Longitudinalidad sin comunidad: suerte con el reto.

El próximo Seminario de Innovación en Atención Primaria versará sobre la longitudinalidad en la atención clínica; ésta se considera una de las características fundamentales de toda Atención Primaria que se pretenda como base del sistema (y no como mera gestora de derivaciones y pacientes crónicos estables). La longitudinalidad es probablemente, a día de hoy, la característica básica de la Atención Primaria más cercana a su extinción (más aún que sus compañeras de triada: la accesibilidad y la polivalencia).

Habitualmente, al plantear los problemas por los cuales no se logran niveles adecuados de longitudinalidad o continuidad en la asistencia clínica se habla de factores relacionados con la operativización del concepto: la ausencia de oposiciones, el maltrato a los profesionales suplentes, la temporalidad creciente en médicxs y enfermerxs,... olvidándose que, a día de hoy, la longitudinalidad es un valor marginal en múltiples aspectos de la interacción social.

La longitudinalidad como aspecto contra-social.

En un libro recientemente publicado (Los (bienes) comunes, Icaria editorial) que recoge una conversación entre Joan Subirats y César Rendueles, este último dice lo siguiente, hablando de los bienes comunes, las comunidades y aspectos relacionados:

"El tema de cómo afectan las nuevas realidades urbanas a la capacidad de participación democrática apunta, volviendo al tema de la escalabilidad, a que el problema de los comunes en las sociedades contemporáneas no tiene tanto que ver con el tamaño como con la dificultad de que en ciertos contextos sociales frágiles fructifiquen compromisos duraderos. Existen dinámicas masivas que generan compromisos muy sólidos, como algunos conflictos laborales. Y, al revés, hay microsituaciones en las que nos comportamos como extraños con nuestros vecinos, como en las reuniones de las comunidades de propietarios de viviendas. Yo creo que la posibilidad de los comunes depende no solo de la escala sino también de la capacidad de implicación y la continuidad. Los comunes fructifican allí donde no te puedes salir con facilidad de los compromisos asumidos, tanto porque no tienes incentivos para ello como porque no es material o socialmente sencillo hacerlo."

No es solo que la longitudinalidad no tenga valor en nuestros sistemas de salud como parte del deterioro secular de estos o de la falta de foco y recursos de la atención primaria, es que la longitudinalidad camina en sentido contrario al caminar de la sociedad en su conjunto. Esa "dificultad de que en ciertos contextos sociales frágiles" es la definición de la organización de los profesionales -y de la estructura general- de la Atención Primaria y pensar que eso se arregla con más ofertas públicas de empleo es comprar muchos boletos para una frustración futura.

La sociedad en su conjunto, sin embargo, no camina de espaldas a todos los valores nucleares de la Atención Primaria; la accesibilidad ha sufrido una hipertrofia a expensas de la conversión de la consulta en un bien de consumo basado en los principios del "aquí y ahora" como si se tratase de un cambio de neumáticos o de la dispensación de comida rápida. Esa accesibilidad que ha hipertrofiado 2 de las preguntas típicas del periodismo (¿dónde? -> aquí, ¿cuándo? -> ahora), despreciando las dos más relacionadas con la mirada larga (¿quién? -> da igual, ¿por qué? -> es lo de menos, la accesibilidad se concibe como un aquí-y-ahora uniforme independiente de necesidades sino que atiende a demandas), sí actúa con el beneplácito de la corriente social de la liquidez y los contactos puntuales. La Atención Primaria no es un hijo no reconocido o inadaptado de la postmodernidad, son la longitudinalidad y la continuidad de la asistencia las que no se reconocen como posibles en un entorno de fragilidad de las relaciones y estructuras sociales.

Cada vez que se hace referencia a la longitudinalidad se evocan situaciones que nunca existirán (gente que "cogió su plaza" en un centro del centro de la ciudad hace 30 años y ha caminado conjuntamente con todo un equipo de trabajo durante décadas) o situaciones que existiendo ahora no son las situaciones crecientes y dominantes del futuro cercano (ejemplos de longitudinalidad en entornos rurales de localidades con la mitad de población que hace 25 años -pero, en ocasiones, con el mismo número de profesionales sanitarios-).

Hablaba recientemente Sergio Minué de un documento del Royal College of General Practitioners titulado "Continuity of care in modern day general practice"; en él se plantean posibles medidas que se podrían desarrollar para mejorar la continuidad en la atención clínica en el National Health Service. El documento completo tiene un cierto tono de resignación, probablemente basada en el reconocimiento de que esto es un problema que excede con creces lo sanitarios; más allá de lo que dice dicho documento, lo interesante es ver cómo la falta de longitudinalidad es un problema fundamental en servicios de salud con una organización de los profesionales muy diferente a la nuestra; es decir, esto no se arregla simplemente aumentando la frecuencia de las ofertar públicas de empleo y, probablemente, sea imposible satisfacer nuestras ansias de longitudinalidad sin redefinir (por completo) el concepto de accesibilidad al que estamos dando respuesta en la actualidad.

