Razones para no aceptar un bolígrafo (u otras cosillas)

Si nos siguen (y si no, siempre están a tiempo) sabrán que tenemos cierta tendencia a hablar acerca de las cosas y casos de la (no siempre edificante) relación entre la industria farmacéutica y los profesionales sanitarios. No vamos a escribir acerca de supuestos avances farmacológicos que no son tales (porque ya lo hicimos aquí, o aquí) Tampoco comentaremos sobre la ineludible necesidad de buscar fuentes de información farmacoterapéutica independiente (porque está hecho aquí, o aquí). Ni siquiera nos detendremos en recomendar, una vez más, el rechazo a la interacción profesional-visitador (porque PLoS Medicine ya lo hizo, y con datos en la mano, aquí). No, nada de eso. Hoy queremos dedicar la entrada a la cuestión concreta de los obsequios / regalos / material profesional / material formativo / esas-cosas-chulas-que-nos-proporciona-el-visitador-y-tanto-nos-gustan-pero-no-sabemos-cómo-llamar...

Durante casi diez años aceptamos distintos objetos y beneficios por parte de la industria farmacéutica (pero ya hace más de dos años que no aceptamos, pedimos ni recibimos nada de nada, y, si llegan a leer hasta el final, verán que ésa cifra no deja de tener su importancia). Se nos daban bolígrafos, libretas, agendas, radios, libros, películas, relojes, agendas electrónicas, pendrives, cds, ceniceros, básculas, paraguas… Y eso refiriéndonos sólo a las cosas que llegamos a tener personalmente, porque si uno añade lo que se oía por ahí… Desde luego, el producto estrella es el congreso científico, donde te dan la inscripción (que puede superar fácilmente los 600 euros), el viaje (nacional o internacional) y el hotel (siempre cuatro estrellas). También son chulas (perdón, queríamos decir formativas) las charlas de algún compañero que, a cambio de unos 600 euros comenta unas cuantas diapositivas de un producto que la misma empresa fabricante le ha ya preparado, no vaya a perder tiempo revisando bibliografía independiente. Naturalmente, tras la charla que menos que una cena en un buen restaurante, todo regado con buen vino y todo, por supuesto, pagado por la empresa que les está (a nosotros ya no, porque pasamos de esos saraos) formando. Y no olvidemos los libros y tratados que se piden o directamente trae el amable visitador (ya saben, ése individuo que por malo que sea el chiste que cuentes, siempre se ríe…). Dichos libros llegan a veces a 100 o 200 euros.

Como ven, la oferta es fabulosa. Evidentemente, la razón de aceptar todo ello es que a cualquiera le gustaría no tener que pagar por sus libros, viajar a sitios lejanos y exóticos (o cercanos y sin exotismo, pero con avión, hotel y comidas gratis), o recibir todo tipo de chorradas a cambio de nada. Porque la industria farmacéutica es tonta y da todo eso a los prescriptores a cambio de nada, ¿verdad? 

Sin embargo, como el tema nos gusta y hemos dedicado tiempo a darle vueltas, se nos han ocurrido nada menos que tres razones por las que se debería decir No Gracias a cualquier “regalito” de estos, ya sea un bolígrafo cutre o una estancia de cinco días en San Francisco con todo incluido. Si usted es de los que todavía aceptan, a lo mejor no ha llegado hasta aquí (es que las entradas nos quedan largas, qué le vamos a hacer) pero no nos vamos a quedar con las ganas de soltarlo.

1ª RAZÓN: LA ÉTICA

Nuestro primer motivo para separarnos de toda esta historia fue una reflexión ética. Como profesionales de la salud y, además, trabajando en un sistema público de salud (de recursos limitados y cada vez más escasos gracias a la buena política de nuestros dirigentes) creemos que es nuestro deber atender bien a nuestros pacientes, mantenernos al tanto de las investigaciones recientes en nuestro campo y conocer los desarrollos pasados, así como gestionar eficientemente el dinero público (público significa que es de todos, no que no sea de nadie, como a veces parece creerse) del que disponemos. ¿Recibir un regalo de un representante hace que prescribamos mal? No necesariamente. Muchos médicos creen ser inmunes a dichos cantos de sirena y están seguros de que mantienen su independencia, a pesar de lo rica que estaba la langosta a la que nos invitaron el mes pasado en Nápoles. No decimos que no haya algún caso que lo consiga, pero nos tememos que la industria farmacéutica destina más de un 30% de su presupuesto a marketing (y sólo un 12% a investigación) porque sabe que le es rentable. Porque, como hemos dicho muchas veces, hay muchas cosas achacables a la industria farmacéutica pero, sinceramente, no pensamos que la falta de inteligencia a la hora de vender sus productos sea una de ellas.

Cualquier obsequio (y cuanto mejor y más caro, en mayor medida) genera un agradecimiento y una tendencia a la devolución del favor (al menos, en nuestra cultura). Ese representante tan majo con el que hablas de forma tan cercana, casi como un amigo, con el que incluso puedes criticar cosillas de los compañeros y que, además, siempre te lleva de cena y te consiguió ese libraco de mogollón de euros… ¿cómo no echarle una mano con su producto? Y en un campo como la Psiquiatría, donde no hay protocolos claros en muchos casos para prescribir un neuroléptico u otro, un antidepresivo u otro, ¿por qué no mandar el del colega? Que cueste el triple o más que otros igual de eficaces o seguros no tiene mucha importancia porque como no nos preocupamos en conocer el precio de los fármacos que mandamos…

Recurriremos al caso personal: hace ya años recibía frecuentemente a un representante de determinado antipsicótico. Me ofreció participar en un libro de casos que editó el laboratorio con un caso clínico muy breve, el cual, como publicación científica no puede definirse de otra manera que como una mierda. No leí el resto del libro así que no sé si los demás casos mejoraban el nivel del mío. Y, además, me pagaron creo que 600 euros por el trabajo. Todo declarado y todo legal pero, ¿les parece muy ético? A mí no me lo parece. El caso es que poco después de esto (y de varias cenas a las que fui amablemente invitado junto con otros colegas), sale el genérico del antipsicótico en cuestión y, cuando voy a rellenar la receta con dicho genérico (porque ya pensábamos parecido antes de atrevernos a dar el paso de romper relaciones con la industria, para lo que nos hizo falta acumular valor… pero lo hicimos), les juro que se me quedó casi la mano paralizada pensando en el simpático visitador y en que le estaba fastidiando con lo del genérico, con lo bien que se había portado conmigo… Y lo triste es que no prescribí el genérico. Han pasado años de ese lamentable suceso, pero lo traemos aquí porque creemos que es bastante indicativo de cómo funcionan los agradecimientos que la industria crea en nosotros a través de distintos obsequios y prebendas.

