Ébola: ¿realmente llegó el final de la partida?

Casos de ébola. Fuente: último informe OMS.

Desde que el ébola apareció en nuestras vidas (y cuando decimos "vidas" queremos decir "medios-de-comunicación") han sido muchas las cosas que se han dicho, muchos los ejes de análisis utilizados y muchas las intervenciones que se han barajado para implantar en el terreno.

Podemos decir que el brote de ébola en África Occidental nos ha traído la implementación de actualizados protocolos,el impulso de nuevos modelos matemáticos de predicción epidemiológica, el convertir en mainstream la ética de la investigación (aunque-sean-negros), varios análisis de la influencia de los determinantes sociales de salud en el desarrollo y expansión de los brotes de enfermedades infecciosas, el rescate de un método de política vacunal reconvertido en metodología de investigación y, en la última semana, un ensayo clínico verdaderamente esperanzador con una vacuna frente al virus ébola.

Más allá de los titulares que proclamaron una efectividad vacunal del 100% (Guardian) o los textos que mezclaban eficacia y efectividad para acabar agarrándose al 100% de éxito (El País) , es interesante leer el texto de Healthcare Economist, así como el artículo original publicado en Lancet, donde los autores defienden que la efectividad esperada probablemente rondaría el 75%, todo un éxito de todos modos.

Parece que, si todo sigue por el buen camino, en unos meses tendremos vacuna... sin embargo hay otros interrogantes que se quedan abiertos: ¿bastarán las estrategias centradas únicamente en la vacunación para acabar con el ébola? ¿seguiremos investigando en torno a los dilemas éticos que se plantean en relación a la realización de ensayos clínicos en épocas de brotes y zonas de pobreza? ¿se seguirá invirtiendo en la validación de métodos de investigación que nos permitan saltar el escalón epistemológico que hace que los resultados deban ser tomados con cautela -por aquello de la no previsibilidad de la dinámica del brote, especialmente con tasas de infección bajas-? y, sobre todo, ¿puede un abordaje del brote exclusivamente centrado en la vacuna ser más perjudicial que beneficioso?

Para responder esta última pregunta es preciso acudir a otro texto que se ha publicado recientemente; bajo el título de "Malaria morbidity and mortality in Ebola-affected countried caused by decreased health-care capacity, and the potential effect of mitigation strategies: a modelling analysis", donde los autores concluyen que el debilitamiento de los sistemas de salud producida por el brote de ébola (de forma directa o indirecta) probablemente haya sido uno de los causantes del incremento de mortalidad no-ébola asociada al brote de ébola. Pero el empeoramiento de la capacidad de respuesta de los sistemas sanitarios de los países afectados por el brote de ébola no es algo que haya ocurrido desde hace año y medio, sino que procede de mucho antes; en muchas ocasiones, este debilitamiento de los sistemas estatales y públicos de salud fue condición necesaria para la concesión de financiación por parte de instituciones supranacionales y otros donantes internacionales.

Las causas de las causas del actual brote* (y de la incapacidad para una mejor respuesta local) no hay que encontrarla en accidentes meteorológicos impredecibles, sino que en una parte importante puede ser atribuida a las políticas de imposición de una doctrina económica en unos países determinados a cambio de la concesión de créditos.

"We did not think that the human costs of these programs could be so great, and the economic gains so slow in coming"es la frase del economista jefe del Banco Mundial para África que abre el informe "Structural Adjustment Programs and the Delivery of Health Care in the Third World", donde se analizan los deletéreos efectos que los Planes de Ajuste Estructural han tenido para la prestación de servicios de salud en los países que debieron ponerlos en marcha. Esta idea de que el brote de ébola no es sino parte de la expresión de los efectos a largo plazo de las políticas del Consenso de Washington se puede ver también en el texto "The IMF's role in the ebola outbreak"

Tenemos vacuna y parece buena.Pero solo con la vacuna no vamos a ningún lado (con los titulares chungos tampoco, pero eso es otro tema); sin una estrategia basada en el fortalecimiento de los sistemas locales de salud (con especial atención a la salud pública) no se avanzará en este ámbito ni en ningún otro relacionado con la salud de la población de las zonas afectadas, que ahora tiene que sobreponerse a la desolación que queda después de que las débiles estructuras sanitarias hayan girado en torno a un brote concreto.

Obviamente, los sistemas locales de salud no se fortalecen aislados del régimen económico, así que solo hay que ir tirando de las causas de las causas para encontrar el camino.

* Imprescindible re-leer el texto de Javier Segura en su blog, donde explicó el tema de los determinantes sociales del brote de ébola de forma muy clara,.

El 2014 de médicocrítico: 12 meses, 12 párrafos.

Muchos temas, nuevas -y maravillosas- incorporaciones al blog, muchos datos, muchos gritos, algún eslogan y al menos cinco millones de contradicciones. Y párrafos, muchos más de los algo-más-de-12 que os dejamos ahora.

Enero: ¿Tú eres más de gripes o de trasplantes?

Ser campeones del mundo en trasplantes (lee ese enlace, te harás un favor) y no saber gestionar un ciclo normal de gripe es una de las contradicciones que mejor define nuestro sistema sanitario, un sistema que partiendo de la base conceptual de la universalidad, integralidad y calidad, va caminando hacia el mantenimiento de pequeños espacios de excelencia propagandística que permitan mantener alguna razón para seguir autoproclamándose elmejorsistemasanitariodelmundo aunque una pequeña brisa haga temblar sus cimientos.

Febrero: El derecho a la vivienda. El derecho a la salud.

Por lo tanto, hoy día,  luchas como la de Stop Desahucios o la de las Corralas no hacen otra cosa que lanzar a la calle lo que siempre ha estado en un papel. Hoy, la ciudadanía construye derechos a partir de la lucha social, construye salud a partir de plataformas ciudadanas (buena prueba de ello es el estudio realizado por la médica de familia y antropóloga médica Elena Ruiz Peralta «Desahuciar, desalojar, ejecutar. Cuando la política callejera se convierte en medicina»). 

Así pues, podremos hablar de estas luchas como focos de salutogénesis, que llevan la estrategia de “Salud en todas las políticas” a la calle, en la que la salud se convierte en un eje transversal al realizar acciones políticas con impacto positivo en salud, ya sea por hacer de la unión ciudadana un activo en salud o por intentar conquistar un derecho que les fue arrebatado. 

Marzo: Serie sobre reformas en Atención Primaria: 1) Atención Primaria, ¿por qué es la puerta de entrada al sistema sanitario?, 2) ¿Qué caracteriza a una Atención Primaria que funciona bien? y 3) Las reformas de la Atención Primaria en el mundo y los retos pendientes.

