикостероидами, состояния, сопровождающиеся дегидратацией (рвота, диарея, ожоги).

Патогенез . Ведущим патогенетическим механизмом является гиперосмолярность, обусловленная высокой концентрацией сахара крови (40—100 ммоль/л), натрия, хлора, бикарбонатов, мочевины, остаточного азота, суммарно составляющих 360–390 мосм/л (при норме 290–310 мосм/л).

Отсутствие кетоза связывают с гипергликемией, препятствующей выходу гликогена из печени, подавлением липолиза, достаточной чувствительностью тканевых клеток к инсулину и меньшей активностью гормонов – антагонистов инсулина.

Клинические проявления . В клинической картине, как правило, выявляется неврологическая симптоматика: нарушение сознания, снижение сухожильных рефлексов, появление симптома Бабинского, двустороннего нистагма, мышечного гипертонуса, расстройства чувствительности, парезов. Дыхание, как правило, поверхностное, учащенное (тахипноэ). Резко выражена дегидратация: сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тонуса глазных яблок, потеря массы тела. Отмечаются тахикардия, нарушение сердечного ритма.

Диагностика . На ЭКГ – снижение и двухфазность зубца Т. Содержание калия и натрия крови нормальное. Отмечается олигоурия или анурия.

Лечение . Неотложную помощь следует начинать оказывать с введения гипотонического (0,45 %-ного) раствора хлорида натрия и 0,1 ЕД/кг инсулина. При гликемии ниже 13 ммоль/л в инфузионную терапию следует включить 5 %-ный раствор глюкозы.

Введение инсулина и жидкости надо проводить под контролем гликемии и гематокрита крови. Суточное количество гипотонических растворов назначают из расчета 100–150 мл/кг массы тела. После нормализации содержания натрия в крови переходят на введение изотонического раствора натрия хлорида.

Коррекция электролитных нарушений предусматривает прежде всего введение калия (4–8 г в сутки). Для профилактики тромбозов, которые чаще развиваются на фоне дегидратации, показано введение гепарина по 5000 ЕД 2 раза в день (под контролем показателей коагулограммы).

Гиперлактацидемическая кома — редкое осложнение сахарного диабета, чаще встречающееся у лиц пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек.

Клинические проявления . В клинике доминируют проявления ацидоза (сонливость, бред, тошнота, рвота, дыхание Куссмауля, дегидратация, потеря сознания, гипотония, гипотермия, олигоурия и анурия).

Диагностика . При гиперлактацидемической коме резко повышается количество молочной кислоты – до 5—12 ммоль/л (при норме 0,62—1,33 ммоль/л), что сочетается с тяжелым декомпенсированным метаболическим ацидозом (при отсутствии гиперкетонемии и кетонурии), гипергликемией и снижением рН крови.

Лечение . Для выведения из гиперлактацидемической комы обязательно введение щелочных растворов (до 2 л в сутки: изотонический раствор натрия хлорида, 4 %-ный раствор гидрокарбоната натрия и 5 %-ный раствор глюкозы в соотношении 1: 1: 2) под контролем рН крови.

Для улучшения внутриклеточных окислительных процессов показано применение увлажненного кислорода, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, метиленового синего (5 мг/кг внутривенно). Для борьбы с молочнокислым ацидозом используют гемодиализ и перитонеальный диализ.

В капельницу с жидкостью добавляют сердечные средства: 0,05 %-ный раствор строфантина (0,1–0,5 мл) или 0, 06 %-ный раствор коргликона (0,15—0,7 мл), кокарбоксилазу (50—100 мл).

Инсулинотерапия проводится под контролем гликемии и глюкозурии по принципу малых доз.

Гипогликемическая кома.

Этиология . Гипогликемическая кома часто возникает у детей, больных сахарным диабетом, при передозировке инсулина, физических перегрузках, длительных промежутках между приемами пищи.

Патогенез . При гипогликемии резко снижается усвоение глюкозы, в первую очередь клетками центральной нервной системы – сначала коры головного мозга и мозжечка, затем подкорковых структур и продолговатого мозга с его жизненно важными центрами.

Клинические проявления . Гипогликемия, как правило, развивается внезапно. У больных появляются чувство голода, общая слабость, дрожание рук и всего тела, головная боль, гипергидроз, сердцебиение, повышается артериальное давление. Вскоре возникают общее возбуждение, агрессивность, неадекватность поведения, маскообразность лица, затем судороги различных групп мышц, тризм, рвота, затемнение сознания. Нет гипотонии глазных яблок.

Диагностика . Отмечается снижение уровня сахара крови до 1,5–2,2 ммоль/л (при норме 3,3–5,6 ммоль/л) при отсутствии ацетона в моче и уменьшении глюкозурии.

При декомпенсированном течении лабильного сахарного диабета в ответ на гипогликемию компенсаторно повышается выделение контринсулярных гормонов, что способствует повышению сахара крови (постгипогликемическая гипергликемия), нарастанию кетоацидоза, нарушению тонуса сосудов (прессорный эффект катехоламинов) и тромбоэмболическим осложнениям.

Лечение . Срочно струйно внутривенно необходимо ввести 40 %-ный раствор глюкозы (10–50 мл). Если выведение из комы затягивается, внутривенное введение глюкагона следует повторить, но его количество должно быть не более 60 мл (суммарно), до выхода из комы.

В тяжелых случаях применяют адреналин (1 мл 0,1 %-ного раствора под кожу), глюкокортикоиды (гидрокортизон 150–200 мг внутривенно или внутримышечно), глюкагон (0,05 мг/кг).

Гипотиреоз

Гипотиреоз – заболевание, сопровождающееся сниженной продукцией тиреоидных гормонов и связанным с этим торможением всех функций организма.

Этиология . У детей встречается преимущественно врожденный, первичный гипотиреоз, связанный в основном с нарушением развития щитовидной железы и снижением уровня продукции гормонов (первичный гипотиреоз). Дети с гипотиреозом часто рождаются у матерей, получавших во время беременности тиреостатические препараты, а также при воздействии антитиреоидных антител (при аутоиммунном тиреоидите у беременной), различных химических, токсических веществ, радиоактивного или рентгеновского облучения. Нарушение регулирующего и стимулирующего эффекта гипофизарного тиреотропина или гипоталамического релизинг-фактора (тиролиберина) ведет соответственно к вторичному или третичному гипотиреозу, по частоте значительно уступающему первичному. Вторичный и третичный гипотиреозы в основном являются симптомом заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы (родовая травма, менингоэнцефалит, травма головного мозга, опухоль, хирургическая и лучевая гипофизэктомия и др.). В настоящее время выделяют четвертичный гипотиреоз, при котором клетки-мишени лишены чувствительности к воздействию гормонов щитовидной железы.

Приобретенный гипотиреоз иногда развивается после операции на щитовидной железе, как исход тиреоидитов (аутоиммунных, вирусных, бактериальных, радиационных), бесконтрольного приема препаратов тиреостатического ряда, неорганического йода.

Как врожденный, так и приобретенный гипотиреоз может вызываться аутоиммунными процессами в щитовидной железе.

Частота гипотиреоза у новорожденных составляет 1: 5000, у старших детей заболевание в основном встречается в периоде полового созревания. Девочки болеют в 2–3 раза чаще, чем мальчики. Около 10 % больных имеют различные дефекты синтеза тиреоидных гормонов, наследуемые аутосомно-рецессивно.

Патогенез . Патогенез гипотиреоза (особенно первичного) определяется снижением уровня тиреоидных гормонов, которые оказывают стимулирующее влияние на рост, морфогенез, обмен веществ, а также на развитие мозга, миелинизацию нервных волокон, на возбудимость и проводимость нервных импульсов. При дефиците гормонов щитовидной железы угнетается обмен веществ, снижаются утилизация кислорода тканями, активность ферментных систем, развитие мозга, формирование условных рефлексов, функция других эндокринных желез, в том числе половых, дифференцировка скелета, терморегуляция. Поздно диагностированный врожденный гипотиреоз приводит к глубокой задержке психического, физического и полового развития, так как роль тиреоидных гормонов особенно велика в первые месяцы жизни, в первую очередь для нормального развития центральной нервной системы.