Se suele usar como excusa el aspecto formativo del asunto. Se dice que como el Estado no paga la formación continuada de los médicos, éstos no tienen otro remedio que recurrir a la industria para poder formarse. Nos parece un argumento interesante si no fuese porque no explica por qué razón el médico no se paga él su formación continuada como cualquier otro profesional. O ya nos dirán quién paga la formación continuada del psicólogo, del abogado, del ingeniero, del carpintero o del albañil… Además, insistimos que en los tiempos que corren y con la información gratuita disponible en la Red en sitios avalados por organismos públicos o de reconocido prestigio, es muy fácil formarse sin tener que pedir un duro a nadie y sin que nos cueste nada económicamente y poco en lo referente a tiempo. Porque para ir a Praga cuatro días a entrar en dos charlas de 45 minutos, no nos digan que no se aprende más revisando artículos (que luego nuestros críticos nos atacan por decir que los antipsicóticos atípicos no son mejores que los típicos, con lo que hacen evidente que entre tanta cena y congreso no hay tiempo para echar un vistazo al British Journal of Psychiatry, por ejemplo).

Hay incluso quien diría que todos estos obsequios, o presentes, o material profesional o como queramos llamarlo, todas estas cosas que alguien (el visitador) da y alguien (el profesional) recibe son directamente sobornos. Según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, un soborno es: “cosa que mueve, impele o excita el ánimo para inclinarlo a complacer a otra persona”. Nosotros no somos muy listos, pero desde luego, nos parece que todas estas actividades encajan perfectamente en la definición de soborno. Que uno diga o crea que el soborno no le influye (como había quien decía que uno no se corrompe por cuatro trajes) no significa que aceptarlo no sea, desde el punto de vista ético, una vergüenza.

Y a nosotros nos dejó de gustar sentirnos sobornados.

De todas maneras, el compromiso ético es algo muy personal (aunque con evidente repercusión en lo social) y cada uno es libre de tener su ética o, incluso, de no tenerla en absoluto. Hubo quien nos dijo que eso de la ética era cosa de griegos ricos de tiempos antiguos, argumento pintoresco que no compartimos, pero qué se le va a hacer…A nosotros nos gusta irnos a dormir pensando que hacemos lo que nuestra conciencia nos dicta y que somos o, mejor, intentamos ser, un ejemplo para nuestros hijos. Me gusta pensar que cuando me muera podré decirles: chicos, el mundo es una mierda, pero nosotros hicimos lo que pudimos.

De todas maneras, más allá de la reflexión ética, necesariamente individual, está el aspecto colectivo y, concretamente y más hoy en día, económico. Lo que nos lleva a la segunda razón para decir No Gracias a un bolígrafo (y no digamos a lo demás).

2ª RAZÓN: LA ECONOMÍA

Éste apartado es muy sencillo y, creemos, poco discutible. Tiene esa certeza simple, tan aburrida y tan segura, que dan las matemáticas y de la que la Psiquiatría carece. Un bolígrafo cuesta X céntimos. Una agenda cuesta X euros. Un Tratado de Psiquiatría molón puede salir por más de 100 euros. Un congreso en Viena incluye unos 700 euros de inscripción, unos 200 de viaje, unos 500 de Hotel, comidas y cenas aparte. Todo este dinero (incluyendo los céntimos del bolígrafo, porque esos céntimos hay que multiplicarlos por los miles de bolígrafos que se van repartiendo por ahí) se incluye en la sección de GASTOS del laboratorio en cuestión, junto a sus partidas de investigación, de personal, de lo que sea… Todos los obsequios que nos llegan aumentan los gastos del laboratorio. Y los INGRESOS sólo llegan de la venta de sus fármacos. No hay que ser un genio de la economía para deducir que el gasto que suponen todos esos obsequios se compensa subiendo el precio de los fármacos más de lo que podrían valer sin ellos. Y, evidentemente, los gestores de estas multinacionales consideran que esos GASTOS generados por todos los productos y servicios entregados a los prescriptores conllevan un aumento de los INGRESOS tal que hace el asunto rentable. Vamos, que el bolígrafo no es gratis, lo pagamos entre todos en el precio del fármaco que se receta a continuación.

La industria farmacéutica es uno de los sectores económicos que mayores beneficios consigue (dicen que junto a las empresas de armamento, el narcotráfico y la prostitución). Y esos beneficios vienen de los precios, desorbitados muchas veces, que pagamos por sus productos. Por poner un ejemplo, hace sólo cuatro años, la risperidona bucodispersable a 12 mg/d costaba casi 300 euros al mes al sistema público de salud (por esa época, el mismo producto en comprimidos costaba la mitad, pero el representante decía que era mejor que se disolviera en la boca que no tragarla, y muchos compañeros le hicieron caso y la recetaban, sin mayor preocupación por la diferencia de precio, cómo éramos ricos…). Hoy valen ambos 50 euros al mes. Y no creo que Janssen la saque a 50 euros perdiendo dinero, o sea que algún beneficio todavía obtiene. Y antes pagábamos seis veces más. A partir de este sobreprecio se nos ocurren dos ideas: que con él es fácil pagar los regalos que hemos mencionado (y otros que no queremos mencionar) y que ahora que llegaron las vacas flacas hasta los pensionistas van a pagar por las medicinas (porque algunos-bastantes-muchos-y-no-sólo-los-políticos gestionaron / gestionamos mal el dinero que teníamos encomendado (aunque la crisis no viene de ahí sino más bien del hecho de que a un profesional sanitario se le retiene  el 25 ó 30% de su nómina y a las grandes fortunas que declaran por las SICAV sólo el 1%, pero ése sí que es otro tema…).