La situación actual no invita al optimismo en relación al futuro de la Atención Primaria en los países occidentales, especialmente en España. Las presiones económicas, el incremento de las demandas y expectativas de la población y la falta de un rumbo político que claramente apuesta por una asistencia integral lo más cerca posible del entorno del paciente, hacen que sea previsible pensar en un futuro inmediato de mayor debilitamiento de la Atención Primaria y un desplazamiento de la actividad hospitalaria hacia entornos previamente ocupados por el primer nivel asistencial (mediante integración vertical o mediante ocupación de nichos al estilo de ciertos dispositivos de atención a la cronicidad).

Desde los profesionales de Atención Primaria, además de continuar con el correcto desempeño de sus funciones, es clave identificar cuál es el valor añadido que pueden aportar frente a la hiperespecialización procedente del hospital; aquí desempeña un papel clave el concepto de interseccionalidad[xviii], acuñado por los feminismos negros pero de aplicación clara en nuestra práctica clínica, que alude a la conjunción de diversos ejes de desigualdad para resultar en consecuencias distintas a la simple suma de cada uno de los ejes; en nuestro caso, esta interseccionalidad estaría representada por el mayor peso de la multimorbilidad en nuestra asistencia sanitaria y en el consumo de recursos[xix], frente al predominio mainstream de los modelos de asistencia a la cronicidad. 

Abril: 5 preguntas (y respuestas) sobre la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados. 

La medida de (re)introducir la desgravación fiscal de los seguros sanitarios privados tiene una efectividad no contrastada para la reducción del gasto sanitario público y se enfrenta a graves problemas de equidad. En el contexto de nuestro sistema sanitario de cobertura casi-universal (aunque en proceso progresivo de adelgazamiento de la cobertura a marchas forzadas) es injustificable esta medida, sólo motivada por el intento de apoyar el negocio de la sanidad privada o por tratar de continuar adelgazando un sistema sanitario que no tiene un problema grave por la parte del gasto sino por la de los ingresos, y que se vería necesitado de una reforma fiscal, pero en el sentido contrario de la que previsiblemente anunciará este gobierno.

Mayo: ¿Los viejos van a cargarse el sistema sanitario?

Al igual que con el debate sobre la sostenibilidad del sistema sanitario, el uso del envejecimiento poblacional como factor principal de aumento del gasto sanitario introduce elementos de análisis que se alejan de lo técnico y se acercan a las preferencias de modelo de sociedad y sanidad. Frente a una situación en la que el principal factor determinante del aumento del gasto sanitario es la introducción de innovaciones tecnológicas -situación para cuyo abordaje se precisaría de la entonación de un mea culpa por parte de los decisores político-sanitarios de los últimos años y la asunción de responsabilidades para el cambio- se articula un discurso en el que losculpablesdel incremento del gasto es "el envejecimiento", esto es, "la población".

Es posible que el envejecimiento juegue un papel en el incremento del gasto sanitario; es probable que sea un papel meramente marginal, siendo más importante la pluripatología -no tanto la cronicidad-, la introducción de tecnologías sin evaluación previa, la ausencia de compromiso con la organización sanitaria por parte de los agentes de gasto -los trabajadores-,... Además, desde el punto de vista de la ética política, tal vez habría que sustituir el discurso culpabilizador del envejecimiento por uno que realmente pusiera en el centro aquello que parece ser más importante para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario (sostenibilidad externa -reforma fiscal- e interna -mejoras de la eficiencia, reforma de la incorporación de prestaciones,...-). 

Junio: ¿Seleccionamos las prestaciones sanitarias según la forma en la que se ha enfermado? 

En el caso con el que comenzamos este post, ¿tiene sentido que un sistema público de salud -y hacemos hincapié en el carácter público de la institución porque su perspectiva tiene que ser social- seleccione los pacientes a los que se realice la cobertura de una prestación en función de quién considera que es el responsable del desarrollo de la enfermedad en cuestión? ¿Por qué los pacientes que adquirieron el virus de la hepatitis C en una transfusión deberían ser merecedores de un tratamiento que habría que negarle a los que se infectaron por el consumo de drogas por vía parenteral? ¿Y los que se infectaron al ser tratados de procesos a los que podemos, socialmente, atribuir una responsabilidad individual directa dentro de algún marco ideológico -problemas relacionados con el alcohol o las prácticas sexuales, por ejemplo?
Venimos de un sistema de conocimiento que, inserto en un tipo de sociedad concreto, ha tendido a atribuir conductas a individuos sin plantear sus determinantes sociales más allá de los marcos teóricos. Ese marco basado en las conductas y responsabilidades individuales se refleja en el concepto social de gestión y distribución de recursos... Ahora mismo seguimos, en gran parte, instalados en una visión utilitarista con trazas de anarcocapitalismo -en lo relacionado con la atribución individual de las responsabilidades-... y cambiarlo es un proceso cuya responsabilidad es colectiva.

Julio: serie de artículos sobre la confección de un programa electoral en sanidad. 1) Esbozando un programa electoral en sanidad: guía de viaje, 2) Programa electoral (II): ¿qué pretende conseguir nuestro sistema sanitario? y 3) Programa electoral III: ¿cuáles son las funciones del sistema sanitario?

En sanidad siempre ha existido la queja de que los que dirigían el sistema sanitario desde la política no tenían mucha idea de cómo latía esta en sus posiciones más cercanas a la población. Ahora nos encontramos con sanitarios y población general implicados en estos movimientos que, a pesar de tener un gran conocimiento del micro/meso-sistema sanitario, tal vez pueden verse más perdidos (o con un marco teórico más difuso) en el nivel macro.

Por ello, y basándonos en el siguiente esquema (extraído de una clase de Antonio Moreno en el Máster de Salud Pública de la Escuela Andaluza de Salud Pública), vamos a ir desgranando algunas de las líneas que consideramos fundamentales para la creación/elaboración de un programa electoral sobre salud y sanidad.

Agosto: Ébola: datos, aciertos, improvisaciones y reivindicaciones. (y más sobre el ébola)

La planificación sanitaria basada en el ahorro (lineal) y no en el uso adecuado de los recursos sanitarios (los existentes y los que se precisen) lleva a generar aberraciones organizativas como las que hemos podido ver. Hay quien señala como llamativa la falta de presencia pública de Ana Mato -que al parecer está en la playa-, personalmente nos parece que es mucho más útil la coordinación de Mercedes Vinuesa que el papel que pueda desempeñar la ministra, dado que ya ha dado muestras de que no está en ese cargo por sus conocimientos sobre gestión o sobre el ámbito del ministerio.
En relación al segundo aspecto no tenemos dudas. La defensa de una sanidad universal incluye a un cura que trabaje en Liberia y que reúna las condiciones para su repatriación para ser tratado en un centro sanitario de nuestro país e incluye a un inmigrante indocumentado; así mismo, nos asquean bastante los argumentos basados en que Miguel Pajares dedicaba su vida a los demás y por eso se merece la repatriación... esta visión profundamente utilitarista tal vez desecharía la repatriación de Miguel Pajares si éste fuera un ladrón o un traficante de diamantes; sin embargo, para nosotros el sistema sanitario no es un juez que dictamine el valor individual de los actos de las personas y en función de ello otorgue prestaciones de acuerdo con el nivel de merecimiento.
Un sistema sanitario en el que el derecho a la asistencia se conquista de forma independiente a la condición de cotizante a la Seguridad Social elimina del debate actitudes y planteamientos que no ayudan a una mayor gestión de estas emergencias y que, en ocasiones, se convierten en el centro de atención. Por ello es por lo que debemos seguir luchando. 