Клинические проявления . Врожденный, наследственный и приобретенный гипотиреоз имеют похожую симптоматику – во всех случаях отмечается ослабление деятельности ряда органов и систем организма, замедление обменных процессов, трофические расстройства. Тяжесть проявлений гипотиреоза зависит от возраста, в котором возникла недостаточность функции щитовидной железы, а также ее степени и длительности, однако всегда на первый план выступает задержка в физическом, умственном и половом развитии.

Симптомы заболевания развиваются постепенно, особенно при грудном вскармливании, так как в женском молоке содержится достаточно большое количество тиреоидных гормонов.

При врожденном гипотиреозе, как правило, отмечается перенашивание беременности; ребенок рождается с большой (свыше 4 кг) массой тела, связанной с отеком тканей. Характерны затяжная физиологическая желтуха новорожденного, позднее отпадение пуповинного остатка, адинамия, нарастающая сонливость, сниженный аппетит, вялое сосание, затрудненное глотание, цианоз при кормлении, иногда остановка дыхания; дыхательные нарушения (затруднение носового дыхания, шумное дыхание, напоминающее стридорозное, приступы цианоза, апноэ при манипуляциях по уходу, склонность к респираторным заболеваниям); позднее отхождение мекония, запоры, вздутие живота, пупочная грыжа. Кожные покровы сухие, грубые, иктеричные, шелушащиеся из-за пониженной секреции сальных и потовых желез, с «мраморным» рисунком, холодные на ощупь. Такие дети плохо удерживают тепло, у них рано развивается анемия, не поддающаяся обычному лечению, роднички больших размеров, закрываются позже нормы. С возрастом симптомы гипотиреоза нарастают и достигают максимума к 3–6 месяцам жизни – отмечаются отставание в росте, плохая прибавка в массе, однако ребенок из-за наличия отеков редко выглядит истощенным. Слизистый отек кожи, который является постоянным симптомом гипотиреоза, особенно сильно выражен на лбу, веках, губах, щеках; может захватывать и подкожную клетчатку. Характерно диспропорциональное телосложение: короткие конечности, относительно длинное туловище, кисти рук широкие, с короткими пальцами, шея короткая, толстая. Окружность головы в пределах нормальных значений, глазные щели узкие, переносица широкая, плоская, язык утолщен, не помещается во рту, голос грубый, волосы ломкие, сухие, без блеска, выпадают, наблюдается себорея волосистой части головы, кожи лба и век, ногти ломкие, с трещинами, растут медленно, отмечается позднее прорезывание зубов. Также характерны замедленные движения, слабость, адинамия, утомляемость, что отражается на развитии статических функций. Одним из типичных признаков гипотиреоза является поражение центральной нервной системы, которое проявляется резкой задержкой психического развития, заторможенностью, вялостью, сонливостью, адинамией. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются отек сердечной мышцы, уменьшение содержания калия в ней (микседематозное сердце), что клинически проявляется глухостью тонов, брадикардией, расширением границ сердца, появлением систолического шума, снижением систолического давления при нормальном диастолическом. Дети имеют характерную осанку (поясничный лордоз, выступающие ягодицы и полусогнутые колени). Легкие формы заболевания иногда манифестируют в возрасте 2–5 и даже более лет и характеризуются задержкой роста, полового развития, снижением интеллекта, симптомами поражения сердца, сухостью кожи, запорами.

Приобретенный первичный гипотиреоз характеризуется аналогичной симптоматикой, однако интеллект не нарушен, изменения со стороны нервной системы проявляются парестезиями, невралгиями, замедлением сухожильных рефлексов. Характерны вялость, апатичность, ухудшение памяти, безразличие к окружающему, снижение способности концентрировать внимание, остроты восприятия и реакции, извращение сна (сонливость днем и бессонница ночью). При отсутствии лечения развивается тяжелый гипотиреоидный хронический психосиндром (шизофреноподобный, маниакально-депрессивный психоз и др.). Костные изменения при развитии заболевания у детей старшего возраста могут проявляться только умеренным остеопорозом. Характерно бледное, одутловатое, амимическое, маскообразное лицо; отечные и укрупненные черты лица напоминают акромегалоидные. Больные зябнут, кутаются в теплую одежду даже при высокой температуре окружающей среды.

Выделяют несколько клинических форм гипотиреоза.

Отечная (микседематозная) форма характеризуется отеками, «мраморностью» кожи, отечностью языка (язык большой, рот открыт), стридорозным дыханием, отеком других органов.

Энцефалопатическая форма отличается выраженной неврологической симптоматикой (нарушение моторики, атаксия, хореиформные движения, нарушение координации и др.).

Выраженность клинических проявлений при этой форме зависит от длительности заболевания и лечения.

Миопатическая форма проявляется мышечными гипертрофиями или атрофиями, гипотоксиями.

Субклинический, «скрытый» гипотиреоз – клинические проявления не выражены или выражены незначительно, но приводят к задержке физического, полового развития, к снижению интеллекта.

Диагностика . Диагноз устанавливается на основании характерных клинических симптомов и данных дополнительных методов исследования.

Лабораторная диагностика гипотиреоза базируется на обнаружении в сыворотке крови сниженного уровня белково-связанного и экстрагированного бутанолом йода и тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина), а также повышенного содержания тиреотропного гормона. Увеличение уровня холестерина, триглицеридов, бета-липопротеидов в основном выявляется при гипотиреозе у детей старшего возраста и может не наблюдаться у грудных. Клинический анализ крови, как правило, выявляет выраженную анемию железодефицитного характера.

В диагностике помогает определение костного возраста – задержка темпов окостенения лучезапястных суставов на рентгенограмме выявляется уже после 3—4-месячного возраста. На ЭКГ выявляются брадикардия, снижение вольтажа зубцов комплекса QRS.

Дифференциальная диагностика . Дифференциальный диагноз проводят с энцефалопатией другого генеза, задержкой психического развития другой этиологии, хондродисплазией.

Лечение . Лечение заключается в заместительном назначении тиреоидных гормонов – тироксина, трийодтиронина. Дозировка препарата подбирается индивидуально для каждого ребенка. Доза L-тироксина для ребенка первых 6 месяцев жизни составляет 30–50 мкг/сут, от 6 месяцев до 2 лет – 80 мкг, 2–4 лет – 100 мкг, 7—14 лет – 150–200 мкг. Адекватность дозы определяется отсутствием клинических симптомов гипотиреоза, нормальным уровнем тиреоидных и тиреотропного гормонов, холестерина в крови, артериального давления, частотой пульса.

Кроме заместительной терапии, в комплексном лечении назначаются витамины : А (2000–5000 ME), B12 (100–500 мкг/сут); аминалон в возрасте до 1 месяца – 1/2 таблетки 2 раза в день, растворив в воде, или по 1 ч. л. 1 %-ного раствора 3–4 раза в день в течение 6–8 недель. В старшем возрасте дозировка препарата составляет от 0,5 до 3 г в сутки в 3 приема. Курс лечения – от 2 недель до 6 месяцев. Вместо аминалона можно применять пиридитол (энцефабол) в зависимости от возраста в дозе 0,025—0,1 г через 15–30 мин после еды 2–3 раза в день в течение 6–8 месяцев.

Проводяится также симптоматическое лечение, массаж, гимнастика.

Критериями эффективности проводимой терапии являются отсутствие клинических проявлений гипотиреоза, соответствующее возрасту развитие ребенка, а также нормальный уровень тиреотропного и тиреоидных гормонов, холестерина, артериального давления.

Госпитализация показана в случае необходимости подбора и коррекции дозы тиреоидных гормонов, при развитии гипотиреоидной комы.