Resumiendo: que si no aceptas el boli (ni todo lo demás) reduces el gasto en marketing de las multinacionales farmacéuticas, con lo cual tendrán más margen para dedicar a investigación, a no echar tanto personal y, soñar no cuesta nada, a abaratar sus productos…

De todas maneras, habrá también quien no esté de acuerdo con esta razón económica. Algún argumento poderoso y contundente del tipo, por ejemplo, para que roben otros, prefiero beneficiarme yo, y cosas parecidas que, por desgracia, dicen mucho del tipo de sociedad y cultura que tenemos (y que, con dichas actitudes, perpetuamos cada día).

Pero si no basta la reflexión ética individual ni la preocupación económica colectiva, hay aún una tercera razón, sobre la que no cabe mucha argumentación porque, por definición, es de obligado cumplimiento: la legal.

3ª RAZÓN: LA LEY

Contaremos otra anécdota personal, que hoy estamos charlatanes. Siendo residente en mi querido Hospital Insular de Gran Canaria entró en vigor una ley que prohibía el consumo de tabaco en hospitales y que definía unos turnos para las Unidades de Agudos de Psiquiatría en los que los pacientes podían fumar. Previamente, teníamos una sala donde los pacientes fumaban a la hora que querían. Hubo cierto debate y yo opiné que la ley era un error, y que esa abstinencia parcial iba a provocar más ansiedad en nuestros pacientes ingresados, ya por definición en situación de crisis. Mi tutor respondió rápidamente y vino a decir, o así lo recuerdo, que las opiniones importaban poco, porque la ley era la ley y había que cumplirla. 


Evidentemente, no estamos hablando de leyes potencialmente injustas de estados opresores (o que lleven camino de serlo, pero ésa también es otra historia) sino, en este caso, de leyes que regulan el funcionamiento de nuestras profesiones sanitarias. En este caso, por supuesto, la Ley del Medicamento.

Su nombre completo es Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Es cierto que en su artículo 76 admite y regula las subvenciones para reuniones científicas y actos de esa índole (aunque respecto a ello, no dejen de leer el artículo recientemente publicado en JAMA -Journal of American Medical Association- sobre congresos científicos y a quién benefician porque es magistral; un resumen en castellano aquí). Pero lo interesante viene en el artículo 101, apartado de infracciones graves, subapartado 29, donde dice textualmente que se considera como tal infracción grave lo siguiente:

"Aceptar, los profesionales sanitarios, con motivo de la prescripción, dispensación y administración de medicamentos y/o productos sanitarios con cargo al Sistema Nacional de Salud, o sus parientes y personas de su convivencia, cualquier tipo de incentivo, bonificaciones, descuentos prohibidos, primas u obsequios efectuados por quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos y productos sanitarios".

Nos parece que no puede estar más claro. Es cierto que Farmaindustria se dotó de un código deontológico que permite obsequios (material profesional les gusta llamarlo como nos dijeron en un reciente intercambio de opiniones en twitter) de pocos euros. Como hemos señalado varias veces, nos parece indignante que un lobby privado de empresas se atreva  a hacer un código de buenas prácticas que contradice directamente una ley estatal. La ley prohíbe cualquier obsequio y, aunque lo quieran llamar material profesional, según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, obsequio es: “regalo que se hace”, lo que no parece excluir que tal “regalo que se hace” sea material profesional o cualquier otro nombre curioso que quieran ponerle.

Por lo tanto, la costumbre de aceptar el boli, o la pluma, o el libro, o la comida, se convierte directamente en una infracción legal. Veamos, también en la Ley del Medicamento, las penas para dicha infracción, concretamente en su artículo 102, apartado de infracciones graves (que, como vimos, eran las que correspondían a nuestro asunto):

Infracciones graves:

• Grado mínimo: Desde 30.001 a 60.000 euros.
• Grado medio: Desde 60.001 a 78.000 euros.
• Grado máximo: Desde 78.001 a 90.000 euros.

No dirán que no acojona un poco… Y no olvidemos que el hecho de no conocer la ley no exime de su cumplimiento. O que el hecho de que no se haya condenado a nadie, que nosotros sepamos, por esto, no significa que con la ley en la mano no pueda hacerse. Al final, el precio del bolígrafo puede acabar siendo carísimo.

Pero para no acabar de mal rollo y dar un poco de esperanza (y antes de que alguien salga corriendo a denunciarnos porque hemos admitido que hace años aceptábamos estas cosas), un poco de esperanza para todos. El artículo 104 habla de la prescripción de las infracciones y dice, textualmente:

"Las infracciones muy graves prescribirán a los cinco años, las graves a los dos años y las leves al año; en los mismos plazos prescribirán las sanciones".

O sea, que lo mejor sería, por razones éticas, económicas o, al menos, de cumplimiento de la legalidad vigente, renunciar a recibir ningún nuevo obsequio / material / regalo / prebenda / servicio o como se quiera llamar procedente de la industria farmacéutica con lo que, en dos añitos de nada, podrán decir, como nosotros, que están libres del delito y de la sanción y, además, notarán cómo se puede pensar con más claridad en las características reales de los fármacos, buenas y malas, y no en el bonito paisaje de cuento de hadas que sus simpáticos anunciantes nos quieren vender.

Dejemos los regalos y los anuncios para los Reyes Magos y dediquémonos a nuestra profesión sin interferencias, a estudiar y a tratar a nuestros pacientes sin dejarnos distraer por espejitos o cuentas de colores.