Septiembre:  Seguridad de la vacuna del papiloma y desmayos masivos: transparencia y campo de juego.

Para abordar el estudio de la seguridad de las vacunas necesitamos de mejores herramientas y, posiblemente, de un campo de juego epistemológico más rico. Para abordar la comunicación de riesgos y eventos adversos precisamos de instituciones más fuertes y sin miedo a afrontar la rendición de cuentas como la sociedad actual les debería exigir.

Octubre: Las esclavas darán a luz esclavos.

Salgamos y miremos de nuevo el paisaje.

Umbrella repugna, pero no es la repugnante. Son las normas de juego neoliberales las que colocan a Umbrella en esa posición dentro de la cual su movimiento congelaóvulos es perfectamente coherente. Un sistema redondo y estable como el neoliberal (concretamente una bola de pinchos que se estabiliza clavándose en la carne de sus esclavos) sólo puede nutrirse de un sistema aún más estable y redondo, mucho más arraigado en la historia, en las columnas familiares, en tu propio pensamiento. De ese otro sistema también somos esclavos. Las respuestas de rechazo mantienen de fondo el considerar a los úteros en su conjunto. A los padres en su conjunto. A los trabajadores con útero como uno solo.

Nos encanta esta noticia. Porque no aporta nada nuevo respecto a Umbrella o al neoliberalismo. Pero en el rechazo que te genera puedes palpar toda la mierda patriarcal que te remueve. Puedes palpar cómo subrepticiamente estás opinando qué es lo que deben hacer las mujeres (como si fueran sólo una), por qué deben hacerlo, cuál es en el fondo su prioridad vital y cómo y cuándo debe ser la crianza de sus hijos. Eso que está detrás de tu rechazo es pus patriarcal, y te está avisando de cómo drenarlo. 

Noviembre: "Prevenir ahorra costes"... ¿en serio?

Algunas actividades preventivas ahorran dinero. Otras no. Algunas ayudan a mejorar tu salud en el futuro. Otras no. Algunas incluso pueden empeorarla en el presente. Sin embargo, el valor de las actividades preventivas que merecen la pena (no de todas, sino de las que merecen la pena) no es el de disminuir el gasto sanitario, sino el de lograr uno de los objetivos fundamentales del sistema sanitario: conseguir que la gente mantenga un elevado nivel de funcionalidad social la mayor cantidad de tiempo posible.
Las funciones de oferta y demanda de servicios sanitarios son lo suficientemente complicadas como para que el concepto "prevención" tenga una influencia muy limitada en ambas -tanto para aumentarlas como para disminuirlas-; así mismo, el gasto sanitario seguirá cabalgando sin cesar mientras un montón de expertos conferenciantes en política sanitaria, profesionales sanitarios y políticos varios ponen las manos en su cabeza y al grito de "más prevención" se preguntan por qué si estamos previniendo todas las enfermedades posibles la gente sigue consumiendo recursos sanitarios. 

Diciembre: El médico ante la tortura. De aquí y de allí.

No nos sorprenden las torturas, no nos sorprende que hayamos conseguido seguir viviendo mientras sabemos que es algo que ocurre -también en nuestro país-, pero sigue sorprendiéndonos que el "ayudar a mejorar la salud de la gente" pueda convertirse en "este hombre está perfectamente, déjalo sin dormir 100 horas que lo va a aguantar sin problemas". Colaboradores necesarios. Una vez más.  

Teresa, su dignidad y mi superioridad moral.

El otro día Teresa Romero, la auxiliar de enfermería que se contagió del ébola mientras atendía a una de las personas repatriadas por haber contraído la enfermedad por virus ébola, salió en un programa de televisión en horario de máxima audiencia.

Desde entonces he podido ver pasar por mis muros de las redes sociales todo tipo de juicios (la mayoría de ellos morales) sobre esta aparición. Desde el desagradecimiento con las personas que la habían curado (mejor, que le habían "salvado la vida", mesianic-modus-on) hasta valoraciones sobre su dignidad como persona.

Yo no vi la entrevista y no tengo especial interés en verla. Además, no imagino ningún escenario en el cual me encontrara en la situación de emitir juicios de valor sobre las acciones de Teresa Romero. Recordemos que Teresa Romero es una auxiliar de enfermería -es decir, que su sueldo neto anual no debe distar demasiado de esos 12.000 € que se dice que podría haber cobrado de Telecinco-, trabajadora de la sanidad pública -con el deterioro de las condiciones de trabajo que eso supone en los últimos años- y que se contagió mientras ejercía su profesión en unas condiciones de formación específica para esa tarea que están puestas en entredicho -principalmente por la lentitud en la gestión de los procesos de formación y preparación de los profesionales que hemos observado desde la llegada del ébola a Occidente-. Una trabajadora que, tras enterarse por los medios de comunicación de que se había contagiado de una enfermedad que por aquel entonces mataba a la mitad de gente que la padecía -ahora la tasa de letalidad es de un 35% aproximadamente-, tuvo que escuchar como representantes del hospital y consejeros de sanidad (jerárquicamente superiores) la señalaban como culpable inequívoca de su situación y la ridiculizaban hasta la náusea (no-hace-falta-un-máster-para-__________). Una trabajadora que ha podido leer su esquela en medios de comunicación, que no ha vuelto a ver viva a su mascota -inserte aquí su comentario graciosete y moralmente superior acerca de los vínculos emocionales de las personas con sus mascotas-.

Cuando escuché las declaraciones de Javier Rodríguez, consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid, pensé que si se tratara de un médico (masculino licenciado) no habría hecho las declaraciones que hizo y éstas se encontrarían más cerca del heroísmo que de la acusación-con-chascarrillos. Ahora me planteo si las críticas sobre su moralidad y su dignidad por decir-lo-que-quiera-que-dijera en televisión serían las mismas si se tratara del jefe de servicio de enfermedades infecciosas o si lo que estamos viendo es una versión destilada del "onanismo literario" que ya hemos comentado algunas veces por aquí.

¿Quiere decir esto que apoyo lo que dice y hace Teresa Romero? No. Quiere decir que no me encuentro en posición de criticar a una compañera (sí, mi corporativismo también incluye a las auxiliares de enfermería) que en unas condiciones de trabajo mejorables y con unos culpables de esas condiciones claramente identificables contrajo una enfermedad que casi le cuesta la vida. Haga lo que haga Teresa aquí esperamos que nos pille mirando a la luna (no al dedo).

Los cuidados, debajo de la alfombra.