Осложнения. Гипотиреоидная кома, задержка психического и физического развития, диспропорциональная инфантильная низкорослость, задержка полового развития.

Диспансерное наблюдение. Необходим контроль за уровнем тиреоидных и тиреотропного гормонов с периодичностью 1 раз в 3 месяца до 3 лет и 1 раз в месяц у детей старшего возраста. В плане реабилитации проводятся лечебная физкультура, общий массаж, санация очагов инфекции. Психологическая и социальная адаптация и профориентация осуществляются в зависимости от степени тяжести гипотиреоза.

Профилактика . Профилактика включает рациональное питание с достаточным содержанием йода, белка, макроэлементов, профилактические мероприятия в очагах эндемического зоба общегосударственного масштаба, в первую очередь йодизация соли, пищевых продуктов и т. д., обеспечение йодсодержащими продуктами, дополнительная йодная профилактика детей, беременных йодистыми препаратами. В эндемичных районах необходимо проведение скрининговых программ по выявлению врожденного гипотиреоза (определение ТТГ, Т4 у всех новорожденных).

Прогноз . Прогноз в отношении жизни в основном благоприятный, при гипотиреоидной коме – неблагоприятный. Для психического, физического и полового развития прогноз определяется степенью тяжести течения.

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз – заболевание, обусловленное токсическим действием избытка тиреоидных гормонов на организм.

Этиология . Тиреотоксикоз наблюдается при таких заболеваниях, как базедова болезнь, аутоиммунный тиреоидит (хаси-токсикоз), токсическая аденома, токсическая карцинома, а также при избыточной секреции тиреотропного гормона, аденоме гипофиза или изолированной гипофизарной резистентности к гормонам щитовидной железы. Болеют чаще девочки, чем мальчики (3: 1), в основном встречается у детей в период полового созревания. Патогенез . В детском возрасте тиреотоксикоз в основном имеет аутоиммунный механизм развития, является результатом стимуляции щитовидной железы антителами. Заболевание встречается у детей, рожденных от матери, больной тиреотоксикозом; в этом случае оно обусловлено материнскими стимулирующими иммуноглобулинами.

Клинические проявления . При врожденном тиреотоксикозе отмечаются пренатальная дистрофия, беспокойство, тахикардия, возможно развитие гепатоспленомегалии, гипербилирубинемии, тромбоцитопении (как правило, при базедовой болезни у матери), такие дети плохо прибавляют в весе. При легком течении умеренно выражены лишь некоторые симптомы, при средней тяжести – большинство из них, однако еще нет осложнений, при тяжелом – все или почти все признаки тиреотоксикоза, имеются осложнения. При развитии тиреотоксического криза обостряются все проявления болезни: резко выражены тахикардия, психомоторное возбуждение, повышены артериальное давление, температура тела, появляются рвота, понос, диффузное потоотделение, мышечная адинамия, дыхание становится частым, глубоким, лицо маскообразное с широко раскрытыми глазными щелями, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность, острая печеночная и почечная недостаточность.

Течение . Заболевание имеет хроническое течение, которое может быть некомпенсированным, компенсированным и субкомпенсированным.

Диагностика . Диагноз ставят на основании характерной клинической картины и данных дополнительных методов исследования. В крови отмечается повышение уровня тироксина и трийодтиронина, снижение количества тиреотропного гормона, холестерина. Проводят диагностическую пробу с тиреотропин-рилизинг-гормоном (отсутствие повышения тиреотропного гормона подтверждает тиреотоксикоз).

Дифференциальная диагностика . Проводится с ревматическим кардитом, пороками сердца; гипофизарной кахексией, органическим поражением печени, миастенией, тиреоидитом, туберкулезной интоксикацией, психастенией, неврастенией.

Лечение . При выявлении заболевания в стадии декомпенсации показано стационарное лечение (при тяжелой форме в течение 3 месяцев), во время которого больному обеспечивается физический и эмоциональный покой, активная терапия проводится до достижения состояния эутиреоза.

Консервативная терапия включает назначение тиреостатиков : мерказолила в дозе 20–80 мг/сут, в 4 приема, тимазола, карбимазол в дозе 0,5 мг/кг/сут, пропилтиоурацила – 4–6 мг/кг. После достижения эутиреоидного состояния дозу препарата снижают до поддерживающей и принимают в течение 1–3 лет.

В качестве симптоматического лечения применяют бета-блокаторы : индерал, анаприлин, обзидан; транквилизаторы, препараты наперстянки при сердечной недостаточности; карбонат лития (300–900 мг/сут); кортикостероидные препараты (0,5–1 мг/кг при выраженной офтальмопатии, надпочечниковой недостаточности).

Во время поддерживающей терапии тиреостатиками продолжают прием тироксина.

По показаниям проводятся плазмаферез, гемосорбция, оперативное лечение (при токсической аденоме).

Осложнения. Характерны тиреотоксический криз, офтальмопатия со снижением зрения, изъязвление роговицы, претибиальная микседема, тиреотоксическая кардиопатия с нарушением ритма и сердечной недостаточностью, паралич проксимальных отделов мышц, поражение печени, поджелудочной железы, механическое сдавление трахеи, сосудов шеи зобом.

Профилактика . Профилактика включает следующие мероприятия: йодизация в очагах зобной эндемии; санация хронических очагов инфекции; закаливание; полноценное питание с достаточным содержанием белка, микроэлементов, витаминов.

Прогноз . Прогноз в основном благоприятный; при прогрессировании заболевания, развитии осложнений – неблагоприятный.

Тиреотоксический криз проявляется резким нарушением функции центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой недостаточностью, глубоким нарушением метаболизма, органных и системных функций человека.

Этиология . Тиреотоксический криз развивается приемущественно у больных тиреотоксикозом, причем не только при тяжелой форме заболевания, но и при средней и даже легкой степени. Однако обязательно наличие провоцирующего фактора: хирургического лечения щитовидной железы или других органов, интеркуррентной инфекции или воспалительного процесса, особенно в самой щитовидной железе, грубой пальпации железы, психоэмоционального стресса, необоснованной отмены тиреостатиков или назначения больному йодсодержащих лекарственных препаратов, радио– и йодтерапии, декомпенсации сахарного диабета и др. В 2/3 случаев тиреотоксический криз развивается остро, но иногда и постепенно – в течение суток и более.

Патогенез . С патофизиологических позиций тиреотоксический криз рассматривается как глубокая дезорганизация нейрогуморальной регуляции всех жизненно важных органов и систем, прежде всего функции щитовидной железы. Криз характеризуется усилением секреции тиреоидных гормонов (трийодтиронина – Т3 и тироксина – Т4), что ведет к гипертермии, дегидратации, электролитному дисбалансу. Дополнительным патогенетическим фактором является острая надпочечниковая недостаточность. Установлено, что хроническая гиперсекреция тиреоидных гормонов сопровождается не только усиленным распадом и выведением кортикостероидов, но и качественным изменением их биосинтеза. В результате этого на определенной стадии тиреотоксикоза возникает корково-надпочечниковая недостаточность, что является основанием для применения кортикостероидов при лечении тиреотоксического криза.

Третьим фактором патогенеза является скачкообразное повышение чувствительности адренергических рецепторов. Симпато-адреналовая гиперактивность ведет к кардиальным, циркуляторным и психоэмоциональным расстройствам.

Большое значение в формировании тиреотоксического криза имеет нарушение функции калликреин-кининовой системы, усугубляющее сердечно-сосудистые, абдоминальные, вегетативные расстройства.

Клинические проявления . При остром начале тиреотоксического криза быстро нарастают симптомы тиреотоксикоза: усиливается психическое и двигательное беспокойство, приобретая характер делирия, кожные покровы становятся горячими и влажными, нарастает тахикардия (до 150–180 ударов в минуту), одышка, признаки острой сердечной недостаточности. Обычно преобладает какой-либо системный синдром, который определяет один из трех основных клинических вариантов криза: сердечно-сосудистый, абдоминальный и нервно-психический.