Las alucinaciones

En esta entrada nos proponemos hablar acerca de las alucinaciones, resumiendo nuevamente palabras de José María Álvarez, esta vez en la conferencia Las alucinaciones: fenómenos y estructura, pronunciada en las I Jornadas de Psicopatología del Hospital Psiquiátrico “Dr. Villacián”, y recogida posteriormente en el libro Estudios sobre la psicosis, de más que recomendable lectura.

Según señala Álvarez, el problema de las alucinaciones está rígidamente encorsetado por el hecho de ser definidas, casi de forma unánime, como “percepciones sin objeto”. Una vez aceptada sin más esta definición, poco más se puede añadir, salvo recoger los logros de la fenomenología mental al diferenciar los distintos tipos de alucinaciones (interiores o exteriores), clasificarlas en función de sus fuentes sensoriales, desentrañar su valor diagnóstico o pronóstico, señalar su forma de presentación en distintos cuadros y diferenciarlas de otros fenómenos próximos, como las ilusiones, sueños, delirios, interpretaciones, etc. Estas son las líneas generales del trabajo psicopatológico sobre las alucinaciones en los últimos ciento cincuenta años. Álvarez plantea tres preguntas para poner a prueba las descripciones y elucubraciones de los psicopatólogos:

• ¿qué diferencia la alucinación de la ilusión?

• ¿por qué determinado sujeto se ve sorprendido por una alucinación acusatoria y no por un pensamiento tormentoso?

• ¿por qué dicho sujeto alucina tal palabra y no otra?

La primera de las preguntas tiene fácil respuesta para la fenomenología mental y cualquier clínico podría discriminar entre una y otra. La segunda va más allá de la fenomenología descriptiva y requiere de una teoría, orgánica o psicológica, que diferencie distintas organizaciones mentales con sus mecanismos, síntomas propios, etc. Es lo que el psicoanálisis llama una clínica diferencial de las estructuras. La tercera pregunta interroga, no ya sobre la estructura psicótica, sino sobre la particularidad de un sujeto psicótico; aquí, parece ser el psicoanálisis el único que puede proponer respuestas.

Siguiendo a Álvarez en este recorrido por el estudio de la alucinación en busca de encontrar la respuesta a esas tres preguntas, nos encontramos primero con una cita clásica de Esquirol: “Un hombre que tiene la convicción íntima de una sensación actualmente percibida, aun cuando ningún objeto hiera sus sentidos, se encuentra en un estado de alucinación; es un visionario”. Se destaca en estas líneas la convicción del alucinado y la diferencia que establece entre alucinación e ilusión: en la primera no sólo falta el objeto que excitaría los sentidos sino que en ocasiones éstos ni siquiera funcionan, como ocurre en sordos y ciegos alucinados; en la ilusión, por el contrario, hay un objeto exterior que es erróneamente percibido. Lo que caracteriza, pues, a la alucinación, desde el punto de vista del clínico que la observa y nombra, es que no hay un objeto exterior que justifique la percepción que el alucinado no vacila en atestiguar. Como decía Leuret hablando del delirio: nuestra razón es la medida de la locura de los otros. Por otra parte, no deja de comentar Álvarez que el célebre aforismo “percepciones sin objeto” no está recogido literalmente en las páginas de Esquirol, pero J.-P.Falret se lo atribuyó a su maestro y así sigue repitiéndose hasta nuestros días.

En 1846 Baillarger sienta las bases de una diferenciación que todavía se mantiene: la oposición entre las alucinaciones psicosensoriales y las alucinaciones psíquicas. Escribe Baillarger: “Se pueden distinguir dos tipos de alucinaciones, las unas completas, compuestas de dos elementos y que son el resultado de la doble acción de la imaginación y de los órganos de los sentidos: se trata de las alucinaciones psico-sensoriales; las otras, debidas únicamente al ejercicio involuntario de la memoria y de la imaginación, son por completo extrañas a los órganos de los sentidos, falta en ellas el elemento sensorial, y son por eso mismo incompletas: se trata de las alucinaciones psíquicas”. Baillarger transcribe expresiones de enfermos muy esclarecedoras acerca de las alucinaciones psíquicas, donde se puede apreciar la relación consustancial que une estas alucinaciones con el lenguaje: “conversaciones de alma a alma con interlocutores invisibles”, “que escuchan el pensamiento, el lenguaje de la poesía”, “voces puramente interiores”, “conversación sin sonido”, “el lenguaje del pensamiento”, etc. Además de la convicción íntima e inquebrantable que muestran todos los alucinados respecto a sus alucinaciones, Baillarger enfatizó que las alucinaciones psíquicas conciernen exclusivamente al oído, mientras que las psicosensoriales interesan a todos los sentidos. Se pone de manifiesto que a mediados del siglo XIX se había establecido una vinculación entre las alucinaciones psíquicas y el lenguaje, el cual parecía imponerse de forma automática al margen de la voluntad, causando un singular desdoblamiento en los alucinados, que se reconocen como agentes de ciertos pensamientos pero no de otros.