Radicalizar los cuidados es, para mí, situarlos en el centro mismo de todas  las cosas. En el centro de nuestras vidas, por supuesto; en el centro de la organización social también, pues para que de verdad puedan ocupar el centro de nuestras vidas es imprescindible que ocupen el centro de la organización social; y también en el centro de las reflexiones éticas o políticas, para que no andemos tan perdidos cuando intentamos entender las cosas. Situarlos en el centro no es un capricho: el centro es su lugar natural, el lugar que les pertenece de hecho y del que han sido expulsados. Ojo, que no digo yo que esa expulsión haya sido un proceso histórico: es posible que en ningún sitio, en ningún momento, hayan ocupado verdaderamente el centro, el lugar que merecen. Los cuidados han estado tradicionalmente en manos de las mujeres y puede que, por eso mismo, hayan tendido a ocupar un lugar subalterno en la mayor parte –si no en todas– de las sociedades existentes, patriarcales como han sido. Pero eso no significa que el centro no sea su auténtico lugar, si atendemos a lo que sabemos sobre nosotros mismos. 

Carolina del Olmo, Radicalizar los cuidados. 

La marginación (o "periferización" -perdón por la patada al diccionario-) de los cuidados a nivel social tiene su correlato en el mundo sanitario. Lo podemos ver en la visión que se proyecta sobre los cuidados en salud (y los cuidados en el sector sanitario) en las series y películas en las que aparecen, y lo podemos observar más allá de la ficción.

El omnipresente ébola tiene, entre otros análisis posibles, uno relacionado con la función de cuidados del personal sanitario involucrado en el tratamiento de los pacientes infectados. Es la gente que toca, pincha, ayuda a asearse,..., al paciente la que más en contacto está con él. Es esa gente a la que se dedican palabras grandilocuentes cuando se infecta para pasar a un quinto plano cuando llega el desenlace. Ese momento, el de la "salvación" (o no) -porque las palabras grandilocuentes son una constante del lenguaje sanitario- es heroicamente copado por los médicos y -en menor medida- las médicas. Lo comenta Juan F. Hernández en su blog:

Pero cuando se produce una curación... es la medicina la que aparece únicamente en escena. Y eso es simplemente obsceno e injusto, por parte de los responsables de comunicación y también de los propios médicos que saben que no existe más mérito técnico-científico que en otras situaciones similares en las que todo se juega a vida o muerte sin demasiados recursos terapéuticos.

La transición epidemiológica -junto a otros aspectos como el bienestarismo- han contribuido a que dejáramos de hablar tanto de "cantidad de vida" y habláramos más de "calidad de vida". Paradójicamente, ese cambio de foco no hizo que se reconfiguraran las relaciones entre las profesiones sanitarias (entre ellas o con la sociedad), de modo que los cuidados no han ganado peso en relación al protagonismo que se les asigna en la dirección y comunicación del sistema sanitario, por mucho que su contribución a la consecución del objetivo del sistema sanitario como garante de la funcionalidad del individuo sea -o deba ser- creciente.

Dice Carolina del Olmo en el párrafo que hemos citado que " Los cuidados han estado tradicionalmente en manos de las mujeres y puede que, por eso mismo, hayan tendido a ocupar un lugar subalterno en la mayor parte". Muy probablemente aquí se encuentre uno de los hilos (fundamentales) de los cuales tirar para entender el porqué de la marginación de los cuidados en la dirección y liderazgo del sistema sanitario. La política no es más que medicina a gran escala (como decía Virchow), y los relatos de la sociedad tienen su correspondencia bastante fiel en el ámbito de la salud y la sanidad.

Como dijimos recientemente por aquí:

La frase de Akassa Hull "All the women are white, all the black are men, but some of us are brave"podría tener su homología sanitaria en "Todos los sanitarios son médicos, todos los enfermeros son hombres, pero algunas de nosotras somos valientes".

10. Notas breves sobre ébola y su gestión.

(notas escritas a vuelapluma en el lado americano del Atlántico, desde un teléfono móvil y con una conexión a internet algo precaria).

1. En medicina no existe el "riesgo cero". Esto es una condición fundamental para poder comunicar temas de salud pública, pero especialmente para gestionar sistemas sanitarios en un momento de crisis.

2. En el caso de España y la repatriación de los dos hombres infectados, en su momento no estaba desaconsejada (sino más bien todo lo contrario) por el CDC y la OMS. Muchos podemos pensar que abordar la crisis desde la dedicación de recursos para el fortalecimiento de los sistemas locales de los países originariamente afectados (montar/dotar en Liberia centros de tratamiento, por ejemplo) era lo óptimo, sin embargo de ahí al "que el misionero que muera lejos" (estilo Manuel Vicent en El País) hay algo más de un paso.

3. Parece que hemos querido jugar en la liga de los países avanzados (ateniéndonos a sus recomendaciones de repatriación, por ejemplo) con un sistema sanitario no dotado para ello en ciertas situaciones (inexplicable que Médicos Sin Fronteras pueda estar años trabajando en zonas de brote de ébola sin tener ningún sanitario infectado y que aquí en el segundo caso ya lo tengamos).

4. Tendrá que haber dimisiones, pero (contrariamente a lo que creo que es opinión mayoritaria) no tengo claro que Ana Mato deba dimitir hoy. Mato no pinta nada y no debe pintar nada, tampoco en lo relativo a llevarse la atención a raíz de una dimisión. La emergencia de salud pública internacional ya afecta a España y el baile de ministros (y carguitos compañeros) no creo que toque ahora. Ana Mato debe dejar claro que se va a ir, pero que ahora va a dejar trabajar (y liderar) a la gente que no va a tomar decisiones en función de las fotos que necesite para ganar elecciones.

5. Repetimos hasta la saciedad que "España tiene un sistema sanitario para tratar pacientes agudos no crónicos", pero vamos a volver a ver que ni siquiera eso. Pocas cosas hay más agudas que una enfermedad infecciosa como el ébola y el pánico que trae consigo... A ver qué tal se da.

6. El caso autóctono de ébola en España es una mujer y es auxiliar de enfermería. Ya lo comentamos aquí a raíz de un artículo en Diagonal, el ébola en África tiene una distribución de género brutal... Similar a la que tiene la distribución de los cuidados en nuestro sistema sanitario.

7. Si antes decíamos que el riesgo cero no existe, hay otra cosa fundamental que hay que saber: "LA GENTE" NO CUMPLE LOS PROTOCOLOS Y ESO NO SÓLO ES CULPA DE "LA GENTE". Un protocolo tiene que ser coherente con las exigencias del reto que se plantea y tiene que conseguirse que la gente lo siga. Habitualmente los protocolos en materia de control de infecciones no fallan por problemas en la identificación de la fuente o vía de contagio (como he podido leer que insiniabam en algún texto del HuffPost, creo), sino porque la adherencia de los profesionales suele ser baja (en gran parte porque no tienen los conocimientos, los medios o la adecuación de las infraestructuras para ello).