Нейропсихические симптомы проявляются гипертонусом мышц с повышенными сухожильными рефлексами, общим тремором, судорогами, вялыми параличами (обычно ног), психогенным возбуждением, маниакальным психозом, ступором, комой.

Обязательным признаком тиреотоксического криза является фебрильная температура. Очень часто формируется абдоминальный синдром: тошнота, рвота, диарея, боли по всему животу.

Если у больного тиреотоксикозом имелись сопутствующие заболевания (язвенная болезнь, холецистопанкреатит, бронхиальная астма, сахарный диабет и др.), то криз протекает под маской их обострения, что очень усложняет диагностику.

Диагностика . Лабораторную диагностику нужно выполнять параллельно с проводимой терапией, которую начинают немедленно при малейшем подозрении на тиреотоксический криз.

Характерная симптоматика, нарастающая в течение нескольких часов, тиреотоксикоз в анамнезе значительно облегчают распознавание криза.

На ЭКГ выявляются синусовая тахикардия, увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS и Т, мерцание предсердий, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Дифференциальная диагностика . Тиреотоксический криз следует дифференцировать с патологиями, имеющими сходные симптомы: острым энцефалитом, психическими расстройствами, острой недостаточностью коры надпочечников, сосудистым кризом у больных ревмокардитом и неревматическим миокардитом, острой сердечной недостаточностью при врожденных и приобретенных пороках сердца, гастроэнтеритом, панкреатитом, токсическими формами вирусной инфекции, диабетической, печеночной и уремической комой.

Неотложная помощь . Лечение тиреотоксического криза носит смешанный – патогенетический и симптоматический – характер. Основные этапы лечения.

1. Блокада синтеза тиреоидных гормонов: орально или (по показаниям) через желудочный зонд вводят по 10–20 мг мерказолила каждые 6 ч (форма выпуска мерказолила – 5 мг в 1 таблетке).

2. В течение первого часа интенсивной терапии необходимо внутривенно ввести 200–300 мл 5 %-ного раствора глюкозы, 0,5–1,0 мл 0,025 %-ного раствора строфантина, 100–200 мг кокарбоксилазы и 5—10 мл 5 %-ного раствора аскорбиновой кислоты.

3. Через 1,5–2 ч для блокады секреции тиреоидных гормонов следует дать ребенку орально 10–20 капель 1 %-ного раствора Люголя, запивая большим количеством теплой воды или молока, или внутривенно вводить 5—10 мл 10 %-ного раствора йодида натрия каждые 8 ч.

4. Симпатическая блокада проводится бета-адреноблокаторами: орально назначается 10–20 мг анаприлина или обзидана каждые 4 ч, или внутривенно обзидан 0,05—0,1 мл/кг массы тела (форма выпуска – 0,1 %-ный раствор обзидана в ампуле 5 мл).

5. Внутривенно вводят водорастворимые препараты глюкокортикоидов (ацетат кортизона или сукцинат гидрокортизона – 50—100 мг в сутки), или преднизолона гемисукцинат 1–3 мг/кг массы тела внутримышечно, или дексаметазон (0,5–3,5 мг преднизолона).

6. Для снижения активности калликреин-кининовой системы рекомендуется внутривенное введение ингибитора протеаз – трасилола или контрикала в дозе 20 000—40 000 ЕД в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия.

7. При психомоторном возбуждении внутривенно медленно вводят 5—10 мл 20 %-ного оксибутирата натрия с 20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия.

8. Физическое охлаждение – влажные обертывания, вентиляторы, пузыри со льдом (салицилаты при этом состоянии противопоказаны).

9. Кислородотерапия.

10. Антибиотики широкого спектра действия.

11. Симптоматическая терапия: внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов (реополиглюкина, гемодеза, раствора альбумина), кардиотропные, витаминные, седативные, антигистаминные препараты.

Комплексная терапия проводится под контролем артериального давления, ЭКГ, биохимических исследований сыворотки крови (уровней глюкозы, протеинов, мочевины, электролитов, билирубина, гематокрита), общих анализов крови и мочи.

Преждевременное половое развитие

Преждевременное половое развитие характеризуется формированием вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков – до 10 лет.

Этиология . Преждевременное половое развитие может быть истинным и ложным (мужским и женским), изо– или гетеросексуальным. Выделяют также неполную форму – изолированное увеличение молочных желез и изолированное развитие полового оволосения.

Патогенез . Истинное преждевременное половое развитие встречается в 4 раза чаще у девочек, чем у мальчиков. Оно характеризуется преждевременным повышением секреции гонадолиберина и гонадотропинов вследствие конституциональных особенностей, изменений в центральной нервной системе, чаще опухоли гипоталамической области (астроцитома, глиома или эпендимома), которые действуют сами как гонадотропинстимулируюшие гормоны или активизируют гипоталамус. Возможен идиопатический вариант данной формы.

Ложное преждевременное половое развитие встречается при гонадотропиннезависимой активности гонад (семейные формы избытка тестостерона с аутосомно-доминантным типом наследования); автономных кистах яичников; синдроме Мак – Кьюна – Олбрайта (наблюдается также пятнистая пигментация, фиброзная костная дисплазия; возможен множественный эндокринный аденоматоз); опухолях гонад (гонадобластома, цистаденома, карцинома и др.); врожденной дисфункции коры надпочечников; опухолях и гиперплазии надпочечников. Ложное преждевременное половое развитие по изо– или гетеросексуальному типу может также развиться при нарушении метаболизма половых гормонов, при лечении половыми или анаболическими гормонами.

Гетеросексуальное преждевременное половое развитие обусловлено выделением половых гормонов противоположного пола. У девочек оно развивается при врожденном адреногенитальном синдроме или при андрогенпродуцирующей опухоли гонад, надпочечников; у мальчиков – при эстрогенпродуцирующих опухолях.

Клинические проявления . Изосексуальная форма характеризуется тем, что половое развитие происходит так же, как и у здоровых детей, но в более короткие сроки. Физическое развитие таких детей также проходит бурно, но рост организма прекращается раньше, чем они достигают роста взрослого человека, в результате раннего закрытия эпифизарных зон роста.

Психическое развитие детей соответствует возрасту. У мальчиков рано устанавливается сперматогенез, у девочек – овуляция. У них возможны беременность и роды здоровым ребенком, хотя чувство материнства еще не развито.

Наиболее характерным клиническим симптомом преждевременного полового развития церебрального генеза служит появление вторичных половых признаков уже с рождения ребенка при внутриутробном поражении ЦНС или в более поздние сроки при постнатальном ее поражении. У таких детей возможны другие симптомы поражения нервной системы (двигательные, чувствительнее нарушения, психическое недоразвитие вплоть до олигофрении).

Гетеросексуальная форма характеризуется появлением половых признаков противоположного пола.

При неполном преждевременном половом развитии у девочек наблюдается ранее развитие молочных желез при отсутствии других признаков полового созревания или изолированное половое оволосение у лиц обоего пола.

Диагностика . Диагноз ставится на основании клинической картины и данных дополнительного обследования, которые позволяют выявить поражение ЦНС, опухоли надпочечников, гонад. Для этих целей используются компьютерная томография, УЗИ. Основное значение для диагностики имеет уровень гонадотропинов в крови, который возрастает при преждевременном половом развитии конституционального и центрального генеза и остается неизмененным или даже сниженным при опухолях половых желез, надпочечников.

Дифференциальная диагностика . Проводится с гермафродитизмом, болезнью и синдромом Иценко – Кушинга, врожденной дисфункцией коры надпочечников, изолированным преждевременным развитием молочных желез, карциномой, саркомой гонад.

Лечение . При истинном преждевременном половом развитии назначают агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона – декапептил в дозе 75 мкг/кг 1 раз в месяц внутримышечно, бузерелин, нафалерин или производные гестагенов, обладающие антиандрогенным и антигонадотропным эффектом – медроксипрогестерон, ципротерона ацетат; при ложном – тактика лечения зависит от этиологического фактора.