Que la sanidad sea el sector de empleo público con mayor tasa de temporalidad, que la polivalencia también pueda entrar en conflicto con la longitudinalidad (recordemos, por ejemplo, que 2 guardias al mes entre semana con saliente supone no pasar la consulta propia un 10% de los días) o que desde los propios profesionales la longitudinalidad también pueda dejar de ser un valor, serán temas que ya hablaremos en otras ocasiones...

De absentismo y presentismo. De trabajo y salud.

Hoy El Mundo titulaba una noticia de la siguiente manera:

"Más de 880.000 trabajadores no acuden a su puesto de trabajo ningún día del año"

Posteriormente cambiaron el titular pero mantuvieron esa frase en el cuerpo del artículo. Esa afirmación, como es comprensible, es falsa, y es el producto de copiar los datos y su manejo a un informe de la Asociación de Mutuas de Accidentes de Trabajo (aquí Malaprensa explica cómo han llegado a semejante titular)

Más allá de esto, queríamos aprovechar para compartir algunos comentarios en relación a las bajas laborales (incapacidades temporales) desde nuestra perspectiva al lado de la consulta.

1. La incapacidad temporal es una herramienta que tiene el/la médico/a para facilitar el descanso del paciente en el caso en que lo crea conveniente. Las bajas NO las coge el paciente (el "me voy a coger la baja" o "a ver si te coges la baja" no debería ni mentarse aunque sean frases comúnmente oídas) sino que deberían ser vistas como prescripciones medicamentosas que posibilitan el reposo en el caso de estar éste indicado o no ser compatible el estado clínico con el desempeño del trabajo.

2. En muchos países las ausencias de corta duración por motivos de enfermedad no precisan de profesional sanitario que las avale, sino que son autojustificadas. En nuestro país sí es así y probablemente esa sea una de las causas de que tengamos uno de los números más elevados de consultas médicas por habitante y año, la burocratización -vía médicx- de cualquier proceso de ausencia laboral.

3. El intento de fraude por parte de personas que intentan alargar procesos de incapacidad temporal estando en condiciones de trabajar existe, como existen las presiones por parte del jefe/empresario/cargo-superior/comoloquierasllamar para que se acuda al puesto de trabajo no estando la persona trabajadora en condiciones de salud para ello. El absentismo y el presentismo deberían ser partes complementarias del análisis, pero habitualmente con lo que nos encontramos es con análisis que vinculan la ausencia del puesto de trabajo con la pérdida de productividad y loquesea (inserte aquí la vinculación trabajo-mercado que más le satisfaga).

4. En mi labor diaria como médico de familia he tenido situaciones en las que el/la trabajador/a quería mantener la baja laboral y no consideraba que ya no existía indicación para la misma. En todos los casos menos en dos hemos acordado la incorporación de una manera u otra antes o después, dialogadamente y bien... La gestión de la incapacidad temporal es parte del día a día de la consulta, lo cual quiere decir que esto es más anecdótico que habitual.

5. Las condiciones de trabajo de una parte importante de la población son incompatibles con el mantenimiento de la salud. No se pueden trabajar 50 horas a la semana (mal)cobrando 25 horas solamente, sin saber cuándo te echarán y desempeñando un trabajo notablemente físico... y además esperar que esto no repercuta sobre la salud de unx (-ni sobre las ganas de ir al trabajo, vaya-).

6. La gestión de la incapacidad temporal es una herramienta de manejo clínico que debería estar en manos del médico/a de familia (desde nuestro punto de vista) y que debería desburocratizarse (muy tímidos pasos se han dado a este respecto). Lo que supone una amenaza no ya tanto para el ámbito competencial de la medicina de familia (que también) sino sobre todo para la salud de las personas trabajadoras, es el aprovechamiento de la burocratización de la gestión de la incapacidad temporal como excusa para transferir responsabilidades a las mutuas de trabajo.

7. Hay dos centralidades que se solapan en nuestra estructura social, a cual más aborrecible: por un lado, la centralidad del trabajo como vía de acceso a la vida (a las prestaciones sanitarias, a los ingresos económicos, a la pensión, a...), por otro lado, una vez entrado en la rueda del trabajo, está la centralidad de la medicina como vía para salir del trabajo... La relación trabajo-salud tiene su representación material en el desarrollo de enfermedades vinculadas a la actividad laboral, pero también tiene su correlato "administrativo".