8. El control a posteriori de los contactos con los pacientes infectados ha fallado. Al parecer se mandó de vacaciones a una persona con fiebre y que había tenido contacto con uno de los fallecidos. Identificar a quien tomó esa decisión es sencillo... Tan sencillo como simplista, porque habrá que ver en qué contexto (de presiones, protocolos y recomendaciones "informales") se tomó esa decisión.

9. El daño que las decisiones de Ana Mato y su ministerio han hecho a la salud de la población española (presente y futura) es mayor de lo que el ébola dañará (esperemos). No dejemos que se refugie detrás de un desastre puntual cuando lleva años sembrando (RD16/2012,destrucción de políticas de igualdad, desaparición de sanidad en los temas de aborto, disminución desde el gobierno central de la cuantía de las transferencias sanitarias,...).

Y 10. No disparemos al pianista. En sanidad las decisiones micro se toman en una consulta con información parcial y exigencia de actuación inmediata. Según siga el brote los sanitarios que trabajan al pie de la población se verán sometidos a un escrutinio pormenorizado de sus decisiones y a un juicio a posteriori de las mismas. Exijamos a los responsables de las decisiones macro (con menor exigencia de inmediatez pero mayor repercusión de sus consecuencias) que faciliten el trabajo de los sanitarios, que rindan cuentas ante la población y que, una vez solucionada la papeleta, salgan por donde debieron salir hace mucho tiempo. Controlar un brote es el resultado de coordinar múltiples decisiones técnicas, una vez hecho eso, que dejen que sean otros los que sigan tomando las decisiones políticas. 

El ébola: cuanto peor, más olvidado.

El ébola sigue ahí, que no aquí, por lo que ya no interesa... o interesa menos, porque en nuestro entorno se siguien escribiendo cosas que merece la pena leer:

Una es "¿Por qué el ébola mata más a las mujeres?", de Ana Álvarez;  un artículo que, a nuestro parecer, aborda de una forma maravillosamente clara y bien expresada la forma en la que los roles de género acaban determinando la mayor mortalidad para una parte de la población. Como dice el artículo, "la mortalidad durante el brote está condicionada por los roles de género", lo cual ejemplifica a la perfección la tantas veces citada frase de Virchow "La medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina a gran escala".

Otro artículo que no pierde de vista lo que está ocurriendo es el de Óscar Zurriaga, "¿Os acordáis del ébola?", donde deja claro que los países occidentales han dejado de mirar al foco del problema y eso no hace sino agravarlo.

La Organización de las Naciones Unidas decía esta semana que serían necesarios mil millones de dólares (nueve ceros) para atajar el brote de ébola. El Banco Mundial, hablando de lo que sabe, dice que el brote de ébola puede tener gravísimas consecuencias económicas para la región.

Cuanto más tiempo pase en atajarse el brote de ébola más recursos se necesitarán para ello y mayores serán las pérdidas sociales e individuales en los países afectados. Cuanto más tiempo pase en atajarse el brote de ébola, más tiempo habrá pasado desde que nos olvidamos de él.

[Os dejamos a continuación el audio del programa Siglo 21 de Radio 3 donde participamos el otro día; la pieza sobre el ébola está a partir del minuto 37:20].
                       

   
   

                        

La hashtagización de las víctimas: a propósito del #ébola.

Hace unos días Pere Ibern escribía en su blog un texto titulado "Statistical life vs identifiable life" donde habla de cómo la sociedad (mejor dicho, los individuos que componen la sociedad) aceptan de mejor modo destinar mayores recursos a las "vidas identificables" a las que se puede poner cara que a las "vidas estadísticas" a las cuales poner nombre y apellidos es imposible (el más claro ejemplo de estas últimas son aquellas vidas que se alargan con actividades de prevención y promoción de salud pero que no pueden ser señaladas por un dedo mediático).

Al final de su artículo, Pere Ibern comenta un texto recientemente publicado por Louise B. Russell en la revista Medical Decision Making titulado "Do we really value identified lives more highly than statistical lives?", donde Russell defiende lo contrario a lo especificado en el primer párrafo de este texto (y ya comentado en este blog en un post llamado "la regla de rescate y el mensaje mesiánico"). Según Russell el desarrollo de métodos de medición más finos "sugiere que la gente presenta una voluntad de pagar por vidas estadística consistente con su voluntad de pagar por vidas identificadas"...

El artículo de Russell se publicó en julio... y unos días después el brote de ébola desembarcó en Europa y Estados Unidos (en sus ciudadanos al menos) y vimos como las decisiones políticas que se llevaban a cabo con las vidas identificadas (las de los dos estadounidenses y el español) poco tenían que ver con las decisiones políticas tomadas con las vidas estadísticas (población de los países africanos afectados o, incluso, población estadounidense y española con enfermedades más sensibles a mejorar con esfuerzos económicos colectivos pero totalmente fuera de la agenda política).

Manifestante en protesta por el asesinato de
MiKe Brown en Ferguson Fuente: perfil de twitter de @RachelMicheleG

Como dice este manifestante de las calles de Ferguson, "estamos a una bala de ser un #hashtag". En realidad, los europeos expatriados en los países afectados por el ébola están a una infección del virus ébola de ser convertidos en un hashtag. Hashtag que no refleja sino la conversión de vidas estadísticas en vidas identificables, un paso que se antoja fundamental para aumentar las probabilidades de supervivencia en determinados casos.

La existencia de vidas identificables y vidas estadísticas, así como el diferente trato dado a nivel mediático, de dedicación de recursos y de interpelación personal es algo que destapa muchas de las miserias de nuestra sociedad y de nuestros sistemas sanitarios. Pero esto es algo que se vuelve más macabro aún cuando esas vidas identificables se suben al carro del lenguaje mesiánico afirmando cosas como "gracias a los cuidados del equipo en Liberia, el uso de un tratamiento experimental y la experiencia y los recursos del equipo médico en el Hospital Universitario de Emory, Dios me ha salvado la vida".

La política-espectáculo y las políticas albergadas por esa concepción de lo público en la que las plazas se transforman en circos romanos necesitan de las vidas identificables como combustible principal. Mientras tanto, los que huyen de las vidas identificables y trabajan por las vidas sin voz reclaman otras acciones.

ZMapp, o cómo formar parte de un ensayo clínico sin pasos previos.

La agencia EFE ya ha informado de que Miguel Pajares, el paciente repatriado con la infección por el virus ébola, podrá recibir un tratamiento experimental frente al ébola, dado que ya ha llegado desde los EEUU, donde se fabrica el fármaco; otros dos pacientes -estadounidenses- ya habrían utilizado dicho fármaco.

La noticia, en un primer momento, podría parecernos maravillosa. Nos dejamos llevar por la vorágine alarmista y llena de urgencia y pensamos que "todo vale para salvar una vida". Adelante.Sin embargo, hay algunas cosas que hacen que lo que está ocurriendo exceda los límites de la lógica (en términos absoluto y al ser comparada con el contexto en el que suceden)...