A finales del siglo XIX, Séglas se percató de los gorjeos y los bisbiseos, de las palabras pronunciadas en tonos quedos y de los esbozos silábicos emitidos por ciertos alienados, que decían oír lo que ellos mismos pronunciaban sin saberlo. Séglas confirmaba así que las alucinaciones psíquicas de Baillarger no tenían su fuente en el exterior sino que estaban relacionadas de alguna manera con el lenguaje. Llamó a estas alucinaciones “psico-motrices verbales” y, como señala Álvarez, desde entonces no debería haber habido más dudas sobre el hecho tan simple de que el alucinado es al mismo tiempo el receptor y el emisor, salvo que no se reconoce como tal. Séglas describe las alucinaciones verbales y especialmente las psicomotrices verbales, sean sin movimiento articulatorio, con un esbozo de éste o con pronunciación completa. Lo característico de todas las alucinaciones verbales, tanto las auditivas, las visuales o las psicomotrices, es que el enfermo las percibe en forma de palabras, las cuales reproducen muy a menudo el propio pensamiento. Por lo tanto, siempre que Séglas apreciaba palabras en las alucinaciones, las clasificaba entre las alucinaciones verbales, ya fueran palabras oídas, vistas o efectivamente pronunciadas aun sin saberlo; el resto de las alucinaciones no estaban, según él, vinculadas con el lenguaje. Al final de su vida, Séglas dejó escrito en el prólogo al libro de Ey Hallucinations et délires: “En resumen, lo que constituye por ahora lo más característico de estos fenómenos no es el hecho de manifestarse como más o menos parecidos a una percepción exterior, sino ser fenómenos de automatismo verbal, un pensamiento verbal separado del yo, podría decirse que un hecho de alienación del lenguaje”.

Detengámonos, de nuevo, en la insigne figura de Clérambault. Según él, como recoge Álvarez, tanto las alucinaciones sensoriales como los delirios son secundarios a un proceso elemental autónomo, al que llamará de muchas maneras: Pequeño Automatismo Mental, Síndrome de Pasividad, Síndrome de Parasitismo o Síndrome S. Clérambault opone los fenómenos del automatismo mental a las alucinaciones auditivas, es decir, a las voces a la vez objetivadas, individualizadas y temáticas. También los opone a las alucinaciones psicomotrices, afirmando que ambos tipos de voces, las auditivas y las motrices, son tardías en relación a los fenómenos sutiles. Tras los fenómenos iniciales, elementales o primarios del Pequeño Automatismo Mental (fenómenos sutiles e ideo-verbales), se edifica en muchas ocasiones el Síndrome completo de Automatismo Mental o Triple Automatismo: trastornos del pensamiento y del lenguaje, voces, y automatismos motores y sensitivos. Hay que destacar también que Clérambault opina que el automatismo es causa y no efecto de la disociación del yo, afirmación que se opone frontalmente a la concepción ideogenética defendida por Séglas. “La idea que domina en la psicosis no es la generadora, aunque la psicología común parece indicarlo y la psiquiatría clásica lo confirma. El nudo de esas psicosis es el automatismo, la ideación es secundaria. En esta concepción, la fórmula clásica de las psicosis está invertida”. Aunque Clérambault defiende una teoría organo-genética mecanicista, no queda ya duda sobre que no puede concebirse un sujeto de la idea previo a un sujeto del lenguaje.

La siguiente parada en el recorrido histórico por el que nos conduce Álvarez está situada en 1973, en el Tratado de las alucinaciones de Henri Ey. Este autor realiza un añadido a la definición clásica de Esquirol: una alucinación es una percepción sin objeto a percibir. La alucinación, por tanto, consiste en percibir un objeto “que no debe ser percibido o, lo que equivale a lo mismo, que únicamente es percibido por una falsificación de la percepción”. La ambigüedad gramatical del “a percibir” indica tanto percibir un objeto aunque no pudiera percibirse, como percibirlo aunque no debiera ser percibido; en definitiva: “Alucinar es, pues, para el Sujeto tomarse él mismo por objeto de una percepción de la que bien podemos decir que es una percepción sin objeto a percibir, pues jamás el Sujeto en sí mismo y en ninguna de sus modalidades o de sus partes tiene el derecho de percibirse como un objeto exterior a sí mismo”.

Las aportaciones fenomenológicas que, siguiendo a Álvarez, hemos visto hasta aquí nos muestran un sujeto, aunque no se habla de él, activo, integrador y unificador de la percepción. Al tomar intencionadamente el sesgo de las alucinaciones más evidentemente verbales, hemos llegado al Síndrome de Pasividad o Pequeño Automatismo Mental, donde lo que resulta más llamativo es la pasividad del sujeto frente al significante; o por decirlo más claramente: hemos asistido al desplazamiento desde un sujeto integrador de las percepciones, que alucinaba por un defecto de dicha integración, hasta un sujeto atomizado y parasitado por los retornos de un lenguaje que habla solo.

Como recoge Álvarez, Lacan escribe en 1959: “Nos atrevemos efectivamente a meter en el mismo saco, si puede decirse, todas las posiciones, sean mecanicistas o dinamistas en la materia, [...] si todas, por ingeniosas que se muestren, por cuanto en nombre del hecho, manifiesto, de que una alucinación es un perceptum sin objeto, esas posiciones se atienen a pedir razón al percipiens de ese perceptum, sin que a nadie se le ocurra que en esa pesquisa se salta un tiempo, el de interrogarse sobre si el perceptum mismo deja un sentido unívoco al percipiens aquí conminado a explicarlo”.

Álvarez nos explica lo que quiere decir Lacan en el párrafo previo: primero, que el sujeto, lejos de estructurar al perceptum, aparece como el que padece la percepción, y además es efecto o está afectado por lo percibido; segundo, que el perceptum ya está constituido, aunque introduce ciertos equívocos. Se parte de la tesis según la cual no hay perceptum fuera del campo del lenguaje o, lo que es lo mismo, que el lenguaje constituye y determina el hecho perceptivo: “El poder de nombrar los objetos estructura la percepción misma. El percipi del hombre no puede sostenerse sino en el interior de una zona de nominación. Mediante la nominación el hombre hace que los objetos subsistan en una cierta consistencia”. Se plantea así que el hecho primero es el significante y el sujeto su efecto o, para decirlo en otros términos, que toda percepción está sometida al orden simbólico, y éste determina y produce el sujeto; es todo lo contrario de lo que se sobreentiende en la clínica clásica y en la psicología general, desde donde se considera al lenguaje como un instrumento que usa el sujeto para comunicarse. La cadena significante puede imponerse por sí misma al sujeto en su dimensión de voz, sin necesidad de que intervenga ningún órgano sensorial. Se sea psicótico o no, no hay manera de hablar sin dividirse, pues cuando hablamos también nos escuchamos.