Показанием к госпитализации является необходимость оперативного лечения при опухолях гонад, мозга или надпочечников.

Осложнения. Низкорослость, при ложном преждевременном половом развитии – гипогонадизм.

Диспансерное наблюдение. Каждые 3–6 месяцев проводится осмотр эндокринолога, при котором оценивается состояние ребенка, половое развитие; осмотр невропатолога, окулиста, гинеколога и уролога 1 раз в 6 месяцев.

Профилактика . Профилактика включает изучение семейного анамнеза (сроки полового развития у родственников); оценку полового развития ребенка при каждом врачебном осмотре; профилактику травматизма; санацию очагов инфекции.

Прогноз . Прогноз в основном благоприятный. При органическом поражении центральной нервной системы – серьезный.

Задержка полового развития

Задержкой полового развития считают состояние, когда вторичные половые признаки у девочек не выражены к 13 годам, у мальчиков – к 14 годам.

Этиология . Причины нарушений пубертатного развития достаточно многочисленны. К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания сердца, почек, хронические инфекционные заболевания. Снижение секреции гонадотропных гормонов может быть врожденным (при опухолях, травмах или воспалительных процессах). Дефицит половых гормонов также может быть обусловлен гипоплазией или аплазией гонад, дефектами синтеза гормонов. Тестикулярная недостаточность часто развивается после орхита, облучения, травмы или операции на яичках, двустороннего крипторхизма. Относительно частой причиной гипогонадизма являются синдромы Клайнфелтера, Шерешевского – Тернера.

Патогенез . Конституциональная форма задержки полового развития обусловлена поздним созреванием гипоталамических структур, регулирующих секрецию гонадотропных гормонов, с высокой чувствительностью гипоталамуса к отрицательному влиянию половых стероидов. Обычно у одного или обоих родителей в семье или старших сибсов также наблюдалось замедленное половое развитие. Другие формы могут быть связаны с функциональными нарушениями гипоталамуса в результате соматических или эндокринных заболеваний, а также нарушением периферического метаболизма андрогенов.

Клинические проявления . Задержку полового развития диагностируют только у подростков от 14 до 16–17 лет, хотя предположить возможность заболевания можно у детей 9—11 лет.

Характерно уменьшение размеров наружных гениталий и яичек, хотя их размеры и соответствуют нормальным для допубертатного возраста, позднее появление вторичных половых признаков.

Задержка полового развития может быть по типу синдрома неправильного пубертата, сочетаться с ожирением (адипозогенитальный тип).

При синдроме Клайнфелтера (кариотип 47XXY), тестикулы маленькие, плотные, мошонка и половой член нормальной величины, оволосение на лобке по женскому типу, гинекомастия, евнухоидные пропорции тела.

Синдром Каллмена характеризуется гипогонадизмом и аносмией. Гипогонадизм обусловлен дефицитом лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. При этом синдроме выявляются врожденные пороки: «волчья пасть», шестипалость, иногда глухота, всегда снижение обоняния.

При синдроме Паскуалини отмечается изолированный дефицит лютеинизирующего гормона, что приводит к нарушению сперматогенеза.

При цереброгипофизарной недостаточности отмечается дефицит соматотропного, тиреотропного, гонадотропного, а иногда и адренокортикотропного гормонов. В этом случае, кроме гипогонадизма, у больных выявляются признаки гипотиреоза, гипокортицизма и нанизма.

Синдром Меддока характеризуется недостаточностью гонадотропной и адренотропной функций. Гипогонадизм может быть обусловлен пролактинемией на фоне опухоли гипофиза, гипотиреоза.

При синдроме Шерешевского – Тернера (кариотип Х0 или 46XY/45X0) отмечаются малый рост, короткая шея, низкая линия роста волос, крыловидные складки кожи на шее, широкая грудная клетка, яичники гипо– или аплазированы.

При вторичном гипогонадизме выражена неврологическая симптоматика (головные боли, головокружения, судороги и др.).

Диагностика . Диагноз ставится на основании характерной клинической картины и дополнительных методов исследования. Используют определение кариотипа, полового хроматина, рентгенографическое исследование кистей рук для определения костного возраста, исследуют уровень половых гормонов, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, проводят функциональные пробы с гонадотропными гормонами.

Дифференциальная диагностика . Задержку полового развития дифференцируют с конституционально обусловленной задержкой полового развития, синдромом генетически обусловленной резистентности тканей к половым гормонам.

Лечение . Назначают анаболические стероидные гормоны в дозе 1 мг/кг/сут; после 14 лет мальчикам и 13 лет девочкам назначают половые гормоны (при первичном гипогонадизме), а при вторичном в терапии используют хорионический гонадотропин (по 500—1500 ЕД 2 раза в неделю внутримышечно) и пергонал – 75 ЕД/м2 (курсами по 12–16 инъекций с перерывом в 1–1,5 месяца).

В случае опухолей гонад, гипофиза или надпочечников показано оперативное лечение, а также (при необходимости) пластические операции в соответствующих профильных стационарах.

Осложнения. Гигантизм (реже низкорослость).

Профилактика . Первичная профилактика включает профилактику травматизма; консультации генетика для предупреждения рождения детей с генетически обусловленными нарушениями полового развития.

Вторичная профилактика предполагает консультации психолога (ребенок не должен сомневаться в отношении полового развития); санацию очагов инфекции; профилактику травматизма.

Прогноз . Прогноз в отношении жизни благоприятный, способности к деторождению – сомнительный.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

Хроническая надпочечниковая недостаточность – заболевание, сопровождающееся недостаточной продукцией кортизола и (или) альдостерона вследствие поражения надпочечников, гипофиза или гипоталамуса. В последнее время наблюдается увеличение заболеваемости детей хронической надпочечниковой недостаточностью.

Этиология . Различают первичную, вторичную и третичную недостаточность коры надпочечников. Первичная развивается вследствие гипоплазии коры надпочечников, дефекта биосинтеза стероидных гормонов. К поражению надпочечников могут привести бластомикоз, метастазы опухолей, синдром иммунодефицита, туберкулез. Вторичная хроническая надпочечниковая недостаточность развивается вследствие недостаточности адренокортикотропного гормона или при резистентности к нему тканей. Третичная обусловлена недостаточностью адренокортикотропин-рилизинг-гормонов.

Предполагается генетическая предрасположенность к данной патологии, так как имеются случаи заболевания в одной семье и у близнецов. Девочки и дети старшего возраста болеют чаще.

Патогенез . Снижение при продукции глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов приводит к нарушению обмена веществ в организме. В результате недостатка глюкокортикоидов, обеспечивающих глюконеогенез, уменьшаются запасы гликогена в мышцах и печени, понижается уровень сахара в крови и тканях (характерна плоская гликемическая кривая, частые гипогликемические состояния). Глюкокортикоиды влияют на катаболическую и анаболическую направленность белкового обмена. При уменьшении их продукции угнетается синтез белков в печени, а недостаточное образование андрогенов ослабляет анаболические процессы. Все эти факторы приводят к снижению массы тела больных (в основном за счет мышечной ткани), задержке роста и полового развития. Недостаточность выработки минералокортикоидов вызывает повышение экскреции натрия, хлоридов и воды, что приводит к развитию гипонатриемии, гиперкалиемии, дегидратации и, как следствие, к снижению артериального давления.

Клинические проявления . Время появления первых симптомов хронической надпочечниковой недостаточности и их выраженность зависят от этиологии и степени поражения надпочечников.