¿Qué es el ZMapp y quién lo ha recibido?

El ZMapp, el fármaco experimental en cuestión, es el resultado de la combinación de tres anticuerpos monoclonales y su objetivo es el de destruir el virus ébola. El fármaco ha sido desarrollado por la empresa "Mappbio" y en su web podemos encontrar un comunicado en el que se realizan las siguientes afirmaciones:

1. El fármaco ZMapp se identificó como fármaco candidato (a ser efectivo) en enero de 2014 y aún no ha sido evaluada su seguridad en humanos.
2. Hay disponible muy poca cantidad de medicamento, por el momento. Mapp y sus colaboradores están cooperando con las agencias gubernamentales competentes para incrementar la producción del medicamento lo más rápido posible.
3. La decisión de usar un fármaco experimental en un paciente se llevará a cabo por parte del médico responsable y se realizará bajo el marco regulatorio de la FDA (la EMA en Europa).

La empresa ZMapp muestra en su web la situación de los productos que se encuentran en desarrollo. El ZMapp no habría entrado aún en ningún ensayo clínico siquiera en fase I.

Fuente: Mapp Bio Product Development.

El Centro de Control de Enfermedades de los EEUU también ha publicado una lista de preguntas frecuentes (donde se posicionan bastante poco de cara al futuro, la verdad) explicando lo que se conoce del fármaco y especificando que los dos pacientes tratados con el ZMapp lo hicieron de forma privada, tanto en la financiación como en la tramitación de su compra, sin que el National Health Institute participara más que poniendo en contacto a las partes interesadas. Sin embargo, en España lo más probable es que se haya realizado por medio de los cauces gubernamentales (tanto en financiación como en gestión), aunque estos detalles los iremos sabiendo en los próximos días, presumiblemente.

¿Se han seguido los pasos reglamentarios para el uso del ZMapp en Miguel Pajares?

Esto es algo de lo que no tenemos idea de momento. De todos modos, dado que se trata de un medicamento no autorizado y que no presenta ensayos clínicos, tendría que haberse utilizado mediante el equivalente europeo al "Emergency Use of Invetigational Drug or Biologic" (no hemos conseguido encontrar en la página de la EMA el método a seguir en estos casos pero suponemos que será relativamente similar al caso de los EEUU -si acaso algo más restrictivo-).

[Editado 10/08/14. 10:40. Según nos comenta Cecilia Calvo la normativa vigente en nuestro país a estos efectos sería el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, considerándose, de este modo, uso compasivo de fármacos en investigación. Algunos aspectos de este decreto no nos cuadra, como aquella que dice que "El medicamento de que se trate deberá estar sujeto a una solicitud de autorización de comercialización, o bien deberá estar siendo sometido a ensayos clínicos" pero, como hemos comentado previamente, habrá que ir sabiendo más cosas en los próximos días.]

Un aspecto que se antoja central en este tema es el ético; hace unos días la OMS comentaba que se iba a llevar a cabo una reunión con bioeticistas para que éstos evaluaran los aspectos éticos del uso de fármacos experimentales en relación con este brote de ébola, así como posiblemente de la realización de un ensayo clínico en la zona del brote; la reunión se planteaba para la semana que viene y el fármaco ya lo tenemos disponible en nuestro país... esto, conjuntamente con el uso marginal y secundario que se hace en nuestro sistema sanitario de los procedimientos éticos de consejo, evaluación y asesoría, podría llevarnos a pensar que, una vez más, la épica pudo con la ética.

A Miguel Pajares se le ha metido en un ensayo clínico en el que no hay grupo de comparación (1), no hay posibilidad real de llevar a cabo un consentimiento informado (a no ser que la información que se pretenda dar sea "tírese con nosotros a esta piscina cuya profundidad desconocemos, mientras un león hambriento corre hacia usted por detrás") y existe una urgencia -clínica, social y mediática- que tiñe los procedimientos habituales de forma que parece que el único camino existente es el de tratar pase-lo-que-pase,sepamos-lo-que-sepamos-del-fármaco.

¿A qué paradojas nos referimos en relación al acceso al ZMapp?

En los últimos años son múltiples las voces que se alzan diciendo que el Ministerio de Sanidad ha dejado de lado el anhelo de establecer procesos válidos de evaluación de medicamentos previamente a su aprobación (o no) y financiación (o no) para pasar a una estrategia de espaciamiento temporal de las reuniones y dejar de aprobar y financiar novedades terapéuticas "por omisión" (en vez de "por acción" a través de informes que no fueran positivos). En este contexto nos choca -y esperamos no caer en una simplificación excesiva- la rápida adquisición de un tratamiento experimental de emergencia sin que estén muy claros los cauces y mecanismos de su obtención mientras que se torpedea el acceso a otros medicamentos incluso una vez ya se ha aprobado su uso y financiación de una forma concreta (como es el caso de los nuevos antivirales de acción directa para el tratamiento de la hepatitis).

Suponemos que nos iremos enterando de forma pormenorizada de los procedimientos llevados a cabo para la aprobación del uso urgente del medicamento -si se llega a usar, de momento solo sabemos de su disponibilidad- así como de la evolución futura de los ensayos de este fármaco... y de los planteamientos y justificaciones éticas que revisten este tema.

(1) Es importante hacer notar que los datos de mortalidad correspondientes al brote en África Occidental (en torno al 55%) no son válidos para establecer la comparación dado que en nuestro país los medios con los que cuenta Miguel Pajares son lo suficientemente buenos como para mejorar su pronóstico con respecto a los pacientes de Liberia, con independencia del uso del fármaco experimental.

Ébola: datos, aciertos, improvisaciones y reivindicaciones.

El ébola ya ha llegado a nuestras pantallas y hay gente que ha escrito rápido y muy bien sobre la llegada del expatriado español (J.R. Repullo) y sobre aspectos generales e indispensables del brote y su trato mediático (R. Sánchez) [la verdad es que sus dos artículos son buenos lugares por los que empezar si uno se quiere formar una opinión del tema].

Surgen muchas preguntas a raíz del brote, la infección, las medidas de control, la idoneidad de la repatriación de Miguel Pajares, la forma en la que se llevó a cabo dicha repatriación, los argumentos a favor y en contra de dicha medida,... No es nuestro objetivo dar respuesta a todo ello, pero sí queremos tratar algunos aspectos que se nos antojan importantes para saber de qué estamos hablando [escrito, claro está, desde la posición y los valores que generalmente manifestamos en este blog].

El ébola que apareció en agosto.

El primer brote ébola que recoge la página del Centro de Control de Enfermedades (CDC en sus siglas en inglés) tuvo lugar en 1976 en el Zaire (RDC) y desde entonces suman 34 brotes (incluyendo el actual, que es el mayor según casos de enfermedad y muertes registradas).