Escuchar la palabra de otro induce siempre una sugestión, un encantamiento del oyente por la cadena hablada que se impone y sujeta. La percepción de la propia palabra, por su parte, introduce un efecto de división subjetiva, pues hay siempre un instante de suspenso o incertidumbre que se instala entre el tiempo en que se oye la voz y la atribución de la frase a la voz que la enuncia; ése, en el caso del psicótico, es el momento propicio para la alucinación. En la psicosis, eso que está forcluido en lo simbólico, eso que el sujeto no asume de ninguna de las maneras, vuelve a presentársele como proveniente de lo Real y ajeno a su propia endofasia. Álvarez se detiene también en las “voces” del psicótico para mostrar la estructura invariable de la alucinación. Plantea que, en mayor o menor medida, siempre están presentes en la psicosis, y sólo en la psicosis. Hay fenómenos parecidos en la histeria, pero se trata mayoritariamente de imaginerías, es decir, de proyecciones imaginarias muy vívidas, que el sujeto simboliza e integra en relación con su propia historia; también en algunos estados, como en el delirium alcohólico, pero el sujeto no las asume como suyas y las critica. En la alucinación es distinto, pues el defecto es simbólico y no imaginario; en ella, el sujeto está concernido y apelado ineluctablemente. En los psicóticos que han debutado recientemente en esa nueva dimensión de la experiencia se aprecia siempre la perplejidad, la certeza o presencia real de la “voz” y el sentimiento de estar concernidos por ella. Algunos serán capaces de salir del enigma que destruye su identidad narcisista inventando una significación delirante, lo que depende de una decisión y de una elección personal. Mientras la estructura de la alucinación es siempre idéntica e invariable, porque es la matriz mínima de la relación del sujeto psicótico con el lenguaje, el relleno explicativo delirante, de llegar a producirse, es variable y depende del estilo de cada quién.

Hasta aquí, las siempre magistrales palabras de José María Álvarez, que humildemente hemos intentado resumir. 

  

Qué cosas dice el "British Journal of Psychiatry" sobre antipsicóticos...

Ustedes saben que la cuestión de los antipsicóticos y su habitual clasificación entre típicos y atípicos, en relación con su eficacia, tolerancia y coste, siempre nos ha interesado. Hoy, atrapados en plena marea alta de Xeplión (el más caro de los neurolépticos hasta la fecha, sin datos de mayor eficacia ni mejor tolerancia que otros y, evidentemente, menos seguro por ser menos conocido), queremos de nuevo escribir acerca de estos fármacos. Sin embargo, no vamos a dar nuestra opinión ni argumento propio alguno porque, al fin y al cabo, ¿quiénes somos nosotros, pobres profesionales de provincias sin título rimbombante alguno que mostrar?. No, hoy nada de opiniones polémicas de los listillos estos de postPsiquiatría que a saber qué querrán conseguir con esto del blog... Nos limitaremos a resumir un par de artículos aparecidos recientemente en la revistilla ésa sin importancia llamada British Journal of Psychiatry, publicación del Royal College of Psychiatrists.

El primer artículo que queremos comentar se titula "El auge y caída de los antipsicóticos atípicos", y fue publicado en 2011 por Tim Kendall. El profesor Kendall es el director del National Collaborating Centre for Mental Health, director médico y psiquiatra consultor del Sheffield Health and Social Care NHS Foundation Trust, y profesor del University College London. A continuación, resumiremos su trabajo (la negrita es nuestra):

Girgis et al informan el resultado de un ensayo clínico controlado aleatorizado de nueve años de duración que comparó clorpromazina, el primer antipsicótico "típico", con clozapina, el primer antipsicótico "atípico". Se llevó a cabo en 160 personas, no tratadas previamente, con primer episodio de esquizofrenia. Creyendo que los atípicos eran más eficaces, tenían menos efectos secundarios y podían incluso ser "neuroprotectores", disminuyendo el deterioro a largo plazo y los síntomas negativos a menudo asociados con la esquizofrenia, los autores hipotetizaron hace 10 años que los pacientes aleatorizados a clozapina tendrían mejores resultados a largo plazo que aquéllos aleatorizados a clorpromazina. La respuesta corta es que no hay mucha diferencia.

Aunque la clozapina puede ser mejor tolerada, no hubo diferencias en medidas de resultados primarios, incluyendo tiempo hasta la remisión, tiempo pasado en remisión y severidad sintomática. Girgis et al aclaran un poco la niebla generada por la gran cantidad de datos de ensayos clínicos inteligentemente construidos y selectivamente publicados apoyando una estrategia de marketing de "humo y espejos", que ha apuntalado nuestro malentendido colectivo acerca de los denominados antipsicóticos atípicos.

Con la excepción de la clozapina para la esquizofrenia resistente al tratamiento, los atípicos, como grupo, no son más eficaces que los típicos para la esquizofrenia, sea crónica o aguda, en primer episodio o sucesivo, para el episodio agudo o para promover la recuperación y, a partir del estudio de Girgis et al, probablemente tampoco a largo plazo cuando se usan desde el primer episodio en adelante. No hay duda de que hay diferencias entre los antipsicóticos individuales en términos de potencia, eficacia y efectos secundarios. Pero estas diferencias han sido exageradas y sistemáticamente vinculadas a un efecto de clase de los atípicos.

La historia de los antipsicóticos atípicos es un relato acerca del triunfo de las ganancias sobre el beneficio del paciente, del marketing sobre la ética. Durante los pasados 15-20 años, la mayoría de los psiquiatras han mantenido el punto de vista de que los antipsicóticos atípicos son más eficaces y seguros que los típicos más antiguos. ¿Dónde están las pruebas de que hay estructuras químicas unificadoras o diferencias clínicamente importantes en cuanto a eficacia o efectividad de "neurolépticos", "tranquilizantes mayores" y antipsicóticos  "convencionales", "típicos", "atípicos", "de primera generación" y "de segunda generación"? ¿Esta terminología cambiante es parte de la niebla generada por las compañías farmacéuticas para aumentar sus ganancias por la simple ecuación de que "nuevo es mejor"? Quizás la importancia de estas "clases" está no en su utilidad científica o médica, sino en que son un ejemplo de algunos de los marketing más efectivos en la historia farmacéutica.