У детей старшего возраста симптомы нарастают постепенно в течение нескольких месяцев и даже лет. Больные предъявляют жалобы на общую слабость, резкое снижение аппетита, быструю утомляемость (которые появляются вначале лишь во второй половине дня, и только в дальнейшем – уже с утра), апатию, потерю интереса к жизни. Больным становится трудно вставать с постели из-за выраженной слабости, головокружения, потемнения в глазах, тошноты. Астенические симптомы связаны с нарушением всех видов обмена – электролитного, белкового, углеводного. Мышечная сила значительно снижена. Гиперпигментация кожи и слизистых является одним из первых проявлений заболевания, отличительным признаком первичной хронической надпочечниковой недостаточности (никогда не обнаруживается при вторичной) и обусловлена избыточной продукцией меланоцитостимулирующего гормона гипофиза.

Повышенное отложение пигмента меланина наблюдается на открытых и закрытых частях тела, особенно в местах трения одежды, на ладонных линиях, послеоперационных рубцах, слизистой оболочке полости рта (кайма на деснах, пятна на языке), в области ореол сосков, анального отверстия, наружных половых органов; отмечается симптом «грязных локтей». Гиперигментация чаще бывает генерализованной и может иметь различный оттенок – от светло-коричневого до темно-бронзового. У отдельных детей возможен гипокортицизм без выраженной пигментации. Усиление пигментации свидетельствует об увеличении тяжести заболевания и является прогностически неблагоприятным симптомом (в плане развития аддисонического криза, или острой надпочечниковой недостаточности). У некоторых больных с первичной хронической надпочечниковой недостаточностью на коже возможно появление пятен депигментации (витилиго).

Одним из наиболее частых симптомов дебюта гипокортицизма является артериальная гипотония, характеризующаяся снижением в большей степени диастолического давления. Со стороны сердца отмечается миокардиодистрофия, клинически проявляющаяся приглушением тонов, наличием функциональных шумов, изменениями на ЭКГ. Значительную роль в генезе сердечных расстройств играет гиперкалиемия.

Желудочно-кишечные нарушения могут быть представлены снижением и потерей аппетита, болями в животе без четкой локализации, усиливающимися в период декомпенсации, рвотой, диареей.

Гипогликемические кризы являются одним из тяжелых проявлений аддисоновой болезни; они могут возникать внезапно при голодании или при присоединении инфекции.

Для больных характерна потеря массы тела, которая может быть постепенной или быстрой, и связана с истинным уменьшением количества мышечной ткани и потерей тканями жидкости.

Значительные сдвиги обменных процессов являются причиной нарушений со стороны центральной нервной системы: утомляемость, снижение памяти, нарушение сна, безразличие к окружающему, иногда раздражительность. С развитием заболевания появляются снижение инициативы, мышления, негативизм.

При хронической надпочечниковой недостаточности снижается функция половых желез.

Признаки врожденной хронической надпочечниковой недостаточности могут появляться вскоре после рождения в виде быстрой потери массы тела, эпизодов гипогликемии, анорексии, срыгиваний. Типичны также пигментация сосков, белой линии живота, наружных половых органов на общем светлом фоне кожи.

Выделяют следующие варианты клинического течения болезни Аддисона.

1. Сочетание надпочечниковой недостаточности с гипопаратиреозом и кожным кандидозом (синдром Близарда, I тип полиэндокринного аутоиммунного синдрома) и сочетание надпочечниковой недостаточности с тиреоидитом и сахарным диабетом (II тип, синдром Карпентера).

2. Сочетание заболевания с пернициозной анемией, хроническим активным гепатитом, витилиго, алопецией, синдромом мальабсорбции, с первичной недостаточностью гонад.

3. Сочетание с адренолейкодистрофией; при данном варианте надпочечниковая недостаточность протекает с быстро прогрессирующей демиелинизацией белого вещества мозга. При развитии адренолейкодистрофии в неонатальном периоде возникают задержка психомоторного развития и мозговые судороги, сопровождающиеся преждевременным половым развитием.

Диагностика . Основывается на анамнестических данных, клинических проявлениях, результатах исследования функции коры надпочечников.

Характерно снижение содержания кортикостероидов в крови и уменьшение экскреции 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой; снижение уровня натрия и хлора и повышение уровня калия и креатинина в сыворотке крови. В крови также выявляются гипохромная анемия, лимфоцитоз, эозинофилия, гипогликемия натощак, плоский тип пробы на толерантность к глюкозе. При электрокардиографическом исследовании обнаруживаются признаки избытка калия. Иногда можно выявить задержку костного возраста, а также кальцификаты в области надпочечников при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. Биопсия надпочечников позволяет уточнить характер их поражения.

Дифференциальная диагностика . Проводится с заболеваниями, сопровождающимися гиперпигментацией: порфирией, отравлением солями тяжелых металлов, пеллагрой; хроническими инфекциями (туберкулез и др.), приводящими к астеническому синдрому и похудению; со злокачественными заболеваниями; неврастеническим синдромом, синдромом мальабсорбции другой этиологии.

Лечение . Назначается полноценное питание с дополнительным приемом поваренной соли (5–7 г), ограничением продуктов, содержащих калий (печеный картофель, горох, бобы, какао, бананы, чернослив, апельсины и др.).

Показан прием больших доз аскорбиновой кислоты (до 500—1000 мг/сут); заместительная терапия глюко– и минералокортикоидами, дозу которых подбирают индивидуально в зависимости от степени их дефицита (начальная доза гидрокортизона – 20–25 мг/м /сут, ДОКСА – 2,5–5 мг 1–3 раза в неделю внутримышечно). При стрессовых ситуациях доза глюкокортикоидов должна быть увеличена в 2–4 и более раз.

Подбор заместительной терапии гормональными препаратами проводится в стационаре.

Начальная доза гидрокортизона составляет 20–25 мг/м /сут, которая в дальнейшем индивидуализируется в зависимости от потребности (50 % дозы дети получают утром, по 25 % в обеденное и вечернее время). Доза минералокортикоидов (кортинеф, флоринеф и др.) составляет в среднем 0,05—0,2 мг 2–3 раза в день и контролируется уровнем электролитов, артериальным давлением.

Осложнения. Возможно развитие аддисонического криза.

Профилактика . Эффективная профилактика не разработана. Так как причиной хронической надпочечниковой недостаточности могут быть опухоли, иммунодефицитный синдром, хронические инфекции, то профилактика их возникновения и является мерой предотвращения аддисоновой болезни.

Прогноз . При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Большую опасность для жизни представляет аддисонический криз.

Острая надпочечниковая недостаточность

Острая недостаточность коры надпочечников представляет собой быстрое или внезапное резкое снижение функциональных резервов надпочечников.

Этиология . Острая недостаточность коры надпочечников – катастрофическое состояние, угрожающее жизни больного. Оно встречается у детей всех возрастных групп при различных патологических процессах: обширных двусторонних кровоизлияниях в кору надпочечников вследствие родовой травмы новорожденных, бытовой и транспортной травм у детей дошкольного и школьного возраста, при вирусных инфекциях, менингококкемии (менингококковом сепсисе), системном поражении соединительной ткани (системной красной волчанке, узелковом периартериите), острых и хронических заболеваниях системы крови, опухолях надпочечников, а также при проведении антикоагуляционной терапии.

Синдром недостаточности коры надпочечников возникает у детей с полигландулярной патологией – осложненном диффузном токсическом зобе, сахарном диабете, аддисоновой болезни, врожденной дисфункции коры надпочечников.

Синдром острой недостаточности коры надпочечников развивается, как правило, при провоцирующих факторах: физической или психической травме, острых инфекционных болезнях, обострении соматических заболеваний, патологии системы пищеварения, хирургическом лечении.

Патогенез . Недостаточность коры надпочечников подразделяют на первичную (развивающуюся вследствие деструкции ткани надпочечников) и вторичную – при снижении секреции адренокортикотропного гормона и атрофии коры надпочечников.

Выделяют 3 варианта острой надпочечниковой недостаточности:

1) сердечно-сосудистый – преобладают коллапс и острая сердечная недостаточность;

2) желудочно-кишечный – тошнота, рвота, анорексия, понос, боли в животе, симулирующие острые заболевания органов брюшной полости;

3) нервно-психический – повышенная возбудимость, бред, зрительные галлюцинации или астения, адинамия, депрессия, судороги, ступор, кома.