8. En los últimos años hemos visto una mayor centralidad del trabajo para acceder a las prestaciones sanitarias (tanto por el retorno a la condición de "asegurado" recogida en el Real Decreto 16/2012 como por la modificación de la Ley General de la Seguridad Social para retirar la asistencia sanitaria a las personas de nacionalidad española que salieran más de 90 días de España); esa deriva ha tenido una traducción asistencial, y es la hipertrofia de la función de las Mutuas en el seguimiento de las incapacidades temporales de las personas trabajadoras. La visión de las mutuas de cómo mirar a la salud de las personas trabajadoras queda bien clara en el artículo de El Mundo.

La heterogeneidad de la respuesta médica a problemas sociales.

Laura tiene 39 años, una hija y dos trabajos. Lleva meses en los que le cuesta ir al trabajo porque su jefe le hace la vida imposible. Trabaja en una empresa muy pequeña y no encuentra a quién acudir para pedir ayuda sin que su jefe se entere, pues teme las represalias. Desde hace unas semanas ha comenzado a dormir mal, tras pasar todo el día inquieta y con ganas de llorar cuando se apagan las luces de la habitación es incapaz de conciliar el sueño. Su familia sabe de su problema en el trabajo, lo saben a partir de ver que ella estaba siempre como ida, llorosa y solo mejoraba al llegar el fin de semana. Le han dicho que consulte con su médica de cabecera, a ver si le puede ayudar a calmar esos síntomas.
Laura va a su centro de salud. Su médica está de baja y en el mostrador le dan dos opciones: o le dan cita con el sustituto de su médica para el día siguiente (pastilla roja) o bien la puede ver otro médico distinto como "urgencias" esa misma tarde (pastilla azul).
Si Laura toma la pastilla roja se encontrará con un médico que tras escuchar lo que le cuente le recomendará que acuda a los sindicatos y que priorice sobre todas las cosas arreglar el asunto laboral; tal vez le abra la puerta a darle algún fármaco de forma limitada para calmar esos síntomas que le dificultan el paso de los días y le suponen un freno para tomar otras decisiones, y seguramente le deje la puerta abierta para ir viendo cómo se va desarrollando el tema.
Si Laura toma la pastilla azul se encontrará con un médico que tras escuchar lo que le cuente la derivará al psicólogo y mientras éste la ve le dará unas citas con él porque ha estado yendo a unos cursos de coaching y cree que puede ser un buen recurso para ella, dado que el problema laboral no es algo que se vaya a cambiar fácilmente y entonces sea mejor trabajar su resiliencia y su abordaje de las situaciones que la desborden.

Estos dos abordajes, caricaturizados en lo excluyente de uno frente al otro, no son sino la muestra de algo que en mi vuelta a pasar consulta me ha venido a la cabeza en algunas ocasiones: cómo el médico que te encuentras enfrente determina de forma radical el abordaje que te vas a encontrar, especialmente en esos problemas que se mueven en la frontera entre lo social y lo médico (especialmente aquellos de causa social y repercusiones clínicas).

Una consulta médica no es solo la aplicación (más o menos) rigurosa de una serie de protocolos dictados por la ciencia (TM), sino que es, entre otras cosas, un escenario de interacción (política) entre los posicionamientos vitales de una persona y de otra en un entorno de fuerte asimetría de información y conocimiento (asimetría de doble recorrido, donde generalmente el conocimiento técnico se posiciona predominantemente en el lado del profesional y el conocimiento de la vivencia experimentada -patológica y no- en el lado del paciente). Uno de los aspectos que habitualmente lograban que la consonancia entre las posturas de médicx y paciente estuvieran más sincronizadas era la longitudinalidad en la asistencia; tener a un mismo profesional delante hace que uno sepa a qué atenerse cuando va a plantear un problema a la consulta; sin embargo, la longitudinalidad es un fenómeno en peligro de extinción y la precarización de los contratos de lxs profesionales eventuales, conjuntamente con la falta de flexibilidad de las consultas de lxs profesionales estables hace que un paciente no sepa con certeza quién le atenderá cuando va a "su" médicx de familia en muchas ocasiones.

La medicalización de problemas sociales ha repercutido en que lxs profesionales nos encontramos en consulta con problemas que no hemos estudiado en las facultades y para los que en muchas ocasiones no tenemos más que dos salidas: 1) la "asimilación médica de los problemas", esto es, la búsqueda de un equivalente patológico de ese problema social que el problema está exponiendo para poder tratarlo de la forma en la que la medicina científica (TM) lo hace, o 2) la derivación hacia los servicios sociales obviando las repercusiones en salud, es decir, una especie de reconocimiento de lo social y priorización de su influencia en el problema del paciente pero atendiendo solamente al origen causal del problema, no a sus consecuencias en salud. La falta de homogeneización en la respuesta hace que las características personales del profesional importen mucho más que lo que lo hacen en el tratamiento de una neumonía o en el manejo de una hipoglucemia (donde también nos encontramos variaciones pero son más fácilmente homogeneizables en base a lo que digan los estudios).