En su momento, el concepto de atipicidad, asociado con la reaparición de la clozapina, dio esperanza de que habría una clase de fármacos con efectos secundarios menos severos, especialmente efectos extrapiramidales y discinesia tardía. La atipicidad también proporcionó una herramienta de marketing poderosa para la industria. Aparecieron numerosos atípicos nuevos, cada uno reclamando tener un mecanismo de acción diferente, y cada uno reclamando mayor eficacia y/o menores efectos secundarios. Muchos psiquiatras, especialmente investigadores estrechamente conectados con la industria farmacéutica, afirmaron que la aparición de los atípicos era una revolución en el tratamiento e investigación de la esquizofrenia comparable a la introducción de la clorpromazina, el primer antipsicótico.

Las dudas acerca de la superioridad de los atípicos aparecieron hace 10 años. Geddes et al publicaron un artículo sugiriendo que la aparente superioridad de los atípicos era el resultado de no comparar los fármacos de igual a igual. Muchos de los ensayos (principalmente esponsorizados por compañías farmacéuticas) comparaban dosis moderadas de un atípico con dosis más altas de un típico potente como haloperidol. El fármaco atípico de ese modo parecía ser más eficaz (por ejemplo, menores abandonos en un análisis por intención de tratar) y se asociaban con tasas comparativamente más bajas de síntomas extrapiramidales. Los autores estimaron que si la dosis del antipsicótico típico hubiera sido de 12 mg o menos de haloperidol (o equivalente) no hubiera habido diferencia en eficacia o tolerabilidad global.

Más recientemente, dos estudios sobre efectividad compararon típicos y atípicos, proporcionando confirmación de que no hay diferencias claras en efectividad entre clases (Kendall se refiere a los estudios CATIE y CUtLASS, de los que hablamos en una entrada previa). Que no hay consistentes diferencias entre típicos y atípicos ha sido confirmado en un reciente metaanálisis de 150 ensayos clínicos de estos fármacos.

En la recientemente revisada guía NICE sobre esquizofrenia también se encontró que no había diferencias consistentes entre típicos y atípicos. Los efectos secundarios variaban de fármaco a fármaco y no eran determinados por la clase. Todos los antipsicóticos se asociaron con efectos secundarios potencialmente serios y relacionados con la dosis. Aunque algunos de los nuevos fármacos se asociaron con tasas más bajas de síntomas extrapiramidales y discinesia tardía, también se relacionaron con fechos secundarios diferentes e igualmente graves tales como diabetes.

En el año 2003, el coste de los antipsicóticos en EEUU igualó el coste de pagar a todos sus psiquiatras. La historia de los atípicos no es una historia de descubrimiento y progreso clínico, es una historia de clases inventadas, dinero y marketing. Con la reputación de la industria dañada por la evidencia de publicación selectiva y sus efectos deletéreos, costará que los psiquiatras sean persuadidos de que el próximo nuevo descubrimiento de un fármaco o una clase será algo más que una táctica cínica para generar ganancias. Mientras tanto, quizás podamos acabar con las muy caras etiquetas de "atípicos" o "segunda generación": todos ellos son simplemente antipsicóticos.

Hasta aquí, nuestro resumen del artículo de Tim Kendall. Hemos enlazado en el texto algunas de las fuentes bibliográficas que cita, por considerarlas de especial interés. A continuación, resumiremos también otro artículo publicado en el British Journal of Psychiatry en 2011, escrito por Johanna Moncrieff, que trabaja como psiquiatra en el University College London y en el North East London Foundation Trust. Es autora de varios libros y artículos muy interesantes, desgraciadamente todavía no traducidos al castellano (hasta donde sabemos). Pueden encontrar traducidos dos de los capítulos de uno de sus libros en el blog TecnoRemedio (aquí y aquí), y creemos que merece mucho la pena leerlos. Pero ahora continuaremos con nuestro resumen de su artículo titulado "Cuestionando la hipótesis "neuroprotectora": ¿el tratamiento farmacológico  previene el daño cerebral en la psicosis temprana o en la esquizofrenia?":

Datos de Inglaterra y EEUU indican incrementos muy importantes en las tasas de prescripción de antipsicóticos a gente joven en los últimos años. La ideas acerca de los beneficios del tratamiento farmacológico temprano en la psicosis, junto con otros factores tales como el marketing del trastorno bipolar, es probable que hayan contribuido a incrementar la prescripción de estos fármacos.

La importancia de empezar el tratamiento farmacológico pronto, y de continuar tratando a personan que querrían parar, es a menudo justificado por la prevalen creencia de que la esquizofrenia o la psicosis implican una pérdida progresiva de tejido cerebral que puede ser detenido o reducido por el tratamiento con fármacos antipsicóticos. En consecuencia, a veces se hace referencia a estos fármacos como poseedores de propiedades "neuroprotectoras". Esta creencia se funda en una serie de pruebas, todas las cuales son discutibles y abiertas a otras interpretaciones.

La principal área de apoyo a la hipótesis de "neuroprotección" es la investigación de imagen cerebral, que muestra que las personas con esquizofrenia o psicosis presentan una progresiva reducción en el volumen cerebral y un aumento de los ventrículos y el líquido cefalorraquídeo. Todos estos estudios, sin embargo, se han hecho en personas que han tomado medicación antipsicótica durante largo tiempo.

La gran mayoría de estudios de individuos que no han tomado tratamiento o lo han recibido sólo de forma mínima, no muestran el déficit global en volumen cerebral comúnmente asociado con pacientes que sí han recibido tratamiento farmacológico, incluyendo, y es lo más importante, los tres únicos estudios que analizan personas con enfermedades de larga evolución que no han estado expuestas a tratamiento farmacológico.

