1- Conceptos generales
2- Pathomechanism
3- Poleas y Fuerza de agarre
4- Vendajes
El sistema flexor de la mano está compuesto entre otras cosas
por unas estructuras llamadas poleas tendinosas que se extienden desde la
cabeza de los metacarpianos hasta las falanges distales y se dividen en dos
tipos, anulares y cruciformes. Las poleas cruciformes son 3 (c1, c2 y c3) y
sirven para que las vainas tendinosas se acomoden a la flexion digital y
favorecen que las poleas anulares se aproximen entre sí (Gondolbeu, Calvet, Burgaya, Martí, & Pérez, 2017) Las poleas anulares son 5 y su función es
mantener ambos flexores digitales (flexor superficial y flexor profundo)
ceñidos a la cara anterior de las falanges evitando la “cuerda de arco”, son
las que más importancia tienen en escalada ya que cuando la tensión que generan
los tendones flexores sobre ellas es mayor que la que pueden soportar se
desgarran parcial o totalmente.
Tabla 1: Cuerda de arco con rotura múltiple a2+a3+a4 (Colección Carlos Álvarez)
A nivel tisular se componen principalmente por fibroblastos
aunque en sus capas más superficiales están revestidas por células sinoviales (Cohen & Kaplan, 1987) tanto las cruciformes como
las anulares. La abundancia de colágeno es mucho mayor que la de elastina (Katzman, 1999), de ahí que sus propiedades mecánicas no
consistan en preservar una gran elasticidad sino más bien cierta rigidez.
Las 5 poleas anulares se clasifican en a1, a2, a3, a4 y a5
de proximal a distal respectivamente.
Tabla 2: Poleas anulares y cruciformes (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1698839615000304)
La polea a1 se trata de la más proximal situada entre la
parte más proximal de la falange hasta la articulación metacarpofalángica en la
cabeza del metacarpiano. Mide 10 mm aproximadamente. No se han encontrado
roturas documentadas de esta polea en escalada deportiva.
Separada 2 mm distalmente de la polea a1 se encuentra la gruesa
polea a2 que mide alrededor de 20mm y ocupa la mitad proximal de la falange
proximal. Es probablemente la polea más importante en la fuerza de agarre y la
que más se desgarra junto con la polea a4. Se inserta en la cortical del hueso.
Todavía en la falange proximal en su borde más distal junto
a la articulación interfalángica proximal (IFP) está la polea a3, que, a
diferencia de la anterior, se inserta en la placa palmar lo que la hace tener
cierta movilidad con respecto a las poleas que se insertan en el hueso. Es una
polea muy pequeña, tan solo 3mm, y cuando se da su rotura suele venir
acompañada de la rotura de a2 y/o a4.
La polea a4 se encuentra en la mitad de la falange media, es
gruesa como la polea a2 y mide unos 12 mm. Es junto con la polea a2 la más
importante, la más castigada y la que más se desgarra en escalada. Se inserta
en la cortical de la falange media.
La polea a5 está situada en el borde distal de la falange
media sobre la articulación interfalángica distal (IFD) y tiene pequeñas
dimensiones. No se han encontrado roturas documentadas de esta polea en
escalada deportiva.
Numerosos estudios sobre lesiones en escalada deportiva muestran
que una de las lesiones más recurrente en escalada deportiva, es la inflamación
y/o desgarro de polea.
¿Cómo identificamos
una rotura de polea?
Cuando sufrimos un desgarro de polea se suele escuchar un
contundente chasquido como si se rompiese una rama, puede ser muy poco doloroso,
pero normalmente no suele tardar en haber una respuesta inflamatoria
importante. En ciertos casos se palpa claramente o se observa a simple vista
como el tendón se separa de la falange provocando la “cuerda de arco”.
La ultrasonografía (ecografía) se ha demostrado como un
medio diagnostico muy fiable (Klauser, 2002) siendo más accesible que una resonancia
magnética que también sería un medio valido.