Ni medicalizar lo social ni socializar lo médico sería el objetivo, pero ambas cosas parecen difíciles mientras lo social y lo sanitario sean dos espacios que sólo se tocan en algunos discursos y en pocas prácticas. Mientras tanto a los pacientes corresponderá ser conscientes de que en la interacción con el profesional las recomendaciones que salen de del otro lado de la mesa tienen un bagaje biográfico en ocasiones tan potente como lo que dictan los libros/revistas/guías/etc, y a lxs profesionales nos corresponderá no revestir de objetividad aséptica recomendaciones que son mucho más que eso.

"Un barrio lleno de vidas", por S. Calderón y L. Alquézar

[Ejemplo práctico de cómo hacer que las personas importen, integrando los contextos, buscando los activos y fijándose más en el código postal que en el código genético. Ved el vídeo y leed a las autoras de lo que os dejamos a continuación]

UN BARRIO LLENO DE VIDA[S]

El entorno social y ambiental ejerce gran influencia en el nivel de salud y bienestar de las personas (1). El medio ambiente, el urbanismo, los equipamientos de ocio, el contexto sociocultural… ayudan a comprender la forma en que las personas afrontan la vida y sus contratiempos, independientemente de las características individuales (2).

El reciente informe “Breaking through on the social determinants of health and health disparities” revela que uno de los factores que mejor ayudan a predecir la esperanza de vida de un individuo es su código postal (3), por lo que como agentes sanitarios puede resultar de gran relevancia describir y visibilizar las condiciones socioeconómicas de las áreas de residencia de la población a la que atendemos a diario.

Sin embargo, la identificación de los determinantes sociales de la salud se ha  basado principalmente en el registro de las carencias y los problemas de las poblaciones, lo que supone definir sus realidades en términos negativos. Esta perspectiva puede complementarse mediante la descripción y puesta en valor de aquellos factores que promueven la capacidad de mantener y promover la salud (4). Cabe preguntarse por qué las personas se mantienen saludables a pesar de estar expuestas a tantas influencias perjudiciales, cómo se las arreglan para recuperarse de enfermedades o qué tienen de especial aquellos individuos que no enferman a pesar de la tensión más extrema (5).

Descubrir y reforzar las capacidades y talentos individuales, colectivos y ambientales existentes en el contexto devuelve el protagonismo a las comunidades y de realizarse de forma participativa y multisectorial puede contribuir a generar redes de apoyo y acción solidaria (6).

En cualquier caso, el esfuerzo por reforzar las cualidades positivas no debería reemplazar la provisión de servicios y prestaciones básicas, pues su potencial beneficio  reside en la capacidad y voluntad por integrar las distintas intervenciones y perspectivas (7).

Los Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de los Centros de Salud Cartuja y Almanjayar (Granada) hemos querido conocer nuestro barrio, sus habitantes y el contexto en el que viven, en un intento de comprender mejor sus motivos y formas de enfermar. En este proceso hemos elaborado, por una parte, un póster con los distintos recursos y actividades de la zona como ayuda en las consultas para contribuir a reforzar la salud en su dimensión más colectiva y participativa. Y por otra parte, hemos recogido los testimonios directos de nuestros pacientes en el siguiente vídeo, como reconocimiento de su papel insustituible en la mejora de las condiciones de vida y de salud.

Sara Calderón

Lucía Alquézar

Bibliografía

(1) Organización Mundial de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar al equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Informe final de la Comisión Sobre Determinantes Sociales de la Salud. 2013.

(2) Borrell C, Pasarín I. Desigualdades en Salud y territorio urbano. Gac Sanit 2004; 18 (1): 1-4.

(3) Robert Wood Johnson Foundation. Breaking Through on the Social Determinants of Health and Health Disparities. An approach to message translation. Commission to Build a Healthier America. 2009. 

(4) Álvarez-Dardet C, Ruiz Cantero MT. Patrimonio de la salud ¿son posibles las teorías salutogénicas? Rev Esp Salud Pública 2011; 85: 123-127.

(5) Rivera de los Santos et al. Análisis de los Modelos Salutogénicos en España: Aplicación en Salud Pública e Implantaciones para el Modelo de Activos en Salud. Rev Esp Salud Pública 2011; 85: 137-147.

(6) Blanca Botello et al. Metodología para el mapeo de activos de salud en una comunidad. Gac Sanit. 2013; 27(2): 180-183.

(7) Hernán García M, Lineros González C. Los activos para la Salud. Promoción de la Salud en contextos personales, familiares y sociales. Los Activos para la salud. EASP. Granada. 2009.