Otro grupo de indicios frecuentemente citado para defender la hipótesis de que la esquizofrenia surge de una patología cerebral progresiva que puede ser detenida por el tratamiento farmacológico, es la asociación encontrada en algunos estudios (aunque no en todos) entre la duración de la psicosis no tratada y el pronóstico. Sin embargo, ha sido ampliamente reconocido que los casos con un curso temprano largo e insidioso son frecuentemente más graves que aquéllos con un comienzo repentino. La duración de la psicosis no tratada está fuertemente relacionada con la forma de comienzo y otras características de la psicosis misma, que hace probable que sea simplemente una medida de la mayor severidad de la enfermedad subyacente. La investigación sobre duración de la psicosis no tratada y pronóstico no ha controlado adecuadamente la forma de comienzo y otros factores potenciales de confusión.

Ensayos clínicos sobre intervención temprana han mostrado algunos resultados positivos, pero no han analizado el papel de la medicación respecto a otros aspectos de la intervención, y los resultados a largo plazo son decepcionantes. Dos ensayos clínicos de tratamiento farmacológico para personas jóvenes en alto riesgo de psicosis sugirieron que la tasa de conversión a psicosis se redujo , aunque no de forma estadísticamente significativa en el más largo de los dos estudios. Un estudio naturalístico más largo ha encontrado, hasta ahora, que el tratamiento farmacológico no ha reducido el comienzo de la psicosis.

En lo referente a pruebas de neuroprotección, la evidencia disponible sobre antipsicóticos no ha demostrado de forma consistente esa clase de efectos. Los antipsicóticos, particularmente los atípicos, tienen efectos en la función cognitiva que también son citados como pruebas de sus propiedades neuroprotectoras, pero no se sabe si cualquier antipsicótico puede o no mejorar la función cognitiva de forma independiente de los síntomas. El supuesto efecto superior de los antipsicóticos atípicos ha sido también cuestionado por los hallazgos del estudio CATIE, en el que las mayores mejoras en función cognitiva a largo plazo se vieron en el grupo de perfenazina.

En contraposición con las ideas de "neuroprotección", hay indicios que sugieren que los antipsicóticos reducen el volumen de tejido cerebral, y es sabido que causan el síndrome cerebral conocido como discinesia tardía. La investigación sugiere que además de con movimientos involuntarios, la discinesia tardía se asocia con deterioro cognitivo general, sugiriendo que los antipsicóticos pueden inducir disfunción cerebral generalizada.

Los antipsicóticos son indudablemente útiles en la supresión de síntomas de las enfermedades psicóticas, pero las evidencias presentadas aquí sugieren que hay poca base para creer que revierten un proceso neurodegenerativo subyacente en las personas con esquizofrenia o psicosis. Los estudios neuropatológicos no apoyan la idea de que los fármacos antipsicóticos, incluyendo los atípicos, tengan efectos neuroprotectores. Algunas investigaciones sugieren que pueden incluso contribuir a la disminución en el volumen cerebral vista en gente con estos diagnósticos, y se sabe que inducen daño neurológico en forma de discinesia tardía en algunos casos a largo plazo. La idea de que los fármacos antipsicóticos son neuroprotectores no debería por lo tanto ser usada como justificación para iniciar o continuar su prescripción , si otras consideraciones no apoyan también su uso. Los psiquiatras deberían ser particularmente cautos acerca del uso de antipsicóticos en los estadíos tempranos o prodrómicos de la psicosis donde, como otros han señalado, existe el potencial de hacer mucho daño.

Hasta aquí, el artículo de Moncrieff. Hemos también enlazado las referencias bibliográficas que juzgamos más interesantes para que también puedan ser consultadas. La cuestión de la posible iatrogenia asociada al uso de antipsicóticos, así como la falta de ventajas claras de los atípicos frente a los típicos, está de gran actualidad últimamente. En los días en que hemos preparado esta entrada, dos nuevas publicaciones se han sumado a esta corriente crítica: por un lado un artículo de PLoS Medicine que descubre un sesgo de publicación en lo referente a estudios de eficacia de antipsicóticos atípicos, con varios de resultados negativos no publicados; y por otro lado, un nuevo artículo del British Journal of Psychiatry comparando efectos secundarios exptrapiramidales de antipsicóticos típicos frente a atípicos. Reproducimos de las conclusiones de este segundo trabajo:

La mejoría esperada en el perfil de efectos extrapiramidales para los participantes aleatorizados a fármacos de segunda generación no fue encontrada; el pronóstico a 1 año de aquellos en el grupo de primera generación no fue peor. El lugar de la prescripción cuidadosa de fármacos de primera generación en la práctica contemporánea permanece pendiente de definición, potencialmente mejorando la efectividad clínica y evitando trastornos metabólicos (que disminuyen la esperanza de vida) en algunos pacientes habitualmente tratados con la estrecha gama de antipsicóticos de segunda generación usados en la práctica rutinaria.

En fin, como prometimos al principio de la entrada, no hemos dado opinión ni argumento propio alguno, limitándonos a resumir y enlazar algunos artículos recientes publicados, en revistas de sobrado prestigio como habrán visto, sobre antipsicóticos. Uno diría, siendo todos tan biologicistas, científicos y basados en la evidencia como somos en la psiquiatría actual, que todos estos trabajos deberían marcar un cierto cambio en las tendencias de prescripción. Una reflexión, tal vez, que se detuviera en cuidadosos análisis de riesgos y beneficios antes de aumentar dosis, de combinar fármacos, de prescribir fuera de indicación... Pero no vemos mucho de dicho cambio ni tenemos noticias de que dicha reflexión sea grande.

¿Habrá algún interés en conflicto que impida a (algunos de) los profesionales de la psiquiatría actual prestar atención y detenerse a pensar sobre estos asuntos?