Быстро нарастающий дефицит глюко– и минералокортикоидов способствует тяжелому нарушению обмена веществ и регуляции водно-электролитного обмена. Значительно изменяется функциональная активность почечных канальцев, где происходит снижение реабсорбции натрия и хлора и уменьшение экскреции калия, что приводит к нарушению гомеостаза, повышению уровней остаточного азота и мочевины. Гипонатриемия и гипохлоремия ведут к дегидратации организма и гиперкалиемии.

У детей с массивным кровоизлиянием в оба надпочечника (синдром Уотерхауса-Фридериксена) синдром недостаточности коры надпочечников возникает внезапно и течет молниеносно: летальный исход наступает в первые сутки болезни.

Клинические проявления . У больных с хронической недостаточностью коры надпочечников развитию комы предшествуют повышенная утомляемость, головная боль, понижение артериального давления. Недооценка описанных симптомов и нерегулярный прием стероидных гормонов способствуют быстрому прогрессированию надпочечникового криза. Усиливаются адинамия, общая слабость (ребенок не может самостоятельно сесть, встать), головокружение, появляются шаткая походка, рвота, боли в животе, жидкий стул. Постепенно рвота приобретает неукротимый характер. Увеличивается пигментация кожи, нарастает дегидратация, нарушается водно-электролитный баланс, снижаются тургор мягких тканей и внутриглазное давление. Быстро снижается масса тела. Отмечаются глухость сердечных тонов, аритмия, мягкий нитевидный пульс, гипогликемия, тонические судороги. Значительно снижается диурез. Нарастают симптомы поражения центральной нервной системы – психические расстройства, затемнение сознания, кома.

У больных с полигландулярной патологией, когда недостаточность функции коры надпочечников является осложнением при диффузном токсическом зобе, сахарном диабете, врожденной дисфункции коры надпочечников, криз надпочечниковой недостаточности наступает остро, протекает с быстро нарастающими нарушениями функций жизненно важных органов, гипоксией мозга, судорожным синдромом.

Диагностика . Маркерами острой надпочечниковой недостаточности являются: снижение уровня кортизола сыворотки крови (норма – 190–750 нмоль/л): гиперкалиемия (более 5 ммоль/л); гипонатриемия (менее 130 ммоль/л); гипохлоремия (менее 27,6 ммоль/л).

Дифференциальная диагностика . Для верификации диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику с острыми заболеваниями системы пищеварения (язвенной болезнью, кишечной инфекцией, колитом, синдромом острого живота); неврастенией, психопатией (возбудимостью, бредом, судорогами, галлюцинациями, адинамией); тиреотоксическим кризом – повышением уровней трийодтиронина (его норма 1,17—2,18 нмоль/л) и тироксина (норма 62—141 нмоль/л); коллапсом; склеродермией – пигментацией и уплотнением кожи; отравлением мышьяком, свинцом, ртутью.

Неотложная помощь . На догоспитальном этапе оказания помощи необходимо срочно ввести глюкокортикоиды: гидрокортизон гемисукцинат внутривенно в дозе 0,005—0,01 г/кг массы тела 1–2 раза в день (в ампуле 0,025 и 0,1 сухого вещества), либо кортизола ацетат (если сохраняется глотательный рефлекс – орально, детям до 7 лет – таблетки по 0,0125– 0,025, старше 7 лет – 0,025—0,05 2–3 раза в день). Доза может быть увеличена в 1,5–2 раза в связи с тяжестью состояния. Можно ввести внутримышечно 0,025 кортизона ацетата (в 1 мл суспензии 0,025) 1–2 раза. После явного улучшения дозу следует уменьшить в 1,5–2 раза.

При сохранении глотательного рефлекса орально вводят дезоксикортикостерон ацетат (ДОКС) сублингвально – 1 таблетку 0,005 1–2 раза в сутки или внутримышечно 1,0 мл (в ампуле 0,5 %-ный раствор – 1,0 мл). Заменять этот препарат преднизолоном нельзя, так как он не обладает минералокортикоидной активностью.

В условиях стационара следует обеспечить проведение инфузионной терапии. Для борьбы с эксикозом, гипогликемией и коллапсом внутривенно вводят изотонический раствор хлорида натрия с 5 %-ной глюкозой (струйно, медленно) из расчета 20–30 мл/кг веса.

При отсутствии терапевтического эффекта необходимо продолжать инфузию.

При значительном снижении артериального давления (коллапсе) к инфузионной среде добавляют плазму. Внутримышечно также вводят мезатон (в ампуле 1 %-ный раствор 1 мл): детям до 3 лет – 0,2–0,3 мл, 4–7 лет – 0,5–0,7 мл, 8—14 лет – 0,8–1,0 мл; или норадреналина гидротартрат внутривенно (в ампуле 0,2 %-ный раствор 1 мл): детям до 3 лет – 0,15—0,3 мл, 4–7 лет – 0,4–0,6 мл, старше 8 лет – 0,7–1,0 мл 1 раз в сутки.

На второй – третий день в терапию включают антибиотики широкого спектра действия.

Симптоматическая терапия проводится в зависимости от клинического варианта недостаточности коры надпочечников.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (врожденный адреногенитальный синдром)

Адреногенитальный синдром представляет собой заболевание, в основе которого лежит снижение биосинтеза стероидных гормонов надпочечников, увеличение концентрации адренокортикотропного гормона, гиперплазия коры надпочечников, вызванные различными ферментативными дефектами.

Адреногенитальный синдром в 95 % случаев обусловлен дефектом 21-гидроксилазы. При вирильной форме, связанной с дефицитом глюкокортикоидов, заболевание протекает без потери соли; при сольтеряющей форме, обусловленной дефицитом не только глюко-, но и минералокортикоидов, выражен синдром потери соли. Абсолютное большинство случаев сопровождается избыточной продукцией тестостерона.

Этиология . Адреногенитальный синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Скрытый дефект ферментных систем выявляется у некоторых родителей больных детей.

Патогенез . Недостаточность энзимных систем, обеспечивающих синтез глюкокортикоидов, вызывает повышенную секрецию аденогипофизом адренокортикотропного гормона, который стимулирует кору надпочечников, секретирующую при этом заболевании в основном андрогены. Различные клинические варианты болезни определяются блоками ферментных систем на разных этапах синтеза кортикостероидов.

При дефекте фермента 20-десмолазы нарушается образование всех гормонов и в результате наступает тотальная адреногенитальная недостаточность, не совместимая с жизнью. Дефицит 3-бета-ол-дегидрогеназы приводит к нарушению синтеза кортизола и альдостерона на ранних этапах их образования (выраженная адренокортикальная недостаточность). Недостаточное образование 17-альфа-гидроксилазы вызывает нарушение синтеза половых гормонов (андрогенов и эстрогенов) и кортизола, при этом секретируется большое количество кортикостерона и 11-дезоксикортикостерона, что приводит к половому недоразвитию, гипертензии, гипокалиемическому алкалозу. Дефект фермента 11-бета-гидроксилазы нарушает синтез кортизола и альдостерона, но усиливает образование 11-дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидной активностью. При дефиците фермента 18-ок-сидазы нарушается только синтез альдостерона, что проявляется клинически тяжелым сольтеряющим синдромом, при котором летальный исход наступает в раннем детстве.

Наиболее частым типом наследственного адреногенитального синдрома является, как уже упоминалось, дефицит фермента 21-гидроксилазы, участвующего в превращении прогестерона в кортизол, но не играющего значительной роли в синтезе андрогенов. В результате снижения выработки кортизола у плода повышается образование адренокортикотропного гормона, происходит гиперплазия надпочечников, что обеспечивает достаточную выработку глюко– и минералокортикоидов, и избыточную – андрогенов, что вызывает маскулинизацию детского организма со значительным увеличением полового члена у мальчиков и развитием гермофродитизма у девочек (простая форма). В случаях более тяжелого ферментного дефекта (сниженное образование кортизола и альдостерона) развивается картина тяжелого, сольтеряющего типа адреногенитального синдрома.