El brote actual comenzó en diciembre de 2013 en Guinea Conakry y se ha ido extendiendo hasta ir a dar con algunas personas de raza blanca, momento en el cual ha tomado los medios de comunicación que frecuentamos. Los informes que publica periódicamente el E-CDC deberían constituir una herramienta de referencia para los que se dedican a hablarle a la población de esta infección y de este brote; el último, publicado el 1 de agosto de 2014 afirmaba que "El riesgo de importación (de la infección) a la Unión Europea es considerado muy bajo, especialmente si los viajeros de vuelta y el personal sanitario está bien informado y son conscientes del riesgo existente" y daba las recomendaciones precisas para los países donde se está desarrollando el brote para frenar su extensión a otros lugares.

En el día de hoy (8/8/2014) la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado un nuevo informe de actualización donde comunica que la OMS ha decretado que el brote actual de ébola constituye una "Emergencia Sanitaria Internacional de Salud Pública". ¿Qué quiere decir que un brote sea considerado de tal forma?

(copiamos de la definición de la OMS):

"(Una Emergencia Sanitaria Internacional de Salud Pública es)  un evento extraordinario incluido en los siguientes criterios:

1. Constituir un riesgo de salud pública para otros Estados a través de la expansión de la enfermedad. 
2. Tener la potencialidad de requerir una respuesta internacional coordinada"

Uno de los aspectos fundamentales que se remarcan en todos los informes publicados es que el riesgo de expansión de la enfermedad en los países afectados hasta ahora está directamente relacionado con la debilidad de sus sistemas sanitarios y de control epidemiológico.

Riesgos, precauciones y márgenes de seguridad.

Si uno examina los países en los que se han producido los brotes a lo largo de estos años puede observar que el único brote consignado en el que hubo casos humanos en un país de renta media-alta/alta fue uno en 1990 con 4 casos humanos asintomáticos. Esto es especialmente importante a la hora de analizar con cautela la bibliografía científica disponible en relación con las medidas de seguridad necesarias para el aislamiento de los pacientes con sospecha o confirmación de infección por el virus del ébola.

Lo que se encuentra en la mayoría de los documentos es que es preciso realizar aislamiento de contacto y aislamiento por gotas, requiriéndose aislamiento aéreo en los casos de sangrados más profusos o en los que pueda haber posibilidad de realizar maniobras invasivas sobre la vía aérea. Además, se comenta que el requerimiento del aislamiento aéreo es el que se muestra menos claro a la luz de la bibliografía disponible.

El CDC, sin embargo, en un documento publicado bajo el título de "Manejo seguro de pacientes con enfermedad del virus ébola en los hospitales de lo EEUU" afirman que las medidas necesarias serían: 1) aislamiento del paciente en una habitación con la puerta cerrada, 2) utilización de los dispositivos adecuados de protección por parte de los sanitarios (guantes, protección ocular, mascarilla y el resto según situación del paciente), 3) restricción de visitas, 4) evitar maniobras generadoras de aerosoles, 5) implementar medidas ambientales de control de la infección.

Además, de cara a la población general, el CDC ha difundido información como la de la imagen, insistiendo en que la vía de contagio es el contacto con líquidos corporales y secreciones.

Entonces se plantea una pregunta... ¿si se trata de una infección que se transmite por el contacto y para la cual el CDC ha publicado unas recomendaciones tan concretas, por qué vemos imágenes de sanitarios embutidos en trajes de astronautas y complejos mecanismos de aislamiento (de transporte y de hospitalización)? La respuesta la dio Mercedes Vinuesa, Directora General de Salud Pública, al comentar que se está utilizando un alto margen de seguridad con respecto a los requisitos considerados como mínimos. Esto se debe principalmente a dos factores:

1. Al tratarse de una infección con alta letalidad, fácil transmisibilidad si se interacciona con la vía de contagio y sin tratamiento curativo conocido, se ha decidido adoptar las mayores precauciones posibles.
2. Como hemos comentado anteriormente, existen muchas dudas científicas aún en relación con los tipos de aislamiento y la generalización de las recomendaciones al respecto, por lo que, existiendo los medios disponibles, se ha decidido actuar de esta manera bajo el principio de cautela.

Parece que caminar en círculos con las manos en la cabeza no va a hacer que nos preparemos mejor para gestionar los posibles riesgos, así que, de momento, no parece haber motivos para perder la calma y sí parece haberlos para gastar unos minutos escuchando la entrevista que se le hizo al portavoz de Médicos del Mundo en la que afirmó que "en un país con el control epidemiológico adecuado el ébola es relativamente poco contagioso".

Repatriaciones y conveniencias.

El informe antes comentado del E-CDC dice:

"Un residente de la Unión Europea que se encuentre residiendo o visitando el área afectada y desarrolle los síntomas de enfermedad debe ser evaluado acerca de su posible exposición:

• Si la persona no ha sido expuesta o si el riesgo de exposición fue bajo, deben investigarse otras enfermedades como la malaria.

• Si el riesgo de exposición fue moderado o alto, la evacuación médica debe ser considerada de forma temprana. La evacuación debería ser realizada por operadoras aéreas especializadas bajo fuertes medidas de aislamiento. En una fase de enfermedad avanzada, los pacientes no pueden ser efectivamente monitorizados debido al aislamiento de la cabina de aviación. El transporte aéreo de pacientes sintomáticos con ébola es un esfuerzo logístico complejo e incrementa el riesgo para todas las personas implicadas, por lo que deberían evaluarse los pros y los contras. Investigaciones acerca de otras causas de enfermedad deberían iniciarse inmediatamente."

Así mismo, la cuenta de twitter de la OMS decía:

Countries w/ #Ebola transmissions: No intl travel of #Ebola contacts, cases unless the travel is part of an appropriate medical evacuation

— WHO (@WHO) agosto 8, 2014

[Países con transmisión del ébola: No viajes internacionales de contactos o casos de ébola, a no ser que el viaje sea parte de una evacuación médica apropiada].

Esto debería dejar claro que no es cierto que la repatriación estuviera desaconsejada por las autoridades sanitarias internacionales (de hecho el E-CDC la recomendaba de forma expresa y clara). El artículo de JR Repullo que hemos enlazado al principio analiza esas recomendaciones dentro de las particularidades de nuestro país; del mismo modo, Mercedes Vinuesa afirmó que la repatriación se llevaba a cabo por no contar en el lugar del brote con los medios sanitarios para la mejor asistencia sanitaria posible.

La improvisación en la organización del centro al que trasladar a Miguel Pajares, la comunicación a los profesionales implicados y demás no dista de la aparente improvisación a la que estamos acostumbrados en todos los ámbitos. Choca, pero realmente no vemos datos para señalar la gestión de este episodio como especialmente catastrófica o reprochable.

Vacunas, "sueros secretos" y ensayos clínicos oportunistas.