Tabla 4: Imagen ecográfica de la distancia tendón-hueso en falange proximal con polea a2 sana (Colección Carlos
Álvarez)
Eso sí, el diagnóstico siempre estará sujeto a la
interpretación del evaluador; en este sentido, el diagnostico se estima de
manera indirecta a través de la medición de la distancia tendón-hueso (cuerda
de arco) y gracias a unos valores normativos establecidos por la literatura
científica, que se muestran a continuación.
Tabla 5: Valores normativos (I. Schoffl, Hugel, Schoffl, Rascher, & Jungert, 2017)
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A2
|
A4
|
A2 + A3
|
A4 + A3
|
A2 + A3 + A4
|
Cuerda de arco (mm) en falange proximal sobre A2
|
3,7
|
|
4,5
|
|
3,9
|
Cuerda de arco (mm) en falange media sobre A4
|
|
2,7
|
|
2,7
|
3,4
|
Una vez diagnosticado el alcance de la lesión, debemos
comenzar el tratamiento. La gravedad de la lesión se puede dividir en 4 grados:
Tabla 6: Grados de lesión (V. R. Schoffl & Schoffl, 2006)
|
Grado 1
|
Grado 2
|
Grado 3
|
Grado 4
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Lesión
|
Inflamación
|
Desgarro
|
Desgarro
|
Desgarro
|
de
polea
|
total A4
o
|
total
A2 o A3
|
múltiple,
|
desgarro
|
A2/A3,
|
parcias A2
|
A2/A3/A4
|
Tratamiento
|
Conservador
|
Conservador
|
Conservador
|
Cirugía
|
Existe bastante consenso y estudios que respaldan que en las
lesiones hasta grado 3 con tratamiento conservador se alcanza una buena recuperación
(V. R. Schoffl, Einwag, Strecker, & Schoffl, 2006) (Schneeberger & Schweizer, 2016).
Cuando la rotura es múltiple (grado 4) se recomienda el tratamiento quirúrgico de
reconstrucción de poleas.
En la próxima entrada hablaré sobre los mecanismos de lesión
de polea, lo cual podría ayudarnos a prevenir importantes lesiones.
Bibliografía:
Cohen, M. J., &
Kaplan, L. (1987). Histology and ultrastructure of the human flexor tendon
sheath. The Journal of Hand Surgery, 12(1),
25-29. doi:10.1016/s0363-5023(87)80155-7
Gondolbeu, A., Calvet, P., Burgaya, A., Martí, M. R., & Pérez,
M. (2017). Anatomía aplicada a la cirugía de los tendones flexores. Revista Iberoamericana de Cirugía de la
Mano, 43(02), 128-134. doi:10.1016/j.ricma.2015.08.001
Katzman, B. M., Klein, D. M., Garven, T. C., Caligiuri, D. A., &
Kung, J. . (1999). Comparative histology of the annular and cruciform pulleys.
. Journal of Hand Surgery, 24(3),
272-274.
Klauser, A., Frauscher, F., Bodner, G., Halpern, E. J., Schocke, M.
F., Springer, P., ... & zur Nedden, D.
. (2002). Finger pulley injuries in extreme rock climbers: depiction
with dynamic US. . Radiology, 222(3),
755-761.
Schneeberger, M., & Schweizer, A. (2016). Pulley Ruptures in
Rock Climbers: Outcome of Conservative Treatment With the Pulley-Protection
Splint-A Series of 47 Cases. Wilderness
Environ Med, 27(2), 211-218. doi:10.1016/j.wem.2015.12.017
Schoffl, I., Hugel, A., Schoffl, V., Rascher, W., & Jungert, J.
(2017). Diagnosis of Complex Pulley Ruptures Using Ultrasound in Cadaver
Models. Ultrasound Med Biol, 43(3),
662-669. doi:10.1016/j.ultrasmedbio.2016.10.005
Schoffl, V. R., Einwag, F., Strecker, W., & Schoffl, I. (2006).
Strength measurement and clinical outcome after pulley ruptures in climbers. Med Sci Sports Exerc, 38(4), 637-643.
doi:10.1249/01.mss.0000210199.87328.6a
Schoffl, V. R., & Schoffl, I. (2006). Injuries to the finger
flexor pulley system in rock climbers: current concepts. J Hand Surg Am, 31(4), 647-654. doi:10.1016/j.jhsa.2006.02.011