Клинические проявления . В зависимости от характера клинических проявлений выделяют вирильную (простую), сольтеряющую и гипертензивную формы заболевания.

Вирильная форма встречается наиболее часто (до 60 %) и обусловлена вирилизирующим и анаболическим эффектом андрогенов. У девочек она проявляется уже с рождения или в первые годы жизни и характеризуется гетеросексуальным типом формирования наружных половых органов: гипертрофия и вирилизация клитора разной степени выраженности, мошонкообразные большие половые губы, единое мочеполовое отверстие (урогенитальный синус), что определяется как ложный женский гермафродитизм. На основании внешнего вида наружных половых органов девочки иногда ошибочно принимаются за мальчиков и соответственно воспитываются на протяжении многих лет. В возрасте примерно 3–6 лет появляется избыточное оволосение на лобке, спине, ногах, ускоренное физическое развитие, повышается мышечная сила – развивается мужской тип телосложения.

У мальчиков адреногенитальный синдром проявляется с 2–3 лет: наружные половые органы имеют правильное строение, при рождении может наблюдаться лишь некоторое увеличение полового члена и пигментация кожи мошонки (изосексуальный тип андрогенизации).

При отсутствии своевременной диагностики и терапевтической коррекции у больных начинается усиленный линейный рост, маскулинизируется физическое развитие, грубеет голос, появляются признаки раннего полового созревания, гирсутизм (оволосение по мужскому типу). Костный возраст ребенка опережает паспортный; как у девочек, так и у мальчиков ускоренный рост прекращается в связи с ранним закрытием эпифизарных зон роста, и в дальнейшем дети остаются низкорослыми. Параллельно с этим отмечаются признаки хронической надпочечниковой недостаточности.

В пубертатном периоде у девочек отсутствует развитие молочных желез и менструаций, у мальчиков отмечается раннее увеличение полового члена, эрекции; размеры яичек обычно соответствуют возрасту, хотя возможно и инфантильное их состояние.

Сольтеряющая форма болезни проявляет себя почти с рождения (на 2—3-й неделе жизни) рвотой, расстройствами стула, нарастающей дегидратацией, потемнением кожных покровов (иногда и слизистых оболочек рта), резким падением массы тела. Ребенок вначале беспокоен, но затем впадает в состояние прострации: черты лица заостряются, кожа становится серовато-темной, наступает коллапс, и при отсутствии лечения больной погибает. Эти явления могут развиться по типу адиссонического криза. Иногда тяжесть состояния связана с гиперкалиемией. Эти расстройства приводят к очень тяжелому состоянию новорожденного ребенка, могут проявляться в первые месяцы жизни и симулировать такие состояния, как пилороспазм, пилоростеноз, дисфункция кишечника инфекционного или ферментного генеза. При осмотре половых органов ребенка выявляется нарушение их формирования (у девочек). У мальчиков в этом возрасте может быть лишь некоторое увеличение полового члена и пигментация кожи мошонки.

При неопределенной картине формирования половых органов для подтверждения женского пола ребенка необходимо исследование полового хроматина.

Гипертензивная форма адреногенитального синдрома встречается редко и характеризуется вирилизацией в сочетании со стойкой артериальной гипертонией, связанной с поступлением в кровь избыточного количества 11-дезоксикортикостерона. У детей обнаруживаются все симптомы, характерные для больных гипертонией.

Течение . Течение болезни хроническое, компенсированное и декомпенсированное.

Диагностика . Диагноз ставится на основании типичной клинической картины и данных дополнительных методов исследования. Отмечается повышение в 5—10 раз уровня 17-кетостероидов в моче и 17-оксипрогестерона в крови. Содержание суммарных 17-ОКС в моче при вирильной и сольтеряющей формах заболевания не имеет диагностического значения; при гипертонической форме суммарные 17-ОКС повышены в основном за счет фракции 11-дезоксикортизола. Наиболее информативными показателями гормональных нарушений при адреногенитальном синдроме являются уровни 17-оксипрогестерона и тестостерона в крови (значительно превышают возрастную норму).

Наличие гиперкалиемии, снижение уровня натрия и хлорида крови и повышенное выделение их с мочой подтверждают диагноз.

При рождении ребенка с интерсексуальным строением наружных гениталий и отсутствии при пальпации яичек необходимо исследование полового хроматина, что позволяет избежать ошибок в определении пола.

В настоящее время возможна пренатальная диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников, основанная на определении 17-оксипрогестерона в амниотической жидкости на 16—17-й неделе беременности. В некоторых странах (США, Япония, Италия) существует методика массового скрининга для выявления заболевания у новорожденных по определению 17-оксипрогестерона на фильтровальной бумаге в капле крови или слюне.

Дифференциальная диагностика . Проводится с истинным и ложным гермафродитизмом.

Сольтеряющую форму адреногенитального синдрома необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися рвотой, потерей массы тела, анорексией, падением артериального давления, гиповолемическим шоком.

Лечение . Показано назначение глюкокортикоидов, при сольтеряющей форме дополнительно назначаются минералокортикоиды. Потребность в глюкокортикоидах индивидуальна и составляет в среднем 5—20 мг/сут по преднизолону. Ежедневная доза распределяется на 3 приема: 50 % утром, по 25 % днем и вечером. Доза минералокортикоидов колеблется в пределах 2—20 мкг/сут (утром и вечером).

Показаниями к госпитализации являются клинические проявления надпочечниковой недостаточности: слабость, адинамия, резкое снижение аппетита, падение артериального давления, рвота, жидкий стул, боли в животе, падение массы тела.

Осложнения. Острая надпочечниковая недостаточность (без лечения неизбежна смерть ребенка); преждевременное ложное половое развитие, которое приводит к гипогонадизму; низкорослость.

Профилактика . Первичная профилактика включает консультацию генетика для предупреждения рождения детей с адреногенитальным синдромом в случае, если у родственников есть подобные заболевания.

Вторичная профилактика заключается в санации очагов инфекции; проведении лечебной физкультуры, предварительной госпитализации и подготовке больного при плановом хирургическом вмешательстве; консультациях психотерапевта; диспансерном наблюдении эндокринолога (1 раз в 3 месяца, по показаниям – чаще); консультациях гинеколога, уролога, сексопатолога – по показаниям.

Прогноз . Прогноз зависит от сроков диагностики заболевания, начала и адекватности лечения. При сольтеряющей форме прогноз неблагоприятный.

Оглавление

Глава I. Болезни обмена веществ

Гипотрофия

Диатезы

Рахит и рахитоподобные заболевания

Глава II. Болезни органов дыхания

Бронхит

Пневмония

Острая дыхательная недостаточность

Бронхиальная астма

Глава III. Болезни системы кровообращения

Ревматизм

Неревматические кардиты

Врожденные пороки сердца

Острая сердечная недостаточность

Глава IV. Диффузные болезни соединительной ткани

Системная красная волчанка

Системная склеродермия

Дерматомиозит

Глава V. Болезни системы крови

Анемии

Лейкозы

Гемофилия

Тромбоцитопеническая пурпура

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Глава VI. Болезни органов пищеварения

Хронический гастродуоденит

Язвенная болезнь

Неспецифический язвенный колит

Дискинезии желчевыводящих путей

Панкреатит

Глава VII. Болезни почек и мочевыводящих путей

Инфекция мочевыводящих путей

Пиелонефрит

Гломерулонефрит

Нефрит

Острая почечная недостаточность

Глава VIII. Болезни эндокринной системы

Сахарный диабет

Гипотиреоз

Тиреотоксикоз

Преждевременное половое развитие

Задержка полового развития

Хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

Острая надпочечниковая недостаточность

Врожденная дисфункция коры надпочечников (врожденный адреногенитальный синдром)