No voy a ahondar en el tema de la vacuna del ébola porque eso daría para un texto independiente, pero no quería pasar la oportunidad de recomendaros un artículo de un blog de PLoS titulado "Por qué no hay una vacuna o tratamiento para el ébola aún, en un gráfico"; tampoco voy a entrar a analizar el tema del tratamiento experimental existente en EEUU a base de anticuerpos anti-virusébola, pero sí quería reseñar que, como bien dice @nebulina, aunque sea muy efectista denominarlo "suero secreto", tal vez eso no haga sino alimentar las ideas de conspiración mundial para acabar con la especie.

Un aspecto muy interesante que ha suscitado la existencia de este tratamiento experimental y su cioncidencia temporal con el brote del ébola es la ventana de oportunidad que se abre para la realización de un ensayo clínico de ese tratamiento... ¿el problema?... El problema es que tal vez nos estaríamos saltando la ética de la investigación y unas cuantas declaraciones al respecto. El British Medical Journal ha publicado un texto titulado "Ébola: ¿una oportunidad para un ensayo clínico?" (en el que, desde mi punto de vista, se dibuja una situación en la que la ética es un impedimento para la medicina heroica y salvadora) mientras que también se han publicado otros artículos abordando de forma más específica el dilema ético, que se pueden leer en medios generalistas como Vox.com. Sobre este tema seguramente escribiremos con más calma, pero la situación en la cual situaciones de emergencia hacen que aspectos éticos queden a un lado nos recuerdan a la doctrina del shock; la ética de la salud pública y de la investigación tiene un papel determinado e imborrable en las acciones que se vayan a tomar a este respecto.

Negocios, conspiraciones y comparaciones interepidémicas.

La gestión que la OMS y los gobiernos nacionales hicieron de la epidemia de gripe A en 2009 tiene efectos secundarios en la credibilidad de estas instituciones en la gestión del brote de ébola actual. Una de las manifestaciones más claras es la aparición de múltiples comparaciones en relación con los modos de actuar en ambos casos y la extrapolación de los lamentables conflictos de interés e intereses económicos en el brote de la gripe A, poniendo el énfasis desde un primer momento en quiénes serán los ganadores económicos del brote de ébola.

En nuestra opinión hay dos aspectos claves en la relación "negocios y ébola":

1. El ébola no es la gripe A y la diferencia fundamental entre ambos es la tasa de mortalidad. No se está exagerando -institucionalmente, otra cosa son algunos medios de comunicación- el posible riesgo que puede entrañar el brote y, de hecho, todas las informaciones se están dando en base a los datos recogidos sobre el terreno en los países afectados. Sabemos que los mayores nichos de explotación de negocios en medicina residen en enfermedades en las cuales se pueda "generar" el estado de enfermedad o alarma, cosa para la cual hay un menor margen en el caso del ébola que en el de la gripe A.
2. Es innegable que las dinámicas actuales de la investigación y desarrollo de nuevas moléculas, así como el funcionamiento del mercado farmacéutico global hará que haya "ganadores" económicos en este brote. Sin duda. Pero parece muy osado pensar que de ahí provenga la aparición, expansión o gravedad del brote o que exista relación a ese respecto

El derecho a la salud, el lugar en el que naces y las reivindicaciones locales.

Posiblemente una de las cosas que más encoge el cuerpo es el hecho de que el brote de ébola no haya sido un problema de primer orden hasta que ha comenzado a existir amenaza para los países de renta media-alta/alta. La repatriación de Miguel Pajares ha dibujado muy bien este problema y ha puesto de manifiesto un hecho: el derecho a la salud (entendido, en este caso, como el derecho a la obtención de asistencia sanitaria adecuada) no se distribuye de forma equitativa en todo el mundo y, además, el derecho a la salud de ciertas partes del mundo solo existe cuando su ausencia puede tener efectos negativos sobre los países ricos. El ébola es una enfermedad olvidada, como olvidados son los países que la padecen y las personas que mueren por su causa y que volverán al olvido una vez nuestro "paciente cero" haya superado (esperemos) o no la enfermedad... en ese momento África volverá a ser un país.

Paralelamente, la repatriación de una persona con ébola ha sacado al debate en nuestro país dos temas: 1) La creación improvisada de un centro de referencia para brotes de enfermedades de este tipo (Carlos III) como consecuencia de una política de infraestructuras e instituciones sanitarias más que deficiente y 2) Las comparaciones entre la asistencia a Miguel Pajares con la desposesión del derecho a asistencia sanitaria de los inmigrantes indocumentados.

En el primer caso, nos parece muy acertado lo dicho por Rafael Sánchez en su blog y que aquí reproducimos:

La capacitación en Salud Pública de la mayoría de directivos hospitalarios es manifiestamente mejorable y por eso no es de extrañar que el desmantelamiento del Carlos III como centro de referencia regional para la atención específica de casos de infección por virus productores de fiebres hemorrágicas se intentara vender como una reordenación de recursos para ganar en eficiencia (por ejemplo, mejor tener un solo laboratorio grandote en La Paz que mantener uno más pequeño en cada hospital). Que la realidad no te estropee un buen plan.

La planificación sanitaria basada en el ahorro (lineal) y no en el uso adecuado de los recursos sanitarios (los existentes y los que se precisen) lleva a generar aberraciones organizativas como las que hemos podido ver. Hay quien señala como llamativa la falta de presencia pública de Ana Mato -que al parecer está en la playa-, personalmente nos parece que es mucho más útil la coordinación de Mercedes Vinuesa que el papel que pueda desempeñar la ministra, dado que ya ha dado muestras de que no está en ese cargo por sus conocimientos sobre gestión o sobre el ámbito del ministerio.

En relación al segundo aspecto no tenemos dudas. La defensa de una sanidad universal incluye a un cura que trabaje en Liberia y que reúna las condiciones para su repatriación para ser tratado en un centro sanitario de nuestro país e incluye a un inmigrante indocumentado; así mismo, nos asquean bastante los argumentos basados en que Miguel Pajares dedicaba su vida a los demás y por eso se merece la repatriación... esta visión profundamente utilitarista tal vez desecharía la repatriación de Miguel Pajares si éste fuera un ladrón o un traficante de diamantes; sin embargo, para nosotros el sistema sanitario no es un juez que dictamine el valor individual de los actos de las personas y en función de ello otorgue prestaciones de acuerdo con el nivel de merecimiento.

Un sistema sanitario en el que el derecho a la asistencia se conquista de forma independiente a la condición de cotizante a la Seguridad Social elimina del debate actitudes y planteamientos que no ayudan a una mayor gestión de estas emergencias y que, en ocasiones, se convierten en el centro de atención. Por ello es por lo que debemos seguir luchando.

[Fin de la cita: en este tipo de situaciones la información, recomendaciones y posicionamientos cambian según se van teniendo más datos, por ello os recomendamos con especial hincapié tomar con voz crítica y cautelosa tanto lo publicado en este blog como lo publicado en otros lugares.]
[Fin de la cita 2: queremos agradecer a Alicia el debate al respecto de algunos aspectos técnicos sobre el abordaje del brote y que nos han ayudado a ir conformando una opinión más definida y basada en el conocimiento.]